FORMULIR PENGENDALIAN COACH

Nama Peserta

: dr. Melisha Lisman Gaya

Instansi

: RSUD Dr. Hi. Abdul Moeloek Provinsi Lampung

Tempat Aktualisasi

: Ruang Penyakit Anak (Alamanda)

Paraf Coach

No

Tanggal

Kegiatan

4 Februari
2015

Bimbingan rancangan
aktualisasi

7 Februari
2015
9 Februari
2015
10 Februari
2015

Bimbingan rancangan
aktualisasi
Bimbingan rancangan
aktualisasi
Bimbingan rancangan
aktualisasi

10 Februari
2015
11 Februari
2015
12 Februari
2015
27 Februari
2015

Bimbingan rancangan
aktualisasi
Bimbingan rancangan
aktualisasi
Seminar rancangan
aktualisasi
Bimbingan Laporan
Aktualisasi

3
4

5
6
7
8

Output
Peserta diklat memahami fungsi rencana
kegiatan dan mengaktualisasikan pada
setiap kegiatan
Peserta diklat memahami penulisan
rancangan aktualisasi yang tepat
Koreksi I rancangan aktualisasi

Telepon

SMS

E-Mail

V
V

Peserta diklat memahami cara

mengaktualisasikan rencana kegiatan di
tempat kerja
Koreksi II rancangan aktualisasi

Koreksi III rancangan aktualisasi

Koreksi final dan persetujuan rancangan

aktualisasi
Peserta diklat memahami penulisan
laporan aktualisasi yang tepat

Tatap
Muka
V

V
V