Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
ANGINA LUDWIG
Disusun Oleh :
Genta G Tamzil
1102009120
Perseptor :
dr. H. Gunawan Kurnaedi, Sp.THT-KL
dr. Elananda, Sp.THT-KL
Dr. Elananda Sp.THT-KL selaku Konsulen THT RSU dr. Slamet Garut yang
telah banyak membimbing dan memberikan ilmu kepada penyusun.
Dr. Sofyan Sp.THT dosen Ilmu Kedokteran THT FK Universitas YARSI yang
telah memberi bimbingan serta pengajaran kepada penyusun selama ini.
Orang tua dan keluarga yang tidak pernah berhenti memberi kasih sayang,
mendoakan dan memberi dukungan kepada penyusun.
penyusun mengharapkan kritik serta saran. Semoga dengan adanya referat ini dapat
bermanfaat dan menambah pengetahuan bagi semua pihak.
Wassalamualaikum Wr. Wb
Garut, February 2015
Penulis
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR............................................................................................. 1
DAFTAR ISI
............................................................................................... 2
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................... 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ANGINA LUDWIG
.................................. 5
2.1.Definisi
.........................................................................
5
2.2 Anatomi dan Fisiologi ...............................................................................
5
2.3 Epidemiologi . .................................................................................
7
2.4 Etiologi .................................................................................
7
2.5 Patofisiologi ...................................................................................
8
2.6 Manifestasi Klinis .
9
2.7 Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang .
10
2.8 Diagnosis Banding
12
2.9 Penatalaksanaan
12
2.10 Komplikasi .
16
2.11 Prognosis
16
DAFTAR PUSTAKA ..........................................................................................17
BAB I
PENDAHULUAN
Angina Ludwig atau dikenal sebagai Angina Ludovici, pertama kali dijelaskan
oleh Wilheim Frederickvon Ludwig pada tahun 1836 sebagai suatu selulitis atau
infeksi jaringan ikat leher dan dasar mulut yang cepat menyebar. Ia mengamati bahwa
kondisi ini akan memburuk secara progesif bahkan dapat berakhir pada kematian
dalam waktu 10 12 hari .2
Angina Ludwig merupakan peradangan selulitis atau flegmon dari bagian
superior ruang suprahioid. Ruang potensial ini berada antara otot-otot yang
melekatkan lidah pada tulang hiod dan milohiodeus.2 Angina Ludwig juga salah satu
bentuk abses leher dalam. Abses leher dalam terbentuk di dalam ruang potensial di
antara fascia leher sebagai akibat perjalanan infeksi dari berbagai sumber seperti gigi,
mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Tergantung ruang mana
yang terlibat, gejala dan tanda klinis setempat berupa nyeri dan pembengkakkan akan
menunjukkan lokasi infeksi.2,3
Walaupun
biasanya
penyebaran
yang
luas
terjadi
pada
pasien
imunokompromise, angina Ludwig juga bisa berkembang pada orang yang sehat.
Faktor predisposisinya berupa karies dentis, perawatan gigi terakhir, sickle cell
anemia, trauma, dan tindikan pada frenulum lidah. Selain itu penyakit sistemik seperti
diabetes melitus, neutropenia, aplastik anemia, glomerulositis, dermatomiositis dan
lupus eritematosus dapat mempengaruhi terjadinya angina Ludwig. Penderita
terbanyak berkisar antara umur 20-60 tahun, walaupun pernah dilaporkan terjadi pada
usia 12 hari 84 tahun. Kasus ini dominan terjadi pada laki-laki (3:1 sampai 4:1).
Angka kematian akibat angina Ludwig sebelum dikenalnya antibiotik mencapai
angka 50% dari seluruh kasus yang dilaporkan, sejalan dengan perkembangan
antibiotika, perawatan bedah yang baik, serta tindakan yang cepat dan tepat, maka
saat ini angka kematiannya hanya 8%.3,4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Angina Ludwig didefinisikan sebagai selulitis yang menyebar dengan cepat,
potensial
menyebabkan
kematian,
yang
mengenai
ruang
sublingual
dan
submental merupakan ruang yang berbentuk segitiga yang terletak di garis tengah
bawah mandibula dimana batas superior dan lateralnya dibatasi oleh bagian anterior
dari m. digastricus. Dasar ruangan ini adalah m. mylohyoid sedangkan atapnya adalah
kulit, fascia superfisial, dan m. platysma. Ruang submental mengandung beberapa
nodus limfe dan jaringan. 2,6
Struktur lain yang terletak diruang sublingual adalah saluran wharton, kelenjar
ludah sublingual dan saraf hypoglossal, hal ini menjadi salah satu alasan mengapa
angina ludwig menyebabkan elevasi lantai mulut dan pembengkakan pada daerah
submandibular dan submental 2,6
2.3 Epidemiologi
Kebanyakan kasus Angina Ludwig terjadi pada individu yang sehat. Kondisi
yang menjadi faktor risiko yaitu diabetes mellitus, neutropenia, alkoholisme, anemia
aplastik, glomerulonefritis, dermatomiositis, dan lupus eritematosus sistemik.
Umunya, pasien berusia antara 20-60 tahun, tetapi ada yang melaporkan kasus ini
6
terjadi pada rentang usia 12 hari sampai 84 tahun. Laki-laki lebih sering terkena
dibandingkan dengan perempuan dengan perbandingan 3:1 atau 4:1. 2
2.4 Etiologi
Angina Ludwig paling sering terjadi sebagai akibat infeksi yang berasal
dari gigi geligi, tetapi dapat juga terjadi sebagai akibat proses supuratif nodi limfatisi
servikalis pada ruang submaksilaris.2
Angina Ludwig yang disebabkan oleh infeksi odontogenik, berasal dari gigi
molar kedua atau ketiga bawah. Gigi ini mempunyai akar yang berada di atas otot
milohioid, dan abses di lokasi ini dapat menyebar ke ruang submandibular 1.Infeksi
yang menyebar diluar akar gigi yang berasal dari gigi premolar pada umumnya
terletak dalam sublingual pertama, sedangkan infeksi diluar akar gigi yang berasal
dari gigi molar umunya berada dalam ruang submandibular.6
Infeksi biasanya disebabkan oleh bakteri streptokokus, stafilokokus, atau
bakteroides. Namun, 50% kasus disebabkan disebabkan oleh polimikroba, baik oleh
gram positif ataupun gram negatif, aerob ataupun anaerob2.
Penyebab lain dari angina Ludwig yaitu sialadenitis, abses peritonsil, fraktur
mandibula terbuka, kista duktus tiroglossal yang terinfeksi, epiglotitis, injeksi
intravena obat ke leher, bronkoskopi yang menyebabkan trauma, intubasi endotrakea,
laserasi oral, tindik lidah, infeksi saluran nafas bagian atas, dan trauma pada dasar
mulut2.
2.5 Patofisiologi
Angina Ludwig merupakan suatu selulitis dari ruang sublingual dan sub
mandibular akibat infeksi dari polimikroba yang berkembang dengan cepat dan dapat
menyebabkan kematian akibat dari gangguan jalan nafas. Pada pemeriksaan
bakteriologi ditemukan polimikroba dan kebanyakan merupakan flora normal pada
mulut2.
Organism yang sering diisolasi pada pasien angina Ludwig yaitu Streptokokus
viridians dan Stafilokokus aureus. Bakteri anaerob juga sering terlibat, termasuk
diisolasi
yaitu
Fusobacterium
nucleatum,
Aerobacter
aeruginosa,
Pasien dapat mengalami disfonia yang disebabkan oleh edema pada struktur
vokalis.bau mulut, air liur berlebihan,disfagia, odynophagia dan susah bernapas
Gejala klinis ini harus diwaspadai oleh klinisi akan adanya gangguan berat pada jalan
nafas2,6.
Stridor, kesulitan mengeluarkan secret,kecemasan, sianosis, dan posisi duduk
merupakan tanda akhir dari adanya obstruksi jalan nafas yang lama dan merupakan
indikasi untuk dipasang alat bantu pernafasan2.
2.7 Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan oral, elevasi dari lidah, terdapat indurasi besar di dasar mulut
dan di anterior lidah, dan pembengkakan suprahioid. Biasanya terdapat edema
submandibular bilateral. Pembengkakan pada jaringan anterior leher diatas tulang
hyoid sering disebut dengan bulls neck appearance2.
Kewaspadaan dalam mengenal tanda-tanda angina Ludwig penting sangat
penting dalam diagnosis dan manjemen kondisi yang serius ini 2,3. Terdapat 4 tanda
cardinal dari angina Ludwig, yaitu2:
Keterlibatan jaringan ikat, fasia, dan otot tetapi tidak mengenai struktur kelenjar
Penyebaran melalui ruang fasial lebih jarang daripada melalui sistem limfatik
Adanya brawny induration di dasar mulut merupakan gejala klinis sugestif bagi
klinisi untuk melakukan tindakan stabilisasi jalan nafas dengan secepatnya diikuti
dengan konfirmasi diagnostik selanjutnya2.
Foto polos leher dan dada sering menunjukkan pembengkakan soft-tissue,
adanya udara, dan adanya penyempitan saluran nafas. Sonografi telah digunakan
untuk mengidentifikasi penumpukan cairan di dalam soft-tissue. Foto panorama dari
rahang menunjukkan focus infeksi pada gigi2.
10
Gambar 4. CT scan menunjukkan adanya pembengkakan supraglotik dan adanya udara dalam
soft-tissue2
11
memerlukan kontrol jalan nafas segera harus dimonitor terus menerus. Pada pasien
yang sangat memerlukan bantuan pernapasan, kontrol jalan nafas idealnya dilakukan
di ruang operasi, untuk dilakukan krikotiroidotomi atau trakeostomi jika diperlukan1.
Angina Ludwig lebih memerlukan trakeostomi dibandingkan infeksi lain yang
terjadi di leher dalam,Intubasi Nasotracheal saat pasien terjaga dapat menimbulkan
obstruksi jalan napas akut, persiapan untuk trakeostomi harus dilakukan dalam setiap
kasus bahkan ketika intubasi sedang dilakukan oleh anestesi yang terampil, Narkotika
sebaiknya dihindari karena menyebakan depresi pernapasan dan dapat memperburuk
kesulitan dalam ventilasi, beberapa penulis menganjurkan penggunaan anestesi
hirup6,8,9.
Apabila jalan nafas telah diamankan, administrasi antibiotik intravena secara
agresif harus dilakukan. Terapi awal ditargetkan untuk bakteri gram positif dan
bakteri anaerob pada rongga mulut,6. Pemberian beberapa antibiotik harus dilakukan,
yaitu penisilin G dosis tinggi dan metronidazol, klindamisin, sefoksitin, piperasilintazobaktam, amoksisilin klavulanat, dan tikarsilin klavulanat. Meskipun masih
menjadi kontroversi, pemberian deksametason untuk mengurangi edema dan
meningkatkan penetrasi antibiotik dapat membantu6. Pemberian deksametason
intravena dan nebul adrenalin telah dilakukan untuk mengurangi edema saluran nafas
bagian atas pada beberapa kasus6,.
Pananganan yang terdiri dari Pembedahan insisi melalui garis tengah, dengan
demikian menghentikan ketegangan yang terbentuk pada dasar mulut, karena Angina
Ludwig merupakan selulitis, maka sebenarnya pus jarang diperoleh, sebelum insisi
dan drainase dilakukan, sebaiknya dilakuan persiapan terhadap kemungkinan
trakeostomi karena ketidakmampuan melakukan intubasi pada pasien seperti lidah
yang menyebakan obstruksi pandangan laring dan tidak dapat ditekan oleh
laringoskop.2,6,7,9
Drainase surgikal diindikasikan jika terdapat infeksi supuratif, bukti radilogis
adanya penumpukan cairan didalam soft-tissue, krepitus, atau aspirasi jarum purulen.
Drainase juga diindikasikan jika tidak ada perbaikan setelah pemberian terapi
12
13
14
2.10 Komplikasi
15
Komplikasi yang paling serius dari angina Ludwig yaitu asfiksia yang
disebabkan oleh edema pada soft-tissue leher3. Pada infeksi lanjut, dapat terjadi
thrombosis sinus kavernosus dan abses serebri. Komplikasi lainnya yang telah
dilaporkan yaitu infeksi dinding karotis dan rupture arteri, tromboflebitis supuratif
dari vena jugularis, mediastinitis, empiema, efusi perikard atau efusi pleura,
osteomielitis mandibula, abses subfrenikus, dan aspirasi pneumonia2,4
2.11 Prognosis
Prognosis angina Ludwig sangat tergantung kepada proteksi segera jalan nafas
dan pada pemberian antibiotik untuk mengatasi infeksi. Tingkat kematian pada era
sebelum adanya antibiotik sebesar 50%, tetapi dengan adanya antibiotik tingkat
mortalitas berkurang menjadi 5%1.2
Daftar Pustaka
1. Charles W. Cummings , Lee Harker Cummings: Otolaryngology: Head & Neck
Surgery, 4th ed. Copyright 2007 Elsevier Inc. P.
16
17