Portofolio (Kasus I)

Nama Peserta: dr. Astri Kusuma Dewi

Nama Wahana: RSUD Ciamis
Topik: Carpal Tunnel Syndrome
Tanggal (kasus): 24 September 2014
Nama Pasien: Ny. M
Tanggal Presentasi: 3 Maret 2015

Nama Pendamping: dr.H. Anton Pahrudin

Tempat Presentasi: RSUD Ciamis

Obyektif Presentasi:
Keilmuan
Diagnostik
Neonatus

Keterampilan
Manajemen
Bayi

Penyegaran
Masalah

Tinjauan Pustaka
Istimewa

Anak

Remaja

Lansia
Dewasa

Deskripsi: Perempuan, 58 th, rasa kesemutan pada telapak tangan kanan.

Tujuan: Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen CTS

Bumil

Bahan bahasan:

Tinjauan Pustaka

Cara membahas:

Diskusi

Nama RS: RSUD Ciamis

Riset

Kasus

Presentasi dan diskusi

Ny. M, 58 tahun, Perempuan

Telp:

Audit

Email

Pos

Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis: Carpal Tunnel Syndrome
Gambaran Klinis: Sejak 6 bulan yang lalu pasien merasakan kesemutan pada telapak tangan kanan. Rasa kesemutan bertambah ketika pasien
sedang mengulek. Kesemutan dirasakan semakin lama semakin sering dan kesemutan dirasakan berkurang apabila pasien menggerak-gerakkan
telapak tangannya. Pasien mengaku sering mengulek untuk membuat sambal.

2. Riwayat Pengobatan: Pasien memiliki riwayat asam urat yang tinggi, dan minum obat alopurinol 1x100mg.
3.

Riwayat kesehatan/Penyakit: Tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol rutin.

4. Riwayat keluarga:
Orang tua pasien memiliki riwayat darah tinggi
5. Riwayat pekerjaan:
Ibu rumah tangga
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN):
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Pasien sering melakukan pekerjaan rumah seperti mencuci. Pasien sering mengulek sambel.
2

7. Lain-lain:
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
KU : CM, TD
-

Kepala
Mata
Leher
Thorax

- Abdomen
- Ekstremitas

: 140/80 mmHg

Nadi : 70 x/mnt

Suhu

: 36,7 C

RR

: 18 x/mnt

: normocephal
: reflek cahaya (+/+), konjungtiva anemis (- /-), sclera ikterik (-/-)
: JVP tidak meningkat,kaku kuduk (-)
: Cor S1>S2 murni, irama regular,murmur (-), gallop(-), iktus kordis tidak kuat angkat
Pulmo simetris, suara dasar vesikuler (+/+), sonor (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), retraksi (-)
: DP>DD, peristaltic (+) dbn, timpani, supel, nyeri tekan (-) hepar lien dbn
: akral hangat, nadi kuat, edema -/-

Phalen maneuver : +/Tinel sign : +/Atrofi otot tenar : +/-

Laboratorium
Hb
TG
Leukosit
Ht
UA

(24 September 2014)

: 13,6 g/dL
: 154 mg/dL
: 4.700 x103/ mm3
: 42 %
: 8 mg/dl

GDS
: 132 mg/dL
LDL
: 105 mg/dL
HDL
: 47 mg/dL
Trombosit
: 255x103 / mm3
Kolesterol total: 184 mg/dl

Hasil Pembelajaran :
1. Penegakan diagnosa CTS
2. Penatalaksanaan CTS
3.Edukasi kepada pasien & keluarga tentang CTS
DATA UTAMA BAHAN DISKUSI
A. DATA SUBYEKTIF
1. Diagnosis dan gambaran klinis
Keluhan utama :
- Rasa kesemutan pada telapak tangan kanan.
Riwayat penyakit sekarang (alloanamnesis) :
- Pasien datang ke IGD RSUD Ciamis dengan keluhan
Sejak 6 bulan yang lalu pasien merasakan kesemutan pada telapak tangan kanan. Rasa kesemutan bertambah ketika pasien sedang mengulek.
Kesemutan dirasakan semakin lama semakin sering dan kesemutan dirasakan berkurang apabila pasien menggerak-gerakkan telapak tangannya.
Pasien mengaku sering mengulek untuk membuat sambal.
B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum
- Composmentis
- GCS : E4V5M6
2. Tanda vital
- Tekanan darah
: 140/80 mmHg
4

- Nadi
- RR
- Suhu
3. Pemeriksaan fisik
- Kepala
- Mata
- Leher
- Thorax

- Abdomen
- Ekstremitas

: 70 x/menit
: 18 x/menit
: 36,7oC
: normocephal
: reflek cahaya (+/+), konjungtiva anemis (- /-), sclera ikterik (-/-)
: JVP tidak meningkat,kaku kuduk (-)
: Cor S1>S2 murni, irama regular,murmur (-), gallop(-),
iktus kordis tidak kuat angkat
Pulmo simetris, suara dasar vesikuler (+/+), sonor (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), retraksi (-)
: DP>DD, peristaltic (+) dbn, timpani, supel, nyeri tekan (-) hepar lien dbn
: akral hangat, nadi kuat,

4. Saraf cranial
- N I (olfactorius)
- N II (optikus)
: t.a.k
- N III (okulomotorius) : t.a.k
- N IV (troklearis)
: t.a.k
- N V (trigeminus)
- N VI (abdusen)
: t.a.k
- N VII(fasialis)
: t.a.k
N VIII(vestibulo-koklearis)
N IX(glosofaringeus)
N X(vagus)
N XI(assesorius)
N XII(hipoglosus)

: t.a.k

: t.a.k
: t.a.k
: t.a.k
: t.a.k
: t.a.k
: t.a.k

5. Anggota gerak atas

Lengan atas
Gerakan

Lengan bawah

Kiri

Kanan

Kiri

Kanan

bebas

terbatas

bebas

terbatas
5

Kekuatan
Tonus
Trofi

5
+N
E

5
+N
E

5
+N
E

5
+N
E

6. Anggota gerak bawah

Tungkai atas

Tungkai bawah

Kiri

Kanan

Kiri

Gerakan

terbatas

terbatas

Kekuatan

Tonus

+N

+N

+N

+N

Trofi

terbatas

Kanan
terbatas

Reflek Patologis
Kiri

kanan

Babinski

Chaddock

Hoffman

Tromer

7. Fungsi vegetative
- Miksi
: inkontinensia urin (-), retensi urin (-), anuria (-), poliuria (-)
- Defekasi : inkontinensia alvi (-)
8.

Phalen maneuver : +/-

9. Tinel sign : +/10. Atrofi otot tenar : +/6

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (24 September 2014)
Hb
: 13,6 g/dL
TG
: 154 mg/dL
Leukosit
: 4.700 x103/ mm3
Ht
: 42 %
UA
: 8 mg/dl

GDS
: 132 mg/dL
LDL
: 105 mg/dL
HDL
: 47 mg/dL
Trombosit
: 255x103 / mm3
Kolesterol total: 184 mg/dl

C. ASSESMENT
Sehingga diagnosis kasus ini adalah:
D. Klinis
: Carpal tunnel syndrome
D. INITIAL PLAN
- IP. DIAGNOSA
1. Lab darah (Hb,Ht, Leukosit, Trombosit, GDS, Asam urat)
2. Foto rontgen wrist joint AP lateral
- IP. TERAPI
1. Renadinac (Na diclovenac) 2x50mg
2. Sanexon (Methylprednisolone) 2x8mg
3. Tramadol 3x50 mg