EXP N_______________

ENTREVISTA PARA PADRES

FECHA:_________________
NOMBRE DEL NIO(A):____________________________________________
__________________________________ EDAD:________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:__________________________________
________________________________________________________________
ESCOLARIDAD:___________________________________________________
DOMICILIO:______________________________________________________
NOMBRE DEL PADRE:_____________________________________________
EDAD:___________________ OCUPACIN:____________________________
ESCOLARIDAD:____________________ TELFONO:____________________
NOMBRE DE LA MADRE:___________________________________________
EDAD:___________________ OCUPACIN:____________________________
ESCOLARIDAD:____________________ TELFONO:____________________
No. DE HERMANOS:________________
MOTIVO DE CONSULTA:___________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
ANTECEDENTE DE ATENCIN:_____________________________________
________________________________________________________________

EMBARAZO
LUGAR QUE OCUPA EL EMBARAZO:_________________________________
CUNTOS EMBARAZOS TUVO ANTES QUE EL NIO?:_________________
ABORTO CLNICO O ESPONTNEO:_________________________________
CAUSAS_________________________________________________________
EDAD EN LA QUE QUEDO EMBARAZADA:_____________________________
DESEADO:_____________ PREFERENCIA DE NIO O NIA:_____________
TIEMPO EN QUE SE DETECTO EL EMBARAZO:________________________
CONSULTAS MDICAS:__________________ ESPECIALIZADAS:__________
EN CASO DE SI, POR QU?________________________________________
PROBLEMAS DURANTE EL EMBARAZO:______________________________
________________________________________________________________
CADAS:_________________________________________________________
AMENAZA DE ABORTO/PREMATURO:________________________________
SI, ATENCIN MDICA:______________ TRATAMIENTO:________________
ENFERMEDAD ANTES DEL EMBARAZO:______________________________
ALIMENTACIN DURANTE:_________________________________________
HBITOS TXICOS (CAF, TABACO, ALCOHOL, DROGAS, ETC.):_________
________________________________________________________________

PARTO
CUANTOS MESES SE PRESENTA:________ TIPO DE PARTO:____________
PROBLEMAS DURANTE EL PARTO:__________________________________
_______________________ ATENCIN MDICA:_______________________

LACTANCIA
ALIMENTADO CON LECHE MATERNA:__________ TIEMPO:______________
NO, CAUSA:______________________________________________________
POSTERIORMENTE, CON QUE SE ALIMENTA:_________________________
HABA QUE ESTIMULARLO PARA ALIMENTARLO?:____________________

BIBERN:__________________ HASTA QU EDAD?:___________________

CHUPO O SUCCIONO EL DEDO?:_________ EDAD?:__________________
DESARROLLO PSICOMOTOR
CABEZA ERGUIDA:________________ SEDESTACIN:__________________
BIPEDESTACIN:_________________ DEAMBULACIN:_________________
CUNDO COMENZO A AGARRAR OBJETOS?:________________________
LENGUAJE
CUNDO SE PRESENTA EL BALBUCEO?:____________________________
PRIMERAS PALABRAS:____________________________________________
PRIMERAS FRASES:_______________________________________________
CUNDO SE HIZO ENTENDER POR QUIENES LO RODEAN?:____________
DIFICULTADES:___________________________________________________
MMICA:________________ TROPIEZOS Y VACILACIONES:______________
SALUD:
ACTUALMENTE:___________________ ENFERMEDADES:_______________
ANTECEDENTES (EDAD DE APARICIN, TRATAMIENTO,
HOSPITALIZACIONES):_____________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES:______________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
ALIMENTACIN:
HORARIOS:______________________ COMIDAS AL DA:_________________
HBITOS ALIMENTICIOS:___________________________________________

SUEO:
HORARIO:______________________ CON QUIN DUERME:______________
CONDUCTAS FUERA DE LO COMN:_________________________________
DIFICULTADES:___________________________________________________
REA ESCOLAR:
ASISTI A GUARDERA/KNDER?:___________ ADAPTACIN:___________
EDAD EN LA QUE COMENZO A IR A LA ESCUELA:______________________
OPININ DE LAS MAESTRAS:_______________________________________
PROCESO DE ADAPTACIN A PRIMARIA:_____________________________
DIFICULTADES:___________________________________________________
OPINION DE MAESTRAS:___________________________________________
CONDUCTA DENTRO Y FUERA DEL AULA:____________________________
RELACIN CON COMPAEROS:_____________________________________
HA REPETIDO UN GRADO ESCOLAR?:______________________________
DIFICULTADES DE APRENDIZAJE:___________________________________
________________________________________________________________
ACTIVIDADES PREFERIDAS:________________________________________
ACTIVIDADES MENOS PREFERIDAS:_________________________________
REACCIN ANTE TRABAJOS/TAREAS ESCOLARES:____________________
REA FAMILIAR
RELACIN CON INTEGRANTES DE LA FAMILIA:________________________
________________________________________________________________
RELACIN ENTRE PADRES:________________________________________
RELACIN ENTRE HERMANOS:_____________________________________
GRUPOS Y RELACIONES SOCIALES
TIEMPO LIBRE:___________________________________________________
AMISTADES:_____________________________________________________
DEPORTE:_______________________________________________________

GRUPOS A LOS QUE PERTENECE:__________________________________

HORA DE JUEGO:_________________________________________________
HIPOTESIS:
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OBSERVACIONES:
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NOMBRE DEL ENTREVISTADOR:___________________________