SURAT PERNYATAAN PESERTA

PERTAMINA AWARD 2014

Kepada Yth.
PANITIA PELAKSANA PERTAMINA AWARD 2014
PT Pertamina (Persero)
Jl. Medan Merdeka Timur No. 1 A
Jakarta Pusat 10110
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama
Tempat Tanggal Lahir
No. KTP
Umur
Pekerjaan
Instansi
ar Sunda
No HP
Alamat
Alamat Baru

: Ir. Joni Siswandi

: Bandung, 02 Desember 1954
: 3273240212540001
: 60 tahun
: Pensiunan PNS dikaryakan di LSM
: Dewan Pemerhati Kehutanan dan Lingkungan tar
(DPKLTS)
: 08122357799 - 08172327799
: Jl. Golf Dalam H-1 Cisaranten Bina Harapan Bandung (KTP)
: Komp. Panorama Alam Parahyangan E-6
Jl. A. H. Nasution Km 7 Bandung

Dengan ini saya menyatakan bahwa profil, CV Biografi, bukti-bukti prestasi yang
berjudul pelaksanaan Program Pemberdayaan Masyarakat Desa Hijau Mandiri
(PMDHM) adalah benar dalam rangka pengabdian untuk masyarakat, bersifat orisinil
dalam penyusunan program tersebut.
Semua data yang dikirimkan adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari ditemukan
kesalahan, saya bertanggung-jawab tentang perihal tersebut dan sanggup menerima
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku dan secara langsung didiskualifikasi dari seleksi
Pertamina Award 2014.
Jakarta, 27 November 2014
Pemohon,
Materai
6000
(Joni Siswandi)

HALAMAN PENGESAHAN
PERTAMINA AWARD 2014
Kategori
Peserta
Nama
Umur
Pekerjaan
Instansi
Alamat
Alamat Baru

: Pertamina Sobat Bumi

: Ir. Joni Siswandi
: 60 tahun
: Pensiunan PNS dikaryakan di LSM
: Dewan Pemerhati Kehutanan dan Lingkungan tatar
Sunda (DPKLTS)
: Jl. Golf Dalam H-1 Cisaranten Bina Harapan
Bandung (KTP)
: Komp. Panorama Alam Parahyangan E-6
Jl. A. H. Nasution Km 7 Bandung

No. Telp/Hp
Email

: 08122357799 - 08172327799
: jonsisdpklts@gmail.com

Pertamina
Nama Lengkap
No. Pekerja
Alamat Kantor
No. Telp/Hp
Email

:
:
:
:
:

Jakarta, 27 November 2014

Mengetahui,
Peserta

Pertamina

( Ir. Joni Siswandi)

(_____________________)

CURRICULUM VITAE
PESERTA PERTAMINA AWARD 2014
DATA DIRI PESERTA
Nama Lengkap
Panggilan
Tempat, Tanggal
Lahir
Jenis Kelamin
Alamat Sekarang

: Ir. Joni Siswandi

: Joni
: Bandung, 02 Desember 1954

Nomor KTP
Alamat KTP

: 3273240212540001

No. Telp Rumah

No. HP/Telp Seluler
E-mail
Blog
Akun Twitter
Akun Facebook

:
:
:
:
:
:

: Laki-Laki/Perempuan
: Komp. Panorama Alam
Parahyangan
E-6 Jl. A.H. Nasution Km 7
Bandung

Pas Photo 4x6

(Berwarna)

: Jl. Golf Dalam H-1 Cisaranten Bina

Harapan
Bandung

08122357799 - 08172327799
jonsisdpklts@gmail.com
-

RIWAYAT PENDIDIKAN
No
1
2
3
4
5
6
7

Tingkat Pendidikan
SD
SMP
SMA
Sarjana Muda
Sarjana 1

Nama dan Tempat

Tahun Kelulusan
SDN IV di Bandung
1966
SMPN VII di Bandung
1969
SMAN X di Bandung
1972
Akademi Ilmu Kehutanan di 1978
Bdg
UNLAM Banjarbaru
1983

RIWAYAT RISET/PENGHARGAAN

Jika lebih, pilih yang terbaik

1 Judul
:.
Tema
:Deskripsi singkat : -

2
.

Judul

:-

Tema
:Deskripsi singkat : -

3
.

Judul

:-

Tema
:Deskripsi singkat : -

Bersama ini saya menyatakan bahwa berkas yang saya kirimkan ke PT.
Pertamina (Persero) sebagai syarat untuk mendaftar sebagai seleksi
Pertamina Award 2014 adalah benar. Apabila di kemudian hari, data yang
saya kirimkan adalah tidak benar maka saya yang bertindak atas nama
sendiri, siap diberikan sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
Jakarta, 27 November 2014

Ir. Joni Siswandi