Saat ini, tidak ada konsensus yang jelas mengenai tingkat optimal hemoglobin (Hb) pada

pasien dengan CKD dan diabetes. Pengobatan dini anemia dapat mengurangi morbiditas
kardiovaskular dan meningkatkan kualitas hidup. Namun demikian, beberapa studi besar
baru-baru ini melaporkan peningkatan mortalitas dengan tingkat Hb yang tinggi, tanpa efek
menguntungkan pada perkembangan CKD.
Tujuan dari studi cross-sectional ini adalah untuk menyelidiki prevalensi anemia pada pasien
dengan stadium CKD III-IV karena diabetes nefropati dibandingkan dengan pasien dengan
penyakit ginjal nondiabetes dan untuk mengevaluasi dampak dari ACE inhibitor dan ARB
pada anemia pasien.
METODE dan Material
Populasi yang diteliti terdiri dari 101 pasien (70 laki-laki, 31 perempuan) dengan diabetes
mellitus tipe II dan nefropati diabetes (grup A) dan 101 pasien (71 laki-laki, 30 perempuan)
dengan non-diabetic kidney disease. Semua pasien dengan CKD stadium III-IV dan mereka
dalam tindak lanjut paling lambat 6 bulan pada klinik pre-dialisis di Rumah Sakit Universitas
Patras antara 1999 sampai 2005.
Kriteria eksklusi meliputi riwayat kehilangan darah baru-baru ini, riwayat transfusi, anemia
defisiensi besi (<100 ng / mL), riwayat keganasan atau kelainan hematologi, riwayat terapi
mmunosuppressive dan penyakit ginjal polikistik. Kedua grup . Kedua kelompok yang cocok
untuk usia dan fungsi ginjal, meskipun pasien diabetes cenderung memiliki indeks massa
tubuh (BMI) yang lebih tinggi . Karakteristik pasien dan nilai-nilai laboratorium ditunjukkan
pada Tabel 1. Diabetes mellitus tipe II didiagnosis berdasarkan laporan diri, puasa kadar
glukosa> 125 mg / dL atau non-puasa glukosa> 200 mg / dL. Diagnosis nefropati diabetik
didasarkan pada adanya gambaran klinis, termasuk riwayat diabetes tipe II, proteinuria,
hipertensi, retinopati diabetes dan tidak adanya tanda-tanda penyakit ginjal sekunder seperti
hematuria dan sedimen urin aktif. Nilai rata-rata Hb enam bulan digunakan untuk analisis
statistik. Anemia didefinisikan sesuai dengan pedoman K / DOQI dengan nilai-nilai Hb <12,0
g / dL untuk pria dan wanita pasca-menopause (> 50 th) dan < 11,0 g/dl untuk wanita premenopausal (<50 th), atau perlunya penggunaan rekombinan EPO eksogen. Seluruh pasien
diklasifikasikan dalam stadium II sampai IV berdasarkan K/DOQI panduan klinis praktis
untuk CKD berdasarkan estimasi dari laju filtrasi glomerular (eGFR) oleh chronic kidney
disease epidemiology collaboration

METODE STATISTIK
Data dianalisis dengan uji non-parametrik chi square, uji Mann-Whitney U dan analisis
regresi berganda yang sesuai. Pvalues <0,05 dianggap statistik signifikan.

HASIL
Anemia diamati pada 60 pasien dengan nefropati diabetik pada kelompok A dan 47 pasien
non-diabetes di grup B (P<0,01). 31 pasien di grup A dan 19 pasien di grup B menerima EPO
untuk mengkoreksi anemia renal (P<0,05).
Namun, nilai rata-rata hemoglobin tidak menunjukkan perbedaan signifikan (12,5 1,8 vs
12,6 1,7g/dl) antara kedua kelompok, mungkin karena koreksi nilai Hb awal yang rendah
dengan pemberian EPO eksogen. Tujuh puluh lima pasien dalam kelompok A dan 52 pasien
dalam kelompok B menerima ACE inhibitor, atau ARBs (P <0,01). Namun, dalam model
analisis multivariat termasuk usia, administrasi EPO dan fungsi ginjal, obat-obat ini gagal
menjadi prediktor independen dari Hb pada kedua kelompok.
DISKUSI
Studi sebelumnya telah berkorelasi dengan adanya anemia dengan tingkat EPO relatif rendah
di orang dengan diabetes, bahkan tanpa penyakit ginjal atau uremia tahap lanjut. Anemia
merupakan faktor risiko untuk patogenesis dan perkembangan komplikasi diabetes lainnya
seperti mikro dan makro-vaskular angiopati. Deteksi anemia pada pasien diabetes, bahkan
tanpa albuminuria klinis, dapat mengidentifikasi pasien dengan risiko tinggi penyakit ginjal
progresif dan juga pasien dengan risiko yang lebih tinggi dari hasil klinis.
Selain itu, anemia dapat memperburuk nefropati diabetik, yang mengarah ke stadium akhir
penyakit ginjal. Anemia memprediksi tingkat yang lebih cepat dari perkembangan penyakit
ginjal pada pasien dengan tipe 2 diabetes.Additionally, penelitian sebelumnya dengan
sejumlah kecil pasien melaporkan bahwa koreksi anemia dengan pemberian EPO dapat
memperlambat perkembangan CKD. Namun, ada laporan anekdotal mengenai dampak
koreksi anemia pada perkembangan penyakit ginjal.
Etiologi anemia pada diabetes adalah multifaktorial. Hiperglikemia kronis dapat
menyebabkan hipoksia dalam interstitium ginjal, mengakibatkan kerusakan tubulointerstitial
dan gangguan produksi erythropoietin oleh fibroblast peritubular. Tidak tepat tingkat EPO
rendah diabetes dapat menyebabkan perkembangan awal dari anemia. Faktor lain yang dapat
menyebabkan anemia pada nefropati diabetik adalah: Peradangan kronis, peningkatan kadar
produk glikosilasi akhir canggih, neuropati diabetes dan toko besi yang tidak memadai.

Penelitian sebelumnya melaporkan bahwa kejadian anemia pada pasien diabetes lebih tinggi,
terjadi pada tahap awal CKD dan lebih parah dibandingkan dengan pasien dengan penyakit
ginjal non-diabetes. El-Achakar et al melaporkan prevalensi anemia semakin tinggi pada
pasien diabetes dengan penurunan moderat dalam fungsi ginjal. Pengalaman kami
menegaskan temuan ini. Anemia diamati pada 60 pasien dalam kelompok A dan 47 pasien
non-diabetes di kelompok B (P <0,01). Mengenai tingkat keparahan anemia, 31 pasien dalam
kelompok A dan 19 pasien dalam kelompok B menerima EPO untuk koreksi anemia ginjal (P
<0,05). Jumlah pasien yang anemia diperlukan manajemen dengan administrasi EPO lebih
tinggi pada pasien dengan CKD diabetes (grup A) dibandingkan dengan pasien non-diabetik
(grup B), mencerminkan kelas yang lebih tinggi dari tingkat keparahan anemia pada pasien
diabetes. Nilai rata-rata dari Hb tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan antara kedua
kelompok, mungkin karena koreksi yang lebih rendah nilai Hb awal oleh EPO eksogen.
ACE inhibitor dan, baru-baru ini, ARB telah ditetapkan sebagai obat lini pertama untuk
pengobatan nefropati diabetik dan keuntungan mereka pada proteinuria diketahui dengan
baik.
Renin-angiotensin system dan ada data laboratorium menunjukkan bahwa renin dan
angiotensin II dapat mempengaruhi sekresi EPO oleh ginjal. Selain itu, ada studi klinis
melaporkan bahwa pemberian inhibitor ACE dapat menurunkan kadar EPO serum dan
mengurangi konsentrasi Hb pada pasien dengan gagal jantung kongestif atau penerima
transplantasi ginjal. Beberapa penelitian pada pasien CKD juga melaporkan bahwa anti-RAS
obat dapat menurunkan tingkat Hb, menyebabkan anemia.
Namun, ada data yang bertentangan mengenai
dampaknya terhadap tingkat Hb pada pasien dengan CKD, terutama di nefropati diabetik.
Abu-Alfa et al melaporkan bahwa inhibitor ACE tidak menyebabkan anemia resisten
terhadap pengobatan EPO pada pasien Hb. Piccoli et al, dalam studi retrospektif, mengamati
bahwa obat anti-RAS tidak mempengaruhi perkembangan anemia pada pasien dengan CKD
ringan untuk parah. Shaheen et al juga melaporkan dalam sebuah studi multicenter crosssectional baru-baru ini bahwa meskipun pasien CKD diabetes disajikan dengan anemia lebih
sering (54%) dibandingkan pasien CKD non-diabetik (31%, P = 0,004), pengobatan dengan
anti-RAS inhibitor tidak berhubungan dengan prevalensi anemia. Akhirnya, Bonakdaram et al

belum menemukan korelasi antara penggunaan obat anti-RAS dan prevalensi anemia pada
kohort besar 1962 pasien diabetes di Iran.
Dalam penelitian kami, 75 pasien dalam kelompok A dan 52 pasien dalam kelompok B
menerima ACE inhibitor atau ARB. Namun demikian, dalam model multivariat, obat-obat ini
gagal menjadi prediktor independen dari tingkat Hb pada kedua kelompok. Berbeda dengan
studi Inue et al dan sesuai dengan penelitian lain, data kami menunjukkan bahwa inhibitor
ACE dan ARB bukan penyebab utama anemia untuk kedua populasi pasien. Dampak yang
mungkin mereka pada pengembangan anemia tergantung dosis dan dalam dosis rendah tidak
menyebabkan anemia. Koreksi anemia kami pada perkembangan penyakit ginjal.
Etiologi anemia pada diabetes adalah multifaktorial. Hiperglikemia kronis dapat
menyebabkan hipoksia dalam interstitium ginjal, mengakibatkan kerusakan tubulointerstitial
dan gangguan produksi erythropoietin oleh fibroblast peritubular. Tidak tepat tingkat EPO
rendah diabetes dapat menyebabkan perkembangan awal dari anemia. Faktor lain yang dapat
menyebabkan anemia pada nefropati diabetik adalah: Peradangan kronis, peningkatan kadar
produk glikosilasi akhir, neuropati diabetes dan persediaan zat besi yang tidak memadai.
Penelitian sebelumnya melaporkan bahwa kejadian anemia pada pasien diabetes lebih tinggi,
terjadi pada tahap awal CKD dan lebih parah dibandingkan dengan pasien dengan penyakit
ginjal non-diabetes. El-Achakar et al melaporkan prevalensi anemia semakin tinggi pada
pasien diabetes dengan penurunan moderat dalam fungsi ginjal. Pengalaman kami
menegaskan temuan ini. Anemia diamati pada 60 pasien dalam kelompok A dan 47 pasien
non-diabetes di grup B. Mengenai tingkat keparahan anemia, 31 pasien dalam kelompok A
dan 19 pasien dalam kelompok B menerima EPO untuk koreksi anemia ginjal. Jumlah pasien
yang anemia diperlukan manajemen dengan administrasi EPO lebih tinggi pada pasien
dengan CKD diabetes dibandingkan dengan pasien non-diabetes, mencerminkan kelas yang
lebih tinggi dari tingkat keparahan anemia pada pasien diabetes. Nilai rata-rata dari Hb tidak
menunjukkan perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok, mungkin karena koreksi
yang lebih rendah nilai Hb awal oleh eksogen EPO.
ACE inhibitor dan, baru-baru ini, ARBs telah ditetapkan sebagai obat lini pertama untuk
pengobatan nefropati diabetik dan keuntungan mereka pada proteinuria diketahui dengan
baik.

Sistem renin-angiotensin telah terlibat dalam regulasi EPO dan ada data laboratorium
menunjukkan bahwa renin dan angiotensin II dapat mempengaruhi sekresi EPO oleh ginjal.
Selain itu, ada studi klinis melaporkan bahwa pemberian inhibitor ACE dapat menurunkan
kadar EPO serum dan mengurangi konsentrasi Hb pada pasien dengan gagal jantung
kongestif atau penerima transplantasi ginjal. Beberapa penelitian pada pasien CKD juga
melaporkan bahwa obat anti-RAS dapat menurunkan kadar Hb, menyebabkan anemia.
Namun, ada data yang bertentangan mengenai dampaknya terhadap tingkat Hb pada pasien
dengan CKD, terutama di nefropati diabetik. Abu-Alfa et al melaporkan bahwa inhibitor ACE
tidak menyebabkan anemia resisten terhadap pengobatan EPO pada pasien Hb. Piccoli et al,
dalam studi retrospektif, mengamati bahwa obat anti-RAS tidak mempengaruhi
perkembangan anemia pada pasien dengan CKD ringan untuk parah. Shaheen et al juga
melaporkan dalam sebuah studi multi-center cross-sectional baru-baru ini bahwa meskipun
pasien CKD diabetes disajikan dengan anemia lebih sering daripada pasien CKD nondiabetes, pengobatan dengan inhibitor anti-RAS tidak berhubungan dengan prevalensi
anemia. Akhirnya, Bonakdaram et al belum menemukan korelasi antara penggunaan obat
anti-RAS dan prevalensi anemia pada kohort besar pasien 1962 Iran diabetes.
Dalam penelitian kami, 75 pasien dalam kelompok A dan 52 pasien dalam kelompok B
menerima ACE inhibitor atau ARB. Namun demikian, dalam model multivariat, obat-obat ini
gagal menjadi prediktor independen dari tingkat Hb pada kedua kelompok. Berbeda dengan
studi Inue et al dan sesuai dengan penelitian lain, data kami menunjukkan bahwa inhibitor
ACE dan ARB bukan penyebab utama anemia untuk kedua populasi pasien. Dampak yang
mungkin mereka pada pengembangan anemia tergantung dosis dan dalam dosis rendah tidak
menyebabkan anemia. Kebijakan kami adalah tidak melebihi dosis maksimal yang
direkomendasikan untuk ACE inhibitor atau ARB, dan tidak ada pasien berada di bawah
ganda anti-RAS blokade. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menyelidiki peran potensial
penghambat ACE dan ARB dalam patogenesis dan perkembangan anemia ginjal.
Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, ini adalah laporan pusat tunggal
dan ukuran sampel kami agak kecil. Kesimpulan Kedua, seperti dalam setiap studi
crosssectional, tidak ada yang pasti

dapat dibuat mengenai kausalitas nyata antara parameter yang diteliti, dan selalu ada masalah
bias oleh indikasi. Ketiga, kita tidak melaporkan dosis yang tepat dari diadministrasikan EPO
pada kedua kelompok. Keempat, dengan menerapkan beberapa kriteria eksklusi, populasi
yang diteliti mungkin tidak secara akurat mencerminkan praktek klinis yang nyata dan pasien
CKD rata-rata ditindaklanjuti di klinik ginjal. Akhirnya, kami tidak memiliki data mengenai
kemungkinan defisiensi besi fungsional pada pasien kami, meskipun semua dari mereka
memiliki tingkat feritin serum di atas ambang yang disarankan (> 100ng / ml).
Sebagai kesimpulan, temuan kami dalam perjanjian dengan penelitian sebelumnya,
menunjukkan bahwa anemia lebih sering terjadi pada pasien diabetes dengan stadium CKD
III-IV dibandingkan pasien non-diabetes dengan tingkat yang sama dari fungsi ginjal. Obat
anti-RAS tampaknya tidak menjadi penyebab signifikan anemia pada populasi pasien ini.
Konflik Kepentingan: Tidak ada untuk menyatakan.