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Hanseniase Ministerio Da Saúde
Hanseniase Ministerio Da Saúde
HANSENASE
CID 10: A30
Caractersticas gerais
Descrio
Doena crnica granulomatosa, proveniente de infeco causada pelo Mycobacterium leprae.
Esse bacilo tem a capacidade de infectar grande nmero de indivduos (alta infectividade), no entanto poucos adoecem (baixa patogenicidade); propriedades essas que no so em funo apenas
de suas caractersticas intrnsecas, mas que dependem, sobretudo, de sua relao com o hospedeiro e o grau de endemicidade do meio, entre outros aspectos. O domiclio apontado como importante espao de transmisso da doena, embora ainda existam lacunas de conhecimento quanto
aos provveis fatores de risco implicados, especialmente aqueles relacionados ao ambiente social.
O alto potencial incapacitante da hansenase est diretamente relacionado ao poder imunognico
do M. leprae. A hansenase parece ser uma das mais antigas doenas que acomete o homem. As
referncias mais remotas datam de 600 a.C. e procedem da sia, que, juntamente com a frica,
podem ser consideradas o bero da doena. A melhoria das condies de vida e o avano do conhecimento cientco modicaram signicativamente o quadro da hansenase, que atualmente
tem tratamento e cura. No Brasil, cerca de 47.000 casos novos so detectados a cada ano, sendo 8%
deles em menores de 15 anos.
Agente etiolgico
O M. leprae um bacilo lcool-cido resistente, em forma de bastonete. um parasita intracelular, sendo a nica espcie de micobactria que infecta nervos perifricos, especicamente
clulas de Schwann. Esse bacilo no cresce em meios de cultura articiais, ou seja, in vitro.
Reservatrio
O ser humano reconhecido como a nica fonte de infeco, embora tenham sido identicados animais naturalmente infectados o tatu, o macaco mangabei e o chimpanz. Os doentes
com muitos bacilos (multibacilares-MB) sem tratamento hansenase virchowiana e hansenase
dimorfa so capazes de eliminar grande quantidade de bacilos para o meio exterior (carga bacilar
de cerca de 10 milhes de bacilos presentes na mucosa nasal).
Modo de transmisso
A principal via de eliminao dos bacilos dos pacientes multibacilares (virchowianos e dimorfos) a area superior, sendo, tambm, o trato respiratrio a mais provvel via de entrada do
M. leprae no corpo.
Perodo de incubao
A hansenase apresenta longo perodo de incubao; em mdia, de 2 a 7 anos. H referncias
a perodos mais curtos, de 7 meses, como tambm a mais longos, de 10 anos.
Perodo de transmissibilidade
Os doentes com poucos bacilos paucibacilares (PB), indeterminados e tuberculides no
so considerados importantes como fonte de transmisso da doena, devido baixa carga bacilar. Os pacientes multibacilares, no entanto, constituem o grupo contagiante, assim se mantendo
como fonte de infeco, enquanto o tratamento especco no for iniciado.
Suscetibilidade e imunidade
Como em outras doenas infecciosas, a converso de infeco em doena depende de interaes entre fatores individuais do hospedeiro, ambientais e do prprio M. leprae.
Devido ao longo perodo de incubao, a hansenase menos frequente em menores de 15
anos, contudo, em reas mais endmicas, a exposio precoce, em focos domiciliares, aumenta a
incidncia de casos nessa faixa etria. Embora acometa ambos os sexos, observa-se predominncia
do sexo masculino.
Diagnstico diferencial
As seguintes dermatoses podem se assemelhar a algumas formas e reaes de hansenase e
exigem segura diferenciao: eczemtides, nevo acrmico, pitirase versicolor, vitiligo, pitirase rsea de Gilbert, eritema solar, eritrodermias e eritemas difusos vrios, psorase, eritema polimorfo,
eritema nodoso, eritemas anulares, granuloma anular, lpus eritematoso, farmacodermias, fotodermatites polimorfas, pelagra, slis, alopcia areata (pelada), sarcoidose, tuberculose, xantomas,
hemoblastoses, esclerodermias, neurobromatose de Von Recklinghausen.
Hansenase
Diagnstico laboratorial
Exame baciloscpico a baciloscopia de pele (esfregao intradrmico), quando disponvel,
deve ser utilizada como exame complementar para a classicao dos casos em PB ou MB. A baciloscopia positiva classica o caso como MB, independentemente do nmero de leses.
Ateno
O resultado negativo da baciloscopia no exclui o diagnstico de hansenase.
Exame histopatolgico indicado como suporte na elucidao diagnstica e em pesquisas.
Quadro 1. Sinopse para classicao das formas clnicas da hansenase
Caractersticas
Clnicas
Baciloscpicas
Formas clnicas
Negativa
Indeterminada
(HI)
Negativa
Tuberculide
(HT)
Positiva (bacilos
e globias ou
com raros
bacilos) ou
negativa
Dimorfa (HD)
Positiva (bacilos
abundantes e
globias)
Virchowiana
(HV)
Classicao operacional
vigente para a rede pblica
Paucibacilar (PB)
Multibacilar (MB)
mais de 5 leses
Notas:
Na hansenase virchowiana, afora as leses dermatolgicas e das mucosas, ocorrem tambm leses viscerais.
As m
no ocorrendo problemas motores. Na hansenase tuberculide, o comprometimento dos nervos mais precoce e intenso.
Os casos no classificados quanto forma clnica sero considerados, para fins de tratamento, como multibacilares.
Caractersticas
Diminuio ou perda da sensibilidade nos olhos, diminuio ou perda da sensibilidade nas mos e ou ps
Olhos: lagoftalmo e/ou ectrpio; triquase; opacidade corneana central; acuidade visual menor que 0,1 ou no
conta dedos a 6m de distncia
Mos: leses trcas e/ou leses traumticas; garras; reabsoro; mo cada
Ps: leses trcas e/ou traumticas; garras; reabsoro; p cado; contratura do tornozelo
Descrio
Forte
Diminuda
Paralisada
Reaes hansnicas
Os estados reacionais ou reaes hansnicas so alteraes do sistema imunolgico, que se
exteriorizam como manifestaes inamatrias agudas e subagudas, que podem ocorrer mais frequentemente nos casos MB (Quadro 4). Elas podem ocorrer antes (s vezes, levando suspeio
diagnstica de hansenase), durante ou depois do tratamento com Poliquimioterapia (PQT):
Reao Tipo 1 ou reao reversa (RR) caracteriza-se pelo aparecimento de novas leses
dermatolgicas (manchas ou placas), inltrao, alteraes de cor e edema nas leses antigas, com ou sem espessamento e dor de nervos perifricos (neurite).
Reao Tipo 2, cuja manifestao clnica mais frequente o eritema nodoso hansnico
(ENH) caracteriza-se por apresentar ndulos subcutneos dolorosos, acompanhados ou
no de febre, dores articulares e mal-estar generalizado, com ou sem espessamento e dor de
nervos perifricos (neurite).
Os estados reacionais so a principal causa de leses dos nervos e de incapacidades provocadas pela hansenase. Portanto, importante que o diagnstico das reaes seja feito precocemente,
para se dar incio imediato ao tratamento, visando prevenir essas incapacidades.
Frente suspeita de reao hansnica, recomenda-se:
conrmar o diagnstico de hansenase e fazer a classicao operacional;
diferenciar o tipo de reao hansnica;
investigar fatores predisponentes (infeces, infestaes, distrbios hormonais, fatores
emocionais e outros).
O diagnstico dos estados reacionais realizado atravs do exame fsico geral e dermatoneurolgico do paciente. Tais procedimentos so tambm fundamentais para o monitoramento do
comprometimento de nervos perifricos e avaliao da teraputica antirreacional.
A identicao dos mesmos no contraindica o incio do tratamento (PQT/OMS). Se os estados reacionais aparecerem durante o tratamento, esse no deve ser interrompido, mesmo porque
reduz signicativamente a frequncia e a gravidade dos mesmos. Se forem observados aps o
tratamento especco para a hansenase, no necessrio reinici-lo e sim iniciar a teraputica
antirreacional.
Hansenase
Tipo 1
Reao reversa
Tipo 2
Eritema nodoso hansnico (ENH)
Formas clnicas
Paucibacilar
Multibacilar
Incio
Causa
Manifestaes
clnicas
Comprometimento
sistmico
No frequente
Edema de mos e ps
Fatores associados
Aparecimento brusco de mo
em garra e p cado
Hematologia
Lenta
Evoluo
Rpida
O aspecto necrtico pode ser
contnuo, durar meses e apresentar
complicaes graves
Dose diria
auto-administrada
Dapsona
Rifampicina
Dapsona
Dapsona
Clofazimina
Rifampicina
Dose diria
auto-administrada
Dapsona
Clofazimina
Dapsona
(50mg)
Rifampicina
(150mg)
Medicao diria
auto-administrada
Rifampicina
(300mg)
Dapsona
(50mg)
Dose mensal
supervisionada
Clofazimina
(50mg)
Rifampicina
(150mg)
Medicao diria
auto-administrada
Rifampicina
(300mg)
Dapsona
(50mg)
Clofazimina
(150mg)
Hansenase
Adulto
Criana
Cartela PB
Cartela MB
Esquemas teraputicos
Os esquemas teraputicos devero ser utilizados de acordo com a classicao operacional
(Quadros 6 e 7).
Quadro 6. Esquemas teraputicos utilizados para Paucibacilar: 6 cartelas
Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cpsulas de 300mg), com administrao supervisionada
Adulto
Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg, supervisionada, e dose diria de 100mg, autoadministrada
Criana
Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cpsula de 150mg e 1 cpsula de 300mg), com administrao
supervisionada
Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg, supervisionada, e dose diria de 50mg, autoadministrada
Durao: 6 doses.
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.
Critrio de alta: o tratamento estar concludo com 6 doses supervisionadas, em at 9 meses. Na 6 dose, os pacientes
devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplicada e do grau de incapacidade fsica e
receber alta por cura.
Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg, supervisionada, e uma dose diria de 100mg, autoadministrada
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300mg (3 cpsulas de 100mg), com administrao supervisionada, e
uma dose diria de 50mg, autoadministrada
Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cpsula de 150mg e 1 cpsula de 300 mg), com
administrao supervisionada
Criana
Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg, supervisionada, e uma dose diria de 50mg, autoadministrada
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 150mg (3 cpsulas de 50mg), com administrao supervisionada, e uma
dose de 50mg, autoadministrada, em dias alternados
Durao: 12 doses.
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.
Critrio de alta: o tratamento estar concludo com 12 doses supervisionadas, em at 18 meses. Na 12 dose, os
pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplicada e do grau de incapacidade
fsica, e receber alta por cura.
Os pacientes MB que no apresentarem melhora clnica, ao nal do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas),
devero ser encaminhados para avaliao nas unidades de maior complexidade, para vericar a necessidade de um
segundo ciclo de tratamento, com 12 doses.
Notas
Em crianas ou adulto com peso inferior a 30kg, ajustar a dose de acordo com o peso conforme as orientaes do Quadro 8.
Quadro 8. Equemas teraputicos utilizados para crianas ou adultos com peso inferior a
30kg
Dose mensal
Rifampicina (RFM) 10 a 20mg/kg
Dose diria
Nos casos de hansenase neural pura, o tratamento com PQT depender da classicao
(PB ou MB), conforme avaliao do centro de referncia; alm disso, faz-se o tratamento
adequado do dano neural. Os pacientes devero ser orientados para retorno imediato
unidade de sade, em caso de aparecimento de leses de pele e/ou de dores nos trajetos
dos nervos perifricos e/ou piora da funo sensitiva e/ou motora, mesmo aps a alta por
cura.
Em mulheres na idade reprodutiva, deve-se atentar ao fato que a rifampicina pode interagir
com anticoncepcionais orais, diminuindo a sua ao.
Efeitos colaterais dos medicamentos e condutas
Os medicamentos em geral, aqueles utilizados na poliquimioterapia e no tratamento dos estados reacionais, tambm podem provocar efeitos colaterais. No entanto, os trabalhos bem controlados, publicados na literatura disponvel, permitem armar que o tratamento PQT/OMS raramente precisa ser interrompido em virtude de efeitos colaterais.
A equipe da unidade bsica precisa estar sempre atenta para essas situaes, devendo,
na maioria das vezes, encaminhar a pessoa unidade de referncia para receber o tratamento
adequado.
A seguir, so apresentados os possveis efeitos colaterais dos medicamentos utilizados na
PQT/OMS e no tratamento dos estados reacionais, bem como as principais condutas a serem
adotadas para combat-los. O diagnstico desses efeitos colaterais fundamentalmente baseado
nos sinais e sintomas por eles provocados.
Efeitos colaterais da rifampicina
Hansenase
Anemia hemoltica tremores, febre, nuseas, cefaleia e, s vezes, choque, podendo tambm
ocorrer ictercia leve. Raramente ocorre uma sndrome pseudogripal, quando o paciente apresenta: febre, calafrios, astenia, mialgias, cefaleia, dores sseas. Esse quadro pode evoluir com eosinolia, nefrite intersticial, necrose tubular aguda, trombocitopenia, anemia hemoltica e choque.
Esta sndrome, muito rara, se manifesta a partir da 2 ou 4 dose supervisionada, devido hipersensibilidade por formao de anticorpos anti-rifampicina, quando o medicamento utilizado
em dose intermitente.
A colorao avermelhada da urina no deve ser confundida com hematria.
A secreo pulmonar avermelhada no deve ser confundida com escarros hemopticos.
A pigmentao conjuntival no deve ser confundida com ictercia.
Efeitos colaterais da clofazimina
Cutneos ressecamento da pele, que pode evoluir para ictiose, alterao na colorao da
pele e suor. Nas pessoas de pele escura, a cor pode se acentuar; nas pessoas claras, a pele pode car
com uma colorao avermelhada ou adquirir um tom acinzentado, devido impregnao e ao ressecamento. Esses efeitos ocorrem mais acentuadamente nas leses hansnicas e regridem, muito
lentamente, aps a suspenso do medicamento.
Gastrointestinais diminuio da peristalse e dor abdominal, devido ao depsito de cristais de clofazimina nas submucosas e linfonodos intestinais, resultando na inamao da poro
terminal do intestino delgado. Esses efeitos podero ser encontrados, com maior frequncia, na
utilizao de doses de 300mg/dia por perodos prolongados, superiores a 90 dias.
Efeitos colaterais da dapsona
A equipe de sade deve estar sempre atenta para a possibilidade de ocorrncia de efeitos
colaterais dos medicamentos utilizados na PQT e no tratamento dos estados reacionais, devendo
realizar imediatamente a conduta adequada.
Condutas no caso de nuseas e vmitos incontrolveis
Suspender o tratamento;
encaminhar o paciente para a unidade de referncia;
solicitar exames complementares, para realizar diagnstico diferencial com outras causas;
investigar e informar unidade de referncia se os efeitos ocorrem aps a ingesto da dose
supervisionada de rifampicina, ou aps as doses autoadministradas de dapsona.
Condutas no caso de ictercia
Suspender o tratamento se houver alterao das provas de funo heptica, com valores
superiores a duas vezes os normais;
encaminhar o paciente unidade de referncia;
fazer a avaliao da histria pregressa: alcoolismo, hepatite e outras doenas hepticas;
solicitar exames complementares necessrios para realizar diagnstico diferencial;
investigar se a ocorrncia deste efeito est relacionada com a dose supervisionada de rifampicina ou com as doses autoadministradas de dapsona.
Condutas no caso de anemia hemoltica
Suspender o tratamento;
encaminhar o paciente unidade de referncia ou ao hematologista para avaliao e conduta;
investigar se a ocorrncia desse efeito est relacionada com a dose supervisionada de rifampicina ou com as doses autoadministradas de dapsona.
Condutas no caso de metaemoglobinemia
Leve suspender o medicamento e encaminhar o paciente para unidade de referncia; observar, pois geralmente ela desaparece, gradualmente, com a suspenso do medicamento;
Grave encaminhar para internao hospitalar.
Condutas no caso de sndrome pseudogripal
Suspender a rifampicina imediatamente, encaminhar o paciente para unidade de referncia
e avaliar a gravidade do quadro;
nos quadros leves, administrar anti-histamnico, antitrmico e deixar o paciente sob observao por, pelo menos, 6 horas;
nos casos moderados e graves, encaminhar o paciente unidade de referncia para administrar corticosterides (hidrocortisona, 500mg/250ml de soro siolgico 30 gotas/minuto, via intravenosa) e, em seguida, (prednisona via oral, com reduo progressiva da dose
at a retirada completa.
Condutas no caso de efeitos cutneos provocados pela clofazimina
Prescrever a aplicao diria de leo mineral ou creme de ureia, aps o banho, e orientar para
evitar a exposio solar, a m de minimizar esses efeitos.
Condutas no caso de farmacodermia leve at sndrome de Stevens-Johnson,
dermatite esfoliativa ou eritrodermia provocados pela dapsona
Interromper denitivamente o tratamento com a dapsona e encaminhar o paciente unidade
de referncia.
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Hansenase
A substituio do esquema padro por esquemas alternativos dever acontecer, quando necessria, sob orientao de servios de sade de maior complexidade.
Tratamento de reaes hansnicas
Para o tratamento das reaes hansnicas imprescindvel:
diferenciar o tipo de reao hansnica;
avaliar a extenso do comprometimento de nervos perifricos, rgos e outros sistemas;
investigar e controlar fatores potencialmente capazes de desencadear os estados reacionais;
conhecer as contraindicaes e os efeitos adversos dos medicamentos utilizados no tratamento da hansenase e em seus estados reacionais;
instituir, precocemente, a teraputica medicamentosa e medidas coadjuvantes adequadas
visando a preveno de incapacidades;
encaminhar os casos graves para internao hospitalar.
Ateno
A ocorrncia de reaes hansnicas no contraindica o incio da PQT/OMS, no implica na
sua interrupo e no indicao de reincio da PQT, se o paciente j houver concludo seu
tratamento.
As reaes com ou sem neurites devem ser diagnosticadas por meio da investigao cuidadosa dos sinais e sintomas especcos, valorizao das queixas e exame fsico geral, com nfase na
avaliao dermatolgica e neurolgica simplicada. Essas ocorrncias devero ser consideradas
como situaes de urgncia e encaminhadas s unidades de maior complexidade para tratamento
nas primeiras 24 horas.
Nas situaes onde h diculdade de encaminhamento imediato, os seguintes procedimentos
devero ser aplicados at a avaliao:
orientar repouso do membro afetado, em caso de suspeita de neurite;
iniciar prednisona na dose de 1 a 2mg/kg peso/dia, devendo-se tomar as seguintes precaues para a sua utilizao: garantia de acompanhamento mdico, registro do peso, da
presso arterial, da taxa de glicose no sangue, tratamentos prolticos da estrongiloidase e
da osteoporose.
O acompanhamento dos casos com reao dever ser realizado por prossionais com maior
experincia ou por unidades de maior complexidade. Para o encaminhamento, dever ser utilizada a cha de referncia/c,*ontrarreferncia padronizada pelo municpio, contendo todas as
informaes necessrias, incluindo a data do incio do tratamento, esquema teraputico, nmero
de doses administradas e o tempo de tratamento.
O tratamento dos estados reacionais geralmente ambulatorial e deve ser prescrito e supervisionado por um mdico.
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Hansenase
Seguimento de casos
Os pacientes devem ser agendados para retorno a cada 28 dias. Nessas consultas, eles tomam
a dose supervisionada no servio de sade e recebem a cartela com os medicamentos das doses a
serem autoadministradas em domiclio. Essa oportunidade deve ser aproveitada para avaliao do
paciente, esclarecimento de dvidas e orientaes. Alm disso, deve-se reforar a importncia do
exame dos contatos e agendar o exame clnico e a vacinao dos contatos.
O carto de agendamento deve ser usado para registro da data de retorno unidade de sade
e para o controle da adeso ao tratamento.
Os pacientes que no comparecerem dose supervisionada devero ser visitados, no mximo,
em 30 dias, nos seus domiclios, com o objetivo de manter o tratamento e evitar o abandono.
No retorno para tomar a dose supervisionada, o paciente deve ser submetido reviso sistemtica por mdico responsvel pelo monitoramento clnico e teraputico. Essa medida visa identicar reaes hansnicas, efeitos adversos aos medicamentos e dano neural. Em caso de reaes
ou outras intercorrncias, os pacientes devem ser examinados em intervalos menores.
Tcnicas de autocuidados devem fazer parte das orientaes de rotina do atendimento mensal, sendo recomendada a organizao de grupos de pacientes e familiares ou outras pessoas de sua
convivncia, que possam apoi-los na execuo dos procedimentos recomendados. A prtica das
tcnicas de autocuidado deve ser avaliada sistematicamente, para evitar piora do dano neural por
execuo inadequada. Em todas as situaes, o esforo realizado pelos pacientes deve ser valorizado para estimular a continuidade das prticas de autocuidado.
Os efeitos adversos s medicaes que compem a PQT no so frequentes, que, em geral,
so bem toleradas. Mais de 25 milhes de pessoas j utilizaram a PQT, nos ltimos 25 anos.
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Nos casos suspeitos de efeitos adversos s drogas da PQT, deve-se suspender temporariamente o esquema teraputico, com imediato encaminhamento do paciente para avaliao em unidades de sade de mdia ou alta complexidade, que contaro com o apoio de exames laboratoriais
complementares e que faro a prescrio da conduta adequada.
Casos de hansenase que apresentem outras doenas associadas (AIDS, tuberculose, nefropatias, hepatopatias, endocrinopatias), se necessrio, devem ser encaminhados s unidades de sade
de maior complexidade para avaliao.
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Hansenase
Hansenase e infeco pelo HIV e/ou Aids para o paciente com infeco pelo HIV e/ou aids
e hansenase, deve ser mantido o esquema PQT/OMS, de acordo com a classicao operacional.
Hansenase e outras doenas em casos de associao da hansenase com doenas hepticas,
renais ou hematolgicas, a escolha do melhor esquema teraputico para tratar a hansenase dever
ser discutida com especialistas das referidas reas.
Autocuidados
A preveno das incapacidades fsicas realizada atravs de tcnicas simples e de orientao
ao paciente para a prtica regular de autocuidado. Tcnicas simples so procedimentos a serem
aplicados e ensinados ao paciente pelas unidades bsicas de sade, durante o acompanhamento do
caso e aps a alta, com o propsito de prevenir incapacidades e deformidades fsicas decorrentes
da hansenase.
Autocuidados so procedimentos que o prprio paciente, devidamente orientado, dever realizar regularmente no seu domiclio.
Pacientes que, no momento da alta por cura, apresentam reaes ou decincias sensitivomotoras e/ou incapacidades devero ser monitorados. Os pacientes devero ser orientados para
retorno imediato unidade de sade, em caso de aparecimento de novas leses de pele e/ou de
dores nos trajetos dos nervos perifricos e/ou piora da funo sensitiva e/ou motora.
O acompanhamento dos casos aps a alta consiste no atendimento s possveis intercorrncias que possam ocorrer com as pessoas que j concluiram o tratamento PQT/OMS.
As pessoas que apresentarem intercorrncias aps a alta devero ser tratadas na unidade bsica de sade, por prossional de sade capacitado, ou em uma unidade de referncia ambulatorial,
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por mdico treinado. Somente os casos graves, bem como os que apresentarem reaes reversas
graves devero ser encaminhados para hospitalizao.
importante diferenciar um quadro de estado reacional de um caso de recidiva. No caso de
estados reacionais, a pessoa dever receber tratamento antirreacional, sem reiniciar, porm, o tratamento PQT/OMS. No caso de suspeita de recidiva, o paciente dever ser encaminhado para um
centro de referncia para conrmao da recidiva e reincio do tratamento PQT/OMS.
Recidiva
O diagnstico diferencial entre reao e recidiva dever ser baseado na associao de exames
clnico e laboratoriais, especialmente, a baciloscopia, nos casos MB. Os casos que no responderem ao tratamento proposto para os estados reacionais devero ser encaminhados a unidades de
referncia para conrmao de recidiva.
Os critrios clnicos, para o diagnstico de recidiva (Quadro 9), segundo a classicao operacional so:
Paucibacilares (PB) paciente que, aps alta por cura, apresentar dor no trajeto de nervos,
novas reas com alteraes de sensibilidade, leses novas e/ou exacerbao de leses anteriores, que no respondem ao tratamento com corticosteride, por pelo menos 90 dias.
Multibacilares (MB) paciente que, aps alta por cura, apresentar: leses cutneas e/ou
exacerbao de leses antigas; novas alteraes neurolgicas, que no respondem ao tratamento com talidomida e/ou corticosteride nas doses e prazos recomendados; baciloscopia
positiva; ou quadro clnico compatvel com pacientes virgens de tratamento.
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Hansenase
Reao
Recidiva
Perodo de ocorrncia
Surgimento
Sbito e inesperado
Lento e insidioso
Leses antigas
Geralmente imperceptveis
Leses recentes
Em geral, mltiplas
Poucas
Ulcerao
Pode ocorrer
Raramente ocorre
Regresso
Presena de descamao
Ausncia de descamao
Comprometimento neural
Resposta a medicamentos
antirreacionais
Excelente
No pronunciada
Apesar da eccia comprovada dos esquemas PQT/OMS, a vigilncia da resistncia medicamentosa deve ser iniciada. Para tanto, as unidades de referncia devem encaminhar coleta de
material de casos de recidiva conrmada em multibacilares, aos centros nacionais de referncia
indicados para esse m.
Aspectos epidemiolgicos
O Programa Nacional de Controle da Hansenase (PNCH) assume como objetivo de sade
pblica o controle da doena (WHO, 2008) e privilegia, nesse aspecto, o acompanhamento epidemiolgico por meio do coeciente de deteco de casos novos, em substituio ao indicador de
prevalncia pontual, optando pela sua apresentao por 100.000 habitantes, para facilitar a comparao com outros eventos. O foco a ateno integral e uma ao integrada em regies, estados
e municpios envolvidos nos clusters identicados, que representam reas com maior risco, onde
se encontram a maioria dos casos, para reduzir as fontes de transmisso (Figura 5).
Essas reas concentram 53,5% dos casos detectados, em apenas 17,5% da populao brasileira
residente em extensas reas geogrcas, sede de muitas tenses, o que adiciona maior complexidade a intervenes efetivas. Determinantes sociais e histricos, associados ocupao da Amaznia
Legal e manuteno de iniquidades sociais na regio Nordeste, ajudam a explicar o acmulo de
pessoas infectadas, em se tratando de doena de longo perodo de incubao.
O coeciente de deteco em menores de 15 anos prioridade da poltica atual de controle
da hansenase no pas, por indicar focos de infeco ativos e transmisso recente. Essa informao
fortalece o esforo pelo alcance da meta do PAC (Mais Sade/MS), de reduo do coeciente de
deteco dos casos novos em menores de 15 anos de idade em 10,0%, no pas, at 2011.
A hansenase apresenta tendncia de estabilizao dos coecientes de deteco no Brasil, mas
ainda em patamares muito altos nas regies Norte, Centro-oeste e Nordeste. O coeciente de de-
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teco de casos novos funo da incidncia real de casos e da agilidade diagnstica dos servios
de sade. O valor mdio do indicador para o Brasil, no perodo, foi de 25,44/100.000 habitantes,
tendo oscilado de 29,37/100.000, em 2003, para 20,52/100.000, em 2008.
A comparao entre os coecientes na populao total e em menores de 15 anos permite observar semelhana no comportamento evolutivo dos indicadores, com queda mais acentuada na srie
temporal de menores de 15 anos, ao nal do perodo estudado. O valor mdio do coeciente em menores de 15 anos, no perodo acompanhado, foi de 7,01/100.000 habitantes, variando de 5,74/100.000,
em 1994, a 8,28/100.000, em 1997, com tendncia de queda ao nal do perodo (Grco 1).
O Grco 2 apresenta a evoluo do coeciente de deteco de casos novos nas regies, de
1990 a 2008. Observa-se, no perodo, uma maior ocorrncia de casos nas regies Norte e Centrooeste, seguidas da regio Nordeste. A regio Norte apresentou, no perodo estudado, um coeciente mdio de 70,13/100.000 habitantes, declinando de 84,40/100.000 em 1997 para 54,34/100.000,
em 2007. Na regio Centro-oeste, o coeciente apresentou um valor mdio de 61,76/100.000 habitantes, variando de 72,58/100.000, em 1997, para 41,19/100.000, em 2007. A mdia do coeciente, para o perodo, referente regio Nordeste foi de 32,23/100.000 habitantes, apresentando o
valor anual mais baixo de 23,37/100.000, em 1994, e elevando para 38,75/100.000, em 2004. Na
regio Sudeste, a mdia do coeciente foi de 13,40/100.000 habitantes, com um valor mximo
de 16,16/100.000, em 1997, e mnimo de 8,81, em 2008. Na regio Sul, foram registrados os valores mais baixos do pas, a mdia foi de 7,48/100.000, oscilando entre 5,66/100.000, em 1994, e
8,67/100.000, em 1996.
Figura 5. Os 10 primeiros clusters de casos de hansenase, identicados por meio do
coeciente de deteco de casos novos e populao, por municpios. Brasil, 2005 a 2007
7
1
6
10
18
Hansenase
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Coeciente geral
Fonte: SVS/MS
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Brasil
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-oeste
Fonte: SVS/MS
Vigilncia epidemiolgica
A vigilncia epidemiolgica envolve a coleta, processamento, anlise e interpretao dos dados referentes aos casos de hansenase e seus contatos. Ela subsidia recomendaes, a promoo
e a anlise da efetividade das intervenes. fundamental a divulgao das informaes obtidas,
como fonte de planejamento das intervenes a serem desencadeadas.
A vigilncia epidemiolgica deve ser organizada em todos os nveis de ateno, da unidade
bsica de sade alta complexidade, de modo a garantir informaes acerca da distribuio, da
magnitude e da carga de morbidade da doena nas diversas reas geogrcas. Ela propicia o acompanhamento rotineiro das principais aes estratgicas para o controle da hansenase.
19
Objetivos
Detectar e tratar precocemente os casos novos, para interromper a cadeia de transmisso e
prevenir as incapacidades fsicas.
Realizar exames dermatoneurolgicos de todos os contatos de casos de hansenase, com o
objetivo de detectar novos casos e iniciar o tratamento o mais precocemente possvel, evitando a ocorrncia de outros casos.
Os objetivos do Programa Nacional de Controle da Hansenase so:
fortalecer a insero da poltica sobre hansenase nos pactos rmados entre gestores das
trs esferas de governo e nos instrumentos de macroplanejamento das polticas pblicas de
abrangncia nacional;
realizar aes de promoo, proteo sade, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao, envolvendo toda a complexidade da ateno sade;
fomentar a ampliao da cobertura das aes com descentralizao e prioridade sua incluso na ateno bsica e na estratgia Sade da Famlia;
preservar a autonomia e a integridade fsica e moral das pessoas acometidas pela hansenase e humanizar o atendimento;
fortalecer as parcerias com a sociedade civil, visando mobilizao social e ao controle
social das polticas de sade relacionadas hansenase.
Denio de caso
A pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes sinais cardinais e que necessita de tratamento poliquimioterpico:
leso e/ou rea da pele com diminuio ou alterao de sensibilidade;
acometimento de nervo perifrico, com ou sem espessamento associado a alteraes sensitivas e/ou motoras e/ou autonmicas; e
baciloscopia positiva de esfregao intradrmico.
Noticao
A hansenase uma doena de noticao compulsria em todo territrio nacional e de
investigao obrigatria. Cada caso diagnosticado deve ser noticado na semana epidemiolgica
de ocorrncia do diagnstico, utilizando-se a cha de noticao e investigao, do Sistema de
Informao de Noticao de Agravos (Sinan), nos trs nveis de ateno sade. A noticao
deve ser enviada em meio fsico, magntico ou virtual, ao rgo de vigilncia epidemiolgica
hierarquicamente superior, permanecendo uma cpia no pronturio. As chas de noticao
dos casos devem ser preenchidas por prossionais das unidades de sade onde o paciente foi
diagnosticado.
A noticao de casos de recidiva dever ser realizada pelo servio de referncia que procedeu a conrmao diagnstica. Aps avaliao, os casos conrmados e sem complicao, devero
ser contrarreferenciados para tratamento e acompanhamento na unidade bsica.
Descoberta de casos
Caso novo de hansenase aquele que nunca recebeu qualquer tratamento especco.
A descoberta de caso feita por meio da deteco ativa e passiva (demanda espontnea e
encaminhamento).
A deteco ativa de casos de hansenase prev a busca sistemtica de doentes, pela equipe
da unidade de sade, por meio das seguintes atividades:
investigao epidemiolgica de contatos;
exame de coletividade, com inquritos e campanhas;
exame das pessoas que demandam espontaneamente os servios gerais de unidade de
sade, por outros motivos que no sinais e sintomas dermatolgicos ou neurolgicos;
20
Hansenase
As unidades de sade dos municpios, diante de um caso suspeito de recidiva, devem preencher a cha de intercorrncias ps-alta por cura (Anexo VI, da Portaria SVS/SAS/MS n
125/2009) e, encaminhar o caso para a unidade de referncia mais prxima. Uma vez conrmado
o caso, remeter a cha para a secretaria municipal de sade, juntamente com a cha de noticao
do Sinan, anexando cpia no pronturio do paciente.
As secretarias estaduais de sade (SES), atravs das Coordenaes Estaduais do Programa de
Controle de Hansenase, ao identicarem o caso de recidiva no sistema de informao, devem conrmar, com as SMS ou Regionais de Sade correspondentes, o preenchimento da cha ou solicitar
cpia da mesma, quando necessrio, para avaliarem a necessidade de conrmao diagnstica.
As secretarias municipais e estaduais de sade, mediante a anlise dessas chas, devem avaliar
a necessidade de promover a validao do caso ou de referenci-lo para servios com prossionais
mais experientes, referncias regionais/estaduais, para conrmao do diagnstico.
21
22
Hansenase
A vacina BCG-ID dever ser aplicada nos contatos intradomiciliares, sem presena de sinais
e sintomas de hansenase, no momento da avaliao, independentemente de serem contatos de
casos PB ou MB. A aplicao da vacina BCG depende da histria vacinal e segue as recomendaes
do Quadro 10.
Quadro 10. Recomendaes para aplicao de BCG-ID nos contatos intradomiciliares de
hansenase
Avaliao da cicatriz
Vacinal conduta
Sem cicatriz
Ateno: todo contato de hansenase deve receber orientao de que a BCG no uma
vacina especca para este agravo e, nesse grupo, destinada, prioritariamente, aos contatos
intradomiciliares.
Notas
Contatos intradomiciliares de hansenase com menos de 1 ano de idade, j vacinados, no
necessitam da aplicao de outra dose de BCG.
Contatos intradomiciliares de hansenase com mais de 1 ano de idade, j vacinados com a
primeira dose, devem seguir as instrues do quadro anterior.
Na incerteza de cicatriz vacinal ao exame dos contatos intradomiciliares, recomenda-se
aplicar uma dose, independentemente da idade.
As contraindicaes para aplicao da vacina BCG so as mesmas referidas pelo Programa
Nacional de Imunizao (PNI), disponveis no seguinte endereo eletrnico:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_pos-vacinacao.pdf.
importante considerar a situao de risco dos contatos possivelmente expostos ao HIV e
outras situaes de imunodepresso, incluindo corticoterapia. Para pessoas HIV positivas ou com
AIDS, devem ser seguidas as recomendaes especcas para imunizao com agentes biolgicos
vivos ou atenuados disponveis no seguinte endereo eletrnico: www.aids.gov.br/nal/biblioteca/
imunizao/imuniza.htm.
Anlise de dados
Para a operacionalizao e eccia da vigilncia epidemiolgica da hansenase na obteno e
fornecimento de informaes dedignas e atualizadas sobre a doena, seu comportamento epidemiolgico e atividades de controle, faz-se necessrio um sistema de informao efetivo e gil.
O sistema de informao componente fundamental da vigilncia epidemiolgica, subsidiando-a na tomada de deciso de planejamento das atividades de controle da doena, bem como
na sua execuo: informao deciso ao.
Cada unidade de sade deve manter um arquivo organizado com a denio do uxo das
informaes, atribuio de responsabilidades, prazos e periodicidade.
23
As informaes geradas so teis para o diagnstico e a anlise da situao de sade da populao e para o processo de planejamento (identicao de prioridades, programao de atividades,
alocao de recursos, avaliao das aes). Portanto, necessrio que todos os prossionais de
sade, bem como a comunidade, tenham acesso a essas informaes.
Acompanhamento de casos
Informaes relativas ao acompanhamento dos casos so teis para a avaliao da efetividade
do tratamento e para o monitoramento da doena.
A pessoa com hansenase dever ser agendada para a tomada da dose supervisionada a cada
28 dias, utilizando-se cartes de agendamento para o registro da data de retorno unidade de
sade e controle da adeso ao tratamento.
No ato do comparecimento unidade de sade para receber a medicao especca preconizada e de modo supervisionado, o paciente deve ser submetido reviso sistemtica por mdico
e/ou enfermeiro responsvel pelo monitoramento clnico e teraputico, objetivando identicao
de reaes hansnicas, efeitos colaterais ou adversos aos medicamentos em uso e surgimento de
dano neural.
Recomenda-se aproveitar a presena do paciente na unidade de sade para agendar os contatos intradomiciliares para exame clnico, orientao e administrao da vacina BCG, conforme
preconizado.
O pronturio da pessoa com hansenase dever ser o mesmo utilizado para os demais atendimentos realizados na unidade de sade, acrescido de anexos constitudos por impressos especcos como cpia da cha de noticao, cha de avaliao neurolgica simplicada e do grau de
incapacidade fsica e de informaes evolutivas sobre o acompanhamento do caso.
O arquivamento dos pronturios dos casos de hansenase, em registro nas unidades, deve
obedecer aos processos administrativos internos da organizao institucional. importante reiterar que constem do pronturio os seguintes formulrios:
cpia da cha de noticao;
protocolo complementar de diagnstico de hansenase em menores de 15 anos;
formulrio para avaliao do grau de incapacidade;
formulrio para avaliao neurolgica simplicada;
formulrio de vigilncia de contatos intradomiciliares de hansenase;
outros formulrios que se zerem necessrios para o acompanhamento eciente dos doentes.
Informaes sobre a evoluo clnica e psicossocial, administrao das doses supervisionadas
e vigilncia de contatos devero constar do registro regular, no pronturio de todos os pacientes.
Os casos de suspeio diagnstica de hansenase em menores de 15 anos devem seguir protocolo do PNCH/SVS/MS, de acordo com Nota Tcnica n 14/2008.
Por ser a hansenase uma doena infecciosa crnica, os casos noticados demandam atualizao das informaes do acompanhamento pela unidade de sade, por meio do preenchimento
do boletim de acompanhamento de casos, do Sinan.
O boletim de acompanhamento de casos deve ser encaminhado pela unidade de sade, ao
nal de cada ms, ao nvel hierrquico superior, informatizado, contendo as seguintes informaes: data do ltimo comparecimento, classicao operacional atual, esquema teraputico atual,
nmero de doses de PQT/OMS administradas, episdio reacional durante o tratamento, nmero
de contatos examinados e, em caso de sada, tipo,data e o grau incapacidade na alta por cura.
A sada por abandono dever ser informada quando o doente, que ainda no concluiu o
tratamento, no compareceu ao servio de sade nos ltimos 12 meses, independente da classicao operacional.
O municpio responsvel por imprimir e enviar mensalmente s unidades de sade, o boletim de acompanhamento, para atualizao das informaes. Aps atualizao, as unidades de
sade devero devolv-lo vigilncia epidemiolgica para a digitao no Sinan.
24
Hansenase
As alteraes dos casos no Sinan s podero ser feitas no primeiro nvel informatizado.
O uxo de informaes em hansenase dever ser construdo segundo a lgica do envio sistemtico dos dados e atualizao permanente do sistema de informaes, desde o nvel municipal
at a esfera federal.
Indicadores
Indicadores so aproximaes quanticadoras de um determinado fenmeno. Podem ser
usados para ajudar a descrever determinada situao e para acompanhar mudanas ou tendncias
em um perodo de tempo. Os indicadores de sade permitem a comparabilidade entre diferentes
reas ou diferentes momentos e fornecem subsdios ao planejamento das aes de sade. Os indicadores para o monitoramento da hansenase constam na Portaria SVS/SAAS/MS n 125, de 26
de maro de 2009 (Quadro 11a e 11b).
Classicao dos indicadores
Podem ser classicados em dois grandes grupos, de acordo com o tipo de avaliao a que se
destinam: epidemiolgicos e operacionais.
Indicadores epidemiolgicos medem a magnitude ou transcendncia do problema de sade pblica. Referem-se, portanto, situao vericada na populao ou no meio ambiente, num
dado momento ou determinado perodo. Ex: coeciente de deteco de casos e proporo de casos
com deformidades detectados no ano.
Indicadores operacionais medem o trabalho realizado, seja em funo da qualidade ou
quantidade. Ex: proporo de examinados entre os contatos intradomiciliares registrados dos casos novos de hansenase no ano.
Notas
Para monitorar a ocorrncia de recidiva, recomenda-se que as gerncias estaduais e municipais investiguem as entradas por recidiva no Sinan e a utilizao do formulrio de intercorrncias aps a alta.
Todos os indicadores listados devem ser calculados utilizando-se dados de casos residentes
na unidade federada, independente do local de deteco e/ou tratamento.
Alm dos indicadores listados, as variveis da cha de noticao/investigao tambm
devem ser analisadas, inclusive quanto completitude e consistncia.
O planejamento das atividades de controle da hansenase um instrumento de sistematizao de nvel operativo que perpassa todas as aes, que vo do diagnstico situacional,
estratgia de interveno e monitorizao avaliao dos resultados alcanados.
O conhecimento de dados bsicos indispensvel ao planejamento. Dentre outros,
destacam-se:
populao alvo (da unidade de sade, municpio ou estado);
nmero de casos de hansenase em registro ativo;
nmero de contatos intradomiciliares de casos novos;
casos de hansenase com incapacidades fsicas.
25
Construo
Utilidade
Medir fora
de morbidade,
magnitude e
tendncia da
endemias
Coeciente de deteco
anual de casos novos de
hansenase, na populao
de 0 a 14 anos, por 100.000
habitantes
Medir fora da
transmisso recente
da endemia e sua
tendncia
Parmetros
Avaliar a efetividade
Alto: >10%
das atividades da
deteco oportuna
Mdio: 5-9,9%
e/ou precoce de
Baixo: <5%
casos
Coeciente anual de
prevalncia de hansenase
por 10.000 habitantes
Proporo de casos de
hansenase curados com
grau 2 de incapacidade fsica
dentre os casos avaliados no
momento da alta por cura,
no anoa
Avaliar a
transcendncia da
doena e subsidiar
a programao de
aes de preveno
e tratamento de
incapacidades, aps
a alta por cura
Alto: >10%
Mdio: 5-9,9%
Baixo: <5%
a) Indicador calculado somente quando o percentual de casos com grau de incapacidade fsica avaliado for maior ou igual a 75%.
26
Hansenase
Construo
Numerador: casos novos de hansenase
com o grau de incapacidade fsica
avaliado no diagnstico, residentes em
determinado local e detectados no ano
da avaliao
Denominador: casos novos de
hansenase residentes, no mesmo local
e diagnosticados no ano da avaliao
Fator de multiplicao: 100
Proporo de cura de
hansenase entre os casos
novos diagnosticados nos
anos das coortesa, b
Utilidade
Parmetros
Medir a qualidade
do atendimento
nos servios de
sade e monitorar
os resultados
das aes da
Programao de
Aes em Vigilncia
em Sade (PAVS)
Avaliar a qualidade
da ateno e do
acompanhamento
dos casos novos
diagnosticados at
a completitude
do tratamento.
Monitorar o Pacto
pela Vida (Portaria
GM /MS no 325, de
21 de fevereiro de
2008)
Medir a qualidade
do atendimento
nos servios de
sade e monitorar o
resultado das aes
da PAVS
Bom: >90%
Regular: 75-89,9%
Precrio: <75%
Bom: >90%
Regular: 75-89,9%
Precrio: <75%
Bom: >90%
Regular: 75-89,9%
Precrio: <75%
Proporo de examinados
entre os contatos
intradomiciliares registrados
dos casos novos de
hansenase, no ano
Proporo de casos de
hansenase em abandono de
tratamento, entre os casos
novos diagnosticados nos
anos das coortesa
Avaliar a
capacidade dos
servios em
realizar a vigilncia
de contatos
intradomiciliares
de casos novos de
hansenase, para
deteco de novos
casos. Monitorar o
resultado das aes
da PAVS
Avaliar a qualidade
da ateno e do
acompanhamento
dos casos novos
diagnosticados at
a completitude do
tratamento
Bom: >75%
Regular: 50-74,9%
Precrio: <50%
Bom: <10%
Regular: 10-24,9%
Precrio: >25%
27
Educao em sade
A comunicao e educao em sade um dos componentes estruturantes do Programa
Nacional de Controle da Hansenase, compreendendo trs eixos: aes de comunicao em sade;
educao permanente; e mobilizao social. Essas aes devem ser conduzidas sempre em consonncia com as polticas vigentes.
Nesse processo, deve-se promover a participao de diferentes atores sociais no planejamento, execuo e avaliao, favorecendo a democratizao e a descentralizao dessas aes.
As aes de comunicao so fundamentais divulgao das informaes sobre hansenase
dirigidas populao em geral, e, em particular, aos formadores de opinio (professores, jornalistas, lderes religiosos), aos prossionais de sade e pessoas atingidas pela doena e de sua
convivncia. Essas aes devem ser realizadas de forma integrada mobilizao social. As prticas de educao em sade para controle da hansenase devem basear-se na poltica de educao
permanente e na poltica nacional de promoo da sade. Elas atividades devem compreender a
ateno integral, o estmulo investigao, o autoexame dos contatos intradomiciliares, o autocuidado, a preveno e tratamento de incapacidades fsicas e suporte psicolgico, durante e aps
o tratamento.
A educao permanente em sade, ao proporcionar a formao dos prossionais de sade,
gestores e usurios, uma estratgia essencial ateno integral humanizada e de qualidade, ao
fortalecimento do SUS e garantia de direitos e da cidadania. Para tanto, faz-se necessrio estabelecer aes intersetoriais, envolvendo os setores da Educao e da Sade, de acordo com as diretrizes para implementao da poltica nacional de educao permanente em sade.
Recomenda-se que a educao permanente em sade contemple, para o controle da hansenase, a reorientao das prticas de formao, ateno, gesto, formulao de polticas e controle social, e seja realizada de forma intersetorial, com outras reas governamentais, sociedades
cientcas, conselhos reguladores e rgos formadores de prossionais da sade e entidades no
governamentais.
De acordo com as recomendaes do Pacto pela Sade, caber s trs esferas de governo trabalhar, em parceria, com as demais instituies e entidades da sociedade civil, para a divulgao
de informaes atualizadas sobre a hansenase e ateno integral ao portador de hansenase ou de
suas sequelas.
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