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NIPC:
1.2. Sede:
Telefone:
1.3 Estabelecimento:
Telemvel:
Email:
Fax:
Sim
No
No
No
Sabe Aplicvel
Sim
No
No
No
Sabe Aplicvel
II - Trabalha ao ar livre?
Se sim, verifique se possui as condies mnimas de segurana e sade
Sim
No
No
No
Sabe Aplicvel
Excesso de rudo?
Poluio?
Sim
No
No
No
Sabe Aplicvel
Sim
No
No
No
Sabe Aplicvel
1.1. Sente que este possui a estabilidade, resistncia e solidez necessrias atividade que
exerce?
1.2. So evitadas as cargas excessivas sobre os pavimentos?
1.3. O pavimento revestido de material no escorregadio e antiderrapante?
1.4. O pavimento isento de salincias ou buracos?
1.5. O pavimento est usualmente livre de obstculos?
1.6. Sente que o pavimento se encontra devidamente iluminado, conseguindo identificar, se
existirem obstrues ou derrames?
1.7. As alcatifas ou tapetes, existentes sobre o pavimento, encontram-se presas/os ou fixas/os?
1.8. Sente que o calado que utiliza adequado ao pavimento sobre o qual tem necessidade de
se deslocar?
1.9. Disponibilizam-lhe outro tipo de calado se necessrio?
1.10. Considera que o p direito (altura entre o pavimento e o teto) do seu local de trabalho
adequado (pelo menos 3 metros)?
Observaes/Especificaes:
Sim
No
No
No
Sabe Aplicvel
Sim
No
No
No
Sabe Aplicvel
3.1. Considera que a rea de trabalho que tem disponvel para si adequada (pelo menos 1,80
m2 livres)?
3.2. Sente-se confortvel termicamente: sem frio, calor ou humidade?
3.3. Existe renovao de ar?
3.4. Se sim, considera-a adequada?
3.5. Quando h renovao do ar sente que:
Sim
No
No
No
Sabe Aplicvel
Sim
No
No
No
Sabe Aplicvel
Sim
No
No
No
Sabe Aplicvel
Regulares?
Sem deformaes?
IV Disposies comuns
1. Deteo e combate contra incndios
1.1. Existem, no seu local de trabalho, meios de deteo e combate contra incndios (extintores,
mangueiras de incndio?
1.2. Se sim, encontram-se:
Em locais acessveis?
Devidamente sinalizados?
2. Primeiros socorros
2.1. Sabe se existe material de primeiros socorros?
Observaes/Especificaes:
Local e data:
Sim
No
No
No
Sabe Aplicvel
Cargo/Categoria
Nome
Cargo/Categoria
Nome
Cargo/Categoria
Assinatura(s):
OBSERVAES
Se respondeu negativamente a alguma das questes comunique ao empregador.
Poder ser necessria a adoo de medidas de preveno.
Colabore e participe na sua prpria segurana!