LEMBAGA PENDIDIKAN MAARIF NU

SMK NU TEMANGGUNG
Jl. Raya Kedu No.44 Potroklasan Rt 03 Rw 01 Kedu Temanggung
Kode Pos : 56252 Telepon : (0293) 4902244
E-mail : smknu.temanggung@gmail.com
BIMBINGAN DAN KONSELING
Kepada :
Yth. Saudara Orangtua/ Wali Murid
Dengan hormat,
Daftar pertanyaan ini kami sampaikan kepada Bapak/ Ibu/ Saudara dengan maksud untuk
memperoleh keterangan tentang putra/ Putri Bapak/ Ibu/ Saudara. Keterangan tersebut diperlukan
dalam rangka usaha kami untuk memberi bantuan dan bimbingan yang sebaik-baiknya kepada Putra/
Putri Bapak/ Ibu. Setelah diidi kami mohon Bapak/ Ibu segera mengembalikan daftar pertanyaan ini
kepada kami. Atas bantuan Bapak/ Ibu sebelumnya kami ucapkan terima kasih.
A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA :
1. Nama Siswa
: ...........................................................................................
2. Nama panggilan
: ...........................................................................................
3. Jenis Kelamin
: Laki-laki/ Perempuan*)
4. Tempat dan tanggal lahir
: ...........................................................................................
5. Agama
: ...........................................................................................
6. Kewarganegaraan
: ...........................................................................................
7. Anak ke
: ...........................................................................................
8. Jumlah Saudara Kandung
: ...........................................................................................
9. Jumlah Saudara Tiri
: ...........................................................................................
10. Jumlah Saudara Angkat
: ...........................................................................................
11. Anak Yatim/ Yatim Piatu
: ...........................................................................................
12. Bahasa sehari-hari di rumah
: ...........................................................................................
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL :
1. Alamat rumah
: ...........................................................................................
2. Nomor Telepon Rumah
: ...........................................................................................
3. Tinggal dengan orangtua/Sdr/Kost : ...........................................................................................
4. Jarak tempat tinggal ke skolah
: ...........................................................................................

C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Golongan darah
2. Peyakit yang pernah diderita
3. Kelainan Jasmani
4. Tinggi badan/ berat badan
D. KETERANGAN PENDIDIKAN :
1. Pendidikan sebelumnya :
a. Lulusan dari
b. Tgl/Tahun dan Nomor STTB

: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................

c. Lama belajar
2. Pindahan :
a. Dari Sekolah
b. Alasan

: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG :

1. Nama
: ...........................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir
: ...........................................................................................
3. Agama
: ...........................................................................................
4. Kewarganegaraan
: ...........................................................................................
5. Pendidikan
: ...........................................................................................
6. Pekerjaan
: ...........................................................................................
7. Tempat Bekerja
: ...........................................................................................
8. Penghasilan per bulan
: ...........................................................................................
9. Alamat rumah/Nomor Telepon
: ...........................................................................................
10. Masih Hidup/Meninggal dunia tahun: ...........................................................................................
F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG :
1. Nama
: ...........................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir
: ...........................................................................................
3. Agama
: ...........................................................................................
4. Kewarganegaraan
: ...........................................................................................
5. Pendidikan
: ...........................................................................................
6. Pekerjaan
: ...........................................................................................
7. Tempat Bekerja
: ...........................................................................................
8. Penghasilan per bulan
: ...........................................................................................
9. Alamat rumah/Nomor Telepon
: ...........................................................................................
10. Masih Hidup/Meninggal dunia tahun: ...........................................................................................

G. KETERANGAN TENTANG WALI :

1. Nama
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Agama
4. Kewarganegaraan
5. Pendidikan
6. Pekerjaan
7. Tempat Bekerja
8. Penghasilan per bulan
9. Alamat rumah/Nomor Telepon
H. KEGEMARAN (HOBI) SISWA :
1. Kesenian
2. Olahraga
3. Kemasyarakatan/ Organisasi
4. Lain-lain

: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
Temanggung,..............................................
Orangtua/ Wali Murid

............................................

LEMBAGA PENDIDIKAN MAARIF NU

SMK NU TEMANGGUNG
Alamat : Jalan Suwandi Suwardi Km. 2 Temanggung (0293) 491712
E-mail : smknu.temanggung@gmail.com
Website : www.smknutemanggung.blogspot.com
BIMBINGAN DAN KONSELING
Kepada :
Yth. Saudara Orangtua/ Wali Murid
Dengan hormat,
Daftar pertanyaan ini kami sampaikan kepada Bapak/ Ibu/ Saudara dengan maksud untuk
memperoleh keterangan tentang Putra/ Putri Bapak/ Ibu/ Saudara.
Keterangan tersebut diperlukan dalam rangka usaha kami untuk memberi bantuan dan
bimbingan yang sebaik-baiknya kepada Putra/ Putri Bapak/ Ibu. Setelah diisi kami mohon Bapak/ Ibu
segera mengembalikan daftar pertanyaan ini kepada kami. Atas bantuan Bapak/ Ibu sebelumnya kami
ucapkan terima kasih.
I. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA :
1. Nama Siswa
: ...........................................................................................
2. Nama panggilan
: ...........................................................................................
3. Jenis Kelamin
: Laki-laki/ Perempuan*)
4. Tempat dan Tanggal Lahir
: ...........................................................................................
5. Agama
: ...........................................................................................
6. Kewargaegaraan
: ...........................................................................................
7. Anak ke
: ...........................................................................................

8. Jumlah Saudara Kandung

: ...........................................................................................
9. Jumlah Saudara Tiri
: ...........................................................................................
10. Jumlah Sudara Angkat
: ...........................................................................................
11. Anak Yatim/ Yatim Piatu
: ...........................................................................................
12. Bahasa sehari-hari di rumah
: ...........................................................................................
J. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL :
1. Alamat rumah
: ...........................................................................................
2. Nomor Telepon Rumah/HP
: ...........................................................................................
3. Tinggal dengan orangtua/Sdr/Kost : ...........................................................................................
/Pondok
4. Jarak tempat tinggal ke sekolah
: ...........................................................................................

K. KETERANGAN KESEHATAN
1. Golongan darah
: ...........................................................................................
2. Penyakit yang pernah diderita
: ...........................................................................................
3. Kelainan Jasmani
: ...........................................................................................
4. Tinggi badan/ berat badan
: ...........................................................................................
L. KETERANGAN PENDIDIKAN :
1. Pendidikan sebelumnya :
a. Lulusan dari
: ...........................................................................................
b. Tgl/Tahun dan Nomor STTB
: ...........................................................................................
c. Lama belajar
: ...........................................................................................
2. Pindahan :
a. Dari Sekolah
: ...........................................................................................
b. Alasan
: ...........................................................................................
M. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG :
1. Nama
: ...........................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir
: ...........................................................................................
3. Agama
: ...........................................................................................
4. Kewarganegaraan
: ...........................................................................................
5. Pendidikan
: ...........................................................................................
6. Pekerjaan
: ...........................................................................................
7. Tempat Bekerja
: ...........................................................................................
8. Penghasilan per bulan
: ...........................................................................................
9. Alamat rumah
: ...........................................................................................
10. Telepon rumah/HP
: ...........................................................................................
11. Masih Hidup/Meninggal dunia tahun: ...........................................................................................
N. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG :
1. Nama
: ...........................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir
: ...........................................................................................
3. Agama
: ...........................................................................................
4. Kewarganegaraan
: ...........................................................................................
5. Pendidikan
: ...........................................................................................
6. Pekerjaan
: ...........................................................................................
7. Tempat Bekerja
: ...........................................................................................
8. Penghasilan per bulan
: ...........................................................................................
9. Alamat rumah
: ...........................................................................................
10. No Telepon/HP
: ...........................................................................................
11. Masih Hidup/Meninggal dunia tahun: ...........................................................................................
O. KETERANGAN TENTANG WALI :
1. Nama
2. Tempat dan tanggal lahir

: ...........................................................................................
: ...........................................................................................

3. Agama
4. Kewarganegaraan
5. Pendidikan
6. Pekerjaan
7. Tempat Bekerja
8. Penghasilan per bulan
9. Alamat Rumah
10. No Telepon/HP
P. KEGEMARAN (HOBI) SISWA :
1. Kesenian
2. Olahraga
3. Kemasyarakatan/ Organisasi
4. Lain-lain

: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................

Temanggung,................................2013
Orangtua/ Wali Murid

............................................