FORMULRIO INSCRIO

Nr. Scio: .....

IDENTIFICAO:
Nome:....
Morada Residncia:.
Localidade: Cd. Postal: - Concelho: ...
Morada Institucional: ......
Localidade: ..Cd. Postal: - Concelho: ...
Contacto 1: ... Contacto 2: .. Contacto Institucional: ..
E-mail(s): ........................................................................................................
Site/Pgina: ..
Data de Nascimento: / / .. Idade:

Estado Civil: ...

N. D.I.: .. Emitido em: / / . Arquivo: ...

Data de Validade: / / . Naturalidade: .......
Nacionalidade:... NIF: ... Escolaridade: .
CARACTERIZAO DO SCIO
Categoria:
ESTUDANTE

PROFISSIONAL

PARTICULAR

OUTROS

rea(s) Teraputica(s): ..... Tempo de prtica:......

Curso(s):
1. . Instituio: .
2. . Instituio: ....
reas de interesse:
....
PAGAMENTO DE QUOTAS
Forma de Pagamento:
Transferncia Bancria

Proceder transferncia p/ ASIMI -

BARCLAYS NIB 0032 0673 0020 8630 0069 6

Cheque

Indicar o nmero do cheque: . ..

Numerrio
Informao: A ASIMI garante a estrita confidencialidade no tratamento dos seus dados. A informao por si disponibilizada no ser partilhada com
terceiros e ser utilizada apenas para fins directamente relacionados com a submisso da sua candidatura.
Caso NO autorize que os seus dados pessoais sejam usados para envio de publicidade sobre futuras aes de formao, workshops, seminrios, campanhas
promocionais, eventos, etc., assinale com um x

Data
/ / .
Assinatura Requerente

Data
/ / .
Assinatura Representante Legal ASIMI

...

....

DOCUMENTOS ENTREGUES (A PREENCHER PELOS SERVIOS ASIMI):

INSCRIO RECEBIDA

Doc. Identificao

Certif. Habilitaes

Comprov. Formao

Data: / ../ .

Nr. Contribuinte

Curriculum Vitae

Comprov. Profissional

Rub. ...

Av. Mrio Brito (Antiga E.N. 107) N. 3379 - APARTADO 5080 E.C. Freixieiro 4456-901 Perafita, Matosinhos (PORTUGAL)
Contribuinte n 509 798 144 - Registado na Conservatria de Registo Comercial do Porto sob o n 414/20111
Tel. 229 954 633 | E-mail: info@medicinasintegradas.org | Site: www.medicinasintegradas.org