FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR

13/03/2015

DATOS DEL TITULAR

CUIL 20-36972123-3

Tipo de Documento DU

Nmero Documento 36972123

Apellido y Nombre MACHADO MIGUEL ANGEL

Sexo MASCULINO

Fecha Nacimiento 27/06/1993

DOMICILIO
Calle B 58 VIV. MZA 34 PC
Provincia CHACO

Nmero 00007

Piso

Departamento

Cdigo Postal 3500

Localidad RESISTENCIA

DATOS DE/LOS HIJO/S

SIN INFORMAR DATOS DE/LOS HIJO/S
DATOS DE LOS PADRES
MADRE
SIN INFORMAR DATOS DE LA MADRE
PADRE
SIN INFORMAR DATOS DEL PADRE
DATOS DEL CONYUGUE/CONVIVIENTE
SIN INFORMAR CONYUGUE/CONVIVIENTE
EDUCACION
Sabe leer y escribir

SI

NO

Nivel Educativo

Primario

Secundario

Terciario

Universitario

SALUD
Presenta algn impedimento para desarrollar alguna actividad laboral o educativa

SI

NO

en caso de poseer, cual:

Tiene certificado de impedimento o discapacidad

SI

NO

DATOS PATRIMONIALES Y GASTOS MENSUALES

La vivienda que habita es
Alquiler $0

Propia

Alquila

Prestada

En sucesin

Otra situacin

Actualmente estoy viviendo en la casa de un pariente

Expensas $850

DATOS LABORALES Y DE INGRESO

Trabaja

SI

NO

Nunca Trabaj

Me dedico al cuidado de mis hijos

Trabaj alguna vez

Si trabaja, indique

Ingreso mensual $

Me dedico al cuidado de un adulto

Desde cuando no trabaja?

Tiene descuento jubilatorio?

SI

NO

Donde Trabaja?
CUIT
Empresa
Domicilio de trabajo
Ocupacin principal
Horas que trabaja por da

Dias que trabaja por semana 0

Meses que trabaja por ao

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FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR

13/03/2015

CUIDADO INFANTIL
Guardera
Otro

Escuela

Otro Padre/Madre

Abuelos

Nadie

Vecinos

Yo mismo

No hay menores en el hogar

Tiene otros ingresos

SI

NO

El ingreso extra es un plan social?

Origen
SI

Monto $
NO

Si es plan social, inique de que provincia

Nacional
Provincial
Municipal

Fecha

13 de marzo del 2015

Legajo empleado actuante

.........................................................................................................
Firma del solicitante

.........................................................................................................
Firma del empleado actuante

ESTE FORMULARIO REVISTE CARCTER DE DECLARACIN JURADA, DEBE SER CUMPLIMENTADO SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGN DATO,
SUJETANDO A LOS INFRACTORES A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTS. 172, 292, 293 Y 298 DEL CDIGO PENAL PARA LOS DELITOS DE ESTAFA
Y FALSIFICACIN DE DOCUMENTO PBLICO.
EL PAGO DE LA PRESTACIN PROGRESAR SOLICITADA QUEDA CONDICIONADA A LOS CONTROLES DE DERECHO QUE ANSES REALIZA Y A LA
PRESENTACIN DE LA DOCUMENTACIN EXIGIDA POR LA NORMATIVA VIGENTE, EN TIEMPO Y FORMA.
ANTE CUALQUIER DUDA O RECLAMO COMUNICARSE TELEFNICAMENTE AL NMERO 130.
LA INSCRIPCIN, EN CASO DE ESTAR INSCRIPTO EN UN TALLER O CURSO, QUEDARA SUPEDITADA A CONTROLES DEL MINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL.

fecha impresin: 13/03/2015 07:24

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