Cuando ocurre una falla, sta se percibe a travs de ciertas

manifestaciones o sntomas, no as la causa de falla. Esto lleva en

muchas oportunidades a actuar sobre las consecuencias y no
sobre la raz del problema, de modo que la falla vuelve a repetirse
una y otra vez.

A mayor complejidad del sistema, habr mayor dificultad en

localizar el origen o raz de la falla. Identificar la causa raz es
fundamental, pero slo de por s, no resuelve el problema, para
ello habr que estudiar distintas acciones correctivas.

El Anlisis de Causa Raz es una herramienta utilizada para

identificar causa de falla, de manera de evitar sus consecuencias

Un anlisis ms profundo es mejor para ayudar a comprender los eventos y

mecanismos que actuaron como raz del problema, los cuales se pueden
clasificar de la siguiente forma:

Anlisis de falla de componentes (CFA), la cual implica el estudio de las

piezas daadas.
Investigacin de Causa de Raz (RCI), sta herramienta incluye a la
anterior, e investiga las causas fsicas.
Anlisis de Causa Raz (RCA), sta herramienta incluye a los dos
anteriores, y estudia adems el error humano.
Para realizar el Anlisis de Causa Raz a fondo, se debe ir ms all de los
componentes fsicos de la falla o races fsicas y analizar las acciones
humanas o races humanas que desataron la cadena causa efecto que
llev a la causa fsica, lo cual implica analizar por qu hicieron eso, si
debido a procedimientos incorrectos, a especificaciones equivocadas o a
falta de capacitacin, lo cual puede sacar a la luz races latentes, es decir
deficiencias en el gerenciamiento, que de no corregirse, pueden hacer que
la falla se repita nuevamente.

El Anlisis de Causa Raz (RCA) tiene distintas aplicaciones, que van

incluso ms all del Mantenimiento:

Anlisis de Fallas, para encontrar fallas complejas en equipos o

procesos crticos, lo cual es una aplicacin reactiva
Anlisis de Fallas recurrentes de equipos o procesos crticos, lo
cual es una aplicacin Proactiva.
Anlisis de Modos de Falla y sus Efectos (FMEA), el cual se utiliza
tambin en el RCM2.
Anlisis de errores humanos, en el proceso de diseo y
aplicacin de procedimientos.
Anlisis de accidentes e incidentes, en sistemas de Gestin de
Seguridad y Salud Ocupacional (SySO).

El anlisis de Causa Raz es un proceso de deducciones lgicas

que permite graficar las relaciones causa-efecto que nos conducen
a descubrir el evento indeseable o causa raz, preguntndonos:

cmo? es la forma que puede ocurrir una falla

por qu? o cuales son las causas de la misma

Los hechos deben respaldarse mediante observacin directa,

documentacin y deducciones cientficas.

Se utilizan gran variedad de tcnicas y su seleccin depende del

tipo de problema y datos disponibles:

Anlisis causa-efecto
rbol de fallo
Diagrama de espina de pescado
Software de RCA que ayudan a la construccin del rbol de
fallos y a la documentacin del proceso

Los beneficios de la aplicacin de sta poderosa herramienta son:

Reduccin del nmero de incidentes o fallas

Aumento de la Confiabilidad y Seguridad
Disminucin de los costos de Mantenimiento
Aumento de la Eficiencia y la Productividad

Un equipo para barrido mecnico diesel-hidrulico montado sobre

un camin simple con relativamente muy poco tiempo de
utilizacin, sin redundancia, es decir un equipo crtico, desde el
punto de vista del impacto operacional y el Servicio al Cliente

Este equipo presentaba desde que comenz a operar muy baja

Confiabilidad:

Gran cantidad de fallas

Fallas repetitivas
Reparaciones de emergencia
Bajo rendimiento
Mala operacin

Desde el momento de asumir la Responsabilidad del Mantenimiento

de la flota, se detect la importante necesidad de una mejora en la
Confiabilidad Operacional de ste equipo.

En sta medida, se comenz a utilizar el Anlisis de Causa Raz para

encontrar las causas de los principales problemas que presentaba
el equipo, de manera de mejorar la Confiabilidad.

A continuacin se detallan los tres casos ms representativos de

los estudios que se llevaron a cabo.

Esquema del conjunto motor

auxiliar-transmisin mecnica
que comanda la turbina de
aspiracin.

El motor tiene acoplada a

travs de un embrague
centrfugo
una
caja
de
transferencia (ejes paralelos),
la cual transmite la potencia a
travs de un cardn a una
caja
escuadra
(ejes
perpendiculares)
donde
acopla
una
turbina
de
aspiracin.

A continuacin se observa el rbol de fallos de una falla registrada en el

embrague centrfugo que acopla la caja de transferencia con el motor
diesel, a travs ste anlisis se pudo detectar que la rotura del perno de la
zapata (falla primaria) ocasion a su vez la rotura de la zapata (falla
secundaria) y concluir que la falla fue causada por un acordamiento
inadecuado en el perno (causa fsica), el cual actu como concentrador de
tensiones, causando la fisura que ocasion la fractura del perno.

La causa raz es una falla de diseo en el perno. La solucin encontrada e

implementada fue la reparacin de la zapata y la fabricacin de pernos con
un radio de acordamiento adecuado.

Falla en
embrague
centrfugo

Falla en zapata
de embrague
centrfugo

Fractura de
perno de zapata
de embrague

Corrosin

Desgaste

Fatiga

Fatiga por
corrosin

Sobrecarga

Cmo
pas?

Vibracin

Superficial

Impacto

Cmo
pas?

Fisura

Cmo
pas?

Acordamiento
inadecuado en
balona de
perno

Por qu?

La tolva es la caja donde se depositan los residuos aspirados provenientes del

barrido, en sta medida durante la operacin la superficie interior est en contacto
contino con elementos abrasivos y agua.

Con tan slo 5 meses de operacin, la tolva ya presentaba desgaste excesivo y

avanzada corrosin en su interior, con una prdida visible de espesor de pared.

En sta medida, por un lado se inici un reclamo al fabricante, ya que el equipo se

encontraba an dentro del perodo de garanta, al mismo tiempo que se decidi
utilizar el Anlisis de Causa Raz como herramienta proactiva, para determinar las
causas del deterioro acelerado que presentaba el interior de la tolva del equipo, de
manera de prevenir una falla por prdida de espesor, as como tambin para
extender la vida en servicio de la tolva.

A continuacin se puede apreciar el rbol de fallas que se utiliz para el anlisis de

la problemtica.

Luego de aplicar el anlisis se encontr que la raz fsica, era una falla de diseo y de
la calidad en el recubrimiento utilizado por el fabricante en el interior de la tolva, ya
que no posea las caractersticas necesarias de resistencia a la abrasin, adems
presentaba una falla de calidad en la aplicacin de la pintura, as como tambin en la
preparacin de la superficie.

A su vez, la investigacin relativa a las posibles races humanas arroj que el

operador no estaba cumpliendo con el procedimiento de operacin y no utilizaba el
sistema de riego que dispone la mquina para humedecer el polvo en el momento de
la aspiracin. De manera que la raz humana era el incumplimiento de los
procedimientos.

Por otro lado, despus de reiterados reclamos, el fabricante no asumi la

responsabilidad del mismo, pero recomend utilizar durante la operacin agua
dentro de la tolva para disminuir la turbulencia, lo cual no estaba especificado ni en
el Manual de Operacin, ni haba sido informado con anterioridad. De sta manera
encontramos una raz latente al no tener procedimientos de operacin adecuados,
por falta de informacin del fabricante.

La solucin estudiada e implementada fue:

Estudio y seleccin de un recubrimiento epoxy resistente a la

abrasin, preparacin de la superficie y aplicacin del recubrimiento de
manera de lograr un espesor adecuado.
Revisin de procedimientos de operacin
Capacitacin al operador.
La aplicacin de sta solucin permiti la operacin del equipo por doce
meses sin generar deterioro y prdida de espesor en las paredes de la
tolva. Luego de ste perodo se detectaron zonas puntuales con desgaste
y por lo que program y realiz un mantenimiento del recubrimiento.

La aplicacin y mantenimiento por condicin del recubrimiento interior

permitir a lo largo del Ciclo de Vida de la barredora, una extensin de la
vida en servicio de la tolva.

Es importante mencionar ste ejemplo, porque de alguna manera est relacionado con el
anterior.

Como ya se mencion anteriormente la turbina de aspiracin es la que genera depresin

dentro de la tolva, para que se pueda aspirar la suciedad. Para su proteccin, la tolva tiene
instaladas una rejillas en el ducto de la turbina, pero no son suficientes para impedir el
contacto con elementos muy abrasivos, tales como tierra y arena fina.

En sta medida la misma raz humana de falta en el incumplimiento del procedimiento que
indicaba la utilizacin del sistema de riego, tambin afectaba la turbina acelerando el proceso
de desgaste natural de la misma.

Por otra parte tambin se estudi e implement una accin de mejora para extender la vida en
servicio de la turbina, que implic la utilizacin de recubrimiento duro en la superficie de los
alabes. Combinando ambas medidas se extendi la vida en servicio de la turbina de un
promedio de 300 horas, es decir a ms del doble.

La identificacin de la causa raz del problema, es slo la primer parte de la resolucin de

problemas, la segunda pero no menos importante es el estudio e implementacin de las
acciones correctivas.

El Anlisis de Causa Raz, se aplic para la solucin de los principales problemas:

fallas repetitivas y problemas complejos, tal como se puede apreciar en el
siguiente cuadro.
Algunas de las fallas implicaron problemas de diseo, los cuales afectan a la
Confiabilidad inherente del equipo y por lo tanto a la Confiabilidad Operacional,
mientras que otros estaban relacionados con problemas de mala operacin y falta
de involucramiento es decir con la Confiabilidad humana, la cual tambin afecta la
Confiabilidad Operacional, y por ltimo en ciertos aspectos algunas fallas
estuvieron relacionadas con la Confiabilidad del Proceso, en la medida que
faltaba informacin de parte del fabricante sobre la correcta operacin, en el caso
de los cuidados especiales con la tolva, y con respecto al correcto entendimiento
de los procedimientos por parte del operador.

Mediante la aplicacin del Anlisis de Causa Raz, se analizan las distintas races
fsicas, humanas y latentes, es decir se investiga sobre los distintos factores que
afectan la Confiabilidad Operacional, por lo tanto al proponer, evaluar e
implementar acciones correctivas o soluciones, se va a estar mejorando la
Confiabilidad Operacional.

Causas

Problema

Falla en
embrague
centrifugo
Desgaste
acelerado en
turbina

Causa fsica

Causas
latentes

Causa raz

Fractura de perno
No

Abrasivo

Desgaste
acelerado en el
interior de tolva

Recubrimiento
inadecuado

Falla de caja de
transferencia

Sobrecarga de
rodamientos.
Desalineacin entre
el volante y el
embrague

Falla de arranque
de motor auxiliar

Causa humana

Sobrecarga

Mala operacin

Incumplimiento de
procedimientos

Soluciones

Mejora de diseo de
pernos

No

Falla de diseo

No

Incumplimiento de
procedimientos

Revisin de
procedimientos
Capacitacin del
operador

Falla de diseo
Incumplimiento
de procedimiento

Revisin de
Procedimientos.
Capacitacin de
operador
Aplicacin y
mantenimiento de
recubrimiento
adecuado.

Falta de
informacin por
parte del fabricante

No

No

El chofer se queda
sin combustible y
continua exigiendo
al arranque

Tanque auxiliar con

escasa capacidad
para la operacin
diaria

Falla de diseo

Incumplimiento de
procedimientos

Luego de reiterados
reclamos, la fabrica
enva tecnico en
garantia que modifica
el centrado del
volante con el
embrague y
sustituye la caja
completa
Revisin de
procedimientos
Capacitacin del
operador


Como indicadores de control de Gestin, se utilizaron entre otros, la
disponibilidad y la Confiabilidad, medida como el Tiempo Medio entre
Fallas.

Tal como se puede apreciar en la evaluacin de los indicadores a partir

del mes 1, hay una tendencia creciente en la disponibilidad, los picos de
menor valor corresponden a paradas programadas de reparacin.
Con respecto al Tiempo Medio entre Fallas, tanto se observa una
tendencia creciente, el valor acumulado pas de 33 horas en el mes 1, a
84 horas en el mes 16, lo cual representa una extensin del TMEF de
255%, al mismo tiempo que el Tiempo entre fallas o TMEF fallas relativo
alcanz valores de 569 horas, tras no registrarse fallas en ms de 2
meses, lo cual representa importantsimo aumento de la Confiabilidad,
reflejado en una extensin del TMEF relativo de 1720%.

Al detectar una situacin de baja Confiabilidad Operacional, se est frente a una

situacin con gran potencial de mejora, si se analizan los distintos factores que
afectan a la misma. Frente al caso particular del equipo de barrido, el Anlisis de
Causa Raz fue aplicado en gran cantidad de fallas y fueron encontradas, tal como
se mencion anteriormente, races fsicas, races humanas y races latentes. El
RCA fue aplicado tanto en forma reactiva frente a fallas complejas, como en forma
preactiva para fallas repetitivas.

El enfoque de la Cultura de la Confiabilidad (CO), combinado con la aplicacin del

Anlisis de Causa Raz (RCA), permite encontrar la causa raz del problema,
analizando las:

Races fsicas, las cuales estn relacionadas con la Confiabilidad y

Mantenibilidad del equipo.
Races humanas las cuales estn relacionadas con la Confiabilidad Humana
Races latentes las cuales estn relacionadas con la Confiabilidad del Proceso

Al aplicar Anlisis de Causa Raz se estarn analizando los distintos factores

que afectan la Confiabilidad Operacional, al encontrar la causa raz, se podrn
estudiar e implementar soluciones que permitirn lograr:

Aumentar la Confiabilidad de los equipos

Aumentar la Seguridad de las personas e instalaciones.
Aumentar la Disponibilidad, como consecuencia del aumento de las dos
primeras
Aumentar la Productividad de Operaciones, al reducir el nmero de
interrupciones no programadas
Disminuir los costos de Mantenimiento, al disminuir las fallas ocasionales y
repetitivas
Extender la vida en servicios de los componentes, al identificar causas
latentes relacionadas con operacin fuera de los lmites de diseo, sobrecarga
sostenida, etc.

Todo lo anterior demuestra que la Herramienta de Anlisis de Causa Raz, es una

herramienta muy til y poderosa en la mejora de la Confiabilidad.