Analisa Data Seminar

A.
ANALISA DATA
NO
DATA FOKUS
Kemungkinan
Masalah keperawatan
penyebab
1
DS :
Edema serebral
DO :
Perfusi jaringan serebral

tidak efektif
klien mengalami penurunan

kesadaran
Tingkat kesadaran DPO
GCS : E (1) V (1) M (1) = 3
Nadi : 125x/mnt
TD : 137/81 mmHg
RR : 31x/mnt
Suhu : 38,5C
TV
PEEP
Perfusi perifer : CRT < 3detik
Akral teraba basah, hangat,

kemerahan
Skala nyeri
Hasil CT-Scan menunjukkan

adanya (.....)
DS :
Hiperventilasi
DO :
Tampak
sesak
nafas
(Dispnea)
RR : 31x/mnt
Terpasang ETT + ventilator
Tampak retraksi intercosta

dan nafas cuping hidung
Tampak nafas dari bibir
Pergerakan dada simetris tapi

kurang maksimal
Pola nafas tidak efektif
DS :
Penurunan kesadaran,
DO :
kelemahan fisik
mukosa klien tampak kotor
kulit tampak kering
klien tampak BAB dan BAK
Defisit self care
di diapers
Akral basah, hangat,

Kemerahan
DS : DO :
Klien tampak lemas
Klien terpasang infus
Turgor kulit klien jelek
N = 125
TD = 137/81
Suhu 38,5 C
Mukosa tampak kering
DS : DO :
Klien mengalami
Kehilangan volume
cairan aktif
Kekurangan volume cairan
Nyeri dan immobilisasi
Kerusakan mobilitas fisik
Bedrest
Resiko kerusakan
keterbatasan ROM
Klien terpasang infuse pump
Tidak ada koordinasi gerak
DS : DO :
Klien mengalami
keterbatasan ROM
Kulit klien tampak memerah

pada bagian klavikula, siku,
pantat dan tumit
Turgor kulit jelek
Kulit tampak kering
imtegritas kulit
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan
TIK, penurunan O2 ke serebral
2. Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula
oblongata, cedera cidera otak.
3. Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik
4. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan volume cairan aktif
5. Kerusakan mobilitas fisik b/d nyeri dan immobilisasi
6. Resiko kerusakan integritas kulit b/d bedrest
C. INTERVENSI
No
Diagnosa
NIC
NIC
1.
Ketidak efektifan perfusi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam
Monitoring tekanan
jaringan cerebral b.d edema
klien menunjukan status sirkulasi dan tissue perfusion
intrakranium:
serebral, peningkatan TIK
cerebral membaik dengan KH:
1. Kaji, observasi, evaluasi
-TD dalam rentang normal (120/80 mmHg)
tanda-tanda penurunan
-Tidak ada tanda peningkatan TIK
perfusi serebral: gangguan
-Klien mampu bicara dengan jelas, menunjukkan
mental, pingsan, reaksi
konsentrasi, perhatian dan orientasi baik
pupil, penglihatan kabur,
-Fungsi sensori motorik cranial utuh : kesadaran
nyeri kepala, gerakan bola
membaik (GCS 15, tidak ada gerakan involunter)
mata.
2. Hindari tindakan valsava
manufer (suction lama,
mengedan, batuk terus
menerus).
3. Berikan oksigen sesuai
instruksi dokter
4. Lakukan tindakan bedrest
total
5. Posisikan pasien kepala
lebih tinggi dari badan (3040 derajat)
6. Minimalkan stimulasi dari
luar.
7. Monitor Vital Sign serta
tingkat kesadaran
8. Monitor tanda-tanda TIK
9. Batasi gerakan leher dan
kepala
10. Kolaborasi pemberian
obat-obatan untuk
meningkatkan volume
intravaskuler sesuai
perintah dokter.
2.
Pola nafas tidak efektif b.d
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam
gangguan/kerusakan pusat
klien menunjukan pola nafas yang efektif dengan KH:
pernafasan di medula
-Pernafasan 16-20x/menit, teratur
1. Kaji status pernafasan

klien
2. Kaji penyebab
oblongata/cedera jaringan otak
-suara nafas bersih

-pernafasan vesikuler
2:
-saturasi O 95%
ketidakefektifan pola nafas

3. Beri posisi head up 35-45
derajat
4. Monitor perubahan tingkat
kesadaran, status mental,
dan peningkatan TIK
5. Beri oksigen sesuai
anjuran medic
6. Melakukan suction jika
diperlukan.
7. Kolaborasi dokter untuk
terapi, tindakan dan
pemeriksaan
3.
Defisit self care b/d kelemahan
Setelah dilakukan askep 3 x 24 jam klien dan keluarga
Bantuan perawatan diri
fisik, penurunan kesadaran.
dapat merawat diri : dengan kriteria :
1. Monitor kemampuan
-kebutuhan klien sehari-hari terpenuhi (makan,
pasien terhadap perawatan
berpakaian, toileting, berhias, hygiene, oral higiene)
diri yang mandiri
-klien bersih dan tidak bau.
2. Monitor kebutuhan akan

personal hygiene,
berpakaian, toileting dan
makan, berhias
3. Beri bantuan sampai klien
mempunyai kemapuan
untuk merawat diri
4. Bantu klien dalam
memenuhi kebutuhannya
sehari-hari.
5. Anjurkan klien untuk
melakukan aktivitas seharihari sesuai kemampuannya
6. Pertahankan aktivitas
perawatan diri secara rutin
7. Dorong untuk melakukan
secara mandiri tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
8. Anjurkan keluarga untuk
ikut serta dalam memenuhi
ADL klien
4.
Kekurangan volume
cairan b/d kehilangan
volume cairan aktif
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam

diharapkan volume cairan klien dapat terpenuhi
dengan KH:
1.
2.
3.
Klien tidak lemas

TTV dalam batas normal
Mukosa tidak kering
Turgor kulit baik
4.
5.
Kaji TTV
Anjurkan untuk minum
air banyak
Kolaborasi pemberian
cairan/ makanan
Monitor hasil
laboratorium yang sesuai
dengan retensi cairan
Pertahankan intake dan
output yang akurat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, selama 3x24

jam diharapkan kerusakan mobilitas fisik klien dapat
teratasi dengan KH :
5.
Kerusakan mobilitas
fisik b/d nyeri dan

immobilisasi
Klien dapat melakukan

rentang gerak
Klien dapat melakukan
ROM
1.
2.
3.
4.
5.
Ubah posisi klien

setiap 2 jam
Sokong ektremitas
dalam posisi
fungsional
Gunakan penyangga
lengan ketika klien
dalam ;posisi tegak
Posisikan lutut dan
panggul dalam posisi
ekstensi
Ajarkan rentang gerak
Setelah dilakukan tindakan kepererawatan ,

diharapkan tidak terjadi dekubitus pada klien dengan
KH :
6.
Resiko kerusakan
Klien mengidentifikasikan
rasional untuk pencegahan
dan pengobatan
integritas kulit b/d

bedrest
1.
2.
3.
4.
Identifikasi
perkembangan ulkus
dekubitus
Cuci area yang
kemerahan dengan
lembut menggunakan
sabun
Massage dengan
lembut kulit sehat
disekitar area
kemerahan
Berikan dorongan
5.
6.
7.
latihan gerak
Pertahankan tempat
tidur sedatar mungkin
Amati adanya eritema
dan kepucatan
lakukan palpasi
Tingkatkan masukan
karbohidrat dan
protein
F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No.
Tanggal
Diagnosa
Jam
Implementasi
Evaluasi
01-12-
Ketidak
08.00
1. Mengkaji KU dan VS
S:
2014
efektifan perfusi
08.15
2. Mengkaji, observasi, evaluasi
O:
jaringan cerebral
tanda-tanda penurunan perfusi
Ku : jelek, kesadaran : coma,
b/d Edema
serebral
GCS : E1V1M2, klien
serebral,
08.45
peningkatan
3. Memonitor oksigen sesuai

instruksi dokter
terpasang infuse Rl 20 tpm,

terpasang O2 3 lpm dengan
TIK, penurunan
09.00
nasal kanul, terpasang NGT,
O2 ke serebral
09.30
5. Mengatur posisi tidur yang
DC, klien tampak gelisah,
nyaman bagi klien
pupil anisokor.
10.00
A : Masalah ketidakefektifan
11.00
perfusi jaringan cerebral belum
12.00
teratasi
12.05
9. Melakukan Kolaborasi
P : Intervensi dilanjutkan
Paraf
pemberian obat-obatan
(......................................)
13.00
14.00
15.00
15.30
13. Mengkaji tingkat kesadaran, dan

Memonitor tanda-tanda TIK
Kaji, observasi, evaluasi

tanda-tanda penurunan perfusi
serebral
Pertahankan pemberian
oksigen sesuai instruksi dokter
Posisikan pasien kepala lebih
tinggi dari badan
Monitor Vital Sign serta
16.00
tingkat kesadaran
17.00
Monitor tanda-tanda TIK
18.00
Kolaborasi pemberian obat-
19.00
18. Mempertahankan pemberian O2
19.30
dengan menambahkan cairan
obatan
humidifier
20.00
20.05
(.......................)
21.00
22.00
23.00
24.00
24.05
pemberian obat-obatan (......)

01.00
02.00
03.00
04.00
30. Melakukan kolaborasi
04.05
(................................)
05.00
32. Mengkaji tingkat kesadaran, dan
05.30

06.00
07.00
02-12-
Ketidak
08.00
S:
2014
efektifan pola
08.15
2. Mengkaji status pernafasan
O:
nafas b/d
Kerusakan pola
klien
08.30
pernafasan
dimedula
08.35
oblongata,
cedera cidera
08.40
otak
08.55
09.00
09.30
3. Mengkaji penyebab

GCS : E1V1M2, klien
ketidakefektifan pola nafas
terpasang infus, terpasang O2 3
4. Melakukan pemasangan mayo
lpm dengan nasal kanul, NGT,
5. Melakukan suction
DC, klien terpasang mayo,
6. Memonitor oksigen sesuai
klien tampak gelisah, pupil
instruksi dokter
anisokor, sekret di tenggorokan
(+) berkurang
8. Mengatur posisi tidur yang
A : Masalah ketidakefektifan
nyaman bagi klien
pola nafas belum teratasi
10.00
10.Mengkaji KU dan VS
Kaji status pernafasan klien
11.00
Beri posisi head up 35-45
12.00
12.Mengkaji KU dan VS.
13.00
13.Mengkaji tingkat kesadaran, dan
Monitor perubahan tingkat
13.25
kesadaran, status mental, dan
14.00
15.00
16.00
17.00
19.Mempertahankan posisi head up
18.00
18.15
35-45 derajat
21.Mempertahankan pemberian O2
19.00
dengan menambahkan cairan
19.30
humidifier
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
32.Mengkaji tingkat kesadaran, dan
05.00
05.30
derajat
peningkatan TIK
Pertahankan pemberian
oksigen
Melakukan suction jika
diperlukan.
06.00
07.00
03-12-
Defisit self care
08.15
1. Membantu oral hygiene klien
S:
2014
b/d
10.00
2. Membantu BAB dan BAK klien
O:
3. Membantu mengubah posisi
Penurunan
kesadaran,
12.00
kelemahan fisik
15.00
16.10
klien
4. Membantu memandikan klien
berkurang kotornya, tidak
5. Menganjurkan keluarga untuk
terdapat bercak darah
ikut serta dalam memenuhi
dirambut, bau mulut tidak
ADL klien
sedap berkurang, kulit tubuh
6. Membantu membuang balance

cairan (urine)
20.00
GCS : E1V1M2, rambut klien
7. Membantu mengubah posisi

klien
21.00
tampak bersih, mandi (+), NGT

(+), urine (+), DC (+), OH (+)
A : Masalah defisit self care
teratasi sebagian
Bantu pemenuhan adl klien
Libatkan keluarga dalam
pemenuhan adl klien
TAMBAHKAN
LAGI
IMPLEMENTASI,
OBAT2AN,
KESIMPULAN
CT.SCAN
GCS nya berapa
yg bjur,, ad yg
beda2

Analisa Data Seminar

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Analisa Data Seminar

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

A.

Perfusi jaringan serebral

klien mengalami penurunan

Tingkat kesadaran DPO

GCS : E (1) V (1) M (1) = 3

Perfusi perifer : CRT < 3detik

Akral teraba basah, hangat,

Hasil CT-Scan menunjukkan

Terpasang ETT + ventilator

Tampak retraksi intercosta

Tampak nafas dari bibir

Pergerakan dada simetris tapi

Pola nafas tidak efektif

mukosa klien tampak kotor

kulit tampak kering

klien tampak BAB dan BAK

Defisit self care

Akral basah, hangat,

Klien terpasang infus

Turgor kulit klien jelek

Mukosa tampak kering

Kekurangan volume cairan

Nyeri dan immobilisasi

Kerusakan mobilitas fisik

Klien terpasang infuse pump

Tidak ada koordinasi gerak

Kulit klien tampak memerah

Turgor kulit jelek

Kulit tampak kering

Ketidak efektifan perfusi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam

jaringan cerebral b.d edema

klien menunjukan status sirkulasi dan tissue perfusion

serebral, peningkatan TIK

cerebral membaik dengan KH:

1. Kaji, observasi, evaluasi

-TD dalam rentang normal (120/80 mmHg)

-Tidak ada tanda peningkatan TIK

perfusi serebral: gangguan

-Klien mampu bicara dengan jelas, menunjukkan

mental, pingsan, reaksi

konsentrasi, perhatian dan orientasi baik

pupil, penglihatan kabur,

-Fungsi sensori motorik cranial utuh : kesadaran

nyeri kepala, gerakan bola

membaik (GCS 15, tidak ada gerakan involunter)

Pola nafas tidak efektif b.d

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam

klien menunjukan pola nafas yang efektif dengan KH:

-Pernafasan 16-20x/menit, teratur

1. Kaji status pernafasan

oblongata/cedera jaringan otak

-suara nafas bersih

ketidakefektifan pola nafas

Defisit self care b/d kelemahan

Setelah dilakukan askep 3 x 24 jam klien dan keluarga

Bantuan perawatan diri

fisik, penurunan kesadaran.

dapat merawat diri : dengan kriteria :

-kebutuhan klien sehari-hari terpenuhi (makan,

pasien terhadap perawatan

berpakaian, toileting, berhias, hygiene, oral higiene)

diri yang mandiri

-klien bersih dan tidak bau.