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Nombre: ____________________________________________________________________
Curso actual: ______________________________________________________________
Motivo de la Derivacin: _____________________________________________________
Datos del profesional
Nombre: __________________________________________________________________
Rol dentro de la Escuela: ______________________________________________________
__ No participa en el aula
__ Dificultades de comunicacin
__ Dificultades de adaptacin social
__ Asistencia irregular
__ Escaso apoyo familiar
__ Otras, cules?
3.- Seale las fortalezas personales y contextuales con las que cuenta el alumno o
alumna para enfrentar el proceso educativo:
Es autnomo
Es Persistente
Es creativo
Buena autoestima
___
Participa en clases
__ Sigue instrucciones
Derivar a:
Psicloga
Nombre
Fecha
Firma
Educ.
Diferencial
P.I.E