EXPOSICION DE CASO CLINICO

DOCENTES: FT.MG. GIOVANNA ROSAS

TEO. ESP. EUNICE YARCE
PSI. PhD: YENNY VICKY PAREDES

UNIVERSIDAD MARIANA
PROGRAMAS: FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL Y
PSICOLOGIA
ELECTIVA INTERVENCION INTERDISCIPLINAR EN EL
ANCIANO
NOVIEMBRE DEL 2014

EXPOSICION DE CASO CLINICO

INTEGRANTES: ESTHEFANIA AGALA
AURA BOLAOS
YAMILE CARO
DAYANA CUMBAL
SOL MAR ESTUPIAN TOLOZA
LORENAJOSA
MAYRA ORTIZ
CAMILA RAMOS
KAREN SANTACRUZ

ASPECTOS
SOCIODEMOGRAFICOS

No de registro: 152
C.C: 1085208695 de Pasto
Genero: Femenino
Fecha de nacimiento: 24/Dic/1945
Lugar de nacimiento: San Juan de Pasto
Nombre de la institucin: Fundacin
Social Guadalupe

Fecha de ingreso: 26/Agosto/2013

Tipo de afiliacin a salud: Subsidiado
E.P.S: Emssanar
Estado civil: soltera
Estudios realizados: No sabe leer/escribir
Familiares: 2
No tiene hijos
Ocupacin que tuvo por mas tiempo:
cocinera

Razn por la cual esta en la institucin:

Abandono familiar
Estuvo de acuerdo con su
institucionalizacin: SI
Depende econmicamente de su familia:
NO
Cuando la visitan: NUNCA

DIMENSION
MEDICA

CONDICIONES GENERALES
SIGNOS VITALES
Presin arterial:
sentado: 120/80 mmHg Parado: 110/70 mmHg
Toma algn medicamento para la presin: SI
cual?: Lozartan
FC: 60 lpm
FR: 18 rpm
T: 37c

CUAL DE ESTAS ENFERMEDADES HA

SUFRIDO O TIENE ACTUALMENTE

ENFERMEDAD

SI

Hipertensin arterial

NO

ENFERMEDAD

NO
SAB
E

SI

NO

Diabetes mellitus

Obesidad

TBC

EPOC

Enfermedades del
corazn

osteoporosis

Insuficiencia Venosa

Infeccin urinaria

Cataratas

Neumona

Artritis o Artrosis

Fracturas

Cncer

Demencias

ECV

Otras

Dislipidemias
Incontinencia Urinaria

x
x

NO
SABE

EN EL ULTIMO MES HA
TENIDO?
NO

Perdida de memoria

OCASIONALMENTE

Dificultad para dormirse

Sensacin de vrtigo o de mareo

Dificultad para respirar o tomar

aliento

Desgano o desaliento

x
x

Cansancio o debilidad

Malestar o dolor en las

coyunturas de la espalda

CON
FRECUENCIA

CONTINUAMENTE

VACUNAS
SI

NO

Neumococo

Hepatitis

Ttanos

influenza

X
MES: Julio

AO: 2007

NO SABE

MEDICAMENTOS FORMULADOS POR

UN MEDICO QUE HA TOMADO
DURANTE EL ULTIMO MES
Frmacos

cardiovasculares
Medicamentos que actan sobre el SNC
Analgsicos
Vitaminas y suplementos nutricionales

EVALUACIN
NUTRICIONAL

MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (Guioz, et al.,

1994)

Peso: 43 Kg

Talla: 138 Cm

VARIABLE

VALORES

PUNTU
ACION

IMC

22,58

Circunferencia
braquial

28 Cm

Circunferencia de
la pierna

27 Cm

Perdida reciente de
peso

No lo sabe

EVALUACION GLOBAL

Variable

Valor

Puntuacin

Vive en su domicilio

No

Toma mas de 3
medicamentos

Si

Enf. O situacin de
estrs psicolgico en
los ltimos tres meses

No

Movilidad

Autonoma en el
interior

Problemas
neuropsicolgicos

No

Ulceras cutneas

No

PARAMETROS DIETETICOS
VARIABLE

VALOR

PUNTUA
CION

Cuantas comidas completas

realiza al da

El pte. Consume:
Huevos y legumbres 1 vez por
semana
Productos lcteos una vez al
da
Carne diariamente

0,5
Si
Si
No

Frutas o verduras dos veces al

da

No

Ha perdido el apetito

Sin anorexia

VARIABLE

VALOR

PUNTUA
CION

Cuantos vasos de agua

consume al da

De 3-5
vasos

O,5

Forma de alimentarse

Solo sin
ayuda

valoracin subjetiva:
VARIABLE

VALOR

PUNTUA
CION

Se considera as mismo
bien nutrido

No lo sabe

En comparacin con las

personas de su edad,
como encuentra su salud?

Igual

INTERPRETACIN

PUNTUACION: 19
RIESGO DE MAL NUTRICION

24-30
NORMAL

17-23,5
RIESGO

< 17
MALNUT
RICION

ESCALA DE BRADEN

INTERPRETACION

PUNTUACION: 21
RIESGO BAJO DE PRESENTAR ULCERAS
POR PRESIN
< 12
RIESGO
ALTO

13-15
RIESGO
MEDIO

>17
RIESGO
BAJO

DIMENSION
FUNCIONAL I

HISTORIAL DE CAIDAS

En el ultimo mes se ha cado? : SI

Lugar o sitio de la ultima cada: Bao

Cuantas veces : 1
Hora de la cada: 8AM

Mecanismo de la cada : Deslizamiento

Que hacia en el momento de la cada: Sala del bao
Necesito ayuda de otra persona para levantarse : No
Cuanto tiempo estuvo en el piso : Menos de 15 seg

 A CONSECUENCIA DE LA ULTIMA CAIDA USTED :

Se fracturo : No
Se disloco o torci algo: No
Se hiri: No
Se golpe la cabeza: Si
Otra lesin : No

A CONSECUENCIA DE LA ULTIMA CAIDA LO

HOSPITALIZARON : No
POR ALGUAN CAIDA HA TENIDO QUE CONSULTAR ALA
MEDICO: No
TIENE MIEDO A CAER : Ninguno

ESCALA DE RIESGO DE CAIDA

DE MORSE.

Cadas recientes (ltimos 3 meses): Si

DX secundario: No
Ayuda para deambular : Ninguno
Va venosa: No
Deambulacin : Normal
Conciencia: Consciente de sus limitaciones

FRAGILIDAD
CRITERIO

RESULATADO

Ha dejado de realizar actividades

No

Se ha sentido dbil al realizar alguna

actividad

No

Fuerza de agarre

DER

IZQ

Primer intento:

28Kg/
F

26
kg/f

Segundo intento:

32kg/f

30kg/f

Disminucin de peso no intencional

(Ms de 5 Kg en el ao anterior)

No

Velocidad de la marcha (4 metros)

Ninguna ayuda para el recorrido

Primer intento: 12 seg

Segundo intento: 9 seg

INTERPRETACION
La paciente se puede considerar pre frgil ,ya
que cuenta con un criterio de fragilidad ,puesto
que la velocidad de la marcha esta disminuido

EQUILIBRIO Y BALANCE
Posicin

de pies paralelos : Lo hace

Posicin semi-tandem: Lo hace
Posicin tndem: sostiene por 10 seg

LEVANTARSE DE UNA SILLA

UNA REPETICIN

CINCO REPETICIONES

Si lo realiza
Segura de ponerse de
pie sin ayuda
La participante se
puso de pie sin usar
sus brazos .

Si lo hace
Segura de ponerse de
pie 5 veces .
Tiempo que utiliz para
completar 5
repeticiones es: 15 seg

RESULTADOS DE LA PRUEBA CORTA

DE DESEMPEO FUNCIONAL
PRUEBA
EQUILIBRIO Y BALANCE

RESULTADO
Posicin pies paralelos

Posicin semi-tandem

Posicin
tndem(sostenida por 10
seg)

VELOCIDAD DE LA MARCHA

Tiempo:12 Seg

LEVANTARSE DE UNA SILLA

Tiempo:15 Seg

TOTAL: 7 Puntos

INTERPRETACION
Segn SPPB(
batera corta de
desempeo fsico funcional)la paciente
presenta un rendimiento intermedio.

DIAGNOSTICO POR
FISIOTERAPIA
SEGN

APTA

DOMINIO NEUROMUSCULAR
PATRON A: prevencin primaria, reduccin de
riesgo por perdida de balance y cadas

DIMENSION
COGNITIVA

MMSE
(Examen del Estado Mental)
Puntos
ORIENTACIN Y TIEMPO:
ORIENTACIN Y LUGAR:
MEMORIA DE FIJACIN:
ATENCIN Y CALCULO:
MEMORIA DE EVOCACIN:
LENGUAJE:

1
4
0
0
0
0

27-30

Normal

25-26

Dudoso posible
demencia

10-24

Demencia leve a
moderada

6-9

Demencia moderada a
severa

0-6

Demencia severa.

INTERPRETACIN: P. 5 presenta Demencia Severa

segn la puntuacin que nos arroja el test Mini
Mental menos de 5 aos de estudios.

ESCALA DE QUEJA DE
MEMORIA
Puntuacin:

18.
No presenta ningn problema de memoria

MOCA
Puntos:

0/30.
Teniendo en cuenta las escolaridad: 1/30.
La paciente presenta problemas de memoria,
problemas para la denominacin y para la
repeticin.

ESCALA DE DEPRESION
YESAVAGE
Puntuacin:

5.
No presenta Depresin (0-10: normalidad)

DIAGNOSTICO PSICOLOGIA
DSM IV
Deterioro Cognitivo Leve de tipo
Amnsico
Fallos en la memoria.
No afecta la realizacin de las AVD.
Funcin
cognitiva
general
conservada.

DIMENSION
FUNCIONAL II

INDICE DE BARTHEL
ACTIVIDADES BASICAS
COTIDIANAS

PUNTAJE

Alimentacin

10.

Independiente

Bao

5.

Independiente

Vestido

10.

Independiente

Arreglarse

5.

Independiente

Deposicin

10.

Continente ,Ningn Accidente

Miccin

10

Accidente Ocasional

Uso del sanitario

10.

Independiente

Traslado silla-cama

15.

Independiente

Deambulacin

15.

escalones

10.

Independiente
Independiente

TOTAL: 100

EVOLUCIN

NDICE DE BARTHEL
Resultados grados de independencia:
<20 = total
20-35 = grados
40-55 = moderado
> 60= leve
100 = independiente
INTERPRETACIN
100/100 = independencia en la actividades bsicas cotidianas

ESCALA DE LAWTON

ACTIVIDAD
1. Salir de la casa

No lo hace (no
puede )
X

2. Caminar por las

habitaciones
3. Usar el telfono
4. Ir de compras

5. Tomar su propio
medicamento
6. Abrir y cerrar ventanas

7. Mantener su propio dinero

8. Encender/apagar radio /TV

9. Manipular interruptores

10. Hacer su propia comida

11. Manipular llaves

12. Cortarse las uas

13. Hacer trabajo liviano en

casa : lavar platos , planchar
14. Hacer trabajo liviano en
casa : lavar ventanas ,pisos .

X
X

Sin
dificultad

Con dificultad
pero sin ayuda

Solo con
ayuda

No
evaluable

NDICE DE LAWTON Y BRODY

0 =Mxima dependencia
8= independencia total
INTERPRETACIN
0/8= mxima dependencia en actividades
instrumentales de la vida diaria

LIFE SPACE ASSESSMENT (LSA)

Durante el ultimo mes usted ha estado en

Cuantas
veces

Ha usado
ayuda

En otras habitaciones de la casa a la habitacin donde

duerme

Si

Diario

Ninguno

En una rea fuera de su casa como su terraza o patio, el

pasillo de su edificio de apartamento garaje, en su propio
jardn o en el patio de su casa

si

Diario

Ninguna

En sitios de su vecindario que no salen de su propio jardn o

edificio de su apartamentos

Si

1-3 vez
semana

Ninguna

Sitios fuera de su vecindario pero dentro de la ciudad

Si

Menos
de 1 vez
semana

Ninguna

Sitios fuera de la ciudad

si

Menos
de una
vez
semana

Ninguna

LISTADO DE INTERESES
MATSUSUSYU
LISTADO DE INTERESES:
COSTURA
ESCUCHAR

RADIO

CAMINAR
ESCUCHAR

MUSICA
VER TELEVISION
PARTICIPACION ACTUAL :
CAMINAR
ESCUCHAR

RADIO

CUESTIONARIO DE MOS
Valores

Mximo

Mnimo

Medio

Dimensin
Emocional

40

24

Dimensin
Instrumental

20

12

Dimensin
Interaccin social

20

12

Dimensin de apoyo
Afectivo

15

09

Dimensin global

95

19

57

INTERPRETACION
32/40 (MAXIMO) = DIMENSIN EMOCIONAL
8/20 (MEDIO)= DIMENSIN INSTRUMENTAL
12/20 (MEDIO)= DIMENSIN INTERACCIN SOCIAL
9/15 (MEDIO)= DIMENSIN DE APOYO AFECTIVO

DIAGNSTICO DE TERAPIA OCUPACIONAL

POR MARCO DE TRABAJO
Usuaria de 69 aos de edad con diagnostico
clnico hipertensin arterial y dislipidemia, quien
a la valoracin de terapia ocupacional presenta
limitacin en el desempeo de sus actividades
de la vida diaria instrumentales como: gestin
de la comunicacin, uso de la gestin
financiera, establecimiento y gestin del hogar,
preparacin de la comida, limpieza, y compras.

SNDROMES
GERIATRICOS
DETERIORO
COGNITIVO

CAIDAS

INMOVILIDAD

INCONTINENCIA
URINARIA

DETERIORO COGNITIVO

La paciente presenta un Deterioro Cognitivo Leve

de tipo Amnsico el cual se asocia con su edad
(69 aos) y se encuentra implicado el componente
de Memoria.
Con lo anterior no se cumplen los criterios de
Demencia ya que la paciente no tiene limitaciones
en sus dems funciones(AVD).
Pero no se descarta que la paciente pueda con el
tiempo tener Demencia vascular ya que tiene un
historial medico de dislipidemia e hipertensin.

CAIDAS
La

paciente present una cada con lesin

que afortunadamente no dej ptofobia por
parte de la paciente.

DIAGNOSTICO
POR CIF

ACTIVIDAD Y PARTICIPACION
d130.8.4
d135.8.8
d160.8.4
d3600.3.1
d430.1.1
d470.3.1
d6200.3.1
d630.3.1
d640.3.1
d860.3.1

copiar
repetir
centrar la atencin
utilizacin de dispositivos de comunicacin
llevar y levantar objetos
utilizacin de medios de transporte
comprar
preparar comidas
realizar los quehaceres de la casa
transacciones econmicas bsicas

POTENCIAL DE
REHABILITACION

POTENCIAL DE
REHABILITACIN
ESFERA
FSICA

ESFERA
FUNCIONAL

ESFERA
PSICOLOGICA

- Hemodinamicamente estable.
- fuerza muscular en miembros
inferiores.

-Independiente en AVD.
-Balance.
- Fuerza de agarre.

- Sin depresin.
- Actitud colaboradora.

ESFERA
COGNITIVA

ESFERA
SOCIAL

- Orientacin: tiempo,

espacio y persona.

- Redes secundarias

(personal de salud).

OBJETIVO GENERAL
Mejorar aspectos
funcionales y cognitivos
mediante actividades
por las que demuestre
inters el paciente.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
Mejorar la velocidad de la
marcha.
Mejorar los procesos de
atencin

Mantener niveles de
independencia