SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Nomor STR
Wahana Internsip/ Kabupaten
Asal FK
: DODDY DARMAWAN
: 32.1.1.100.1.15.159591
: RSU Sekarwangi / SUKABUMI
: Univ. Islam Bandung
Dengan ini menyatakan bersedia melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) selama 1 (satu) tahun,
dengan mentaati segala peraturan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Dan apabila saya mengundurkan diri pada
saat melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia, saya bersedia mengembalikan biaya perjalanan dan
akomodasi pemberangkatan ke wahana Internsip serta bantuan biaya hidup ke Kas Negara sesuai dengan peraturan
perundangan.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

.........................................., .......................... 2015

Yang membuat pernyataan

Materai 6000
( ....................................... )