Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan

Formulir Data dan Informasi Pengelolaan Limbah Fasyankes
Formulir ini diisi dan dikirimkan setiap triwulan oleh Rumah Sakit dan/atau Dinas Kesehatan di Indonesia dalam rangka pelaporan
pengelolaan limbah fasilitas pelayanan kesehatan (Fasyankes).
Rumah Sakit

Provinsi

Jumlah tempat tidur

BOR/bed occupancy rate

Nama pengisi

Ponsel pengisi

Tanggal Pengisian

Organisasi
Apakah RS memliki unit kerja khusus pengelola limbah B3 Fasyankes?
Ya

Tidak

Apakah RS memliki prosedur tetap pengelolaan limbah B3 Fasyankes?

Ya

Tidak

Pengelolaan Limbah Padat

Berapa rata-rata jumlah timbulan limbah padat B3 Fasyankes setiap hari (Kg)?
<50

50-100

100-150

150-200

200-250

250-300

300-350

350-400

400-450

>450

600-700

700-800

800-900

900-1.000

>1.000

Kisaran

Apakah RS memilah limbah medis Fasyankes dengan non-medis?

Ya

Tidak

Apakah RS memiliki izin pengolahan limbah B3 Fasyankes?

Ya

Tidak

Apakah RS bekerja sama dengan pengelola limbah B3 berizin?

Ya

Tidak

Pengelolaan Limbah Cair

Berapa rata-rata jumlah timbulan limbah cair Fasyankes setiap hari (m3)?
<200

200-300

300-400

400-500

500-600

Kisaran

Apakah RS memiliki izin pembuangan limbah cair?

Ya

Tidak

Apakah semua parameter pengujian terakhir limbah cair RS memenuhi baku mutu?
Ya

Tidak

Terima kasih telah melengkapi dan menyampaikan formulir ini ke Subdirektorat Pengamanan Limbah, Udara, dan Radiasi, Direktorat
Penyehatan Lingkungan dengan alamat e-mail datalimbahfasyankes@gmail.com.
Formulir ini dapat diunduh di: goo.gl/US9Qw7
Peraturan terkait limbah Fasyankes dapat diunduh di: goo.gl/A2XvMd
Formulir online dapat diisi langsung di: goo.gl/forms/pW8eza7a6M