" : Lp i De cq oy mO ; U os hE Lofe Toh oleae] | Ee aire]MA, Ritmo * Ritmo sinusal: a) Las ondas P son positivas en Il, Ill y aVE, y negativas en aVR; b) La frecuencia cardiaca oscila entre 60 Ipm y 100 Ipm: y ¢) Las ondas P preceden a complejos QRS. ¢ Arritmia cardiaca: bradiarritmias, taquiarritmias y extrasistoles 0 latide de escape. Frecuencia * 1,2,3,4,5, 6,7 U8 cuadrados grandes de separacién de R a R consecutivas son, respectivamente, 300 - 150 - 100 - 75- 60- 50 - 43 0 37 Ipm. Intervalo PR # > 5 cuadraditos (ancho) pensar en bloqueo AV (si se mantiene constante es 12! grado; sise alarga progresivamente es de 2° grado Mobitz |). # <3 cuadraditos (corto) & pensar en ritmo auricular bajo (si la onda P es negativa en Il, Ill y OVF, con PR normal/corto y QRS estre- cho) 0 de la unién AV alto (sila onda P es negativa en Il, Ill y aVF, con PR corto y QRS estrecho) o en preexcitacién ventricular (conduccién de WPW con PR corto, onda delta y QRS ancho; conduccién de preexcitacién con PR corto). Complejo QRS @ Eje: mirar |, Iy Ill. Si esta muy desviado é pensar en hemibloqueo (HBA si > -45°; HBP si = +120°). ¢ Anchura: si > 3 cuadraditos é pensar en bloqueo de rama derecho 0 izquierdo (mirar en Vy y Vg). ritmo ventricular, preexcitacién ventricular (tipo WPW 0 preexcitacién de Mahaim, taquicardias antidromicas), ritmo de marcapasos (busque la “espiga”, detras imagen de BRIHH) o ritmo supraventricular con aberrancia. * Voltaje: pensar en crecimiento ventricular izquierdo si Rj + Syyj > 25 mm; R> 11 mm en aVL: Rygs + Syq > 35mm con inversién asimé- frica de onda Ty depresién de ST en I, aVLy Vs_g. * Morfologia: a) onda Q normal es negativa en Ill, aVR; b) onda @ patolégica si > 1 cuadradito y > 25% de R en |, Il. Vs_4 yc) ondas RI patolégicas si onda R>S en aVR (QRS positive) pensar en posibilidad de infarto o si R>S en Vy. (con QRS normal pensar en crecimiento ventricular derecho o infarto posterior y con QRS ancho en BRDHH). ISBN 84-7101-496-3 Repolariza ¢ Alteracién de ST: elevado en infarto agudo de miocardio, angina de Prinzmetal, pericarditis, repolariza- cién precoz, crecimiento ventricular izquierdo o BRIHH (en ambas en precordiales derechas); descendi- do en lesion miocardica subendocardica, digital, crecimiento ventricular izquierdo o BRIHH (en ambas en precordiales izquierdas) * Onda T patolégica: si es negativa en I, Il, V4.4.iolREFERENCIA RAPIDA booksmedicos.blogspot.com Derivaciones Electrofisiologia cardiaca Activacién cardiaca normal [ECG normal Vector cardiaco Frecuencia cardiaca y ritmo Bradiarritmias ‘Taquiarritmias ‘Taquiarritmi Taquiarritm: = S Ed i ea 175 Extrasistole y latido escape Ondas P Taquiarritmia irregular QRS estrecho regular QRS estrecho regular QRS ancho Taquiarritmia regular de QRS ancho Bloqueos AV Preexcitacién ventricular Eje Hemibloqueo Bloqueo de rama Crecimiento ventricular izquierdo Ondas Q Crecimiento ventricular derecho Progresién onda R en precordiales Repolarizacién ventricular Isquemia y lesién miocirdicas Infarto agudo de miocardio Alteraciones diversas ApéndicesPautas de Electrocardiografia ECG = booksmedicos.blogspot.com Dra, Desirée Vélez Rodriguez ‘Servicio de Urgencias Hospital Genéral Universitario Gregorio Marafién Madrid, Espana ‘com ts colaboracin de: Dr. J. Osende Olea Servicio do Cardiologia Hospital General Universitario Gregorio Marafién | Madrid, Espatia \ a esCatan zAgradecimientos Al Dr. Osende por su amistad y por tomarse en serio mi trabajo, revisando con paciencia e interés a lo largo de estos afios cada tema del manual. Su opinién desde el punto de vista de un cardidlogo, algo que me parecia muy importante, ha sido tenida:muy:en cuenta a la hora de revisar cada tema. protocolo de tratamiento. Las especialidades, en medicina, deben ayudarse y aprender unas de otras, como una manera de mejorar y de crear una medicina de mas calidad. A mi jefe, el Dr. Torres,-por su apoyo desde que comencé a escribir hace ‘ya cinco afios y, sobre todo, a mis compafieros de residencia en el Gregorio Mafafién, tanto internistas como. reumatdlogos, neumdlogos, geria- tras, endocrinos, intensivistas, cardidlogos y alergdlogos, y por supuesto, sin olvidar a mis compafieros de aten- cién primaria, tanto résidentes pequefios como mayores, que me animaron a acabar y que siempre han confia- do plenamente en mi trabajo. Gracias'a todos. Finalmente, atnque tealmente no lo sepan, gracias al Dr..Almendral y al Dr. Bueno, porque todo tiene un principio y est¢ manual comenzé agestarse durante sus clases sobre interpretacin de ECG. Me:parecieron en su momento tan itiles, que me hicé con las notas de su seminario, un “librito” de: apenas diez paginas que ter- mindé por convertirse, con el.paso del tere, en este manual de bolsillo, en el cual he intentado no perder la esen¢ia de sus énsefianzas. Estamos obligadds:-como médicos a ensehar aquello que sabemos, como una manera de seguir aprendiendd y, con ello, Negar a ser mejores, en un afan, no:de ser los primeros, sino de saber mejor aliviar y curar a nuestros enfermos. También debemos recordar que la medicina no pertenece a unos pocos, sino que es de aquellos que son y, a la vez, se sienten médicos. DVRCAPITULO 1. PRINCIPIOS DEL ELECTROCARDIOGRAMA SISTEMA DE REGISTRO. El! corazén es un miusculo singular, tiene capacidad para generar impulsos eléctricos con el fin de contraerse de forma ritmica. Este impulso se genera en el sistema de conduccion del corazén, y desde alli, se propaga a auriculas y ventriculos. EI electrocardiograma (ECG) es el registro grafico de la actividad eléctrica del corazon. Esta actividad es de escaso voltaje, pero como el cuerpo esta constituido por agua en un porcentaje muy alto y en ella estén disueltos numerosos electrolitos capaces de transportar cargas eléctricas, se produce en el momento de la actividad eléctrica del coraz6n una transmisi6n de la misma por todo el cuerpo, asi que se puede registrar en su superficie. La magnitud y direccién de la actividad eléctrica registrada en la superficie corporal es el promedio de las despolarizaciones y repolarizaciones acumuladas de las células cardiacas en un momento dado, siendo la resultante de este promedio una aproximaci6n bastante precisa y reproducible de la actividad eléctrica cardiaca neta. El ECG se obtiene usando un electrocardiégrafo (Fig. 1-1) que consta de unos electrodos, capaces de recoger los potenciales eléctricos del corazén, en distintas localizaciones de la superficie corporal conectados a un sistema de registro que usa un papel milimetrado que al desplazarse a una velocidad establecida, permite calcular duracién (tiempo) y amplitud (voltaje) de cada onda. Las conexiones del aparato son de tal manera que una deflexién hacia arriba indica un potencial positivo y una deflexién hacia abajo un potencial negativo. En el electrocardiégrafo se puede seleccionar la velocidad del papel (10, 25, 50 y 100 mm/s), la calibracién (5, 10 y 20 mm/mV) y las derivaciones que se registren en un momento dado. Los electrodos no se colocan en cualquier sitio, sino en localizaciones preestablecidas para conseguir una estandarizacién de forma que los electrocardiogramas sean iguales en todas partes y comparables los datos obtenidos. ‘Al colocar los electrodos podemos obtener 12 derivaciones (Fig. 1-1) que registran la actividad de} corazon de forma simultanea. Esto quiere decir que se observa el mismo fenémeno desde 12 localizaciones diferentes. Los electrodos se colocan en sitios del cuerpo ya estandarizados y se obtienen 12 derivaciones que son puntos desde donde se registra la actividad eléctrica del corazén de forma simultanea. Estas derivaciones pueden — ser bipolares, si se comparan con otra Electrodos precordiales Electrodo RA : Electrodo LA derivacién, 0 monopolares cuando se , he compara su potencial con un punto nd que se considera como potencial 0. = = oo 2B a | Para registrar situamos 4 cables en las Electrodocardiégrafo | extremidades del paciente (deriva- ciones del plano frontal o de los miembros) y 6 en cara anterior del Orax (derivaciones del plano horizontal o precordiales). Electrodo LL i ir, Electrodo RL (Tierra) Figura 1-1. Situacién de los electrodos de las derivaciones. Ademas de las 12 derivaciones estandar (3 bipolares de los miembros, 3 unipolares de los miembros y 6 unipolares. precordiales) existen derivaciones esofagicas, derivaciones de Vigilancia (en unidades de cuidados especiales) y derivaciones intracardiacas. 3 | ;DERIVACIONES DEL PLANO FRONTAL O DE LOS MIEMBROS. Hay seis derivaciones de los miembros o de! plano frontal, tres bipolares (I, H y IN) y otras tres monopolares con potenciales ampliados (aVR, aVF y aVL). Las derivaciones bipolares son las originales que eligio Einthoven en 1901, para registrar potenciales eléctricos en el plano frontal. Los electrodos se colocan en brazo izquierdo (LA), brazo derecho (RA) y pierna izquierda (LL). Todos los electrocardiégrafos ademas tienen un electrodo para Ja pierna derecha (RL) y su derivacién correspondiente, que funciona como toma de tierra y no tiene trazo electrocardiografico ninguno. Nota importante: se han de colocar los electrodos por encima de la mufieca o el tobillo, y, si existe amputacién, en el mufién.Se consigue un adecuado contacto de los electrodos a la piel con una pasta o gel especial o con alcohol. Las derivaciones bipolares representan una diferencia de potencial eléctrico entre dos polos, positivo y negativo, lamandose eje de la derivacién a la linea que une ambos polos (cada linea se divide en dos mitades, una mitad positiva préxima al polo positivo y una mitad negativa proxima al polo negativo): 1 ‘~Derivacién I diferencia de potencial entre brazo izquierdo y brazo derecho (LA - RA). 2 Derivacién HI diferencia de potencial entre pierna izquierda y brazo derecho (LL - RA). 3 _Derivacién IH diferencia de potencial entre pierna izquierda y brazo izquierdo (LL- LA). Einthoven popularizé la idea de que el cuerpo humano es un conductor de gran volumen, con una fuente de actividad eléctrica en su centro que es el coraz6n. Esta idea no es estrictamente cierta pero ayuda a entender que la actividad eléctrica del corazon se origina en un punto, eltedrico “centro eléctrico del corazén”. Basdndose en esta idea unio los ejes de las derivaciones bipolares formando los tres lados de un tridngulo equilatero (triangulo hipotético de Einthoven) sobre el cuerpo colocando electrodos en brazo derecho, brazo izquierdo y pierna izquierda (o segun Einthoven indistintamente hombro derecho, hombro izquierdo y pubis respectivamente) y considerando que el centro era el corazén (Fig. 1-2). El polo positivo de las derivaciones bipolares se encuentra en brazo izquierdo (i) o pierna izquierda (11, HD). Las caracteristicas del triangulo de Einthoven son: 1 Es equilatero. Sus tres lados (I, If y IID) equidistan del corazén. 3 Sus tres vértices corresponden a las raices de los miembros: hombro derecho, hombro izquierdo y pubis. El triangulo representa el plano frontal que pasa por el centro del corazén. 5 Todos los vectores que representan Ja actividad eléctrica cardiaca se sitian en el centro eléctrico del corazon, es decir, en el centro del tridngulo. Ne > Si desplazamos los tres lados del tridngulo de Einthoven al centro del mismo obtenemos un sistema de referencia triaxial que, sin alterar la relacion matematica entre las derivaciones, nos permite proyectar la magnitud de los vectores sobre cada eje de la derivacién con mas facilidad. Aunque Buerger ha demostrado posteriormente que el triangulo de Einthoven no se ajusta a la realidad anatémica (sus polos no constituyen un triangulo equilatero sino uno escaleno y, ademas, el corazén no ocupa el centro del mismo), de todos modos, para entender los conceptos tedricos electrocardiograficos sigue resultando mucho mas util usar este sistema de referencia.Brazo derecho Brazo izquierdo 3 Derivaci6on I TRIANGULO DE eo . EINTHOVEN = *, mW ® ®@ Ejes de derivaciones bipolares: sistema triaxial B A Pierna izquierda Figura 1-2. Derivaciones bipolares (plano frontal). A) Triangule de Einthoven. B) Sistema triaxial. Las derivaciones bipolares sdlo registran diferencias de potencial eléctrico pero no el potencial real en un punto determinado de la superficie corporal. Para ello Wilson ided, basandose en la teoria de Einthoven de que el corazén se encuentra en el centro de un triangulo equilatero, unasderivaciones monopolares que fuesen capaces de registrar el potencial absoluto y cualquier fenédmeno eléctrico recogido en el area miocardica subyacente. Para obtener las derivaciones monopolares se necesita un punto con voltaje 0 con el que comparar el voltaje obtenido. Este voltaje 0 (que se denominé central terminal) se obtiene uniendo los 3 electrodos situados en las extremidades (LA+RA+LL) mediante resistencias de 5.000Q. El eje de las derivaciones monopolares se obtiene uniendo cada electrodo positive (brazo izquierdo, brazo derecho y pierna izquierda) con el punto del potencial 0 (central terminal) como electrodo indiferente. También, en este caso, cada derivacién esta dividida en su punto medio por una parte positiva y una negativa. Las derivaciones monopolares de los miembros (VR, VF y VL), mediante una técnica incorporada en el electrocardiégrafo por Goldberger, pueden aumentar ta amplitud de sus voltajes hasta aproximadamente un 50%. En su denominacién “a” indica potenciales ampliados y “V” unipolar: 1 Derivacién aVR tiene electrodo positive colocado en brazo derecho. 2 Derivacién aVL tiene electrodo positive colocado en brazo izquierdo. 3. Derivacién aVF tiene electrodo positivo colocado en pierna izquierda. Las derivaciones bipolares (1, II y III) guardan una relacién matematica con las derivaciones monopolares (aVR, aVF y aVL) del plano frontal (Fig. 1-3). Se sitdan dentro del triangulo de Einthoven de forma que las derivaciones I, II y III] forman los tres lados y las derivaciones monopolares los vértices del triangulo. El polo positivo de las derivaciones monopolares se sitha en la extremidad indicada previamente y en el caso de las derivaciones bipolares en brazo izquierdo (I) o pierna izquierda (II, II). Las derivaciones son perpendiculares dos a dos. Si al sistema triaxial se le afiaden los ejes de las derivaciones monopolares (aVR, aVL y aVF) que también se sittian en el plano frontal se obtiene un sistema de referencia hexaxial (con seis derivaciones que se cruzan en un solo punto) teniendo cada derivacion una parte positiva y unanegativa, y el limite entre las dos partes corresponde al centro del eje de la derivacion que coincide con el centro eléctrico del corazon (Fig. 1-3). aVF Ejes de derivaciones bipolares (A: sistema triaxial) y de derivaciones monopolares (B) del plano frontal. Figura 1-3. Derivaciones de los miembros. Sistema hexaxial. Se obtiene un sistema hexaxial afiadiendo al sistema triaxial (A) los ejes de las derivaciones de aVR, aVF y aVL. 1(0°) 1 aVF (90°) HE(60°) L aVL (-30°) TIT (120°) £ aVR (-150°) Sistema hexaxialier moni sar fey ike ypc DDERIVACIONES PRECORDIALES. Aden 4 ain 6 dass 0 ine tr, cs pd lt eisrn, nt sh) spn war slay ev preia cs rene ng wire 9,2 (icgetttey epaaaon de sur sac Come poems enh ‘Sper comer Urea sil de teres ene ‘fame males eg eat pe an ome me ‘poten simon eto (qumion tion wince 8 erie) ¥ gene ua et ree eat pra chs son cos cine cretna erp mn ltajewstcneaty seat ye rl oes ecb br ene st ir ft me St pn np a otal demensene Dee fem seth aca pieoa JoN Caen [Metis dopants por penile ease mor ev cosas re iS heme pe Pal Ports eee mV) yours oxen ape demEe a Upscale mentnns Set eh cs SER ct earns Een st rele de acne Sa Abeecn ape qu dm e 0S 2 tg Eta fe 0 de te ‘tl pat nas cna i ‘artetncil unbeaten 9 anes 65 (os nos “30 cnc ov node deni 3 Se ee “5 aX font mv on can. a pure wn de a sas to ig hem hi er Pa ncn ese pi dee bp earns Se ep cm io, etic 1b de rep i pre srs mora de ca pte fe ey Cala cet ein teem Soe cen ets meson Inne Sse meme eid 4 Se cits ai tit eeesep ot dx cine de eta! 2» cent i de Sista ce erring le eons «PRES a egtatnarnearan e iinin «Sin Ei rnp perce ‘ails de Nr ensnena ie kn) OC eno) ore ccten ea Sas eb rn a apa dace 3ieee ten yn een ne a “i ecw de ge vee eet et mice» ws Spec El per reece ht sca ede end en Se Ano mca chin even reine Hin pee eMener arena ds cds tame apts co ‘Speier eto crh iat arn fil eee 3 orepennde ours sae sb Ra pp eo enter ‘hier cdoasore! penal renin ac acc ec sa ‘Sialstowane (er tne a eco nae noc ely (ons hr ei roy eas a pete era Escapism sme ci ge vane pee Mlinn etn pram pin eet To es : ‘ es foewe r= pe non on mero pena ean Wi eps de sei aut Ine pal ely opin senses ‘tvs d chs Na en Stes He-Prn OG Cordn SA y AV) nce deStn sma stmt sas ees ae cae ‘ema er ue snp armpit sl ee ‘Sula En sondsoner suk pean sone fren EL tam ei de ta sti Shs pny ps Simca ge cy eee ee eit ‘nn gute non, ptr a ccieqeorape eur eeucade mca eensSate cere io aemanen sor hee esis Sueiaeteore cents Scenes eee eee nen greeet st wad co ame sper ae or yj del nt rhe ln freee nerve oe Fn ey shee mise wena ccm sy be ew ae crv cain or ed odin be Seas ‘Seta ur cen wn de qn cnr ei Deseo AV ‘tig cy yn Mee sina eps nr oS erm ete ‘ete oc aap aise bao es‘Sesh uy a ape ae ei ein ‘ei ‘cle ‘Dexpeinrraci nrcular. Se pms de aeiba saa, ce trate Se eve» sere uct po wr ye ea Nona soto svt cyodets i of mee ans Pe pre fe Aa mien i lpn opi ee ety nS er STi lan elt ys i ni {Noun de iar ius ar ener een de aed 2 coche Loge pao ge porte am cee Ine Aan del ‘Sm Prin on te, Cine ncn ee ‘ocr neo inguinal eves reco y prea daeOO eOOoeow.m.mLmL ee 28 Como hemos visto la despolarizacién ventricular da lugar a diferentes vectores que aparecen en el siguiente orden: Despolarizacién del tabique. Produce un vector (vector del tabique) que se dirige de izquierda a derecha y de detras hacia adelante (Fig. 1-13). Es de corta duracién (de menos de 0,01 seg.) y magnitud (0,1-0,2 mV). Contribuye a la pequefia onda q en I, V5. (onda negativa en las derivaciones que lo ven alejarse) y onda r en Vj.2 (onda positiva en las derivaciones que lo ven acercarse). Puede dirigirse hacia abajo o hacia arriba (en este Ultimo caso existira una onda q pequefia en aVF). Despolarizacién precoz de regién anteroseptal. Junto con despolarizacién del tabique se produce una activacién precoz de la regién anteroseptal miocardica (Fig. 1-14) con un vector de caracteristicas similares al del tabique (vector anteroseptal) pero de muy corta duracién. Contribuye también a la pequefia onda q en I, Vso y onda r en V,.3. Los vectores de despolarizacién del tabique y regién anteroseptal se activan simultaneamente constituyendo como resultante, un tinico vector denominado vector septal o vector 1. Despolarizacién ventricular derecha e izquierda. Posteriormente se activan las paredes libres de ambos ventriculos. La activacion va de endocardio a epicardio (de dentro a afuera). Esto genera dos vectores simulténeos uno de pequefio voltaje dirigido hacia la derecha por la activacion ventriculo derecho y otro de mayor voltaje que apunta hacia la izquierda y hacia atras por la activacién del ventriculo izquierdo (que es posterior). En condiciones normales predomina el ventriculo izquierdo sobre el derecho, por lo que el vector de la despolarizacién ventricular (vector QRS principal o vector 2) se dirige hacia atrés y a la izquierda y, generalmente hacia abajo (Fig. 1-15). Produce una onda R alta en I y V5.5 (onda positiva en las derivaciones que lo ven acercarse). En V;.2 se registrara una onda S profunda (onda negativa enee —————— las derivaciones que lo ven alejarse). Al pasar de V, a V¢ la onda R se volvera progresivamente mas alta y la onda S mas pequefia. La morfologia de! complejo QRS en Tl, Il, aVL y aVF dependera del eje del QRS en el plano frontal. Despolarizacién tardia de regién posterobasal de yentriculo izquierdo, cono pulmonar y porcidn alta de tabique. Finalmente se activan las bases de ambos ventriculos, lo que produce unos vectores que en conjunto producen una resultante (vector QRS tardio o vector basal o vector 3) dirigida dirigidos hacia arriba, a la derecha (Fig. 1-16). Este vector cuando esta dirigido hacia derecha produce una onda s pequefia en Jy Vs. (complejo qRs) y en un 5% se dirige hacia adelante produciendo una pequefia onda r’ en V1.2 (complejo rSr’). Estas ondas no superan habitualmente los 0,2 mV de alturas (no mas de 2 cuadraditos). Finaliza de esta manera la despolarizacién que ha tenido lugar desde endocardio a epicardio. Repolarizacién ventricular. Cuando finaliza la despolarizacién debe producirse la repolarizacion (Fig. 1-12) que habitualmente suele comenzar en el mismo sitio donde ha comenzado la despolarizacion cémo se explicé cuando se hablo de ta célula miocardica (el vector de repolarizacion mira en sentido contrario al de despolarizacion porque ambos se inician en el mismo punto, Fig. 1-9). Si esto fuera asi en el coraz6n la repolarizaci6n se iniciaria en el endocardio pero, en condiciones normales, comienza desde epicardio hacia endocardio (Fig. 1- 17). Esto es debido a cierto grado de isquemia que se produce en el endocardio con respecto al epicardio durante-la sistole por colapso de las arterias que vienen desde epicardio ¢ irrigan endocardio, por ello el flujo miocardico es fundamentalmente diastdlico. Por la isquemia se produce un retraso en el comienzo de Ja repolarizacién y existe suficiente tiempo para que se inicie en epicardio en lugar de endocardio. Por ello el vector de repolarizacion apuntara hacia el epicardio que es mas positivo que el endocardio. labiblioteca.wordpress.com 29 eeeer 1 Replica ete Se ba enc cons gupt e comics de a ein vd ek ‘gets, tgs rlfesin cb delat cole Sree er oman Ea eis nam emer eee po Be Pies departing bn enn Sacred mena ene ‘ols cto de enc) a Taig hse ae en Ye ano ‘ony gers aad rg tect poe T pot Soeyaams coe tee! ys pois span pr cept iNAuES Gans vdrmaees i pave ene emda Toa i oma[Ragu een an sro sre a era er ena ots 2 Sptmiacion vevti orgie se conse eeloo GS eae ‘sae sac inl oe no OS a Coe ‘she de espana Tig 8a retin sabe es eas ne he pon rte 13 tpl qns de co yd sn? canal y equ vee Sav (2 cy Cone on pens 025 apt QRS ys tgs ce fea mln yes a ane ote prime ot QRS el ee 2 pre a (Sum erp ns peor mas epee epg es ‘ine em ne, hag pti Er Spc sro Cpa (Spence ene ts ance pea 2 ate 2 ao steep swt spl se proac por Is depalaizia vein ee disses reprof e VR), bss (mds ale ex Vag yoda rfc Yash 260 ouch apie ten 9a umn ries fo ea pin a i Nera ee Ce eter el erase Aa pen OR rh me 5 erect 3 apne tin fps be ala epic ee pacines s LTSRE heel Crane ocho 0s 2010 ne compo ORS equine fe momen aac) se iige at eens Fee Reds ces bent ial pate Seb SUS SRE decor aero Senne 1 mpd 2 an RS pa ein et calidon ten ey cpm ne or oe tap 9 ee ee pe Oa ur ai SACUGNL coi tte Suen pee etna nce) ‘etapa iy Sco ma RD ry SESE eatin ne al Shanes dade‘avio 2 LECTROCARDIOGRAMA NORMAL SE cnr nm (21 bazar ns, dln pro SSSS.S/%P il empe odrnon As cod esd Ge 28 mga, cle ‘Nair frame npr 8 (ams) eda pe, G4 (25 ered) 3 Sree Se iene se pte sooner wad 2 0 Ce ‘nok ahs unas pane" Fae a ae cam. Fc a het sen iel2 1 tn ac docs paran e es n aey wle elph5e Pe ar etn = Solas on eon seve 2 L begb—t—el | = or, ae i tr) aa inh‘eves ne oa on, cron FCO TreEe ‘Rewrite A tees hen nis oem eee on arene 0 Seieee eeares St Se eee are oe Exess tater smee ere graeme seo eee cece sare SEEATE pemme gener aenemen ont 2) Ehoreoh meee freemen tee ree SE Sih foes meena eau Shee bres aetetaraee Secreta ruanaermcnee hme EEE Read aesnape a A on amor co ae samp dcr nea te eat uel npi clacea ergs cnl alo Sh oes rt ve cori ee serene ‘gwen wa {he ent PR como sogadn & an conpise QRS norma) Un inerva PR are meer 8 i om rss none Ace io ters QRS. Dede nl oo Fad nds S (Fig 2-1). Ei lo dea ‘ipo vec He priors ox ep cot eo Seti nfo i= aches pee Ura OS ‘Ech ey eva ORS saree nay oe SEER Gane or Mme ee ei ven ar dense y cms ow cme O88 oe y me Se Soa te comes Stor de mpm to‘ame det pat cin previ y ex una dscpochedwaritona ars onc cm evn in psp cp Qe ra ee hn degen ‘Sew mh pe map aS SEAS Ee el ois et els tm ow an es een‘peau vent TAY en oy nen aoe cca Concent incras nce Bo cme cd O ent any arise eso yd onl Ne eb eet iyuete vse) a er Se ‘1, neustimtee eee ‘Snow conf de ca ip 9 pa 2 reheat ms sera A) GICs nt fT ais tone on gun) di por a cuts Set ‘trate RA previ l congo oe an tn oT for pan BQ, Donognn ss 2» er ern 4 048 mae (psi od et ‘peer cues pune 7" de eo pst) Hl Oe wo te sigue ss Rete em crc a ee wl a ar 6 Se Ti ettegoemngmirn a san see mn eS) dc]. -#=in trae QT prong cleric vy se Same Stes nme Rane or abe ch err cong dee Jeger ce aid Ky Ma de acs Aa pe enameled iptes en ea ‘Eigen cepa sod, Pose TERAUGSSS Gracy cx pmo capa seen i ies Nr trmerncs pasa ¥ msc: prs aa i de Mocca eee Re tr searne lon nemo elcid deseo vec Vetere ui ens pce epee “wh ca ey meen ec arc, evens eres) Tey ie rm 8 oe seenShantes sohcmars Seer Seas SEER ccm entnensevesetomern 28 one Simeone eg, enero PP equa ale Ht eo vena epee ic tun ox Far doos ose Sor ae eee ee pea" ac ge Ser Sack ae ieyocremareamncase Bae rearee acme ae oeeaes AAEH MOTT llCcariuo 3. 1 VECTOR CARDIACO Rin et apnea nc del cna a npn eps) 9 aga dee Aci cain deh lac cl‘ pds tur an veer ome 0,12 sen Il + Onda P en V, 2 0,04 mm/s | Modo negativo | de onda Pen V; 1 =~0,06x 1,5 -0,09 mm/s Ejemplo del calculo del area del modo negativo L de la onda P en V;. i Anomalia auricular derecha + Onda P 2 2,5 mmen II « Onda P>1,5 mmenV, Figura 4-65. Anomalias auriculares. 200Ademés de valorar si las ondas P tienen anomalias debe fijarse si se encuentra ante una onda P de origen sinusal (onda P normal cuando el impulso eléctrico se forma en el nodo sinusal) 0 no (foco ectépico auricular por automatismo aumentado o ritmo de escape por disfuncion del marcapasos sinusal donde el impulso eléctrico no se forma en el nodo sinusal sino se localiza en alguna de las auriculas) observando la morfologia de la onda P: «En primer lugar nos fijaremos en las derivaciones | y aVL y sabremos que el foco auricular se localiza en la auricula derecha (o en vena pulmonar superior derecha que aunque se localiza en la auricula izquierda se encuentra cercana a la auricula derecha) si la onda P es positiva en I y aVL (porque la despolarizacién auricular tiene lugar de derecha a izquierda y se acerca hacia estas derivaciones) y negativa en Vj. En el caso de localizarse en la auricula izquierda la onda P es negativa o isodifasica en I y aVL (porque la despolarizacion auricular tiene lugar de izquierda a derecha y se aleja de estas derivaciones) = y positiva en V). «En segundo lugar nos fijaremos en las derivaciones IH, [If y aVF y sabremos que ¢S de origen auricular bajo si cs onda P negativa en II, Il] y aVF (y positiva en aVR) porque el vector de despolarizacion se dirige de abajo hacia arriba y ademas al localizarse cercano ala unién AV puede tener PR normal o acortado (menor de 0,12 seg.) porque recorre una distancia menor desde su origen hasta el nodo AV. Una onda P de origen auricular alto no se va a diferenciar practicamente de la onda P sinusal normal porque se dirige de arriba hacia abajo y sera positiva en II, II] y aVF (y negativa en aVR). Una onda P de origen sinusal sucle ser positiva en I, Il, aVF y Vs-6¥ negativa en aVR (@ rae A V; e incluso en V2) porque la activacién auricular se inicia en nodo sinusal y se dirige hacia © vente auriculoventricular (se dirige hacia la izquierda y de arriba a abajo en el plano frontal y tee P anterior en el plano horizontal). El grado de orientacién mas anterior o mas posterior de lao determinard que sea positiva o negativa respectivamente en V).2- 204 eeeISTERVALO Pt Dee encode mds Phase ici compo ORS ye ‘st pr nce ear Sm my A 0m td one, Har eo mamas) te Prine Ea de uc primer un ever ra, M5 pian Ste 1 ei tome cams yt Saves corte nsam gs gia tnges SV pean jee epee rite’ Ramo ee Ie es ta tern STS ene Raa en AY ere i, 6 es can i ta Pao >ivan are, el db AV yd see HiPath, emus de esas errs feeic comnts psa de rl Phe Fh ee pi Ow oh Spi nr Cea sro cate tes nan a tmp enw fare ni Spe AV dato pas Ex ipower ter gu ‘Ee untomar de trader sorta rss P gps nS ‘Sct me cen rte) ie Nord pina uel pee iuntae AY te unde grad = crt pr algunas ana Fm come. 8 ‘os sigan de compos OFS un dra de aspen te nd Pee 1 thgueo AV” arado tipo Mbit I de Wonchetueh le ra ree Lv comp QRS a arr Filter sagopa fiers de ersseen eran neo ale Giese RR re ais QRS tr or pres ep Se‘ae fsa yu Moe completo a ens ce po oi 8 rode sample ‘GES tn Ee bel Sema x cena es aa hel iat rina ode Lm) Seton pt Po tnd Scape kn C255 pe eae mencanee ht ‘Beinn drat, poy pt ere ck ia go ws Eeuacanetnentete sae aeeree tea 3 nn gn gl mai jena tee en ree mince MA i ee a ec[Er bgace AV compen» de grade (Fis. 40) ares cund singin ips ar tema a en oa cpa cen ee eee ee ne emncie let sean i desc por OHS cas onset (ste an S acu er Sea heen see ‘cy mt me hace (Oa poses + Reigate ra ane lo fag yh tier de hs an ‘ip de snpton RS an ae ste neo 3 he crc spy oe ananan nn en a San Smo ecm A rm gn A coi Fn he ‘vf Tec tdi AV und pare a Se ec rc ‘Sica sands enw enlace learn oa ES eeesca wt Spee nyse mn Ps pion S"icmpin aguas mance smo TSW pear pe ent FESS oe ont ch trim Gt mh) ot nee © Sapam orca ri a sins hot, = {som densi rm dy Atk) yon mle el mee. 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Preexcitacién de Mahaim. Se registran ondas delta (flecha) positivas en I, aVL, todas las precordiales y ondas delta negativas en II, II] y aVF (no confundir con infarto inferior). El intervalo PR es normal por lo que la conduccién hasta el nodo AV es por la via normal y después se produce conduccion por la via accesoria (aparece preexcitacién ventricular). 236DESPOLARIZACION VENTRICULAR: COMPLEJO QRS. Se puede valorar por orden eje, anchura, voltaje, morfologia y, finalmente, progresién de onda R en derivaciones precordiales. EJE frontal medio 0 “vector QRS” del plano frontal es la resultante de la suma de todas las fuerzas ventriculares de la despolarizacion ventricular, Se puede calcular con las derivaciones de los miembros (1, II, HI, aVF, aVR, aVL) gue se situan en el plano frontal. El eje es normal entre ~-30° y +110°. Recuerda que el vector espacial medio del QRS se dirige hacia la izquierda, abajo y atras. Existen dos métedos sencillos para calcular el eje medio en el plano frontal “de un vistazo”: Método |. Visualice mentalmente la posicién de las derivaciones I y aVF, ambas son perpendiculares entre si (Fig. 4-87). Fijese en el voltaje de sus complejos QRS: Primero visualice posicién de derivaciones Ly aVF /\ QRS positive Desviacién ” iat J/\ ars extrema oe positivo izquierda @o° QRS 18 negative Desviacion je a la Eje normal derecha | ons aVF negativo +90° aVF QRS positivo Qrs negative QRS positive QRS negative {<5 Eje Normal Desviacién eje a la izquierda Desviacién eje a la derecha Desviaci6n extrema (a la derecha 0 izquierda) Figura 4-87. Calculo del eje QRS medio con las derivaciones I y aVF.ARN arly Ao PV i RAL 8 PAINLaw ee QRS meio ni de reece 1 ob pen ‘erm: Cuando enn sje dev Sp psi de preoa ‘E'Kemmioquebkqenfncar fp 905 43153 0) Fleece oo een Sh tr tc nc pom Ai: cay me Sal ig ce ir arte po nas Cn ean pn sn is mad tra puny fr ‘ptm cnn ana el hy eo nc ee Slit aan gee nn ee Sco ini trp ro agro QRS pcs aces iran [semble on cso condi ier vel iy wo den {Extrmcio pomonar sree een ie ech) oe pias a Sgernun rn vier sary epeeares aINTERVALO OF. Sit sa pn tycoon gen, a ara con ‘esc suo gia bsp ipcesan So QT ta pane prc pr canes Ay 0 congas Cas casa cuits ae eee tn Gc ge GET" 7 My tte lp ie ei a» it, psn, Soh an Scgerlomaentensant oomdsh par se {Stanenials pide orc dese len rosea pcos heat Stocco ono Secaceam prtnerleoncdepicamene {98 pes a de sk 0 ma ede ea ‘ese waste) 6) seca mn sede Tig ee et Soe Senses tunades cas eigs occas ps moi pb geeCAPITULO 5. ALTERACIONES DIVERSAS CARDIOPATIAS VALVULOPATIAS Estenosis mitral. La valvula mitral tiene dos valvas, anterior y posterior, que en condiciones normales dejan una apertura de 4 a 6 cm’. Si el area mitral es menor hablamos de estenosis mitral que se gradiia desde leve (area 2-4 em’) o moderada (1,5-2 cm’) a grave (menor de 1 cm? grave). Cuando area mitral se reduce a ta mitad de lo normal, se produce un gradiente diastdlico entre auricula y ventriculo izquierdos, con lo que aumenta presién media en auricula izquierda por lo que se registraran en el ECG cuando la estenosis mitral sea leve a moderada, y se encuentre en ritmo sinusal, signos de crecimiento auricular izquierdo como P mitral (hendida con “dos jorobas” separadas al menos 0,04 segundos en I, II y Va.6) 0 difasica (con deflexién final mayor que la inicial, en V).2) que se acompafiaran de sintomas de insuficiencia cardiaca izquierda, Cuando la dilatacién auricular izquierda es importante (sobre todo si mayor de 4-4,5 cm) es frecuente registrar arritmias tipo fibrilacién auricular. Con el tiempo se afectan de forma retrégrada los territorios venoso y capilar pulmonar aumentando en la estenosis mitral severa la presion en arteria pulmonar en reposo (en estenosis mitrales moderadas aumenta en ejercicio) y aparece congestién pulmonar e insuficiencia cardiaca derecha. Esta hipertensi6n pulmonar produce vasoconstriccién de las arteriolas pulmonares que protege, en parte, contra el excesivo aumento de las presiones en el lecho venoso y capilar pulmonar, disminuyendo asi la clinica de insuficiencia cardiaca izquierda. Por ello, cuando la estenosis mitral ya es moderada o severa se asocia con hipertensién pulmonar severa ¢ insuficiencia tricuspidea (suele aparecer con presion arterial pulmonar sistélica mayor de 50 mmHg) registrandose en el ECG signos de crecimiento auricular derecho (onda P altas y picudas en II, Ill y aVF y difasicas, con deflexion inicial alta mayor queeee ital eV: on eae cient etal dere ei ‘eins ems wimps hci rigor ecm ura des compl ORS sce wr etre ind neuen sem sien de {teil ere eran de con sin ce wa sea T ltavizensRrmaor etna sns¥3vagconca Sen Vs -aVe mis cebe ens iy mayors gua 5 mm) sat sear qe exe natn al So ia a alka en ohpoanse cal orgs srl once ‘rn rua ate denna sec ‘ucla fquierda ‘omc P mitral (hendida co “on job spr al tence 0.94 at itn in era ‘top oceania nea sar doer ar de‘nen sceracr"(shs evan mans de rain sno et ite ean aromas Sj pn card, cn Senpo spce cng ‘mon dfn esl ing cin unio ie mal “Pee sa en em ae ‘tiger on econ drt na ty SEH iin bd Gn Rt a Sen Se Vert andes R en Vio Vy- ayer © igi 435 mm). Enel cavo de exis) oe tein panne evs win seein ot 6 ee Manhlar {SSeS Se ‘Slistsceope dessa veer may deen deen) . aap de ta a Sec pra eon cocina mis ‘So damien sate ptr hac re age ae ‘che rn ow ain cu, nti maa Sead sen eV ECO ape Sa it Pn ance ce mi ol tye encom on eae ne es pera po 8 {tc an e nees yoncs paar ar eenim mo cn ans ose pci tos nis veins sone ee ee er ces Seine eeren etc menenctiee Sai Seer Sebel canee eam taenmacrna ey ‘rcindo de venir, rendove grades ent te Yao rp na Seed oy ech gen ae a ieee Seater erence a See eee ene Faeroe neraneuietectat mera ihc Gonteatieaamenmieemaner sees Ragseete ns ceeeaieeareaaian ey Shee At eect, evens nee Ge open see ‘cmc sean tay Va» ets (on Steno Sl ma ay, sae)Siigesm rere ‘SS poste ca ei Ereiec mc @ BO Si ereec sce eee ome ee Eigco acetone ere ae sobrecaga Yer ag (nds Kas sundried S¥ «iverson de nds Tex siptogeunicac ivan cuccgercem at Riaige ancien aee Eivsdepereenenancemareetenraieey Sere ncn ce tuenirencyammaneean Serene menos i emearenccereny Seenioiraaciatmtuca areho Waa cena ce toe ein Ber ctette embers etree!‘eye snr eres ara ers nk Pe» in Ny NE ‘oendacsrtpeCoern ‘ final con emcee hr icc ren uments psn veal (dna seis ld Ss for hips lca sacs pmea erica mene ange dm eS sas {Ercavtaria Lo habia es rsnearen el ECG cuando la une nope ern Y ‘Socom sites so eens retard cay pe ny avy s,m een uel marca oman) 9 Se teint eter deeb Svc el ees deci cas Rar 829 [Vien tens deactar veer myer deb cn edo) {Scr ue babatmane en un aati eam cn) mena‘ psn RI ocr y we proce hip vicl eco y poner dal son stn spate mean deat 8h pas Spence a omen a {rice credence Ca an paar eteeerot sm EUGien amt denon normaly ore rte ces nme seg 8 foderi Es en pear ser mon send ie nine Shomer ares ‘Seco any pr cn iy av atin ean lat ere a genre emeeeinrr scr Stmen radar eesueenns coro enaeanracee Eman maaeca “Rigi eg pont oY tg fierce Se panne poe ae ne gat aS ee Eo waeecaeseenemererrt ice pmo pt lr acon nprreciente ventricular derecho (desis de je a a derech, onda R mayor aS en Vioy Donde an ards oct’ tome tsa ora pe ot MocARDIONANAS ett ter tan ent te Shoe cone nn areca he ocest mie meee Se oo eae ea ote Se ter Sarre ae aaa Sree ae ‘sins as min ecco vowSes desi gi aaa devo prc suntan co pre prowesin ea oiler tec psi oo acm nm) ‘Fase ace sry pp tops ica pn reseed 5 Sit ase pronto ECO ee be dexio ar a proc ont Q et rece epson de gw qs eto fly sarc en Se Ros Stone GS wea co cn ory sem Sie ptm out ans en date Sana ge pc ‘Son cond) Ex cu ss ncaa alr dr et qc eo ie Seats merece tier St Tah de mec yam oe360 Miocardiopatia hipertréfica. Es una enfermedad en la mayoria de los casos familiar, con herencia autosémica dominante y grados variables de penetrancia, caracterizada por aumento en la rigidez de la pared ventricular y disfuncién diastélica secundaria a hipertrofia ventricular izquierda y que no es debida a causas adquiridas como hipertensién 0 estenosis aértica de larga evolucién que producen sobrecarga hemodinamica del ventriculo izquierdo. En esta enfermedad no existe dilatacién ventricular sino una hipertrofia irregular siendo generalmente mas acusada en el tabique interventricular (hipertrofia septal asimétrica) aunque, a veces, la hipertrofia puede ser concéntrica o de predominio apical (ésta ultima muy frecuente en Japon). En un 25% de los casos presentan un movimiento sistdlico anterior de valvula mitral anémalo que produce un gradiente dinamico de presién a la salida del ventriculo izquierdo. En el ECG se registran signos de crecimiento ventricular izquierdo (onda R mayor de 1] mm en aVL y ondas S en V, -o V2- mas ondas R en Vs —o Vo— mayor o igual a 35 mm) con o sin signos de sobrecarga ventricular izquierda (ondas R altas con depresion de ST e inversién de onda T en I, aVL V3.6). La hipertrofia septal asimétrica produce despolarizacién anormal del septo y se manifiesta con ondas Q profundas que simulan infarto en II, aVF, V5.6 (Fig. 5-1a) y la hipertrofia de predominio apical suele tener ondas T negativas muy cercanas al complejo QRS con descenso de ST en precordiales izquierdas (Fig. 5-1b), Pueden aparecer arritmias supraventriculares y ventriculares. labiblioteca.wordpress.com"ave aT avb | Vo a f =| aca Figura S-la. Fjemplo de miocardiopatia hipertréfica. Tiene datos compatibles con crecimiento Pe ventricular izquierdo: onda R en aVL de 15 mm, alteraciones secundarias de la repolarizacién en ly aVL. Aparecen ondas Q profundas en II, I], aVF y Vo todo compatible con despolarizacién anormal def septo interventricular. 364ghe pis neMicrdopatiarstricna Se pre poe arin I cin dain pr rs UMass ipa lnc co HEC pec one ‘Spo RS de ye wale sence de candon arr. sees ‘She eg Sd pa pean dons Re as inca Sond tc loi ine, emi ‘eons cg Ian are eis a Pe Seca yt eo Ao i i ts oa FERCARDIOPATAS 1 Hlagnn mas prec es a vac plano ican Sain eri en sia de mont” ‘pes ns sone tc +B enn iS cement y de, eng oe Tem Stolen tude umd mr oenc en tara era + ic che ep minh msSe etiam poicsin srr cde Prd ‘Gtr, a, abc nn ag de mind, wei epiie e sists) am mea mame Mh nen epg bn i ooemyaops deans noe um pon draenei aes ery es cng Qn cso Coann Orme ‘Sols QRS etm normal ce fe pa ew Seger rept enn ra tt en ee coe‘CAROIOPATIAS CONGEHITAS Det ADULIO seh ot mo cng ean, cra dp eras ‘4 venulo iu shgns Ge eeleato vestuar tarde od Ror se fimen Ly cain Soyo mani Renna Vermeulen {rn seeing vena gsr se oat Was on beni eS Ineo egos eile dete co el tsp nur en pane ss et apn, aoe Sn ipl ci Soc pe me a ne‘eS hc ener ar on pana Inperesinpuimonse ye acbopatn psn 2 a ceceneuto deca logue SON ‘isn gaan arin Ee ie ech naan de iment ‘tetera nica dn pn etree Scion nine end el oa dec a Ener yond sond-t-cicnesten at mmc ls) eon pron sobeargn ven geet tes nin @ pana y me twee SSOMCE rel tte tracert 9 ye oes ena mgonSeq een cn pan. sobrecarn nies (issn ps yes crc i cle) na pe oon ‘estar inglrd onda see Se mmen Vy en Senco Vesta IVE soVcemyar 8 amy aigne descr ecard en esas es wen Oy a ci pnd en Tea fai tts in cnn ni pan Sai cic orn raion eas cp siirome de Ensen con croceeioteo-ngsa Hay wig de Cecmiie ‘Seah arce ana or a ur sem geUn apc nde inpatient Rogue AV congo eg er apie pss neon eins ve Of warespvner tenet Sas te ie indy Semen por ce wo, or oun oucapacr cloacal ue eine dcop OHS) 0 Secu Ot erin a mg de Rc roms ‘mg Si Sa oa gp 6 se tenn nore ‘mands gu ton crs bine = otn Sepals oie ca ses ross isc core en ye oe) a ‘ase ee pr tippy enc in eins) Haarensxe co i cm ail vet porns ¥ la Sieh econo G4 cs egd ‘anole ote deadgirl a Sao ewe t{Coico NTH RSACIONAL DE WODOS EESTI CON ‘mona aa ste he ade cto ats ere NASPLPLG (oh mea Uae tietponany bal gn ag on 1 Lamhe isi Sa ny 2 tegen ce dn pin cei cence ‘Site dc a creas dee eee Dea ‘piscine psa ine 3 Lee tn pti el apes nt oc pain (BeTpeece cP oeer gnt sedis mrever sence apne Saetiter sane non aed ewaniryomigognsy etree 4S ey tion mn, pap pecan tana Re nme rae 6 eget nro ar ee ‘speyasenn‘Sihteane cleans Olof cokend ete Sica heey Snes deniers eeu de ee Sia eeminoransoonrata ee weESTs Sts ed tan rc 2 Puen de eosin sr sass po coregeniens nda o cmplejo QRS (ed cape 2 Varnceportiteyem a mart» ee del comple ORS do por arpa ge dni ee seca Sina cri rks ri srs a 4 ea epi {Tint sede nage AV) puede dew ondscin royal ¢ =a ‘tecnico pincerneuMoratias| Entermed pulmonar brat cine (EOC ns plone cic ies per id pr an ep gu ‘ental draco ipo se desplazan a aera de ompejo QRS facil deh hat eget ey enna ena ee QRS t= dons perl) 5 pn SIS2S) rar ft sa en del QS {Reser nS aa seer} vel pan atl spn set cs des dl eed ‘SS ternal Arson fn tn‘SGeranslr treatin aks portato en png Ose Sh pes ‘hnuunl verre dee oe ese) dar genera J, en $cc pre En nmap as cons aguas sane en EMO else etn gt eee ce potest & pr pal ‘Sun gud se pc detec fee terre ac {mabe doe dest en ead msi anh AS cmolien mn gu pote hy Ta Reso VFS. {ein defn de go dsr ders Sole tah, tbls pmo mai ‘doe dc ERS bepay st rer te pc ‘ain pe ae ‘comin onsen saben pl, pe ‘pee re mi ‘Seam ci seer te a car Sridhar atest Sea tnee ame see eataem semi Sicha ups cat a madre ara ty Sima athe meet aetna nae ek = Sc oes Set oon att nian eaecfri greece ‘ara asic era lane ECG ced pce coh einige ge nate tee meen Nati poten) pn de enema eer es Vio VR » SESGEEEG whi drendemmeatamamar eenpete Set cto en ives sen de pst emia de aT, tScrecarss ener cnet oducin cmb hcndepis cneee ‘jis po lec eto a ns ten se sun's pans mls cm lpn pr oe su {188 mgt os complros QRS comean s emamehare [arn aspect esl > kn mire 2 Segue Sane pe tres ga 10 Pocock theese $49 mai ronda Hae pean emacs daplrenn ‘Rl weep Sol on mls sean 9 m4 pins [Sterel Ae mna Sns 0.20 sand) y manhunt op ORS i hein gon seas pan QRSSTT de st) Com aes por cio ae 17 mga pace Mt vara Esc perpen sein i pore cu lpm islabiblioteca.wordpress.com labiblioteca.wordpress.com |lab Las causas mas frecuentes de hiperpotasemia son la presencia de insuficiencia renal, deplecién de volumen, uso de farmacos (IECAS, diureticos ahorradores de potasio como triamterene, espirinolactona y amiloride, AJNES, trimetroprin—sulfometozaxol, pentamidina o heparina), o bien por hipoaldosteronismo hiporreninemico. No suelen aparecer manifestaciones clinicas por debajo de 6 mEq/I siendo los sintomas principales a nivel cardiaco con alteraciones en la conducci6n cardiaca y cambios paralelos en ECG al grado de hiperpotasemia sérica que pueden conducir a la fibrilacion ventricular. Aparece con frecuencia sintomatologia neuromuscular con debilidad muscular, parestesias y pardlisis flacida ascendente. Tratamiento de la hiperpotasemia Leve ( K* 5,5-6,5 mEq/L): excluir zumos de fa dieta; usar Resin calcio” (poliestireno sulfonato de calcio) 20 a 40 gr/8 horas via oral o en enemas de limpieza 50-100 gr/250 ml de agua c/8 horas, se puede afiadir Duphalac” (Lactulosa) sobres 124 ml / 8 horas e incluso % ampolla de Ventolin® (salmeterol) via sc ¢/12 horas hasta conseguir niveles inferiores a 5,5 mEq/L de potasio. Moderada ( K* 6,5-7,5 mEq/L): ademas del Resin calcio” en medidas via oral o en enemas ajiadir usar, si el paciente no es diabético, 500 mi de suero glucosado 29, + 15 unidades de insulina répida, Actrapid” (o bien 500 ml de suero glucosado jy», + 12 unidades de Actrapid®) a pasar en 1-2 horas via IV; Bicarbonato sédico 1M (imEq/Kg que equivaldrian aproximadamente a de 50 a 100 ml) 6 1/6M (250 ml a 500 ml) a pasar en 60 minutos; se pueden poner también de 1 a 3 ampollas de Seguril® amp. 20 mg (Furosemida) via IV. | Grave (K* >7,5 mEq/L): afiadir a todo lo anterior 1 a 2 ampollas de gluconato calcico al 10% a pasar en 5a 10 minutos. Si no mejoria en cl ECG repetir en 10 minutos. Si es necesario valorar hemodidlisis. 384Hipopotasemia. Se debe a un déficit en los niveles séricos de potasio (por debajo de 3,5 mEq/l). Es caracteristico en estos casos que se produzcan cambios electrocardiograficos concordantes con los niveles de potasio. Las primeras alteraciones electrocardiograficas debidas a la hipopotasemia extracelular aparecen con niveles en torno a 3 mEq/I y consisten en la aparicién de ondas T aplanadas, que pueden invertirse, con ondas U tan altas como las ondas T y ensanchamiento del complejo QRS. Cuando se Hega a unos 2 mEq/I las ondas U se hacen prominentes (porque se hacen iguales 0 mayores en altura que las ondas T) y las ondas T se aplanan atin mas produciéndose una depresién gradual del segmento PR y, ademas, pueden registrarse ondas P picudas y altas de al menos 2,5 mm en II, III y aVF que se denominan "P pseudopulmonar". Cuando se alcanzan niveles inferiores a 1 mEq/I las ondas U se hacen gigantes, fusionandose con las ondas T, se prolongan el intervalo QT y el intervalo PR pudiendo evolucionar a una taquicardia ventricular tipo torsades de pointes, sobre todo, si uso de digoxina quinidina. La hipomagnesemia puede producir alteraciones electrocardiograficas semejantes a los de la hipopotasemia. Si tras corregir el potasio sigue observandose alargamiento del intervalo QT se debe sospechas hipomagnesemia. Las causas mas frecuentes de hipopotasemia se debe a perdida de potasio a través de liquidos corporales como vémitos, aspiracién naso-gastrica o uso de diuréticos de asa (furosemida, bumetanida, piretanida, torasemida o dcido etacrinico) o tiacidicos (hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida, xipamida y metolazona) o bien puede ser el resultado de presencia de hipomagnesemia. No suelen aparecer manifestaciones clinicas por encima de 3 mEq/I siendo los sintomas principales poliuria y debilidad muscular. 385LseK°3 36m rte nf rane 28-3 ah i peo guisitenemuemn mses es Seed em merecmeeee ein 228 ab mien sr a ee brs Dee ‘der‘erence ne 3 pol ae por ann een mane eas ni cap ORS yo ems ol Laan etree.” aren tne ian eva "nae ‘st rae me det de RS it eo ie ‘pains yin vr yan oi ce SSG We he es se (i= OF min) yarn pe [Geeipat Ot asp eu dni ecb ao RR Fs get ete a Fe imp toa rn Sc mj pnd oa Sie tr ao nr en at eerd ne rns ian atmo pt ec oe ‘te yin, pommel Tro ‘scm y Stukayy te (ne, Panama Copan ADT teen tee sAmmacos TALICOS, Aires dare deo miases uo podsn cabin Sinautstee oc BCG pow cen eacenhenr abiree ECO ave cna de gl (mec dpi pte Depend de sn sno nn cng lao CEs abt inne ns dees c ae 2read serine rr (Sie gr m maps ote hha 9 ve enon ce cmt a moses SOLER cian ict ioe sor ‘eye (Tap ake a ce Sy es AS) ‘mie en! et 39%" yu mow pcs pes sweet 23 Sent intes Stop oS ny meson Oe Lame 3 er aed er ettced Cn ina nh al Sam saePor intact de dita ec esima reneaee ne coo mic cn SSiettee! a weciases sotawratiedr cone beg AY de 2 en etc Wek hg "SERIE tlc se red ie te ‘spate ‘arenas con Bogue savmuricuie © sulmenticl en emi onc opto Doo ocd a“tai dee ancien Senet teach sieeres ee ema ees gi inn a an ‘get sapere Sey tts ae SEES TiS appt mre Se ag ‘en mtn eps a cheney n= Im FieBeas HARODALSS diFARMACOS ANTIARREFMICOS GRUPO Lt gor asin ni eps Agios OT es Ease norartenn iia a ttn cn 8 pr ri oe ih candi ‘Sess hr deco ‘Suncrest hm coy mee 8 1 Pelco is eco ene ECG ct atgieno dl narlo OTU pr aparcon ‘cons jones geae aber qt male QT pag sé coca ‘Soros nl so e unis pr oa mus Sng mse ee‘pom ia aris vices emer os a eee EQS Chan ents ca len se pn perme ECG $194 ‘accel spe ORS uel de ci cnn porns ‘sar oon ern ame am ae ce cect Ser lpr gu repr hh eo Bee pe So,FENOTIACINAS Y ANTIDEPRESIVOS THUCICLICOS. Dawn e mveao rase [don strat dexenso de segment ST, alana iver de oda Ta smo Elmont mera con oma pmaunss ons ce pose spat es pecls turn ta oom e p o {Siw penne Ocean ns (Ney Meni (Mouse ‘ri de ti sus em sta esp kin orp Cn puO, din ei, srmioh mpi Si ncn es) Mscetaneas REFOLARIZACION PRECOZ. Sue orc en pron su, est nem ‘treertonin trate de rear. Suerte ode {tn cone ae ECU erred a poche pl ee Sai ps nck pera ano OS |Fey Ss Gee SP a ae -FV EEEDEPORTE cuando es en de firma repr le pod por ex del ase efi emt amy Sago ete) = gate on "AROwORATINS Apron eect ne se crn sil y ares pesto: [passin rao PR, bajo sate el ORS y Pate Yodo st dears peri, eee censors epi osname aso ¢ wre de in Al paso! norman EC pte naa 9 \UPOTERIIA Fig 518 potato, wie ee tera nat rms sino QRS cme en SP Seon ogres npc ee Sarai ase :totootts loyiade tuna ducnocadogata cies, 199 ‘Sw Eo toy Corp, ran, 205 SENN Sakinen no: cr So Cecrocuapao chico, 10 ea mana! ope Ra tongs he Mor, Wood Aum A, oa .Crsonacir mac: ECO, (nite Rrpaicorna Hohner degre No ‘reo fa ciara havens Price de eden hae, wo aries ty acs eno f Batecarotectce, MeO Sargetta ins bs de Pecracatoge, ed yon, 1 “altho Cont as, va Se Seok mart cBechececegato, ee Mob 202 ‘Be Jae. aris Bechtscoi arabe ed Maan 206CUSIACACION oeFigura 4-42, PROTOCOLOS DE ACTUACION DE RCP-A: FV Y TV SIN PULSO (Adaptado del algoritmo de RCP-A del ACC/AHAVESC, Circulation 2000; 102 [suppl I]: 1-147) RCP basica | Monitor: FV o TV sin pulso eee a ee Intubad. Considerad las causas” Wa ane tt es | {Persiste el ritmo? Adrenalina | mg (30s) > 3603 3-5 MINUTOS, Pn ES ee 3-5 MINUTOS {Persiste el ritmo? Adrenalina | mg (30s) 3603 3-5 MINUTOS I {Persiste el ritmo? Amiodarona 300 mg (30 s) > 360J 3-5 MINUTOS (Persiste el ritmo? Amiodarona 150 mg (30 s) > 3603 i {Persiste el ritmo? Procainamida 20-50 mg/min (30 s) > 3603 Desfibrilad 200 J-300 J-360 J* = Vasopresina 40 u. (30s) > Desfibrilad 360 J sincronizacién, preparad las palas con gel (para no quemar al paciente), cargad la energia, separad a todos de la camilla y descargad rapidamente Recuperacion del ritmo efectivo Asistolia AESP Protocolo adecuado persistiera el ritmo valorad poner gbicarbonato 1 mEq/kg en bolo IV; repetir 0,5 mEq/kg en 15 minutos. Magnesio 1-2 ¢ en 100 mi SSF0,9% en § minutos? jientras se realiza RCP, recordad 5 “H” (Hipoxia, Hipovolemia, Hidrogeniones/acidosis, Hipopotasemia/Hiperpotasemia, Hipotermia/Hipertermia) 5 “T (TEP. Tamponamiento cardiaco, Téxicos, Trombosis coronaria, Neumotorax a tensién) . Reproducido de la pagina 172 de Vélez, D. ECG, Marbdan 2006 | 23