I.

Argument

II.

Tema proiectului

II.1. Obiectiv
( denumirea afeciunii)
Recupererea oldului operat, protezat : Sunt exerciii de profilaxie secundar de la posturri i
pana la programele kinetice de miscare ( abducia-adducia, flexie , extesie, rotaia I-E,
circumducia) toate acestea pot fii considerate facnd parte din gimnastica medical
preoperatorie deoarece ea are obiectivul de a menine n cea mai buna condiie a mobilitaii
articulare i a forei musculare precum i combaterea tuturor atitudinilor vicioase precum :
flexumul de old i rotarea coapsei in afar.
Obiectivele generale pentru oldul posttraumatic sunt urmatoarele :
Combaterea durerii este cel mai important obiectiv deoarece face imposibil ortostatismului i
mersu la care se poate adauga pozii vicioase i atitudini scoliotice, asta ducnd la afectarea
coloanei vertebrate
Pentru a combate durerea se poate intervenii cu medicamente antiinflamatorii antalgice i
sedative, masaj urmat dupa termoterapie, kinetoterapie fara ncarcare cu repaos la pat.
Stabilitatea membrului inferior, este ajutat de factori osoi, articulari, factori ligamentari.
Pentru recatigarea acestei stabilitai ai oldului se va proceda prin tehnici anakinetici i tehnici
de posturare prin folosirea posturi libere, fixate i mobilizri active-pasive.
Stabilitatea oldului este important de cstigat pentru miscarile minime :
52 pentru flexie extensie
12 pentru abducie adducie
14 pentru rotaia extern- intern
Factorii care influeneaz imobilizarea oldului pot intervenii :

Factori irreductibili- pensare articular, calus vicios, inperfeciuni de congruen articular

Factori reductibili- contracie muscular, edem
oldul Reumatic este dominat pe de o parte de coxartroze , iar pe de alt parte de coxite din
poliartrite reumatoida i spondilita anchilozanta forma rizomelica. Spre deosebire de umar a
crui patologie este dominat de tendinite, bursite i periartrite, periartritele oldului i bursite
peritrohanteriene sunt rare i nu sunt dificil de recuperat.
Definiie. Coxartroza, numit i artroza coxo-femural sau artroza oldului, este o
afectiune cronic ce se caracterizeaz prin distrugerea progresiv a cartilajului
articular de la nivelul coxo-femurale (old).

Coxartroza se caracterizeaz prin leziuni ale cartilajului articular (distrofie, eroziune),

(chisteiscleroz). Se asociaz cu depuneri anormale de esut osos (osteofite) i fibrozarea
(ngroarea) capsule articulare, dar i scderea cantitativ a lichidului sinovial ceea ce duce la o
scdere a lubrifierii articulare, si implicit la un coeficient de frecare mai mare. Toate aceste
modificri determin alterri profunde ale capului femurali ale cavitatiia cetabulare, urmnd
distrugerea cartilajului articular, cu rezultate imediat n cele dou funcii principale ale
articulaiei oldului: stabilitatea i mobilitatea, insotite de dureri foarte mari.
Este o boal cu un debut lent, in medie dup varsta de 50 de ani, cu o evolutie progresiv,
continu care duce in final la anchiloz articulatiei oldului, nsoita de dureri foarte mari. Adesea
este o boal prezent persoanelor de vrsta a doua i a treia, dar boala nu are neaparat legatur
cu vrsta. Poate sa apar i la tineri, in urma unui traumatism puternic la nivelul oldului: luxaie
de old, fractur de cap femural, sau poate sa apar secundar in contextul altor afeciuni tratate
incorect sau neglijate.1 Cauzele sunt doar de doua forme de coxartroza:
a) forma traumatic, n urma unui traumatism major (fractur de old, luxaie de old) i
mai rar prin aciunea repetat a unor microtraumatisme, n condiiile unor anomalii
congenitale preexistente luxaii sau subluxai , coxa plan, coxa var, coxa valg.
Coxartrozele mai pot aprea, ceva mai rar, i datorit unor procese necrotice aseptice,
primitive, de cap femural, probabil printr-o modificare a presiunii vasculare la acest nivel,
sau datorit unor factori inflamatori, cu localizare la nivelul articulaiei oldului (ex:
coxite coxalgie, care n final determin constituirea procesului artrozic). Tulburrile de
1

static ale bazinului determinate de inegalitatea picioarelor i scoliozele lombare au i ele

un rol foarte important n declanarea coxartrozei
b)forma senil, datorit imbatranirii fiziologice a articulaiei, dar la care ntlnim i ali factori,
mai frecvent metabolici (obezitate, diabet) sau profesionali (ortostatism prelungit);
Practic exist multe cauze de coxartroz, iar n momentul prezentarii pacientului la medic, de
cele mai multe ori intr-un stadiu avansat, este foarte greu de stabilit cauza.

II.2. Definiie
Primele descrieri tiniifice ale coxartrozei ne este dat de Hunter (1943) care o
denumete artrita uscat a oldului, apoi Cruveilhier (1821-1829) i Adams (1839-1857) au
descris-o sub numele de morbus coxae semilis, Colles (1839) i Redfren (1850) au contribuit
la conturarea cadrului anatomic clinic.
Coxartroza reprezint afectarea cronic degenerativ a articulaiei oldului ce apare n
condiii etiologice foarte variate, dar cu acelai rezultat final, deformarea articular invalidant.
Coxartroza reprezint o entitate patologic cu incidena crescut ce afecteaz 2-4% din
populaia adult ntre 40-70 ani, ajungnd la 10% peste vrsta de 70 ani. In 40% din cazuri este
bilateral, cu un decalaj de luni sau ani, ntre expresia clinic de o parte i ,de alta.
Aceast boal este caracterizat de dou aspecte fundamentale:
1) Pe de o parte, creterea tensiunilor articulare din cauze mecanice (ncrcarea excesiv, vicii
arhitecturale congenitale sau dobndite);
2) Pe de alt parte, alterarea esutului cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei, modificrile
secundare ale cartilajului sunt de cauz metabolic, infecioas sau inflamatorie.

Formele clinice ale artrozei de old sunt: primitiv i secundar.O artroz de old este
considerat primitiv atunci cnd se dezvolt n absena unui factor etiologic cunoscut (att n
ceea ce privete alterarea cartilajului ct i din punct de vedere al suprancrcrii articulare).

II.3. Clasificare
Artrozele de sold primitivepot fi divizate n:
Artrze primitive simple;
Artroze primitive rapid degenerative;
Artroze primitive rapid anchilozante.
1.

Artroza primitiv simpl intereseaz ambele sexe, ceva mai mult femeile dect brbaii,

i debuteaz la vrsta de 50-60 ani. Primul simptom al bolii este durerea pur mecanic cu sediul
n regiunea inghinal i prin iradiere pe faa intern a coapsei pan la genunchi. Jena funcional
este minim. Aceast simptomatologie este intermitent, existnd perioade relativ lungi de
acalmie. Odat cu trecerea anilor durerea apare la mers, oblignd bolnavul s se opreasc i s se
odihneasc, iar ulterior apare mersul chioptat. Mobilitatea oldului este limitat progresiv n
special datorit contracturii musculare a adductorilor.
2.

Artroza primitiv rapid degenerativ intereseaz i ea mai frecvent sexul feminin, dar

debutul este mai tardiv, spre 60-65 ani. Este o condroliz cu o evoluie de 2 mm, pe an care duce
la tergerea spaiului articular ntr-un interval de 2 ani de la debut.

Aceast condroliz poate evolua i mai repede fiind urmat de osteoliz cu remodelarea
capuluifemural i a cavitii cotiloide. Durerea este mecanic dar mai intens i uneori se
exacerbeaz nocturn evocnd un aspect inflamator. Amplitudinea micrilor este limitata
antalgic. impotenta funcionala se instaleaz precoce i evolueaz rapid spre invaliditate.

3.

Artroza primitiv anchilozant spre deosebire de primele dou forme clinice n cadrul

acestei patologii mai frecvent interesai sunt brbaii, debutul bolii fiind greu de precizat
deoarece durerea este minim, iar uneori lipsete. Aceast artroz apare uneori n cadrul unei
spondiloze hiperostozante Forestier.
Evoluia clinic este dominat de limitarea progresiv a mobilitii articulare i instalarea unei
atitudini vicioase n flexie, adducie i rotaie extern. Deficitul funcional este minor i bine
tolerat timp de muli ani. Agravarea de produce lent, progresiv, fr pusee de evolutivitate. Odat
cu agravarea local apar dureri la nivelul coloanei vertebrale lombosacrate i la nivelul
genunchiului datorit suprasolicitrii acestora n cadrul compensrii naturale a biomecanicii
membrului inferior afectat.
Artrozele de old secundare pot s fie de cauz mecanic sau de cauz medical. Prin
coxartroz secundar se nelege:

Condrocalcinoz;

Coxartroz sechel dup coxit infecioas;

Coxartroz din necroz aseptic a capului femural;

Coxartroz dup boala Paget;

Dintre coxartrozele secundare de cauz mecanic fac parte urmtoarele patologii:

Malformaiile congenitale ale oldului (displazia congenital, subluxaia, luxaia

congenital i protruzia acetabular);

Distrofii dobndite: coxa plana, coxa retorsa;

Coxartrozele secundare accidentale: fractura de cotil, de col, posttraumatic,

inegalitatea de lungime a membrelor (mai mare de 4 em);

II.4. Etiologie
Artroza de old afecteaz ambele sexe (cu o uoar predominan feminin), frecvena
crescnd cu vrsta. ntre 35-40% dintre cazuri, la care nu se poate stabili o etiologie, este vorba
de artrozede old primitive, al cror debut se situeaz intre vrsta
de 40 i 60 ani. Dinte factorii predispozani sunt de menionat: obezitatea, menopauza i
senescena.
n Circa 60-65% din cazuri este vorba de artrozele de old secundare (unor malformaii,
distrofii de cretere, traumatisme, artrite diverse), debutnd naintea vrstei de 40 de ani.
Diagnosticul malformaiilor preartrozice este esenial prin implicaiile in tratamentul medicochirurgical. Cele mai importante sunt: luxaia congenital de old, malformaia protruziv,
anteversia cotilului i colului femural, coxa retrosa, epifiziolita capului femural juvenila,
displaziile poliepifizare i boala Perthes.
Au fost propuse mai multe teorii, cele mai apropiate de aceast patologie sunt:
1. Teoria vascular(Arlet, Durien): ischemia venoas la nivelul osului sub condral
(provocate de traumatisme, luxaii, fracturi), tulbur nutriia cartilajului articular;
2. Teoria sinovial:deficitul calitativ sau cantitativ al lichidului sinovial (principala
surs nutritiv a cartilajului);
3. Teoria chimioenzimatic:artrozele de old ar avea la baz o tulburare a activitii enzimatice a

condrocitului (un exces de enzime proteolitice cu degradarea proteoglicanilor);

4. Teoria mecanic(Powels, Freeman), un exces de presiune pe un
cartilaj articular normal histochimic. La un unghi cervicodiafzar normal (125-130), capul
femural suport alternativ la fiecare timp de sprijin unipodal, n timpul mersului o presiune
echivalent cu de patru ori greutatea corpului (n coxa valga, de 6-7 ori mai mari dect greutatea
corpului, iar n coxa vara de 3 ori greutatea corpului). Powels a demonstrat c presiunea
exercitat pe articulaie depinde nu numai de mrimea forei de apsare, dar i de suprafaa
articular "portant". Orice dismorfie sau incongruen articular determin zone pe care se
exercit hiperpresiuni nocive.
Studierea anatomiei microscopice a extremitii superioare a femurului pune n eviden
la polul superior i extern al capului femural (n zona de presiune): osteoscleroz subcondral
(neregulat i predominnd la suprafa) cu spaii medulare ocupate de mduv fibroas i cu
sinusuri venoase i capilare dilatate, cu zone de metaplazie osteoid i condraid a esutului
conjunctiv i formaii pseudoehistice n zona de ostescleroz.
La nivelul polului inferior al capului femural se constat zone de osteoporoz, o mduv osoas
adipoas i neoformaiuni osoase constituite din esut osos sponginos.

1.5.2 Tablou clinic

1.Durerea este primul simptom al bolii, n general de intensitate moderat i de tip mecanic
(apare la ridicarea de pe scaun, la ortostatismul prelungit, la mers, la coborrea scrilor t dispare
n decubit). Ca localizare, durerile predomin n regiunea inghinal sau triunghiul lui Scarpa cu
iradiaii n regiunea fesier i retrotrohanterian, sau pe faa anterioar a coapsei pn la
genunchi (uneori sub form de gonalgii izolate preseaz la confuzii diagnostice). In fazele de
acutizare a bolii din cauza durerilor mai intense, se produce o eschiv a pasului (de partea
coxartrozei) cu chioptare i mers "salutnd", cu o instabilitate a oldului i bazinului la mersul
pe distane mari, impunnd sprijinul n baston.
2.Limitarea mobilitiin articulaia coxofemural este moderat i progresiv n comparaie cu
articulaia coxofemural de partea opus se constat limitarea micrilor de rotaie, apoi de

abductie i adducie, iar n formele avansate se limiteaz i flexia cu accentuarea deficitului de

mers, de urcat cobort, i de aezare "pe vine". Treptat se instaleaz o aptitudine vicioas a
coxofemuralei afectate(n flexum, rotaie extern i adducie).
3.Hipotonia urmat de atrofia grupelor musculare fesiere i cvadricipiale apar relativ precoce:
"Semnul pantofului' este pozitiv (bolnavul nu poate efectua flexia-rotaia necesar sprijinirii
piciorului pe coapsa opus ,pentru a ncla pantoful). Bolnavul nu poate de asemenea adopta
poziia picior peste picior (de partea coxartrozei). Semnul "cifrei patru" este pozitiv: din decubit
dorsal, cu bazinul fixat, cu coapsa n abductie, genunchiul flectat i clciul sprijinit pe
genunchiul opus se msoar distana dintre genunchi i planul mesei care norml este sub 20 cm,
iar n coxartroz peste 20-3Ocm.
Studiul mecanismului chioptrii arat c "dublul sprijin posterior'este deficitar n coxopatii,
prin limitarea extensiei atrofia cvadricepsului.Perioada oscilant este deficitar, n special n
coxartrozele mai avansate. n dublul sprijin anterior cnd piciorul reia contactul cu solul,deficitul
poate fi provocat de limitarea flexiei genunchiului.In sprijin monopodal deficitul ine de gradul
de instabilitate caracteristic coxopatiilor evolutive. La fiecare pas, trunchiul se ncli anterior,
(mers salutnd).
Multiple lucrri au fost publicate, numeroase congrese au reunit personaliti eminente care, prin
cercetrile i experiena lor, caut soluionarea tiinific a acestei afeciuni infirmizante.

1.5.3 Factori de risc

Procesele artrozice sunt determinate n linii generale de factori diferii, care uneori acioneaz
simultan sau cumulativ. Se ntlnete uzura i mbtrnirea articulaiilor care pot grbi
transformarea degenerativ a articulaiilor. Artroza este determinat de uzura articulaiilor dar
acest proces nu este inevitabil deoarece n mare msur poate fi diminuat.Imbtrnirea
articulaiilor este n schimb un proces inevitabil i care ncepe foarte timpuriu, chiar n timpul
pubertii, adic nainte ca dezvoltarea oaselor i creterea n nlime s se fi terminat.Diferitele
profesiuni, care se bazeaz pe anumite micri nsoite de ocuri resimite de articulaii,
determin uzura articular.Cele mai multe artroze sunt cauzate de poziii vicioase, denumite

tulburri statice, care n timp duc la dureri i la artroze. Majoritatea acestor tulburri statice se
transmit ereditar, dar apar evidente la o anumit vrst.
Obezitatea este un factor important de suprancrcare articular. Aceasta grbete uzura i
formarea artrozelor. ncetinirea circulaiei locale n articulaie ca urmare a proceselor de
ateroscleroz, stagnarea anormal a sngelui venos la cei cu varice, colesterolul crescut n snge,
creterea coagulabilitii sngelui se repercuteaz n procesul de nutriie a esuturilor articulare i
vor duce la uzura mai rapid a articulaiilor.
Rolul factorilor endocrini a fost pus n discuie, totui, n msur ce obezitatea este
determinat endocrin poate fi luat n consideraie i starea glandelor endocrine.

II.5. Simptomatologie-

Diagnosticul Pozitiv
-

Se bazeaz pe anamneza pe examenul clinic i cel radiologic preciznd de la nceput

forma clinic ( primitiv sau secundar) deoarce coxartroza secundar poate beneficia
de tratament ortopedico- chirurgical precoce.
Diagnostic Diferenial-

Cel mai important diagnostic diferenial este coxartroza coxit. Pentru acest motiv
vom meniona aici cele mai importante criterii de diagnosticare al coxitei:
Criterii clinice:

Debut anterior vrstei de 40 de ani

Debut brutal al durerii cu evoluie rapid

Durere de tip inflamatorie continua, accentuat nocturn neinfluenat de repaos

Redoare matinal i persistent

Antecedente de boal inflamatorie (PR) sau infecioasa ( TBC)

EVOLUTIE SI PRONOSTIC

Evoluia spontan a artrozelor de old este adesea spre o agravare progresiv, cu

creterea durerilor i instabilitii in coxofemurala, reducerea perimetrului de mers, apariia de
atitudini vicioase. In forma clinic particular, denumit "coxartroz rapid distructiv" redoarea
in coxofemurala se agraveaz in cteva luni cu invaliditate grav. De regula este dificil de a
aprecia debutul, frecvent insidios, uneori marcat prin pusee evolutive urmate de perioade de
acalmie de cteva luni sau ani. De obicei bolnavul se prezint cu semne radio logice avansate,
dar odat instalat, coxartroz evolueaz lent, n ani spre agravare progresiv. Distanele de mers
devin din ce n ce mai mici, micrile articulare se limiteaz, atitudinile vicioase devin mai
marcate, durerile devin insuportabile.
Dac leziunile sunt de o singur parte, mersul este posibil, iar dac este
bilateralbolnavul nu se mai poate deplasa.Au fost raportate ns i cazuri de ameliorri eunice i
radiologice evidente, chiar cu reapariia spaiului i interliniei articulare. Aceste ameliorri sunt
explicate prin reaciile morfopatologice ce ar avea semnificaia unor ncercri de vindecare
anatomic i care printr-o remodelare poate duce la formarea unei suprafee articulare i la
refacerea spaiului articular. Este de presupus ca factorii care induc procesele de reparaie a
cartilajului incluznd pot conserva articulaia.

II.8. Tratament
Tratamentul coxartrozei beneficiaz de mijloace ortopedice, medicamentoase,
fizioterapeutice, prescripii igienico-dietetice, kinetoterapeutice i chirurgicale.
1.

tratament profilactic

tratament igieno- dietetic

4.

tratament medicamentos

5.

tratament ortopedic- chirurgical

Coxartroza secundar este in primul rnd o afeciune ortopedic chirurgical si doar in

al doilea rnd o afeciune reumatologic.
Nici un tratament conservator (medicamentos, fizioterapeutic, balnear, ortopedic) nu
poate opri procesul de degradare articular.
Majoritatea cauzelor locale care stau la baza instalarii in timp a coxartrozei secundare,
beneficiaz de tratament ortopedico- chirurgical care va ncerca corecia anatomic local,
articular a acestor stari precokotice. Dintre strile precokotice prezentm aici cteva care
beneficiaz de tratament chirurgical
nneficienta de cotil:
- ineficiena de cotil, cotilul fiind oblic, permind capului femural s alunece n sus rupnd astfel
arcul cervico- abductor i instalnd sebluxatia de old. Aceste vicii arhitecturale ale cotilului,
capului sau colului femural, pot ficorectate prin diverse tipuri de operaii, considerate c
intervenii precoce profilactice.
Necrozele asopatice
- necrozele asopatice de cap femural, de asemenea nainte de a determina incongluenta articular
beneficiaz de chirurgie. Alteori (mai rar) cauzele locale care se constitue n stri precoxatice,
sunt afeciuni din domeniul reumatologic, regula tratamentului precoce n scopul prevenirii
coxartrozei.
- artritele septice, trebue tratate urgent prelungit cu antibiotice, antiinflamatorii i repaus
articular, nepermitandu- se ncrcarea articulaiei.
- artritele inflamatorii cronice, duc treptat la infirmitate coxofemural motiv pentru care se
trateaz precoce, adecvat bolii reumatice respective tratamentul chirurgical fiind indicat doar c
intervenie paleativa.
a)

Medicaia zis patogenetica sau de fond a artrozei.

Sulful, caurile de iod sau vitamin B- 1 au fost administrate n artroze pretinzndu- se

a fi medicaie specific artrozelor, cu efect n regenerare cartilajului articular, fapt ce nu aputut fi
dovedit i a crei eficacitate este discutabil.

b)

Medicaia antialgic antiinflamatorie i decontracturanta.

Din categoria antialgicelor, medicamentul de baz este i rmne acidul acetilosalicilic

(Aspirina), medicament clasic cruia i se descoper cu timpul noi i importante virtui

terapeutice. Aadar, medicamentul cu valene multiple, aspirina, pe lng efectul anti alergic i
uor antiinflamator, este util
n profilaxie i n tratamentul artrozei propriu- zis.
Administrarea se face n doze de 2- 3 grame pe zi mai adesea de 1 gram pe zi, n funcie
de toleran, cunoscute fiind efectele adverse- gastrologice, tulburri auditive, hemoragice etc.
Dat fiind dificila toleran, n primul rnd digestiv, la doze mari i prelungite, se prescriu astzi
preparate tamponate, drajeuri glutimizate, efervescente mult mai bine tolerate.
Dintre preparatele puse la dispoziie de industria noastr farmaceutic mentionam:
1.

Algocalmin- fiole sau drajeuri (Novalgin)

2.

Alindor- drajeuri (Antadol, Irgopyrin, Rheopin) Antialgic si cu aciune antiinflamatorie,

drog mai puternic ca algocalminul.

II.9. Complicaii
III.

Obiectiv 3

Programul de recuperare (se vor preciza i descrierea procedurii aplicate la pacieni

IV.

conform temei alese

Obiectiv 4

Prezentarea cazurilor clinice (3pacienti)

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Motivele internrii
Antecedente heredo-colaterale , persoanele fiziologice i patologice
Comportament
Medicaie administrat pn la momentul internrii
Examen clinic obiectiv
Examen neuro-motor
Program de recuperare
Evoluie
Pronostic i particularitatea cazului
Concluzii
Bibliografie
Anexe (scheme, fotografii, etc)