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LTA - LIBERAO PARA TRABALHO EM ALTURA

Este formulrio deve ser utilizado para: Trabalhos rotineiros em altura. Nos casos de trabalhos no rotineiros, este formulrio deve ser acompanhado da Anlise de Riscos.

DATA DO

QUEM PREENCHEU

NOME DOS TRABALHADORES

Local da execuo do trabalho:

TIPO DE TRABALHO

( ) Andaime
( ) Estrutura, Escada ou telhado
( ) Empilhadeira

Breve descrio do trabalho:

ITEM DE VERIFICAO

SIM

1.

A pessoa que realizar o trabalho em altura tem treinamento NR-35?


2. A pessoa que realizar o trabalho em altura tem o adesivo NR-35 conforme desenho acima?
3. O cinto de segurana estar sendo utilizado?
4. O local onde o cinto de segurana ser ancorado possui a resistncia para reteno de quedas?
5. O cinto de segurana foi inspecionado antes de ser colocado?
6. O servio foi explicado ao executante e ele no possui dvidas?
7. A rea inferior da realizao dos trabalhos foi isolada? (fagulhas, queda de materiais e outros riscos)
8. Foi verificado se existem outros riscos prximos ao local onde a atividade em altura realizada?
9. As ferramentas e objetos utilizados durante a realizao do trabalho sero removidos aps o trmino?
Anote aqui alguma informao que justifique no aplicar alguns dos itens acima:
Itens 1,2,3,4,7,8,9 no podero ser liberados enquanto a resposta for no

AUTORIZAES
Encarregado dos executantes

Executante(s)

Segurana / Enc. Geral

NO