I.

Skenario
II. Klarifikasi Istilah
1. Analgesik : Bahan yang digunakan untuk menghilangkan nyeri
2. Asetamenofen : Analgesik / antipiretik yang mempunyai efek sama dengan
aspirin, efek anti radang lemah
3. Lasseques Sign : 1 2 3
4. ROM : Range of movement : 4 5 6
ROM (Range of Motion) Yaitu derajat untuk mengukur kemampuan suatu
5.
6.
7.
8.

tulang, otot dan sendi dalam melakukan pergerakan

Anti epilepsi : 7 8 9
Varisesedema : 10 11 1
Ekstrusi : 2 3 4
Dermatom : Daerah kulit yang dipersarafi serabut saraf aferen dengan satu

kornu posterior sumsum tulang belakang

9. Herniasi diskus : Penonjolan nukleus pulposus/ anulus fibrosus diskus
yang dapat menekan saraf
10. Osteofit : 5 6 7
pertumbuhan tulang pada daerah persendian yang merupakan proses
degenerasi tulang dan sering terjadi pada mereka di atas usia 60 tahun.
Osteofit merupakan taji atau penonjolan tulang yang terbentuk di
sepanjang sendi. Osteofit biasanya terbentuk akibat kerusakan pada
permukaan sendi. Hal tersebut menyebabkan batasan pada pergerakan
sendi bersamaan dengan berbagai tingkatan rasa sakit.
11. Sirkumferensial : 8 9 10
12. Isi diskus non fokal : 11 1 2
III. Identifikasi Masalah
1. Seorang laki-laki 40 tahun datang dengan keluhan nyeri punggung bawah
yang persisten setelah berusaha mengangkat beban berat 4 bulan yang lalu.
2. Pasien dalam keadaan sehat hingga kira-kira 4 bulan yang lalu merasakan
gejala akut nyeri punggung bawah. Pasin sedang mengangkat beban berat
dengan membungkuk ke depan ketika tiba-tiba ia merasakan nyeri yang
tajam, seperti terbakar dan menyebar di punggung bagian bawah dan kaki
kanan.

3. Nyeri dirasakan di daerah punggung bagian bawah dab sebagian dari kaku,
pinggul , dan bokong kanan dan terkadang disertai rasa lemah di tungkai
bawah sebelah kanan. Nyeri bertambah buruk dengan aktivitas seperti
duduk, membungkuk ke depan, berjalan, dan bersin.
4. Rasa nyerinya dirasakan berkurang sampai batas waktu tertentu bila ia
berdiri, berbaring lurus, dan setelah istirahat beberapa saat
5. Tidak ada riwat cedera punggung, sesak nafas, palpitasi, nyeri dada,
penurunan berat badan yang abnormal, penyakit lain atau tindakan
pembedahan di masa lalu.
6. Tambahan informasi pasien
7. Pemeriksaan Fisik dan Neurologis
8. Pemeriksaan Penunjang

IV. Analisis Masalah

1. Bagaimana anatomi vertebrae(punggung bawah)? 1 2 3
2. Bagaimana klasifikasi nyeri yang dialami pasien(jenis dan onset waktu)? 4
56
Berdasarkan klasifikasi kanner, nyeri punggung bawah dibagi atas :
1.NPB akut
Nyeri akut yang berpangkal pada tulang, yaitu : metastasis vertebra,
osteoporosis,osteomyelitis vertebra, fraktur
Nyeri akut yang berpangkal pada otot dan atau syaraf, yaitu : syndroma nyeri
myofacial,nyeri radikuler tanpa kelainan spinal, HNP
2. NPB kronis
Nyeri Nosiseptif somatis, misal : peoses degeneratif pada spina dan atau diskus,
spondilolisthesis, syndroma nyeri myofacial
Nyeri Nosiseptif viseral, misal : nyeri rujukan dari organ pelvis, rongga
retroperitoneal,kandung empedu, kelenjar pangkreas.
Nyeri neuropatik, misal : spinal stenosis, neoplasma (tumor)
Nyeri Psikogenik, misal : histeris, depresi

3. Failed Low Back Syndrome

Nyeri berkepanjangan pasca terapi, secara khusus diartikan sebagai nyeri
berkepanjangan pasca bedah atau komplikasi pembedahan.
4. Non cancer chronic back syndrome
Nyeri yang disebabkan oleh sebab organik yang berkaitan dengan kesan nyeri
yang abnormal
Nyeri
Nyeri (menurut The International Association for the Study of Pain / IASP)
merupakan pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan,
berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial akan menyebabkan
kerusakan jaringan
Klasifikasi Nyeri
Nyeri

Nyeri Nosiseptif

Nyeri Non-Nosiseptif

Nyeri Somatik

Somatik Superfisial (Kulit)

Somatik Dalam

Nyeri Viseral
Refered pain
Nyeri Neuropatik
Nyeri Psikogenik

Nyeri Nosiseptif: nyeri timbul sebagai akibat perangsangan pada nosiseptor

(serabut A- dan serabut C) oleh rangsang mekanik, termal, kimiawi
Nyeri Somatik: nyeri timbul pada organ non-viseral, misal nyeri pasca bedah,
nyeri metastatic, nyeri tulang, dan nyeri artritik
Nyeri Somatic Superfisial: menimbulkan nyeri di kulit berupa rangsang mekanis,
suhu, kimiawi, listrik. Kulit punya banyak saraf sensorik sehingga kerusakan kulit
menimbulkan sensasi lesi nyeri yang akurat (yang terbatas dermatom)
Nyeri Somatic Dalam: Nyeri yang berasal dari otot, tendon, ligamentum, tulang,
sendi, dan arteri. Struktur tadi memiliki lebih sedikit reseptor sehingga lokasi
nyeri sering tidak jelas.
Nyeri Viseral: nyeri berasal dari organ dalam, biasanya akibat distensi organ
berongga, misal usus, kandung empedu, pancreas, jantung. Nyeri visceral sering
kali diikuti referred pain dan sensasi otonom (mual, muntah)
Nyeri Neuropatik: nyeri yang timbul akibat iritasi atau trauma pada saraf,
seringkali persisten, walaupun penyebabnya sudah tidak ada, nyeri dirasa seperti
terbakar, tersengat listrik, alodinia, disestesi.

Nyeri Psikogenik: nyeri yang tidak memenuhi criteria nyeri somatic, dan nyeri
neuropatik, dan memenuhi criteria untuk depresi atau kelainan psikosomatik.
Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Durasi
Nyeri Akut: nyeri yang mereda setelah penyembuhan
Nyeri Kronik: nyeri yang tetap berlanjut walaupun di beri pengobatan dan nyeri
tidak memiliki makna biologic. Nyeri kronik merupakan suatu sindrom kompleks
yang memerlukan pendekatan multidisiplin untuk penanganan
Sifat
Awitan, Durasi

Nyeri Akut
Nyeri Kronik
Awitan mendadak; durasi singkat, <6 Awitan bertahap; menetap, >6
bulan
bulan
Intensitas
Sedang-parah
Sedang-parah
Kausa
Spesifik, dapat di identifikasi secara Kausa mungkin jelas, mungkin
biologis
tidak
Respon fisiologik
Hiperaktivitas autonom yang dapat Aktivitas autonom normal
diperkirakan: tekanan darah, nadi,
napas meningkat; dilatasi pupil;
pucat; perspirasi; mual dan/atau
muntah
Respon emosi/perilaku
Cemas, tidak mampu konsentrasi, Depresi, lelah, imobilitas atau
gelisah, distress, tapi tetap optimis inaktivitas fisik; menarik diri
nyeri akan hilang
dari lingkungan social; tidak ada
harapan akan kesembuhan;
memperkirakan
nyeri
akan
berlangsung lama
Respon terhadap analgesik Meredakan nyeri secara efektif
Sering kurang dapat meredakan
nyeri
5. Apa saja yang dapat menyebabkan nyeri punggung bawah? 7 8 9
6. Apa hubungan nyeri punggung bawah dengan mengangkat beban berat
dan membungkuk ke depan? 10 11 1
7. Mengapa nyerinya menyebar dari punggung bawah, kaki kanan, pinggul,
dan bokong kanan? 2 3 4
8. Mengapa nyerinya bertambah buruk saat duduk, membungkuk, berjalan,
dan bersin dan mengapa berkurang ketika berdiri, berbaring lurus, dan
istirahat? 5 6 7
Melengkungnya punggung ke depan akan menyebabkan menyempitnya
atau merapatnya tulang belakang bagian depan, sedangkan bagian

belakang merenggang, sehingga nucleus pulposus akan terdorong ke

belakang
9. Bagaimana farmakokinetik dan farmakodinamik asetaminofel dan krim
analgesik(topikal)? 8 9 10
10. Apa interpretasi pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis? 11 1 2
11. Bagaimana mekanisme keabnormalan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
neurologis? 3 4 5
12. Apa interpretasi dari pemeriksaan penunjang? 6 7 8
13. Bagaimana mekanisme keabnormalan dari pemeriksaan penunjang? 9 10
11
14. Apa diagnosis banding dari kasus ini? 1 2 3
15. Bagaimana cara menegakkan diagnosis dan apa diagnosis kerjanya? 4 5 6
(Partono Muki, 2009; Mansjoer Arif et all)
Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis
umum, pemeriksaan neurologik dan pemeriksaan penunjang. Ada adanya
riwayat mengangkat beban yang berat dan berulang kali, timbulnya low
back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya herniasi.
a. Anamnesis
Dalam anamnesis perlu ditanyakan

kapan

mulai timbulnya,

bagaimana mulai timbulnya, lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri,

apakah nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik, faktor yang
memperberat atau memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan
apakah ada keluarga penderita penyakit yang sama. Perlu juga
ditanyakan keluhan yang mengarah pada lesi saraf seperti adanya nyeri
radikuler, riwayat gangguan miksi, lemah tungkai dan adanya saddle
anestesi.
b. Pemeriksaan klinik umum
Inspeksi dapat di mulai saat penderita jalan masuk ke ruang
pemeriksaan. Cara berjalan (tungkai sedikit di fleksikan dan kaki pada
sisi sakit di jinjit), duduk (pada sisi yang sehat). Palpasi, untuk
mencari

spasme otot, nyeri tekan, adanya skoliosis, gibus dan

deformitas yang lain.

c. Pemeriksaan neurologik,
Pemeriksaan sensorik.
Pemeriksaan motorik adalah dicari apakah ada kelemahan, atrofi

atau fasikulasi otot.

Pemeriksaan tendon.
Pemeriksaan yang sering dilakukan.
Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque,
tesbragard, tes Sicard).
Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes

Valsava).
d. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan neurofisiologi. Terdiri dari:
Elektromiografi (EMG) bisa mengetahui akar saraf mana yang
terkena dan sejauh mana gangguannya, masih dalam tahap
iritasi atau tahap kompresi.
Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP)
Berguna untuk menilai pasien spinal stenosis atau mielopati

Pemeriksaan Radiologi
Foto polos untuk menemukan berkurangnya tinggi diskus
intervetebralis sehingga ruang antar vertebralis tampak
menyempit
Kaudografi, mielografi, CT Mielo dan MRI
Untuk membuktikan HNP dan menetukan lokasinya. MRI
merupakan standar baku emas untuk HNP.

16. Apa etiologi dan faktor risiko dari kasus ini? 7 8 9

17. Bagaimana epidemiologi dari kasus ini? 10 11 1
18. Bagaimana patofisiologi dari kasus ini? 2 3 4
19. Bagaimana manifestasi klinik dari kasus ini? 5 6 7
Manifestasi klinis HNP tergantung dari radiks saraf yang terkena.
Gejala klinis yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler
sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam
seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf
sensorik yang besar terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa

tebal sesuai dengan dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi

kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan Achilles
(APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan
miksi, defekasi dan fungsi seksual.
Sindrom kauda equina dimana terjadi saddle anasthesia sehingga
menyebabkan nyeri kaki bilateral, hilangnya sensasi perianal (anus),
paralisis kandung kemih, dan kelemahan sfingter ani. Sakit pinggang yang
diderita pun akan semakin parah jika duduk, membungkuk, mengangkat
beban, batuk, meregangkan badan, dan bergerak. Istirahat dan penggunaan
analgetik akan menghilangkan sakit yang diderita.
Keluhan awal biasanya nyeri punggung bawah (low back pain)
yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa tidak enak,
sering intermitten, walaupun

kadang-kadang

nyeri tersebut onsetnya

mendadak dan berat. Nyeri ini terjadi akibat regangan ligamentum

longitudinalis posterior, karena diskus itu sendiri tidak memiliki serabut
nyeri. Nyeri tersebut khas yaitu diperhebat oleh aktivitas dan pengerahan
tenaga serta mengedan, batuk, atau bersin. Nyeri ini biasanya menghilang
bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yang sakit
difleksikan. Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebra yang
menyebabkan nyeri dan membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara
penuh.
Ada jenis yang akut dan ada jenis yang berlangsung perlahan. Jenis
yang berlangsung perlahan kadang-kadang lebih lama sembuhnya. Nyeri
bersifat tumpul dan semakin bertambah bila pinggang bergerak, ketika
berjalan pasien akan memiringkan tubuh ke arah badan yang sehat
semata-mata bertujuan untuk membuka ruang lebih luas bagi bagian ruas
tulang belakang yang bermasalah.
Setelah periode waktu tertentu, timbul nyeri pinggul dan sisi
posterior atau posterolateral paha serta tungkai sisi yang terkena, yang
biasanya disebut skiatika atau iskialgia. Ada kalanya pasien mengeluh
nyeri pada tepi luar telapak kaki (S1) dan tepi luar betis dan paha dalam
(L3-L4-L5). Ini semua bergantung pada radian saraf pinggang yang

terkena dorongan dari nucleus pulposus yang merosot tersebut. Pasien

tidak tahan duduk lama apalagi bila duduk bersila. Sebentar-sebentar
pasien akan menjulurkan kaki, gejala ini sering disertai rasa baal dan
kesemutan yang menjalar ke bagian kaki yang dipersarafi oleh serabut
sensorik radiks yang terkena. Kekuatan otot tungkai pada umumnya tidak
terlalu terganggu, namun sensasi raba mungkin dapat berkurang.
Pada keadaan yang tidak lazim dimana protrusi diskus sentral
terjadi dengan adanya kanalis spinalis yang sempit pada regio lumbal,
kompresi kauda ekuina dapat timbul, dengan paraparesis dan hilangnya
tonis sfingter. Sindrom klaudikasio palsu telah dilaporkan dengan nyeri
tungkai bila beraktivitas, akibat sekunder dari kompresi intermitten kauda
ekuina (Achdiat Agus, 2009; Mansjoer Arif et all).
Tanda dan gejala yang spesifik pada berbagai jenis HNP
adalah (Ratih astarida, 2009) :
a. Henia Lumbosakralis
Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung
dan periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh
posisi badan tertentu, ketegangan hawa dingin dan lembab, pinggang
terfikasi

sehingga

patognomonik adalah

kadang-kadang

terdapat

skoliosis.

Gejala

nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang

terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam

bokong dan tungkai. Low back pain ini disertai rasa nyeri yang menjalar
ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks
mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam
bentuk skilosis lumbal. Sindrom sendi intervertebral lumbalis yang
prolaps terdiri dari:
Kekakuan atau ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.
Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki.
Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks.
b. Hernia Servicalis
Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas

(sevikobrachialis).
Atrofi di daerah biceps dan triceps.

 Refleks biceps yang menurun atau menghilang.

Otot-otot leher spastik dan kaku kuduk.
c. Hernia thorakalis
Nyeri radikal.
Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan

kejang paraparesis.
Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia.

20. Bagaimana tatalaksana dari kasus ini? 8 9 10

21. Bagaimana prognosis dari kasus ini? 11 1 2
22. Bagaimana komplikasi dari kasus ini? 3 4 5
Komplikasi yang dapat timbul dari hernia nukleus pulposus adalah atrofi
otot-otot ekstremitas inferior. Otot-otot yang mengalami atrofi tergantung
dari radix saraf yang mengalami lesi. Lesi pada radix saraf L4
menyebabkan atrofi pada m.quadriceps femoris, lesi pada radix saraf S1
menyebabkan atrofi pada m.gastroknemius dan m.soleus. Atrofi yang tidak
mendaptkan rehabilitasi akan menyebabkan kelumpuhan ekstremitas
inferior (Sufitni, 1996).

23. Bagaimana tindakan preventif dari kasus ini? 6 7 8

24. Apa Kompetensi Dokter Umum(KDU) dari kasus ini? 9 10 11

V. Hipothesis
Seorang laki-laki berusia 40 tahun menderita nyeri punggung bawa e.c. Hernia
Nucleus Pulposus
VI. Kerangka Konsep
VII. Sintesis

LI

1.
2.
3.
4.

Anatomi 1 2 3
HNP 4 5 6
Nyeri 7 8 9
Obat asetaminofen dan krim analgesik 10 11

Pembagian
1. Sari
2. Mira
3. Anas
4. Fadel
5. Jefri
6. Maratun
7. Gusnella
8. Septyan
9. Rizki Dwiryanti
10. Sundari
11. Diah Putri

Nb:

LI-AM diketik rapih dengan paragraph 4 4 3 3, font Times New Romant

size 12
Pengumpulan LI-AM ditunggu sampai Rabu malam, jam 11.00 WIB,

dikirim rapih ke email : fadel_del@hotmail.com

Jawab sesuai yang diwajibkan, baru jawab yang sunnah
Jadilah mahasiswa yang amanah, jangan egois, kerjakan LI-AM sesuai
dengan yang diamanahkan, jangan ada alasan mau ujian sehingga tidak
mengumpulkan LI-AM, saya juga mau ujian blok 15 minggu depan, bukan
anda saja yang ingin mendapatkan IP yang fantastis, saya juga sama