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FICHA DE CONTROLE INDIVIDUAL DE EPI

N DE CONTROLE

XX

EMPRESA XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

NOME DO FUNCIONRIO:
SETOR: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
CAMISA TAM. X

CALA TAM. X

FUNO: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
CALADO DE SEG. N XX

ADMISSO: XX/XX/XXXX

DEMISSO: XX/XX/XXXX

TERMO DE COMPROMISSO
Declaro haver recebido da XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ,
o(s) EPI abaixo especificado(s) para serem usados no exerccio das minhas atividades com exposio a riscos ocupacionais, conforme os Art. 158, 166 e 167 da Lei 6.514 de
22/12/77 e a Norma Regulamentadora n 06 (NR-06) item 6.7.1, do Ministrio do Trabalho e Emprego. Declaro haver recebido o(s) EPI em condies de uso e adequado ao fim a
que o(s) mesmo(s) se destina(m). Declaro haver sido devidamente treinado quanto ao uso, limitaes, restries, nvel de proteo oferecido, guarda e conservao,
responsabilizando-me pelo seu uso correto, comunicao de irregularidades e necessidade de higienizao, guarda e conservao. Declaro estar ciente que a minha recusa
injustificada quanto ao uso do EPI implicar nas sanes previstas em lei, ou nas previstas pela poltica de segurana do trabalho da empresa, e comprometo-me em devolvlo(s) no caso de resciso do contrato de trabalho.
Declaro estar ciente que as minhas assinaturas apostas nos campos das anotaes contidas nesta ficha confirmam a minha concordncia.

DATA: XX/XX/XXXX

ASSINATURA:

Quant.

Descrio do EPI

01
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01
01

Capacete de Segurana c/Jugular;


culos de Segurana proteo contra Impacto;
Calado de Seg. com Biqueira de composite n XX
Luvas de raspa de couro c/Longo;
Avental de raspa de couro
Protetor Auricular Tipo Plug;
Mascara Descartvel PFF2
Cala;
Camisa;
Perneira de raspa de couro;
Casaco de raspa de couro.

MOTIVOS: I - INICIAL P - PERDIDO

N C.A

MOT.

Data da
Entrega

Q - QUEBRADO T - TROCA NORMAL O - OUTROS

Assinatura da
Entrega

Data da
Devoluo

Assinatura da
Devoluo

FRENTE E VERSO

Quant.

Descrio do EPI

MOTIVOS: I - INICIAL P - PERDIDO

N C.A

MOT. Data da Entrega

Assinatura da
Entrega

Data da
Devoluo

Q - QUEBRADO T - TROCA NORMAL O - OUTROS

Assinatura da
Devoluo