RECENTES AVANOS EM FOTOTERAPIA

Manoel de Carvalho (RJ)

I Simpsio Internacional de Neonatologia RJ 26 a 28/08/1999
Reproduzido pelo Dr. Paulo Margotto, Chefe da Unidade de
Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
O primeiro RN a receber fototerapia no mundo deve ter hoje cerca de 41
anos de idade. O primeiro aparelho de fototerapia foi construdo na Inglaterra
por volta de 1958.
Nesta Conferncia pretendo passar em revista alguns aspectos tericos
que considero importantes, e fazer luz destes conhecimentos uma anlise
crtica dos aparelhos de fototerapia que temos no mercado nacional.
De que depende a eficcia da fototerapia?
Depende de uma srie de variveis, entre as quais:
1. Incio do tratamento: O momento em que voc instala a sua
fototerapia tem a ver com a sua eficcia. Como exemplo, cito a histria
normal da ictercia fisiolgica: d um pico em torno do 3/4 dia e depois
decresce rapidamente; se instalar a fototerapia no momento em que a ictercia
est em ascenso, pode ser que sua eficcia pode no ser traduzida na queda
da concentrao srica de bilirrubina, mas na parada de progresso dessa
ictercia. Por outro lado se voc instalar a fototerapia no momento em que a
bilirrubina estaria naturalmente caindo, a eficcia pode ser traduzida pelo
aumento da velocidade da queda dessa bilirrubina. Assim, o momento em que
a fototerapia instalada tem a ver com a sua eficcia.
2. Concentrao srica inicial de bilirrubina: Quanto mais bilirrubina
houver mais eficaz a fototerapia. Uma constatao desse fato: evitar colocar
RN em fototerapia com bilirrubina srica muito baixa, pois sua eficcia ser
muito pequena.
3. Tipo de luz: A cor da luz dado pelo seu comprimento de onda. Luz
azul: 400 a 500nm. Luz verde: 500 a 580nm. A soma de todas essas cores d a
sensao de branco. A bilirrubina absorve luz entre 400 e 500nm, com um
pico mximo de 460nm, que corresponde a luz azul. A distribuio espectral
da lmpada fluorescente luz do dia evidencia que ela tem uma emisso muito
maior no verde e no amarelo do que propriamente no azul. Assim essa
lmpada luz do dia no a mais indicada para o tratamento da

hiperbilirrubinemia neonatal porque ela tem uma emisso muito grande de

uma zona que teoricamente no interage com a bilirrubina.
A lmpada azul(special blue) a mais indicada para o tratamento da
ictercia do RN, pois a emisso maior dela coincide exatamente com o pico
mximo de absoro de luz pela bilirrubina. No mercado nacional no
encontrada devendo ser importada. A lmpada do mercado nacional tem uma
emisso considervel coincidente com a absoro da bilirrubina, mas muito
melhor que a emisso espectral da lmpada luz do dia. A lmpada verde tem
um espectro de emisso totalmente fora do espectro de absoro da molcula
da bilirrubina. Mas, no entanto a luz verde serve para tratar ictercia por que
quando a bilirrubina se liga a albumina a curva espectral se desvia para a
direita e comea a incorporar luz do espectro verde. As lmpadas verdes
podem causar eritema no RN, alm de nuseas e tonteiras no pessoal de sade.
A lmpada de luz do dia tem uma emisso muito baixa e pouco a ver com a
absoro de luz pela bilirrubina.
4 Superfcie corporal do RN: A eficcia da fototerapia ser tanto maior
quanto mais pele exposta luz; assim, o RN no deve estar sob fototerapia
com fraldas.
5 Dose de irradincia: uma das variveis mais importantes na eficcia
da fototerapia. Irradincia a quantidade de energia luminosa que atinge o
RN. medida em microwatts/cm2. medida pelos radimetros(disponveis no
mercado nacional). Existe uma correlao entre irradincia e a queda da
bilirrubina: quanto maior a irradincia na faixa do azul, maior a queda da
concentrao de bilirrubina, havendo um plat ou seja, atinge um ponto de
saturao e assim, aumento na irradincia no necessariamente leva a um
aumento na queda de bilirrubina. Mas de forma geral existe uma correlao
positiva entre a queda da bilirrubina e a irradincia. Qual a dose mnima de
irradincia clinicamente eficaz? Estudo de 1976(Bonta e Washaw. Pediatrics
57: 502, 1976) evidenciaram que RN tratados com fototerapia cuja irradincia
era maior ou igual a 4 microwatts/cm 2nm a bilirrubina caiu. Baseado nesses
resultados convencionou-se que a menor dose clnica eficaz no tratamento da
ictercia pela fototerapia seria de 4 microwatts/cm2nm.
6 Distncia do RN a fonte luminosa: quanto mais prxima do RN
estiver a fonte luminosa, mais eficaz ser a fototerapia. Existe uma correlao
inversa entre a irradincia e a distncia: estudo feito em lmpadas
fluorescentes luz do dia, colocando a 20cm acima do RN, a irradincia cerca
de 5 microwatts/cm2/nm; afastando 60cm a irradincia cai para 2
microwatts/cm2/nm. Assim, quanto mais prxima estiver a fonte de luz, mais
irradincia atinge a pele do RN. A distncia ideal depende do tipo de luz: luz
fluorescente branca pode aproximar bastante, pois uma lmpada fria, mas

existe um limite a partir do qual no se deve abaixar mais(25cm), pois no se

vai conseguir enxergar mais o RN, alm do risco de hiperaquecimento.
Lmpadas incandescentes(dicricas, halgenas) tem como distncia mnima
40-50cm. Assim a distncia ideal depende do tipo de luz que ir ser utilizado.
Qual a melhor fototerapia?
Seria aquela que desse a maior dose total de fototerapia(Energia
luminosa X rea total iluminada). Quanto maior a energia luminosa e a rea
total iluminada, maior ser a dose de fototerapia.
Tipos de Fototerapia
1. Fototerapia convencional.
Vantagens:
Ilumina grande superfcie corporal do RN
Em qualquer ponto que o RN estiver na isolete estar recebendo luz
Desvantagens:
No pode ser usada em RN sob bero de calor irradiante
Baixa irradiao, apesar de uniforme: < 4 microwatts/cm2/nm
Como melhorar a eficcia da fototerapia convencional?
Usar 2 fototerapias(desvantagem de deixar o RN com acesso
limitado)
Envolver a fototerapia com um pano branco(no recomendo); a
irradincia aumenta em 20%, pois os raios luminosos refletem neste
pano branco e convergem para o RN. O que fazemos colocar a
bandeja da isolete mais prxima da fonte luminosa.
Equipar a fototerapia com lmpadas fluorescentes azuis(importadas a
60 dlares a unidade). Aumenta em cerca de 30% a irradincia que
atinge o RN (O RN fica parecendo cianosado, tonteira e nuseas na
enfermagem), assim no recomendo colocar todas as lmpadas azuis.
Recomendamos para uso da fototerapia convencional:
- 30 a 35cm do RN.
- Manter limpo o acrlico da isolete e a proteo da fototerapia(o
acrlico de proteo filtra os raios ultravioletas sensveis a pele, alm
de proteger o RN em caso de quebra das lmpadas fluorescentes)
- Verificar se todas as lmpadas esto acesas.
- Utilizar aparelhos com 7 a 8 lmpadas.
- Verificar regularmente a irradincia emitida pela fototerapia(trocar as
lmpadas sempre que a irradincia estiver abaixo do mnimo eficaz 4
microwatts/cm2/nm.

- Trocar a lmpada sempre que necessrio.

- Substituir 2 lmpadas brancas por lmpadas azuis, colocando-as no
centro.
- Nos RN prematuros e de baixo peso utilizar fototerapia halgena.
- Gnadas: O RN deve estar nu. O comprimento de onda e a
irradincia normalmente utilizados em fototerapia penetram apenas
2-3mm na pele do RN, no atingindo gnadas. A proteo ocular
deve ser mantida.
- Manter nutrio enteral, pois esta diminui a circulao
enteroheptica de bilirrubina.
- Nas ictercias graves, utilizar fototerapia dupla.
2. Fototerapia halgena dicrica(fototerapia Bilispot)
Pela sua configurao dicrica, apenas 40% do calor acompanha o feixe
luminoso. Pode tratar o RN em bero de calor radiante. Irradincia:
consideravelmente maior que a emitida pela fototerapia convencional(usa-se
lmpada de halognio-tungstnio que emite alta irradincia na faixa do azul25 a 30 microwatts/cm2/nm- e filtros para radiao infravermelha e
ultravioleta), mas a sua distribuio irregular, ao contrrio da convencional,
e d um pico muito grande no centro.
Quando esta fototerapia colocada cerca de 40-50cm do RN ela fornece
um halo luminoso de 20cm de dimetro com alta irradincia no centro, e a
medida que voc caminha para a periferia, a irradincia cai acentuadamente.
Para o RN muito pequeno essa fototerapia extremamente eficaz pois ilumina
grande superfcie corporal com irradincia considervel. J para o RN maior,
essa fototerapia deixa a desejar(tem uma rea da pele em que no
iluminada). Para esses RN preconizamos 2 a 3 Spots, no com halos
concntricos, mas tangenciais com o objetivo de aumentar a rea exposta
luz.
Para RN grandes indicamos o Bili-bero, que usa lmpadas
fluorescentes disponveis no mercado nacional(luz do dia) sob um bero de
acrlico com uma distncia de 5cm. Para evitar que os raios luminosos que
partiam de baixo para cima se perdessem h um filme refletor nas paredes
laterais e na cpula superior do RN. Assim o RN recebe luz de baixo para
cima e indiretamente dos lados e de cima. Assim, alm de aumentar a
irradincia da fototerapia convencional, aumentamos a superfcie corporal
exposta luz.

O colcho do bero de silicone de prtese mamria para maior

conforto do RN(a luz atravessa o colcho e atinge o RN). Independente do
movimento do RN ele estar recendo irradiao.
Observemos resultados do estudo randomizado e prospectivo publicado
na revista europia Acta Pediatr 88: 1-4, 1999: metodologia: RN ictricos com
ictercia no hemoltica; usado 3 tipos de fototerapia: convencional colocada a
35cm do RN(luz do dia); americana, luz azul(standard de ouro no tratamento
da ictercia) importada dos EUA e colocada a 35cm do RN, e o Bili-bero.
As irradincias mdias foram;
Americana 22 microwatts/cm2/nm..
Convencional 4 microwatts/cm2/nm.
Bili-bero - 19 microwatts/cm2/nm.
Com 12 horas de tratamento tanto a Americana como o Bili-bero
promoveram uma queda de 14-15% dos nveis sricos de bilirrubina, enquanto
com a fototerapia convencional a queda foi de apenas 2%. Com 24 horas de
tratamento o Bili-bero tendeu a uma maior queda da bilirrubina em relao a
fototerapia americana, embora no significativa. A fototerapia convencional,
aps 24 horas, promoveu apenas uma queda de 4% dos nveis de bilirrubina,
versus 24% do Bili-bero(A queda da bilirrubina no Bili-bero foi de 7 vezes
maior que a convencional).
Estudo piloto em RN com grave ictercia que nos chega para
exsanguneotransfuso (bilirrubina mdia de 23mg%(19-26,2)); enquanto se
prepara para exsanguneotransfuso, colocamos esses RN sob fototerapia
intensiva(Bili-bero 2-3 Spots)Quando o sangue chega 3-4h aps, a bilirrubina
j desceu tanto que no fazemos exsanguneotransfuso). Nas primeiras 24h a
bilirrubina cai de cerca de 23mg% para 13mg%(queda de quase 50%), sendo
este resultado comparado com as melhores fototerapias da Europa e dos EUA.
Estamos no momento refazendo este estudo, controlado e randomizado.
3. Fototerapia de fibra ptica(Biliblanket)(colcho luminoso de
13cm de comprimento por 12-13cm de largura)
Irradincia na faixa de 35-60 microwatts/cm 2/nm. Muito eficaz em
prematuros. Pode ser usada em RN no bero sob calor irradiante. Em RN a
termo no a ideal, pois h uma grande superfcie corporal que no recebe
luz, alm desses RN se moverem muito.

4. Fototerapia francesa
A mais possante; usa 16 luzes azuis ao redor do RN, colocados a 15cm.
A irradincia superior a 100 microwatts/cm 2/nm. No necessrio tanta
irradincia para tratar a hiperbilirrubinemia, apesar de no haver nada escrito
na literatura a respeito do excesso de irradincia no tratamento da ictercia.
5. Fototerapia do prximo milnio
Essa fototerapia est sendo desenvolvida na Califrnia. Usa lmpadas
com emisso de iodo(so frias) colocadas muito prximas ao RN, podendo ser
operada bateria(O RN veste essa fototerapia, incluindo a touca, ficando
com um aspecto de marciano). Os estudos em modelos animais comprovam
ser essa fototerapia bastante eficaz.