Dokumen Penawaran Administrasi

CV. AI-IIADAIE ANUGAAH PEAKASA

Pekerjaan

DEITELTTAAAAh] SUNGAI ATAIT\YA I<ABUDATEN KUBU QAYA

Satuan Keria Balai Wilayah Sungai Kalimantan l.

Dropinsi Kalimantan Barat

Sumber Dana ADDN-Aturni

Tahun Angsaran 2OlO

ALKADQTE ANUGAAH DEAKASA

Kubu Raya, 12 Maret 2015

:
:

Nomor
Lampiran

09. aaFsp. bwskl-op. 3.2015

1 (satu) berkas

Kepada Yth;

KELOMPOK KERIA - 02 (POKJA-02) UNrT LAYANAN PENGADAAN (LJLP)

SATKER BALAI WII/.YAH SUNGAI KALIMANTAN I .

di;
Pontianak

Perihal

PENAWARAN PEKERJAAN PEMELII{ARAAN SUNGAI MALAYA KABUPATEN

KUBU RAYA.

Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran

Nomor : KU.03.01/BWSK.I-OP /PK-35/2015/07,

dan

pengambilan dokumen

pengadaan

26 Februari 2015 dan setelah kami pelajari dengan

seksama dokumen pengadaan dan berita acara pemberian penjelasan serta addendumnya, maka dengan ini
kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan PEMELIHARAAN SUNGAI MALAYA KABUPATEN
KUBU RAYA sebesar RP. 2/A.178.0ffi,- (Dua Ratus Empfi Puhth Empnt futa Seratus Tuiuh Ptiluh Delapnn
RibruRrryiaft) termasuk Ppn. '
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercanfum didalam dokumen
pengadaan unfuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas.
Penawaran ini berlaku selama 90 (sembilan pufuh) hari kalender sejak batas akhir pemasukan penawaran.
Tg1^

Sesuai dengan persyaratan, bersama surat penawaran ini kami

1.
2.
3.
4.
5.
6.

lampirkan;

Daftar kuantitas dan harga.

Analisa harga satuan pekerjaan.
Dokumen penawaran teknis yang terdiri dari;
o Methode pelaksanaan.
. Analisa teknis pekerjaan.

Jadwal waktu pelaksanaan.

RK3K.
Fakta Integritas.
Dokumen isian kualifikasi.

Dengan disampaikanya surat penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua
ketentuan yang tercantum didalam dokumen pengadaan serta Pokja ULP tidak terikat untuk menetapkan
penawaran terendah sebagai pemenang . Apabila dana dalam dokumen anggaran yang telah disahkan tidak
tersedia atau tidakcukup tersedia dalam DIPA/DPA tahun anggararL maka pengadaan barang/jasa dapat
dibatalkan dan kami tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.

Penawar;
CV. ALKADQII
AH DTAKASA

Direktur

Jl. Arteri supadio, Komplek cempaka Mas Block.E, No. 06, Kubu Raya Kalimantan Barat

aap@gmail corn

ALKADAIE ANUGAAH DEAKASA

REKAPITULASI DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
: BALAI WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN I
: OPSUMBERDAYA AIR
: PEMELIHARAAN SI.JNGAI MALAYA KAB. KI.JBU RAYA

Satuan keria

Kegiatan

Pekeriaar
Tahun Anggaran

2015

Sumber Dana

APBN - Murni

NO

URAIANPEKERJAAN

VOLUME

SATUAN

JTJMLAH

TIARGA
fRo.l
A.

PERIODE I.

PEMELIHARAAN SALURAN PRIMER

u1,980,L58.29
2000.00

Jumrah (A+B)
Ppn (10% )

Terbilang

Dua rahrs empat ptthih entpat fiita serflfiB

227,980,158.29

?j21,980,t58.29
22,798,075.83

junrJah Total

2M,-t78,174.72

Dibulatkan

24,178,A00.W

*juh pultih ilelapan ibu nryiah

Kubu Raya 12 Maret 2015
DEAKASA

Jl. Arteri Supadio, Komplek Cempaka Mas Block.E, No. 06, Kubu Raya Kalimantan Barat
aap@gmail.com

ALKADATE ANUGAAH DEAKASA

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
: BALAI WILAYAHSIJNGAIKALIMANTAN I
: OP SUMBER DAYA AIR
: PEMELIHARAAN SUNGAI MALAYAKAB. KUBU RAYA
: 2015
: APBN - Murni

Satuan keria
Kegiatan
Pekerjaan
Tnhun Anggaran
Sumber Dana

ILrr\4LAH

IJRAIAN PEKERIAAN

NO

HARGA

VOLIJME SATUAN

(Ro.)
L

PERIODE L

I. PEMELIHARAAN SALURAN PRIMER

a. Pembersihan

Sampah Dan Binatang Air (f.01)

b. Pemotongan Rumput (f.02)

.7,W.@

M'

70,000 00

972.52

68,O76,470.92

98,Un-00

M2

7,570.45

753,903,687.37

2zrpm;tfi.2e

DEAKASA

Direktur

Jl. Arteri Supadio, Komplek Cempaka Mas Eoc*.E, No. 06, Kubu Raya Kalimantan Barat
aap@gmail.com

ALKADQTE ANUGAAH DEAKASA

ANALISA SATUAN PEKERIAAN
BALAI WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN I
OPSUMBERDAYAAIR
PEMELIIIARAAN SUNGAI MAIA.YA KAB. KUBU RAYA

Satuan ke4a

Kegiatan
Pekerjaan

Tahun Anggaran
Sumber Dana

2015

APBN -Murni

L. Pembersihan Sampah Dan

BinatangAir.

Nomor Analisa

T.01

Pembersihan Lapangan
(1,00 M2 Pembersihan Lapangan Dan Striping/Korsekan)

td2

Satuan

Kuantitas Pekerjaan

IIARGA

NO

URAIAN

KODE

SATUAN (OEFISIE] A.TUANDASA

ENAGA
Pekerja

L.01

Tukang Tebas

L.13
L.15

Mandor

II

JUML{H
(Rn.)

(Rn.)

OH
OH
OH

0.0090

0.0010

52,666.67
52,666.67
53,000.00

474.00
158.00
53.00

Ltr

0.0060

9424.00

56.54

Jam

0 0200

10,505.50

21.0.11,

0.0030

BATIAN

BahanBakar

III ALAT
1 Chainsaw
Tumlah fi+II+I[)
Biava Umum Dan Keuntungan
Biava K3
Harsa Satuan Pekenaan/M2

8.26

2.1855

"/r

0.0072

951.65
20.80
o.o7
972.52

\
l

Jl. Arteri Supadio, Komplek Cempaka Mas Block.E, No 05, Kubu Raya Kalimantan Barat
aap@gmail-com

2. Pemotongan Rumput.

Nomor

Analisa

T.02

(1,00 M2 Tebas Tebang Tanaman Perdu Dengan Cara Memotong Dan Membersihkan

Lokasi Dari Tanaman/ Tumbuhan).

:M2

Satuan

Kuantitas Peke4aan

IIARGA

NO

URAIAN

KODE

SATUAN :OEFISIE ATUAN DASA

(Rn.)

(Rp.)

TENAGA

1 Pekerja
2 TukangTebas
3 Mandor
II

IUMr/.H

L.01

OH

L.13
L.15

OH

OH

0.0L60
0.0040
0.0010

52,666.67
52,666.67
53,000.00

842.67
210.67
53.00

M.93

Ltr

0.0100

9,424.00

94 24

E.26

Iam

0.0320

10,505.50

336.18

BATIAN

BahanBakar

III AI/.7
1 Chainsaw
Tumlah [+II+[I)
Biava Umum Dan Keuatunean
Biava K3
Harga Satuan Pekeriaan/M'

2.7855
0.0072

7,536.75
33.59

0.11

L,570.45

Kubu Raya,

12 Maret 2015

Cl- ALf',ADAfE'{\iBEPAlr PEQI ^SA

Direktur

ALKADQTE ANUGAAH DEAKASA

ANALISA PERALATAN
BALAI WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN I
OP SUMBERDAYA AIR
PEMELIIIARAAN SI.INGAI MALAYA KAB, KTJBU RAYA

Satuan kerja

Kegiatan
Pekerjaan

TahunAnggaran

2015

Sumber Dana

APBN - Murni

URAIAN

No,
A,

KODE

URAIANPERALATAN

(:HAINSAW

Jenis Peralatan
Tenaga

Kapasitas

Alat

Baru

a. Umur Ekonomis

b.

Jam Keria Dalam 1 Tahun

c. Harga Alat
B.

BIAYA PASTI PER JAM KERJA

Nilai Sisa Alat
= 10%xB

Modal

Faktor Angsuran

Biaya Pasti per Jam

ix(1 +i)^A

HI'

z.u

Cp

2.O

Liter

2.O

Tahun

w
B

lF0O.0
4,0m,0o0

Rupiah

400,000

Rupiah

0.59170

7,420.08

Rupiah

5.33

Rupiah

1,,425.41

Rupiah

0.00

Rupiah

942.ffi

Rupiah

233.333

Rupiah

333.33

Rupiah

7,571.43

Rupiah

0.00

Rupiah

9,080.10

Rupiah

Iam

= (B-C) xD
w

b. Asuransi, dll =

BiayaPastiperfam

(E+F)

BIAYA OPERASI PER JAM KERJA

Btrlran Bakar

(72y"-15y") x Pw x Ms

Pelunras = (2.5y"-3y") xPwxMp

(6.251" d,an8.75l"l

Biaya bengkel

xB

W
Perawatan dan

perbaikan

(12,5

Operator
PembantuOperator
Biaya Operaei per

-17,5 9il

= (1 Orang/Jarn)xUl
= (1 Orang / larn) x U2

Jam =

(Ii+I+K+L+M)

D.

ToTALBIAYASEWAALAT/JAM

E,

LAIN-LAIN
Tingkat Suku Bunga
Upah Operatot / Sopit

(G

+P)

Upah Pembantu Operator / Pmb.Sopir

Bahan Bakar Bensin
Bahan Bakar Solar
Minyak Pelumas
PPN diperhitungkan pada lembar Rekapitulasi
Biaya Pekerjaan

I
U1

U2

12.00
7,571.43
7,523.81

Ms

9,424.m
72,015.ffi

Mp

23,550.00

Mb

l' /

Tahun
Rp./Jam

Rp./Jam

Liter
Liter
Liter

Kubu Raya, L2 Maret 2015

DTDKASA.

Jl. Arteri Supadio, Komplek Cempaka Mas Block.E, No. 06, Kubu
aap@gmail.com

KET,

8.26

O.

r\\r

(1+i)^A-1

a. BiayaPengembalianModal

c.

SATUAN

KOEF.

ALKADQTE ANUGAAH PEAKASA

DAFTAR HARGA SATUAN UPAH. BAHAN DAN PERATATAN
Satual keria

BALAIWILAYAH SUNGAI KALIMANTAN I

Kegratarr
Pekerjaan
Tahun Anggaran
Sumber Dana

OP SUMBER

DAYA AIR
PEMELIHARAAN SI.]NGAI MALAYA KAB. KUBU RAYA
2015

APBN -Murni

URAIAN

TIARGA SATUAN

HARGA SATUAN

Mandor
Kepala Tukang
Tukang Kayu, Batu, Besi, Cat, Beton

53,000.00
65,0t)0.ft)
62,500.00

7,571.43
9,285.77
8,928.57

Pekerja

52,ffi.67

7,523.8'L

TukangTebas
Operator
Penrhantu Operator

'zffi.67
53,000.m

7,577.43

52,6{6.67

7,5'8.81

NO

B.

(Ro.l

UPAHTENAGAKERJA

1
2
3
4
5
6
7

7,523.87

DAFTAR HARGA BAIIAN

1
2
3
4
c.

(Ro.l

Premium

12015.60
9,424.N

Ltr
Ltr

Genuk

28,802.11

Kg

OIi Mesin

23,550.00

Ltr

Solar

DAFTAR HARGA PERALATAN

1
2

Chainsaw
Alat trantu (al,at tebas dll)

Unit

10,505 s0
45,mO 00

Jam

Lsm

2015.

DfAKASA

Jl. Arteri Supadio, Komplek Cempaka Mas Block.E, No.06, Kubu Raya Kalimantan Barat
aap@qmaii.com

RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERIA KONTRAK

CV- 'ul.Lf\Af,Alf

AlilllGpAft pEf'f,ASA

(RK3K)

Daftar Iei

A.
B.

Kebiiakan K3.
PerencanaanK3.

1
2

Identifikasi bahaya, penilaian resiko, skala prositas, pengendalian resiko K3, penanggung jawab.
Pemenuhan Peraturan Perudang-Undangan dan persyaratan lainyya.

C.

Pengendalian Oprasional K3.

A.

KebiiakranK3.
Kebiiakan K3 harus memenuhi ketentuan sbb ;
L Perusahaan Penyedia jasa harus menebapkan Kebilakan K3. pada kegiatan konshuksi yang dilaksanakan.
2 Kebiiakan K3, yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai bedkut;
a. Mencakup komihnen untuk mencegah kecelakaan keria dan penyakit akibat kerja serta meningkatkan berkelaniutan
SMK3.
b. Mencakup komitrnen

untuk mematuhi Perahrran Perundang-Undangan dan Persyaratan lain yang terkait dgn K3.

c. Sebagai kerang,ka untuk menyusun sasaran K3.

B.

PerencanaanK3.

Didalam membuat Rancana K3, PPK memberikan identifikasi awal dan penyedia jasa harus menyampaikan pengendalian
resiko dan pada saat penawaran berdasarkan idenhfikasi awal tersebut.
1 Identifikasi Bahayo Sasaran K3 Proyet Pengendalian Resiko K3, Program K3 Dan Biaya.
Penyusunan Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Resiko K3, Program K3 Dan Biaya K3 sesuai dengan
format pada Tabel.l.

TAbeI.

NO.

IDENTIFIKASI BAHAYA. PENILAIAN RESIKO, PENGENDALIAN RESIKO K3, PROGRAM K3 DAN BIAYA

IDENTIFIKASI BAHAYA

TJRAIAN PEKERJAAN

SASARANK3PROYEK

PENGENDALIAN RESIKO K3 SROGRAM SUMBER DAYA

BIAYA
(np.)

I,

Pembabatan Rumput

Sering digigit hewan berbisa

1. Hewanberbisa.

5
'1.

Memakai sepatu pengaman

Pengelrnan standart

806.45

instruksi kerja

2. Penyusunan instruksi kerja

2. Sosialisasi

3. Menggunakan rambu p'eri-

3. Pengadaan

806.45

rambu/berikade

806.45

ngatan/berikade

4 Melakukan pnlatihan

Seranggatrerbahaya.

Sering

di#git hewan berbisa

1, Memakai sepatu pengarnan

1. Penggman

2. Penyusunan instruksi kerja

2, Sosialisasi

3. Menggunakan ranrbu

pcri-

20 ory.

806 45

standart
instruksi kerja

806.45

3. Pengadaan

806 45

rambu/berikade

806.r15

ngatan/berikade
4. Melakukan pelatihan
3. Terkena senjata

taianr

Sering terkena senjata tajam

1.

20 org

Mernakai sepatu pengaman

1..

instruksi kerja
Menggunakan rambu peri-

2. Sosialisasi instruksi kerja

2. Penyusunan

806.45

Pengama:r standart

3. Pengadaan

805.45

806.4s

rarnbu/berikade

B06.45

ngatan/berikade
Melakukan pelatihal
4. Terperosok.

Sering terperosok

20 otg

805.45

&6.45

1. Memakai sepatu pengaman

1. Pengaman sbandart

Penyusunan instruksi kerja

3. Menggunakan ramhu peri-

2. Sosialisasi instruksi kerja

806.45

3 Pengadaan rambu/berikade

806.45

2-

ngatan/berikade
4. Melakukan pelatihan

2O

org

806.45

l/

IL

Pembereihan Dalam Saluran

1. Her,vanberbisa.

Sernrg digigit hewan berbisa

1. Memakai sepatu pngaman

1. Pengarnan standart

806.45

2. Penyusunan instruksi keria

2. Sosialisasi instruksi kerja

806.45

3. Menggunakan rarnbu peri-

3. Pengadaan

4.

2. Serangga berbahaya

Sering digigit hewan berbisa

ngatan,/berikade
Melakukan pelati.han

Memakai repatu pengaman

instruksi ke4a
3. Menggunakan rambu peri-

rambu/berikade

N6.45

20 org

806.45

1.

1. Pengarnan sbandart

806.45

2. Penyusunan

2. Sosialisasi instruksi kerja

806.45

3. Pengadaan

rambu/berikade

806.45

ngatan/berikade
4,

3. Tenggelarn.

Jarang tenggelam

Melakukan pelatihan

1. Penyusunarr

instruksi kerla

2. Menggunakan rambu peri-

20 org

806.45

1. Sosialisasi instruksi keria

2. Pengadaan

E06,45

rambu/berikade

806.45

ngatan/berikade
3.

4. Terkena senjata taiarn.

Sering terkena seniata taiam

Melakukan pelatihan

Memakai spatu pengaman

instruksi kerja
3. Menggunakan rambu peringatan/berikade
1.

1. Pengaman

2. Penyusunan

2. Sosialisasi

4 Melakukan pelatihan

20 org

806.45

standart
instruksi kerja

806.45

3. Pengadaan

806.45

rambu/berikade

806.4s

20 org

80f;.45

25,m0.00

i-,
\..

-_.*Ss""

:2

Pemenuhan Perundag-Undangan Dan Persyaraban I-ainnya

Daftar Peraturan Perundang_undangan dan Persyaratian K3 yang digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan SMK3
Konstruksi Bidang Pekerjaan Umun antara lain sebagai berikut ;
a. UU No.18 thn. 1999, tentang Jasa Konstruksi
b. Perahrran Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012 Tentang Penerapan SMK3.

c. Perahrran menteri PU No. 09/PRT/M,/2O08, tentang pedoman sistenl manajernen keselamaLan dan kesehatan kerja
(SMK3) Konstruksi Bidang PU.

Kubu

CV.

Raya

ALKADR

12 Maret 2015

TI

Hamaur Srlgianto

PERKASA

ALKADQIE ANUGAAH DEAKASA

FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah

Nama
fabatan

Bertindak untuk dan atas

ini;

nama

:
:
:

HAMAM SUGIANTO
Direktur
OV. AffiADafE ANUGAAH DED]GSA

Dalam rangka pengadaan pekerjaan PEMELII-IARAAN SUNGAI MALAYA KABUPATEN KUBU RAYA pada KELoMPOK KERJA - 02 (POKJA-{}2) UNIT I-AYANAN PENGADAAN (LJLP) SATKER BALAI WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN I, TAHUN ANGGARAN 2015 dengan ini menyatakan bahwa;
1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN).
2. Akan melaporkan kepada APIP K/L/D/I Inspektur ]enderal Kementerian Pekerjaan Umum apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini.
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersitu transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan. ,
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalan fakta integritas ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam, digugat secara perdata dan atau
dilaporkan secara pidana.
Kubu Raya, 12 Maret 2015 '
CV. AL]IADDTE AITUGAAH DEQKASA

Direktur

Jl. Arteri Supadio, Komplek Cempaka Mas Block.E, No. 06, Kubu Raya Kalimantan Barat
aap@gmail.com

ALKADQIE ANUGAAH DTAKASA

Formulir Isian Kuali6ikasi
Untuk Badan Usaha

Yang bertanda tamgan dibawah ini

Nama
]abatan

Bertindak untuk dan atas nama

Alamat

TIAMAM SUGIANTO
Direktur
CV. ALKADRIE ANUGRAH PERKASA
Il. Adi Sucipto, Kel.Arang Limbung RT /O02,RW

V, Kec. Sui.Rayo Kab. Kubu Raya

No. Telpon

Fax

E.mail
Menyatakan dengan sebenamya berhwa
1

).

Saya sec.ra hukum mempunyai kapasitas menandatangani

kontrak lrcrdasarkan Surat Akta

Pendirian Perusahaan Nomor : 9 (sembilan) tanggal 9 ]uli 2006 dari Notaris Budi Prasetiyono,SH

dan Surat Akte Perubahan Terakhir Nomor : 44 (Empat Puluh empat) tanggal 16 Desember 2010
dari Notaris Eddy Dwi Pribadi, SH.
2).

Saya bukan pegawai Kementriim / I-embaga/ Pemerintah Daerah/Institusi

3).

Saya Tidak Menjalani Sanksi Pidama

4).

Saya Tidak Sedang dan Tidak Akan Terlibat Pertentangan Kepentingan dengan Pihak Para

Pihak yang Terkaif Langsung Maupun Tidak Langsung dalam Proses Pengadaan
s).

Ini

Badan Usaha yang Saya Wakili Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam, tidak dalam Pengawasan

pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan

6).

Salah Satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam

Daftar Hitam

7).

Data - data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut

Jl. Adicucipto Gg. Amalia No- 02, Sungai Raya Kabupaten Kubu Raya Kalimantan Barat
aag@Email.corn

A. Data Administrasi
Nama ( F"I

CV

Firma

Koperasi

CV.AIC-ADRIEANUGRAH PERKASA

l-l

Status

3.

Alamat

[.

cuuu',g

Adi Sucipto, Kel.Arang Limbung RT/02, RW/V,

Kec. Sui.Raya, Kab. Kubu Raya

No. Telepon
No. Fax

E-mail

4.

Alamat Kantor Pusat

No. Telepon
No. Fax

E-mail

B.

Izin Usaha
1 Surat Izin Usaha Jasa

Konstruksi

a.

Nomor 1 .N3914-671.2.2.ffi20'l

b. Tanggal 5 Januari 2015

Masa berlaku ijin usaha

pemberi Iiin Usaha
Instansi
3

:
:

Januari 2018
Bupati Kubu

C. Sertifikat Badan Usaha

Sertifikat Badan

Usaha

a.

Nomor 2-671247-OI+L-a+003914

b. Tanggal 11 Februari 2015

2
3

Masa

berlatu

lnstansi pemberi

Ijin

:
:

10 Agustus 2017

LPJK Provinsi Kalimantan Barat

D, Landasan Hukunr Pendirian Badan Usaha

1 Akta Pendirian PT/61 /Firma/ atau Lainnya

a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris

9 ( sembilan )

@Juli2006
Budi Prasetiyono, SH

2 Akta Perubahan terakhr

a. Nomor Akta
b. Tangg-al
c. Nama Notaris

44 (Empat

Puluh Empat )

16 Desember 2010

Eddy Dwi Pribadi, SH

E. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

No.

Nama

No. KTP

Iabatan Dalam Perusahaan

SYARIFANWARAL KADRIE

677't07030772W77

Komanditer

2. Direksi /Pengurus Badan Usaha

No.

Nama

No. KTP

jabatan Dalam Perusahaan

1.

HAMAM SUGIANTO

617-t032808.50nfp'2

Direkhrr

RACHMAD

6112m1jotsffi

Wakil Direktur

F. Data Keuangan
. Susunan

No

Kepemilikan Sahenr ( untuk PT )/ Susunan Persero ( untuk CV/Finna )

Nama

No- KTP

Perserrtase

2. Pafak

a. NomorPokokWajibPaja-k
b. Bukti Laporan Paja-k Tahun terakhir
( SPT Tahunan )

:02.51,7.20t.G7m.W

: No.701{140007390

Tarrggd. 18 Februari 2014

ao
1

G.

Data Personil Inti ( Tenaga ahli/teknis badan usaha

TgllBln/Thn
No.

Nama

Lahir

Tingkat
Pendidikan

fabatan Dalam

Pengalaman

Profesi/

Tahun

Peker;aan

Kerja (tahun)

Keahlian

Sertifikat/

(Posisi)
2

liazah

Iskandar Zulkarnain

26 Oktober 1965

STM Bangunan

Site Manager

26 Tahun

SKTK Pelaksana Jaringan Irigasi

Terlampir

HamamSugianto

28 Agustus 1960

STM Bangunan

Pelaksana Lapangan

34 Tahun

SKTK Pelaksana Jaringan lrigasi

Terlampir

Ir.Gunawan

51 Teknik Sipil

Petugas K3

26 Tahun

Sertifikat K3 Konstmksi

Terlampir

Syarifah Welly

SMA Sederajat

Tenaga Administrasi

26 Tahun

Iiazah

Terlampir

22

Aprill953

2MeiI97O

H.

Data Peralatan

Kapasitas

No

fenis Peralatan

fumlah

atauOutpu.t
pada saat ini

Motor
Sepeda Motor

Ls

Ls

Speed Boat

Meteran
Meteran

1
L

pk
50m
50m

GPS

Ls

Sinsau

Ls

,
3

Sepeda

85

Kondisi

Merk
dan Tipe

Tahun
Pembuatan

Honda NF11A1C M/T

Honda NF100D

2009
2007

Baik
Baik

Yamaha

2003

80o/o

Lokal
Lokal
GaffdnGps 60i
Chainsaw (Sthil0.40)

2012
20L2

80%

2013

80%

2013

80%

(%)

807o

Lokasi
Sekarang

Status Kepemilikan
(

Milik/Sew a / Lainrty

Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak

Sewa
Sewa

Miuk
Milik
Miuk
Miuk
Milik

a)

Perushaan
Pemberi Tugas/

No

Nam

BldEng / sub

Paket

Bldang

Pekeilasn

Pmlbangum Pintu Alr

(Jpsasi Dm Pemellhnraan
D.R. Nipah Panjang
2.262 Ha Kab

Mnurut

Ala]fiat drn Telepon

Nomor dan Tanggal

Nilal(

Pekarlean

Sipil

kigasi & Drainase

Dem Kalimas, KecSui.Kakap

Kab. Kubu Raya
2

Nam

Lokasi

Tanggal Slsal

Kontrak

Pelabat Pembuat Komitmen

Irigasl

Kontrak

BA

sEh Terima
Kab.

Dirns Pertanim

Kuhu Fa;;a

Sipil

Rp

dan

Kab,

Balei Wilavah Surgal

Kubu Rava

Kdimantan I

Kubuaya

Tl.

Petmkan

gistuan

Siekilno Halta .4.16

n 0q)0, Sld Raya

(0561) -

027 / 102 / PL./

No. Konttgk:
spK/ ppK/ DTSTANNA K-B /
TgL 15 Agutus 2013

99,590,ffn.00

[, A. Sood No.06'
Ponltanak Kalba

No Kontrak
r/ ppK-Op sD A tr / 2o1z
Tg1. 17 Apdl 2012

224,600,000,00

01.05/HK.OZ,03/BWIK

|L A. Smd No.06
Fontianak Kalbar

No Kqrtrak
01.:r9lHK.02.00/BvvsK.r/ ppK-oF.sD A.rI/ 2014

57?,E26,000,00

Kqja Balei

60

Hr Klender

195

Hr lXender

I0 Okbols 2013

v rr / 2013

Wilayah Sungaf

Kalimiltan I
3

Pemelihuam Rutir

Sutii

D.R. Surgai Bulan 2.251 Ha

kigasi

Kab.
Kubu Ra1.a

Kab.Kubu Raya

Italai Wila)'uh

Sugai

Kalimantan I

Satun Keia Balai

WilayaiSmgai

Tgl. 08 Mei 2014

Kalimanlar I
4

Retrabilitasi Jtringar Reklamasi dan Tubsk

DR. Sui.Selamat - Soruut 1,2,3
3.0&) Ha

Kab.Kibu

siptl

ldgmi

Kab.
Kubu Rava

Ray&

Balai Wilayah Sungai

fl. A. Srod No.06

Pontianak Kalbu

Kalimmtan I
SNVT I'elaksanaau Jaringan
Pemanfaatm Alr KdUmanhn I

No KollEak
0

ProY. Kalbflr

Pe$rbmgmm

Bnrgmu Pergmam Pmiai

PmaBum Kab. Ketapang

Sipil

lrigasi

05.Ik*suhkon.pjpa.05.11
Tgl. 24 Mai 2011

Kab.

Balai Wilayah Sungai

T, A. Sood No.06

Ketapmg

Kalimmtan I
SNVT Pe.laksm Perlgelolaan

Pontiauk Kalbar

Smbu

Ajr Ka.limantan
Prov. Kalbar

Daya

551,000,000.00

r.04/ HK.02.03/sNVT-plpA.KrlFpK.02 / 2071

Tgl. 1E Mei 2011
No. Subkor:

No Kmtrak

06/ KU.08.08/SNVT-ppSDAK.I/ppK.03/ 2009

Tgl. 20 April 2009
No. Subkon :
077

-l,Ytl

3-

nbkon / PI?SDA / V / @

Tel.01 Mei 20(D

559,265,m0.00

28

Novmter

201{

Pmberi Tugas/
Nam

No

Bldsng / Sub

Paket

Bidang

Pekcria3n

Pekedaan

attjlltasi Jaringan/ Tambak

DRSet.Bulm 2.190 Ha. Kec. Sei.Raya
Kab.Pondantrk
Reh

Sipil

Irtgast

Lokarl

Balai Wilayah Sungai

Jl. A. Sood No.06

Pmtimk

Kalimantan I

Pontiamk Kalba

SNm Pehksm

RehabiItasl Jnringan Rawa

Siptl

/ Irigast

DR Sei.Selamat-Seruat 1,2,3 3.156 Ha,

Tg1. 19

Ksb.

Balat Wiloyah Surgal

Kalimantan I
SN

[.

Relabilitasi Prasaram Jaringm Rawa

DlJangAang I+lI 3.156 Ha
Ks.Kubu, Kab.Pontiarak

Sipil

trigasi

No. Subkm:
04/

Kalbu

Kab

f)ireltuat fendual

Pmtimak

Smbc I)aya Air

f-

+subkm/

snvt-PPsda'os'10

L0 MaJ 2010

496,0D,000.00

No Konbak:

A. Sood No.06

Pontimak Kalhu

Balai Wila1.'ah Suga.i

Kalimantan

4P6,m0,000,00
2010

Tgl' 27 APril 2009

VT Pelakgm Pmgelolaan

Tgl.

0B

0zl KU.08.08/SNVT-PIDA.KI/PPK,0r/

Sumbu Da1'a Air Kalinantan I

Prov.

/v/

No Kontrak

A. Sood No.06

Pontlaluk Kalbil

2008

Mai 2007

No. Subkon:
fr )6/ a*tku/ subkon/ snvt-sda
Tgl. 21 Mai 2008

Kslba

Kubu Raya

Kab.Kubu Raya

377,7O7lffi1.w

r0lKU.08.0E/5NW-PmDA.KIl PPK.m/

Porgelolaan

Smber Daya Air Kalimantan I

oz KU.08.08/BwsK-I / PPK.04 / 2W
TgL 25 Mmt 2007
No. Suhkon:

Prcv.Kalbu

01

/ subkon/ TA-AB /

III / 2W7

Tgl' 22 Muet 2007

Perneliharam Smgai MalaYa

Kabupaten Pmtianak

Psmgaian

Kab.

Balni Wilayah Smgai

Pontiauk

Kalimantan I

SahmKuia

Balai

A. Sood No.06

Pontianak

Kalbu

BA

Kont]ak
Srlh

Kalr.

Prov.

Menurut
Nllal ( Rp )

Nomordan Trn888l

Alamat dan Telpon

NNru

Tang8alSlsl

Kontrak

Peiabat Pembuat Komltmen

No

Kmhak;

329,847,Un.W

or.07lHK.02.03/ BWSK.I/ PPK-OPSDA-III/201 4

Tgl. 10 Maret 201!l

WilayahSmgai
Kalimantan I

ii

Terlm
1o

sKP =l'r N BaSl Paket Pekeriaan non Kecll )

Data pengalaman perusahaan prusahaan delam 5 Tahun Terakhlr ( Digunakan untuk Penllaian sKP= 6 atau

J.

Tanggal selsal

Pemberl Tugas/

Nam

No

KontralVSubkontEk

Menurut

Piabat Pembuat Komitmen

Lokasl

Alamat den TellPon

NaEE

Paket

Nilai ( Rp

Nomor d8n TanEgal

SeEh T6rlma

Pckeriaan

Pmban$mmPlntu Air

I)s

Kalluas, Kec.Sui.KakaP

Kab.
Kubu Rava

JL

Soekamo Hatta A 15

(0561) - 71050{t, Sui.Ra}.a

dmPetemakm

No. Konfak:
077 /'t02/ PL/ qI'K/PPK/DLSTANNAK-B/VII/2013
TBl. 16

Kab. Kubu Raya

CtrcJaEi Dan Pe.nellhataan

D.R,

Keb.

Kuhr Raya

Ntfsh Pdr!il8

Wilayahftmgai
Kalimmtnl I

Balai

[.

A. Swd No.06

Pontimak Kalbar

Satuan Kerja Balal

2.262 Ha Kab Kubuaya

Agsts

l)inas Perlanian

BA

Kontrak

99,590,m0.00

60 FIr

Klendd

10

2013

No. Kontrali I
01.05/HK.02,03/rlwsK.I/PPK-oP sD A tr/
Tgl. 17 APdl 2012

22+500,000,00
20 12

Wilayah Smgai
Kalimmtan I
Rehat'ilihsi Jilingan Reumasi dan Tanbak

DR. Sui.Selanat -

Smat

1,2,3

Kab.

Kubu Raya

BalaiWilayah Sugai
Kalimmlan I

[.

0r.04/ HK.02.03lsN VT-PJPA.KI/PPK.02l 2011

Tgl. 18 Mei 2011

SNVT Pelatsman laringan

3.000 Ha Kah.Kubu Raya

551,000,000.00

No Konhak:

A, Sood No.06

Pontimak Kalbar

Peflanlaatan Air Kalimmtan I

No. Subkon

I'rov. Kalba

05.Iku-subkon.PjPa.05'

11

T91.24Mai2011

Pembangunan

Bmgrmn Penganam Pultai

PsglnKab.

Ketapang

Kab.
Ketapang

Balnl Wilayah Sungai

[.

A. Sood No.06

Pontimak Kalbar

Kalimmtanl
SNVT Pelaksam Pmgelolaur

No Kontrak:
06/KU.0E.08/SNVT-I'PSDAK.I/ PPK 00/ 2009
Tgr. 20 APriI2009
No. Subkon

Smber Daya Air Kalimmtan I

017/

l\ov. Kalbu

559,265,tr10.00

ZWlsubkon/l'ED

A / Y / 09

Tgl. 01 Mai 2009

Rehabilitasi Jarirgm/ Turbak

DR.Sei.Bulan 2.190 Ha. Kc. Sei'Raya

Ka[r.

Pontimak

Wilayal Surgal
Klimmtar I

Balai

A.

Sod

r0lKu.0s.08/sNW-PrcDA.KIlPPK.03/2008

Tgl 19Mai2007
No. Subkon:

Smber Daya Air Kalimmtnn I

Pmv.

r77,707,0ff-00

No Kontrak:

No.06

Pontimak Kalba

SNVT Pelatsana Pcngelolam

Kab.Pontimak

!.

0o6/as-iku/ subkon/ snvt-sda/v/08

Tgl' 21 Mai 2008

Kalbr

Rehabllitasi Jarirgan Rawa

Kab

tsalai WiJayah Surgai

DR.Sei.Selmat-Smat 1.2,3 3.156 Ha

Kab.Kubu Raya

Kubu Ray,a

Kalimmtan I

No Kmhak

JI. A. Smd No.06

Ponlianalq

Kalbu

425,0O0,000.00

07lKU.0S 0S/SNW-PPSDA.KIl PPK.01/ 2010

Td|27 Aqrtlzo@

SNVT Pelaksna Pmgelolam

No. Subkon;

Surber Daya Aia Kalimmhn I

04/arsubkm/snvt-FP$da.05.

Prov. Kalbar

10

Tgl. 10 Mai 2010

Rehabilitast Ptasarm Jaringan Rawa

DR.Jmgkmg I+II3

156

Ha

Kab.

Pondurak

Direhhrrat Jendual
Srmbc Daya Alr

Jl.

07/Ku,08.08/tswsK-J/PPK.04/2007

Tgl

Balai Wilal,alr Smgai

Kec.Kubu, IGb.Pontianak

Kalimantan

Pemelihaam Smgai Malaya

Kab.

Kabupaten Pontiana-k

Pontimak

01

Balai Wilayah Smgai

Kalinmtan

Satuan Kerja Balai

Wilayafi Srngai

Kalinmtan I

26 Matet 2002

No. Subkon

ftov.Kalba

[. A. Smd No.06
Pontiamk Kalbar

495,000,000.00

No Kontrak:

A. Sood No.06

Pontiunak Kalbar

o t.o7

/ subkon/ TA-AB / Ill / 2007

Tgl, 22 Mmt2007

No Kontsak :
/ HK.1}.A3 / Bl lSK.I/PPK-oP.SD AJrr/ 2074

Tgl

10

Milet

2014

3?'9,U7,W).N

Okiobs

2013

Datt pek4san yang Sadang Dllaks.n8k n ( Untuk PGrhltungan SKP:KP - Jumhh Paket yang sedang dlkGrlakan )
Pemberl Tugas/

No

Nama

Kontrak

Rencana

Pelabst Pembuat Komltmen

Paket

Nama

Alamat dan Telepon

No danTanggal

Nllal ( Rp )

Pkerlaan

tanggal

KontEk Berdkhlr

Lokasl

L. Modal Kerja
Surat ketetangan dukungan keuangan dari Bank;

Nomor
Tanggal
Nama Bank

wK/324/SKDKB/2015

Nilai

Rp.53.000.00Q00

Februari 2015
Balrk Kalbar
03

Lima Puluh Tiga Juta Rupiah )

Demikian pernyataan ini kami buat clengan sebenamya dan penuh rasa tanggung jawab.
|ika Dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau
ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili hrsedia dikenakan sanksi berupa
sanksi adrninistratif, sanksi pencantuman dalam Daftar llitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai clengan ketentuan peraturan perundang
-undangan.

Kubu Raya,12 Maret 2015

CV. Alkadrie Anugrah Perkasa

HamamSugianto
Direktur

BANKKALBAR

BK. tL2824

PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH KALIMANTAN BARAT

SURAT KETERANGAN DUKUNGAN KEUAIIGAN

Nomor : PTK /324 / SKDKB I 2Ol5

Yang bertanda tangan dibawah i.ri : Tafik dalam jabatan selaku Wakil Pemimpin Bid. Pel.
Nasabah Kantor Cabang Pontianak, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. Bank
Pembangunan Daerah Kalimantan Barat Cabang Pontianak, berkedudukan di Jl. Rahadi Osman
No. l0 Pontianak.
Dalam rangka memenuhi Persyaratan Kualifikasi Pengadaan Pekerjaan, Pemeliharaan Sungai
-Malaya Kabupaten Kubu Raya, pada Kelompok Kerja-)2 (POKJA-O2) Unit Layanan Pengadaan
keuangan kepada:

Nama Perusahaan

Alamat

: CV. ALKADRIE ANUGRAH PERKASA

: Jl. Adi Sucipto Kel Arang Limbung RT/002, RW/V
Kec. Sui Raya Kab. Kubu Raya

Nomor Rekening

: 1004017401

NamaPenanggung Jawab

Hamam Sugranto (Direktur)

Apabila Perusahaan tersebut diatas dinyatakan lulus dan ditetapkan sebagar Pemenang, maka PT.
Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Barat Cabang Pontianak bersedia mendukung pelaksan
pekerjaan dengan dana paling kurang Rp 53.000 000,00 ( Lima Puluh Tiga Juta Rupiah ). -

Demikian Surat Keterangan Dukungan Keuangan Bank

ini

semestlnya.

Dikeluarkan

di

: Pontianak

Wt Pu*,n:o'* Eld Pel

Nl

:1..

diberikanyuntuk dipergunakan

Nasabah

98900589