BAB II

LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
Nama

: An. MAB

Umur

: 3 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa

Alamat

: Medokan Utara II.no 5 Surabaya

MRS tanggal

: 16 Februari 2015

Tanggal Pemeriksaan

: 17 Februari 2015

BB

: 15 kg

2.2 Anamnesis
1. Keluhan Utama

: mencret

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Mencret 4 hari SMRS, konsistensi cair, warna cokelat kekuningan, ampas (+)
sedikit, lendir (+), darah (-), bau busuk (-), bau amis (-). Kurang lebih mencret 910x/hari, dengan jumlah keseluruhan kurang lebih 1,5 gelas aqua. Sejak mencret,
pasien mengeluh perutnya terasa sakit.

Tampak gelisah, rewel, mata terlihat cowong, anak menjadi kehausan dan banyak
minum, BAK sedikit, kuning pekat, tidak diketahui kapan BAK terakhir.

Tidak pernah mengeluh sakit saat BAK atau tampak menahan sakit.

Demam sejak empat hari yang lalu, demam naik turun. Awalnya sumer2 kemudian
makin lama makin panas dan tidak hilang. Sudah di kompres namun panas tidak
turun. Belum minum obat untuk penurun panasnya. Ruam kulit (-), mimisan (-),
gusi berdarah (-), keluar cairan dari telinga (-), kejang (-).

Batuk (-), pilek (-), keluar cairan dari telinga(-)

Muntah (+) kemarin sekitar 2x/hari. Muntah sedikit sekitar 50cc tiap muntah,
berupa cairan.Saat ini sudah tidak muntah.

Nafsu makan menurun. Namun banyak minum berupa air putih. Tidak mau minum
susu.
3

Riwayat mengkonsumsi makanan pedas, asam (-).

Pasien jarang mencuci tangan apabila mau makan, setelah bermain, dan beranjak
tidur.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Sebelumnya belum pernah seperti ini, asma disangkal, kejang disangkal, alergi
disangkal, sesak disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Alergi (-), asma (-), kejang (-), batuk lama (-).
5. Riwayat Sosial :
Di lingkungan sekitar tidak ada yg sakit diare.
6. Riwayat Kehamilan dan Persalinan :
Antenatal ANC 1x/ bulan, ibu tidak pernah konsumsi jamu jamuan, rutin
mengkonsumsi vitamin yang diberikan bidan.
Natal 9 bulan/Spt. B/bidan/BBL 3200 g/ PB 41 cm.
Postnatal menangis spontan, icterus neonatorum (-), kejang (-)
7. Riwayat Gizi :
ASI sampai usia 9 bulan, kemudian dilanjutkan dengan susu formula.
Saat ini makan 3x sehari dengan porsi setengah orang dewasa. Pasien mau makan nasi,
sayur, ikan, daging, telur, tetapi tidak suka mengkonsumsi buah-buahan.
8. Riwayat Imunisasi:
BCG: 0 bulan
Hepatitis B: 0,1,6 bulan
Polio: 0,2,4,6, 18 bulan
DPT: 2,4,6 bulan
Campak: 9 bulan
9. Riwayat tumbuh kembang:
Mengangkat kepala: 2 bulan
Telungkup: 7 bulan
Merangkak: 9 bulan
Berjalan: 12 bulan
Saat ini pasien sudah bisa berbicara dan memahmi suatu perintah dengan baik. Pasien
juga senang menggambar dan mencoret-mencoret apabila diberi kertas. Pasien dapat
menceritakan kembali pengalaman-pengalamannya. Pasien bisa berjalan, berlari,

melompat, dan bermain dengan teman sebayanya tanpa kesulitan. Pasien mulai
dibiasakan untuk bertanggung jawab terhadap BAK dan BAB.
10. Riwayat kepribadian:
Sebelum sakit anak tampak aktif
11. riwayat sosial:
Keadaan rumah cukup bersih. Tidak ada hewan peliharaan.
2.3 Pemeriksaan Fisik
-

Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran: compos mentis

Vital sign:
HR 130 x/menit, reguler, lemah
T 38,50C
RR 28 x/menit, reguler

BB 15 kg

Kepala / Leher :
A/I/C/D : - / - / - / - , Mata cowong : +/+ , UUB sudah menutup.
Reflek cahaya direct-indirect (ODS) +/+
Mulut: faring hiperemia (-), lidah kotor (-)
Hidung : PCH (-), deviasi (-), sekret (-)
Telinga : simetris, discharge (-)
Leher: Pembesaran KGB : - / -, deviasi trakea (-)

Thoraks-pulmo:
I=simetris, normochest, retraksi (-)
P= fremitus dbn, gerak dinding dada simetris.
P= sonor
A=VBS +/+, rh -/-, wh -/-, ekspirasi memanjang (-)

Cor:
I=voussure cardiaque (-), IC tak tampak
P=ic tidak kuat angkat, thrill (-)
P= batas jantung dbn
A=S1S2 normal, gallop (-), murmur (-), ekstrasistol (-)

Abdomen:
I=bulat cembung, undistended, caput medusae (-), massa (-)
5

A=BU (+)
P= supel, H/L ttb, turgor menurun >2 det
P= Hipertimpani, meteorismus (+)
-

Genital: dbn, phimosis (-)

Anus: (+)

Ekstremitas:
Ikterus (-), edema (-), sianosis (-), CRT <2det
Akral hangat kering merah

Status Neurologis:
MS kaku kuduk (-), brudzinsky I (-), brudzinsky II (-)
Refleks patologis chaddock (-), babinsky(-)

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Lab 16 Februari 2015:
-

DL:
Hb 11,5 g/dl
Leukosit 11.830/mm3
Trombosit 225.000
Hct 33,8%

SE:
K 3.0 mmol/L
Na 132 mmol/L
Cl 104 mmol/L

2.5 Problem List

1. Diare
2. Dehidrasi ringan sedang
3. Febris
4. Leukositosis
5. Electrolit imbalance (hipokalemi, hiponatremi)
2.6 Resume
6

Anak laki-laki usia 3 tahun datang dengan keluhan mencret 4 hari SMRS, 10 kali per
hari, konsistensi cair, warna kuning kecoklatan, ampas (+) sedikit, lendir (-), darah (-), bau
(-). BAK sedikit, kuning pekat, BAK terakhir tidak diketahui. Muntah 1 hari SMRS, berupa
cairan, saat ini muntah (-). Badan panas (+) 4 hari SMRS. Bayi tampak gelisah, rewel,
tampak kehausan. Mata cowong (+). Batuk pilek (-), keluar cairan dari telinga(-).
Pemeriksaan fisik:
-

Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran: compos mentis

Vital sign:
HR 130 x/menit, reguler, lemah
T 38,50C
RR 28 x/menit, reguler

BB 15 kg

K/L: mata cowong +/+, air mata (-), UUB sudah menutup

Auskultasi toraks: VBS, rh -/-, wh -/-, ekspirasi memanjang (-)

Abdomen: bulat cembung, undistended, massa (-), BU (+) , hipertimpani,

meteorismus (+), supel, H/L ttb, turgor menurun >2 det

Genital: dbn, phimosis (-)

Ekstremitas:
Akral hangat ,erah

Lab 17 Februari 2015:

Leukosit 11.830/mm3
K 3.0 mmol/L
Na 132 mmol/L

2.7 Assesment
Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang
2.8 Planning
-

Diagnosis:
FL
UL
7

Terapi
Infus KaEn 3B 1050 cc/3 jam
Lanjut rumatan KaEn 3B 1250 cc/24 jam
Vitamin A 200.000 IU
Zinc tablet 20 mg 1dd I tab, sampai 10 hari
Lbio 1 bungkus/hari
Paracetamol sirup 3 dd cth I prn

Monitoring :
Keluhan
Tanda-tanda vital
Laboratorium
Input dan output cairan

Edukasi

Memberitahu tindakan yang akan dilakukan (memasang infus, pemberian obat)

pada keluarga
Memberitahukan diagnosis, etiologi, perjalanan penyakit, komplikasi, dan
prognosis penyakit pada keluarga
Memberitahukan keluarga untuk melakukan kompres hangat bila pasien demam