Cancerul de col uterin

Frecvena scade n ultimii 30 de ani-n

rile industrializate.
In Romnia cazurile sunt nc
diagnosticate tardiv n multe cazuri.
Nu exist program de screening oncologic
n ginecologie
A 2-a cauz de mortalitate la femeie n
rile n curs de dezvoltare

 Termenul de screening oncologic se refer

la persoane care nu au nici o
simptomatologie evocatoare pentru
afeciunea respectiv dar au factori de
risc(Oncology Resource Center -2007)

1.HPV
In cazul cancerului de col uterin, infecia
cu Human Papilloma Virus (HPV)
FACTOR MAJOR DE RISC
Tulpinile 16 i 18 sunt asociate frecvent cu
cancerul de col uterin.
Displaziile de grad redus (low-grade)asociate n 30% cazuri cu HPV
Displaziile de grad nalt (HG)-80 %
Cancerul infiltrant-80%

2.HIV

Risc de cancer agresiv

Evoluie cu prognostic rezervat
Poate fi asociat cu infecia HPV
Diagnosticul este mai tardiv

3.Tutunul
Factor de risc-ar fi corelat doza

 Incidena crete dup 30 de ani

Cancerul in situ-la vrsta de 25-35 ani
Cancerul invaziv-vrsta medie la care se
diagnosticheaz este 55 ani(rar la vrsta <25 ani)

Grupe de femei cu risc: prostituate,femei cu

parteneri multipli,debutul precoce al vieii sexuale
(< 18 ani)

Este considerat o maladie transmis sexual

Histopatologie
Localizat cel mai frecvent la
zona de transformare
dintre
epiteliul malpighian pluristratificat al
exocolului
i cel cilindric unistratificat al endocolului

 85-90%-carcinom malpighian(epidermoid
sau spinocelular)

Adenocarcinom-8-12%
Mai rar alte forme sarcom, melanom, cancer cu celule clare,
cancer coloid

Simptomatologia
Metroragia de/ la contact
Leucoreea-aspect sanghinolent,uneori infectat
Hidroree (cancer de col)
In stadiile avansate
-durerea
-semne de invazie:
-urinare (cistit.hematurie,polachiurie)
-digestive-rect-tenesme,constipaie
-de compresiune pe pachet vasculo-nervos

 Examenul clinic general:

-hepatomegalie
-ganglionul lui Troisier

 Examenul clinic local

In echip:ginecolog, chirurg
(oncochirurgie), radioterapeut

 Examenul cu valvele:
Cancer vegetant
Cancer infiltrativ
Cancer ulcerativ
Cancer endocervical

 Examenul vaginal digital

Extenzia la vagin, la parametre
Examenul rectal:
Colul- dimensiuni.mobilitate
Parametrele suplee
Examenul manual digital
combinat cu palpare abdominal
Rectul i vezica golite

 Examenul ginecologic descris anterior:

-sub anestezie general
-avantaje
-biopsie
-cistoscopia
-rectoscopia numai dac sunt simptome
evocatoare de invazie

Avantajul de a fi examinat de medici diferii

pentru aprecierea corect a stadializrii

Bilan paraclinic
Hemoleucograma: craza sanghin
anemie
Probe renale funcionale renale
Bilan metabolic complet
Marcherii tumorali-SCC (Squamous Cell
Carcinoma)nu au valoare diagnostic ci
numai de monitorizare a eficacitii
tratamentului

Ecografia :
-metastaze hepatice
-starea rinichiului (hidronefroz)
Ecografia
endovaginal,endorectal,transuretral
(i n timpul tratamentului)

 Computertomografia (CT)-nu
precizeaz atingerea parametrial
dar d date despre invazia
ganglionar
Rezonana magnetic
nuclear(RMN)-date despre
dimensiunile tumorii ,gradul de
invazie a colului i endometrului

 Urografia intravenoas (UIV)-date

despre aparatul urinar:
-anomalii ale sistemului uretero-pielocaliceal;
-compresiune ureteral i rsunetul asupra
funciei renale;
-anomalii ,traiect deosebit al ureterului;
-ptoz renal

 Stadiul 0-carcinom in situ

 Cancer stadiul I invaziv limitat la col

IA microinvaziv-3-5 mm
(conizaie) sau histerectomie
IB invazia colului-clinic

II A-invazia a 2/3 superioare ale vaginului

II B-invazia a 2/3 interne ale parametrului
III A-invazia i a 1/3 inferioar a vaginului
III B-invazia parametruluirinichi nefuncional

hidronefroz
IV A invazia mucoasei vezicale sau/i rectale
IV B invazia ntregului pelvis

Depistarea cancerului de col uterin

Prin examen ginecologic (stadiu avansat)
Prin citologia colului (Pap-test)endocol,exocol,vagin
Prin biopsie pentru o displazie

 Ritmul testului citologic

Primul n primul an de la nceperea vieii sexuale
sau la 21 de ani(cel trziu)
Anual pn la 35 de ani sau 20 de ani de la
debutul vieii sexuale
Anual ntre 35-60 ani pentru femeile cu risc
(parteneri multipli, contracepie)
De la 55 ani, mai rar pentru femeile monitorizate
corect i care nu au avut rezultate patologice

Citologie anormal-biopsie
Leziune vizibilLLEP (Large Loop Electric Procedure)
sau
LLETZ (Large Loop Excizion Transformation
Zone)

Anomalii citologice ale endocolului

(AGUS), leziune invizibil- chiuretaj al
endocolului sau conizaie

Anomalii citologice ale

endocolului

(AGUS), leziune invizibil- chiuretaj al

endocolului sau conizaie

Colposcopia
Jonciunea scuamo-cilindric (JSC)sau
zona de transformare (ZT) vizibil- biopsie
intit
JSC/ZT nu se vizualizeaz-conizaie

Limfografia
Aprecierea invaziei i volumului unor
lanuri ganglionare:
ggl iliaci externi,iliaci primitivi,lombo-aortici
Preoperator:volumul ganglionar de iradiat ;
In timpul radioterapiei-radiosensibilitatea;
Post-operator: radicalitatea
limfadenectomiei
Tinde s fie nlocuit de CT

 Extenzia local i loco-regional

De la JSC
La endocol i la exocol
La vagin-prin contiguitate /permeaie
limfatic
La endometru-rar
Parametre pe cale limfatic / direct
Vezic i rect-direct

Vasele uterine-parametre-ggl
iliaci interni i obturatori,ggl
hipogastrici

Posterior-ligamentele uterosacrate-ggl cancavitii

sacrate

Propagarea pe cale limfatic

 Ganglionii iliaci interni-ganglionii lomboaortici.

Acestia pot fi invadai fr a se identifica
metastaze intermediare.
Ganglionii inghinali-prini n atingerea 1/3
inferioar a vaginului i a celor lomboaortici

 Invazia ggl depinde de volumul tumorii

Invazia ggl extra-pelvieni-marcher
al gravitii bolii
Metastaze la distan-hepatice i
pulmonare.Rar-cerebrale i osoase

Marcheri tumorali n cancerul de col

SCC (Squamous Cell Carcinoma)-rezultatul
pozitiv depinde de dimensiunile tumorii i de o
eventual recidiv n cazul tratamentului

ACE (Antigenul carcino-embrionar)-pozitiv n

26-39 % din cazuri, diagnosticul de recidiv
CA 19.9-pozitiv n 20 % din cancerele
epidermoide (exocol)
CA 125 pozitiv n adenocarcinom (endocol) n
80%

Ali factori prognostici ai cancerului

de col uterin
Indice de proliferare tumoral-T-procentul
de celule n faza de sintez
Prezena HPV prognostic mai bun (5% din
cancerul de col-HPV absent cu risc > de
metastaze
Modificarea oncogenelor-hiperexpresia
c-Myc i pierderea mutaiei cHa-ras
Msurarea oxigenrii intratumoralefactor predictiv pentru rspunsul tumoral
la radioterapie

Strategia terapeutic
Leziuni precanceroase:
displaziile i carcinomul in situ
Displaziile :patologia organic cea mai

frecvent a colului uterin (vrsta <35 ani,5% din

populaia general feminin)
Anomalii n diferenierea i maturarea celuleor
epiteliale ale colului uterin
Reprezint o etap n oncogeneza colului uterin
Depistabile ieftin, neinvaziv (citologia
colului),tratament minim invaziv.fr efecte
secundare funcionale

 Citologia Pap-test-interpretate dup

clasificarea Bethesda:
Frotiu normal
Frotiu cu aspect inflamator
Frotiu neinterpretabil
Frotiu distrofic
Frotiu cu discarioze

Colposcopia

Permite localizarea zonei displazice i biopsie cervical

Aspecte colposcopice de leziuni

epiteliale:
-mozaic
-punctat
-cheratoz

Definiia displaziilor de col uterin

Anomalii ale diferenierii i maturrii
epiteliului colului (scuamos pluristrastificat
i glandular unistratificat)
Dup gravitate-low-grade i highgrade
Low-grade=modificri n 1/3
profund a epiteliului (contagios)
High-grade=modificri n
grosimea ntregului epiteliu

Modificrile din displazie

:
Koilocitoza(replicarea intracelular a HPV)
Hiperplazia stratului bazal
Mitoze atipice
Dezorganizarea arhitecturii celulare
Atipii nucleare
Diskeratoz (nuclei mari cu forme
anormale)

 ASC-US :Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance

AGC: atypical glandular cells
Acestea sunt noiuni citologice
CIN 1:Cervical intraepithelial neoplasia grade 1
(Richart)This term describes the cervical intraepithelial neoplasia
grade which corresponds to mild dysplasia- 1/3 profund a
epiteliului

CIN 2
Cervical intraepithelial neoplasia grade 2 (Richart) is a

preneoplastic lesion of squamous epithelium which corresponds to

previous moderate dysplasia.(2/3 profunde)

CIN 3
Cervical intraepithelial neoplasia grade 3 (Richart) is a
preneoplastic lesion of squamous epithelium corresponding to
previous severe dysplasia and squamous intraepithelial
carcinoma (ntregul epiteliu)

 Conduita n leziunile low-grade(LG):

low-grade
-se monitorizeaz 2 ani-citotest i
colposcopie la 6 luni,dup 2 ani
regreseaz majoritatea
-la partener-peniscopie
Dup 2 ani-nu a regresat-LLETZ sau
vaporizare LASER

 Conduita n leziuni high-grade(HG) i CIN 3

Conizaie
Monitorizare ulterioar la 6 luni citologie i
colposcopie timp de 2 ani
La gravid-se verific din nou la 3 luni de la natere:
-80% dispar
-HG-5%
Condilomatoza vulvar i /sau perineal se vaporizeaz
n luna a VII-a

Mthodes thrapeutiques
A- CHIRURGIE
Une hystrectomie pour un cancer du col utrin
doit comporter une exrse du dme vaginale et
des paramtres et une exrse des ganglions
iliopelviens.
La lymphadnectomie comporte les ganglions
iliaques externes sous-veineux, les ganglions de
la bifurcation iliaque et ventuellement les
ganglions situs plus haut.

 B- RADIOTHRAPIE EXTERNE
Pour l'irradiation des cancers du col utrin
les photons de haute nergie (10-25 MV)
provenant d'un acclrateur linaire sont
idals

 C- CURIETHRAPIE
Il existe deux techniques de
curiethrapie : la plsiocuriethrapie,
lorsque les sources sont mises dans des
cavits naturelles, et la curiethrapie
interstitielle, lorsque les sources sont
implantes dans les tissus irradier

 D- CHIMIOTHRAPIE
De nombreux produits ont t utiliss,
mais la chimiothrapie exclusive n'a pas
fait la preuve d'une grande efficacit dans
le cancer du col utrin.

Stratgies thrapeutiques
A- LSIONS PRCANCREUSES
Les tats prcancreux, dysplasie et carcinome in situ,
sont regroups sous la terminologie de noplasie
cervicale intra-pithliale (NCI ou CIN))
Si le bilan le permet, une chirurgie conservatrice est propose.
Le type d'intervention est choisi en fonction de l'ge, des
lsions associes (fibrome, masse annexielle,...) et des dsirs
ultrieurs de grossesse, allant de la conisation du col
l'hystrectomie simple. Le traitement classique est une
amputation intravaginale du col, elle doit passer en tissu sain.
En cas de rsection insuffisante on peut recourir une
nouvelle chirurgie par voie vaginale en cas de dsir de
grossesse ultrieure ou une hystrectomie totale

3-5/7mm-a depit membrana

bazal
B- CARCINOMES MICRO-INVASIFS
Le carcinome micro-invasif (stade I a) a
dj franchi la membrane basale,
dpasse de 3 5 mm ; il reprsente une
entit particulire, dont le traitement est
diffrent de celui des NCI.

 En cas de micro-invasion, dont le volume

est infrieur 500 mm3 et la pntration
en profondeur infrieure 3 mm, en
l'absence d'envahissement des vaisseaux
et des lymphatiques du conjonctif, une
conisation ou une amputation du col peut
suffire si la rsection est faite in sano au
large des lsions.

 Si la malade n'a plus de dsir de

grossesse, l'hystrectomie avec
conservation des annexes est souhaitable.
Dans les autres cas il faut raliser une
hystrectomie totale.
Une lymphadnectomie est rarement
ralise, vu le faible risque (1 3 %)
d'envahissement ganglionnaire

 C- CARCINOMES INVASIFS
Pour des lsions stade I b de moins de 2
cm de diamtre, les rsultats en terme de
survie et de complications sont
comparables aprs
une colpohystrectomie avec
annexectomie et lymphadnectomie ou
aprs radiothrapie radicale (radiothrapie
externe et curiethrapie).

 Le traitement est choisi en fonction des

facteurs pronostiques, du patient et de
l'exprience des thrapeutes.
Chez les jeunes patientes en bon tat
gnral la chirurgie premire, avec
conservation et transposition des ovaires,
est prfrable, afin de prserver la
fonction ovarienne

 Les patientes jeunes, ges de 40 ans et moins,

qui prsentent une tumeur du col utrin stade I b
ou II, d'un diamtre de moins de 2 cm, peuvent
tre traites par chirurgie premire avec
transposition ovarienne.
Cette chirurgie est suivie d'une curiethrapie
irradiant le tiers suprieur du vagin ou en cas
d'envahissement ganglionnaire le traitement
complmentaire est fonction du sige et de
l'importance de l'atteinte.

 St Ib
a) curieterapie endovaginal (poate lipsi la
o tnr sau poate fi precedat de
transpoziia ovarelor)
b) chirurgie-histerectomia lrgit
Wertheim+ anexectomie + colpectomie
parial+limfadenectomie
c)iradierea secundar a pelvisului-cobalt

 Se poate si numai chirurgie sau pentru

T>4 cm se recomand completarea cu
radioterapie (extern+ curieterapie)

St II
Conduita ca cea prezentat anterior
St III
Iradierea transcutan+curieterapie
+iradiere transcutan(limfografie +)+/pelvectomie
St IV curieterapie+chirurgie n
bloc+iradiere

 Rezultate:80% st I i 50 % st II la 5 ani

Histologie

Le point de dpart de la plupart des tumeurs du col utrin est la

jonction cylindro-squameuse.
Le carcinome in situ peut n'tre dcel qu' l'aide d'une
colposcopie.
Les cancers invasifs peuvent se prsenter sous diffrentes
formes macroscopiques :
la forme bourgeonnante, plus ou moins volumineuse, friable et
hmorragique ;
la forme infiltrante avec un col augment de volume et infiltr ;
la forme ulcrative avec un cratre plus ou moins volumineux,
hmorragique, base indure. Dans certains cas l'origine du cancer
se situe dans l'endocol avec une infiltration massive circonfrentielle
de 5 6 cm ou plus, ralisant le tableau clinique du cancer en
barillet

 L'histologie malpighienne (pidermode ou

spinocellulaire) reprsente 85 90 % des
cancers du col utrin.
Les adnocarcinomes ne concernent que
8 12 % des cas.
Les autres formes histologiques, comme
les sarcomes, les mlanomes, les cancers
cellules claires, les cancers collodes, ...
sont rares.

Extensions loco-rgionale et
mtastatique
A partir de la jonction cylindro-squameuse
le cancer se propage en direction de
l'exocol et de l'endocol

 L'extension vers le vagin se fait par

contigut et/ou par permation lymphatique

L'atteinte de l'endomtre est plus rare

L'atteinte des paramtres se fait
surtout par voie lymphatique, moins
par voie sanguine et le long des
terminaisons nerveuses.
Cet envahissement peut aussi rsulter
d'une extension directe de la tumeur,
qui dborde du massif cervical.
La vessie et le rectum sont atteints
par propagation directe.

 L'extension lymphatique partir de

l'utrus peut emprunter plusieurs voies :
. propagation le long des vaisseaux utrins vers
les ganglions du paramtre, les chanes iliaques
externes et obturatrices et/ou les ganglions
hypogastriques;
. progression en arrire le long des ligaments
utro-sacrs vers les ganglions de la concavit
sacre.

 Le drainage lymphatique se fait vers les

chanes iliaques externes et internes, puis
vers les chanes iliaques primitives et
lombo-aortiques.
Les ganglions des chanes iliaques
primitives voire lombo-aortiques, peuvent
tre envahis sans atteinte d'autres relais

 La frquence d'envahissement
ganglionnaire crot avec le volume
tumoral.
L'envahissement des chanes
ganglionnaires extra-pelviennes est
associ un risque mtastatique lev

 Un envahissement ganglionnaire inguinal

peut tre observ en cas d'atteinte du tiers
infrieur du vagin ou associ une
atteinte lombo-aortique

 Les mtastases distance les plus

frquentes sont hpatiques et
pulmonaires, les autres localisations
(osseuses, crbrales,...) sont plus rares

A I C I

Bilan prthrapeutique
A- EXAMEN CLINIQUE
Un examen gnral doit tre effectu pour
valuer les aires ganglionnaires, le volume
et la consistance du foie et apprcier
l'oprabilit de la malade

 B- EXAMEN GYNCOLOGIQUE
L'examen au spculum permet de visualiser
l'aspect et les dimensions du col utrin, la
situation de l'orifice externe du col, de pratiquer
le cathtrisme du canal cervical avec
hystromtrie et d'effectuer une biopsie.
Au retrait du spculum les parois vaginales sont
examines la recherche d'une extension
vaginale.

 Les touchers vaginal et rectal et la

palpation abdomino-pelvienne permettent
d'apprcier l'extension noplasique aux
parois vaginales, aux structures paracervicales et para-vaginales (cloisons
vsico-vaginale et recto-vaginale), aux
culs de sacs et aux paramtres.

 Le toucher combin permet d'valuer

l'extension postro-latrale le long des
ligaments utro-sacrs.
Cet examen doit tre effectu dans de
bonnes conditions en position
gyncologique avec vessie et rectum
vides.

 L'examen sous anesthsie gnrale

permet une meilleure apprciation de
l'extension du cancer, la malade est bien
relche et l'examinateur n'est pas gn
par la douleur qu'il peut provoquer, une
valuation par diffrents mdecins et la
ralisation si ncessaire de prlvements
supplmentaires.

C- EXAMENS COMPLMENTAIRES
a) Examens biologiques
* Examen sanguin gnral
L'examen sanguin comporte un bilan hmatologique, des tests hpatiques
et rnaux.
* Marqueurs tumoraux
Le marqueur "squamous cell carcinoma antigen" (SCC) est positif dans 30
100 % des cas de carcinomes invasifs du col utrin, en fonction du stade
tumoral. En cas de rcidive le taux est lev chez 45 78 % des patientes,
il peut jouer un rle dans la dtection d'une rcidive. Il existe une corrlation
entre le taux de SCC d'une part et le stade et l'volution tumorale d'autre
part. Une augmentation du taux de SCC est un signe de progression ou de
rcidive tumorale. Il est utile dans le cas d'histologie pidermode ou
adnosquameuse, pas pour les adnocarcinomes.

 Le dosage de l'antigne carcino-embryonnaire

(ACE) est positif chez 26 39 % des malades. Il
y a une bonne corrlation entre un stade avanc
et une plus grande frquence des taux positifs. Il
peut tre utile dans la dtection d'une rcidive
tumorale.
Le taux du marqueur CA 19,9 est lev chez
environ 20 % des patientes qui prsentent un
carcinome pidermode invasif du col utrin.
Le dosage du marqueur CA 125 est positif chez
80 % des patients porteurs d'un
adnocarcinome du col.

 b) Examens radiologiques

* Radiographie pulmonaire
Des clichs de face et de profil du thorax
sont effectus pour dtecter des
mtastases pulmonaires.

 chographie
L'chographie peut tre utile pour dtecter l'existence
d'une pathologie annexe bnigne, un retentissement sur
l'arbre urinaire, une ascite, ...
Une chographie endorectale ou endovaginale permet
de mesurer les dimensions des structures pelviennes
normales ou pathologiques et d'valuer l'atteinte des
paramtres. Elle permet galement d'apprcier
l'volution de la tumeur pendant le traitement.
Une chographie transurtrale pourrait fournir des
prcisions sur l'infiltration vsicale, complmentaires la
cystoscopie

 Examen scanographique
Cet examen a tendance a remplacer la
lymphographie. Les rsultats sont
dcevants pour l'valuation de l'atteinte
paramtriale, mais plus fiables pour
l'tude des ganglions.

 Rsonance magntique
L'imagerie par rsonance magntique
visualise bien la tumeur primitive : les
dimensions de l'endocol et de l'exocol,
voire l'envahissement en profondeur dans
l'endocol et l'endomtre.

 Urographie intraveineuse
Cet examen permet de dtecter des anomalies
du systme urtro-pylocaliciel, une
compression urtrale et son retentissement sur
la fonction rnale. Il peut montrer des anomalies
de formes, de nombre ou de trajet des uretres
ou une ptose rnale.

 Lymphographie
Cet examen permet de rechercher les atteintes
ganglionnaires des chanes iliaques externes, iliaques
primitives et lombo-aortiques. Cette mthode ne permet
pas de visualiser les ganglions iliaques internes.
La lymphographie pr-opratoire peut dtecter un
envahissement ganglionnaire tendu, en particulier
lombo-aortique. En cas de traitement par radiothrapie
exclusive elle contribue la dtermination des volumes
irradier et permet de suivre la radiosensibilit.
La lymphographie post-opratoire value la radicalit de
la lymphadnectomie

) Examens endoscopiques

* Cystoscopie
Elle permet de vrifier l'absence d'envahissement vsical au niveau
de la muqueuse ou de la paroi avec ralisation de biopsie des
lsions suspectes

* Rectoscopie
Elle peut objectiver un envahissement rectal, elle est ralise
lorsque l'examen clinique montre une tumeur localisation
postrieure avec risque d'extension au rectum.

* Hystroscopie
Cet examen permet de mieux visualiser les cancers endocervicaux
et d'valuer l'extension du cancer du col utrin la cavit utrine.

 d) Examens histologiques

* Ponctions ganglionnaire et paramtriale

Une ponction transcutane de ganglion ou de
paramtre sous contrle radiologique avec
examen cytologique positif du prlvement peut
confirmer une atteinte paramtriale ou un
envahissement ganglionnaire. Une cytologie
ngative par contre est sans valeur.
Ces examens sont peu utiliss, parfois tort,
dans le cadre du bilan prthrapeutique

 Coelioscopie
Le bnfice le plus important concerne
l'valuation des ganglions.
Une lymphadnectomie sous coelioscopie
permet de prciser l'envahissement
ganglionnaire, la sensibilit de cette
technique est suprieure celle de
l'imagerie, qui ne dpasse pas 80 %

Mthodes thrapeutiques
A- CHIRURGIE
Une hystrectomie pour un cancer du col utrin
doit comporter une exrse du dme vaginale et
des paramtres et une exrse des ganglions
iliopelviens.
La lymphadnectomie comporte les ganglions
iliaques externes sous-veineux, les ganglions de
la bifurcation iliaque et ventuellement les
ganglions situs plus haut.

Classification des cancers du col utrin : TNM et FIGO

TisStade 0Carcinome intra-pithlial (in situ)
T1T1aT1bStade IStade IaStade IbCancer limit au col.Micro-invasif
microscopique.Invasif clinique.
T2T2aT2bStade IIStade IIaStade IIbCancer tendu au-del du col, sans
atteindre la paroi pelvienne, ni le tiers infrieur du vagin.Sans infiltration
des paramtres.Avec infiltration des paramtres.
T3T3aT3bStade IIIStade IIIaStade IIIbCancer tendu la paroi pelvienne
et/ou au tiers infrieur du vagin.Atteinte du tiers infrieur du vagin.Atteinte
du paramtre jusqu' la paroi pelvienne ou s'accompagnant
d'hydronphrose ou d'un rein muet l'urographie intraveineuse.
T4T4aT4bStade IVStade IVaStade IVbCancer tendu au-del du pelvis
ou envahissant la vessie et/ou le rectum.Cancer tendu aux organes
voisins (vessie, rectum, ...).Cancer tendu des organes loigns, incluant
les ganglions lombo-aortiques et/ou inguino-cruraux (mtastases).

 B- RADIOTHRAPIE EXTERNE
Pour l'irradiation des cancers du col utrin
les photons de haute nergie (10-25 MV)
provenant d'un acclrateur linaire sont
idals

 D'autres facteurs pronostiques sont les indices

de prolifration (T pot, pourcentage de cellules
en phase de synthse), l'atteinte par les virus
oncognes HPV (risque mtastatique plus lev
dans les tumeurs HPV-ngatives) et des
modifications des oncognes (impact
dfavorable de l'hyperexpression de c-Myc et de
la perte ou la mutation de cHa-ras).
Il a t dmontr que la mesure de l'oxygnation
intratumorale tait un facteur prdictif pour la
rponse tumorale la radiothrapie

 C- CURIETHRAPIE
Il existe deux techniques de
curiethrapie : la plsiocuriethrapie,
lorsque les sources sont mises dans des
cavits naturelles, et la curiethrapie
interstitielle, lorsque les sources sont
implantes dans les tissus irradier

 D- CHIMIOTHRAPIE
De nombreux produits ont t utiliss,
mais la chimiothrapie exclusive n'a pas
fait la preuve d'une grande efficacit dans
le cancer du col utrin.

Stratgies thrapeutiques
A- LSIONS PRCANCREUSES
Les tats prcancreux, dysplasie et carcinome in situ,
sont regroups sous la terminologie de noplasie
cervicale intra-pithliale (NCI ou CIN))
Si le bilan le permet, une chirurgie conservatrice est propose.
Le type d'intervention est choisi en fonction de l'ge, des
lsions associes (fibrome, masse annexielle,...) et des dsirs
ultrieurs de grossesse, allant de la conisation du col
l'hystrectomie simple. Le traitement classique est une
amputation intravaginale du col, elle doit passer en tissu sain.
En cas de rsection insuffisante on peut recourir une
nouvelle chirurgie par voie vaginale en cas de dsir de
grossesse ultrieure ou une hystrectomie totale

 B- CARCINOMES MICRO-INVASIFS
Le carcinome micro-invasif (stade I a) a dj
franchi la membrane basale, dpasse de 3 5
mm ; il reprsente une entit particulire, dont le
traitement est diffrent de celui des NCI.
En cas de micro-invasion, dont le volume est
infrieur 500 mm3 et la pntration en
profondeur infrieure 3 mm, en l'absence
d'envahissement des vaisseaux et des
lymphatiques du conjonctif, une conisation ou
une amputation du col peut suffire si la rsection
est faite in sano au large des lsions.

 Si la malade n'a plus de dsir de

grossesse, l'hystrectomie avec
conservation des annexes est souhaitable.
Dans les autres cas il faut raliser une
hystrectomie totale.
Une lymphadnectomie est rarement
ralise, vu le faible risque (1 3 %)
d'envahissement ganglionnaire

 C- CARCINOMES INVASIFS
Pour des lsions stade I b de moins de 2 cm de
diamtre, les rsultats en terme de survie et de
complications sont comparables aprs une
colpohystrectomie avec annexectomie et
lymphadnectomie ou aprs radiothrapie radicale
(radiothrapie externe et curiethrapie). Le traitement
est choisi en fonction des facteurs pronostiques, du
patient et de l'exprience des thrapeutes. Chez les
jeunes patientes en bon tat gnral la chirurgie
premire, avec conservation et transposition des ovaires,
est prfrable, afin de prserver la fonction ovarienne

 Le traitement est choisi en fonction des

facteurs pronostiques, du patient et de
l'exprience des thrapeutes.
Chez les jeunes patientes en bon tat
gnral la chirurgie premire, avec
conservation et transposition des ovaires,
est prfrable, afin de prserver la
fonction ovarienne

 Les patientes jeunes, ges de 40 ans et moins,

qui prsentent une tumeur du col utrin stade I b
ou II, d'un diamtre de moins de 2 cm, peuvent
tre traites par chirurgie premire avec
transposition ovarienne.
Cette chirurgie est suivie d'une curiethrapie
irradiant le tiers suprieur du vagin ou en cas
d'envahissement ganglionnaire le traitement
complmentaire est fonction du sige et de
l'importance de l'atteinte.

 St Ib
a) curieterapie endovaginal (poate lipsi la
o tnr sau poate fi precedat de
transpoziia ovarelor)
b) chirurgie-histerectomia lrgit
Wertheim+ anexectomie + colpectomie
parial+limfadenectomie
c)iradierea secundar a pelvisului-cobalt

 Se poate si numai chirurgie sau pentru

T>4 cm se recomand completarea cu
radioterapie (extern+ curieterapie)

St II
Conduita ca cea prezentat anterior
St III
Iradierea transcutan+curieterapie
+iradiere transcutan(limfografie +)+/pelvectomie
St IV curieterapie+chirurgie n
bloc+iradiere

 Rezultate:80% st I i 50 % st II

Cancerul de endometru

Polipul endometrial-leziune benign.

Simptomatologie
Diagnostic
Conduita

Cancerul endometrial
Risk factors

 Hormone Replacement Therapy:

estrogen replacement therapy alone for 5
years or more to treat symptoms of menopause =
10 times greater risk of endometrial
cancer than those not taking estrogen
therapy.
Adding progestin therapy to estrogen
therapy (combined hormone therapy)
decreases the risk of developing endometrial
cancer or precancerous lesions, such as
atypical hyperplasia.

Selective Estrogen Receptor

Modifiers

: Tamoxifen and raloxifene are

selective estrogen receptor
modulators or SERMs that are being
studied to prevent breast cancer.
Using tamoxifen increases a woman's risk of
developing endometrial cancer. The risk is
greater in postmenopausal women.

Using raloxifene has not been shown to

increase the risk of developing endometrial
cancer.

Oral Contraceptive Use

: The use of combination oral
contraceptives by premenopausal
women is associated with a
decreased risk of developing
endometrial cancer,
ranging from a 50% decrease after 4
years of use,
to a 72% decrease after 12 or more
years of use.

Age at Onset of Menstruation and

Menopause

Beginning menstruation at an early age

and beginning menopause at a late age
increase the risk of developing
endometrial cancer

Diet and Lifestyle

The risk of developing endometrial cancer is
increased in women who are obese.
Women who eat diets low in saturated fats,
high in fruits and vegetables, and rich in soy
products may have a reduced risk of
endometrial cancer.
Women who exercise regularly tend to have
a reduced risk of endometrial cancer

Hereditary Conditions

Women who carry the hereditary

nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC) genetic abnormality have an
increased risk of developing endometrial
cancer.

Endometrial (Uterine) Cancer

Screening

The ACS recommends that at the time of

menopause, all women should be informed
about the risks and symptoms of
endometrial cancer, and strongly
encouraged to report any unexpected
bleeding or spotting to their doctors.
For women with or at high risk for
hereditary non-polyposis colon cancer
(HNPCC), annual screening should be
offered for endometrial cancer with
endometrial biopsy beginning at age 35

 Predictive Genetic Testing

Women who have a family history

of hereditary nonpolyposis
colon cancer (HNPCC) have an increased
risk for carrying the HNPCC genetic abnormality

Polycystic Ovarian Syndrome

The risk of developing
endometrial cancer is higher in women
who have polycystic ovarian syndrome
(a disorder of the hormones made by the
ovaries).

Number of Children and Breastfeeding:

Women who have never been
pregnant have a greater risk of developing
endometrial cancer than women who have
had children.
Women who breastfeed may have a
reduced risk of developing endometrial
cancer.

 Periodic gynecologic evaluation is crucial for the

early detection of uterine cancer.
All women should undergo regular physical
examinations and
patients on hormone replacement therapy
or
tamoxifen
might consider monitoring with transvaginal
sonography (ultrasound examination) and
hysteroscopy (endoscopic evaluation of the
uterus).

 The ability to detect abnormalities in the

uterus may be improved with a test called
sonohysterograpy,
sonohysterograpy where a salt-water
solution is infused into the uterus before
the transvaginal sonography is performed.
This is a safe and inexpensive improvement over
conventional ultrasound examinations.

For women taking tamoxifen, annual

examinations beginning 1 year after the
start of treatment are currently advised.

 Abnormal bleeding or undiagnosed

postmenopausal bleeding warrants
immediate evaluation with endometrial
biopsy.
biopsy
Ultrasound performed through the vagina
for the evaluation of bleeding can also be
used

Leziunile precanceroase de
endometru
Epiteliale
Simptomatologie
Diagnostic
histologia:hiperplazie endometrial
simpl
complex
-fr atipii
-cu atipii
Diagnostic de carcinom in situ
Conduita histerectomie / conservator?

Endometru n faza secretorie

Endometru n faza proliferativ

POLIP

CAR C I N O M

 Cancerul de endometru
adenocarcinom endometrial (glandular)
adenoacantom (glandular + zone de
metaplazie malpighian)
Frecvent n perimenopauz,HTA,obezitate,diabet,THS
Simptome: metroragie,leucoree
purulent,fetid,seroas
Examenul local.
Examene complementare:
citologia,ecografia,histeroscopia,biopsia de endometru

 Evoluia fr tratament-extensia ctre

miometru,col,invazia ggl,alte organe
Clasificarea FIGO

St I-limitat la corp
St II-atingerea colului i corpului
StIII-invazia organelor pelviene
St III-invazia organelor pelviene+ metastaze
Forma de difereniere- I-III

Staging of Cancer of the Uterine Corpus

StageCharacteristics
Stage I (grade 1, 2, or 3)*
I A Limited to the endometrium IB Invasion of less than one half of the
myometrium IC Invasion of one half or more than one half of the
myometrium
Stage II (grade 1, 2, or 3)
IIA Endocervical glandular involvement only IIB Cervical stromal invasion
Stage III (grade 1, 2, or 3)
IIIA Invades serosa and/or adnexa and/or positive peritoneal cytology
IIIB Vaginal metastases IIICMetastases to pelvic and/or para-aortic lymph
nodes
Stage IV (grade 1, 2, or 3)
IVAInvasion of bladder and/or bowel mucosa IVBDistant metastases,
including intra-abdominal metastases and/or inguinal lymph nodes
*Tumor confined to the uterine corpus

 Rezultate i prognostic:
La 5 ani pentru cancerul st II-66%

st III-41%

 Sarcomul uterin prognostic rezervat

Tumorile maligne de ovar

Primitive
Secundare

 TM primitive: pe locul 3 n cancerele genitale

15 % din tumorile de ovar
frecvent dup 40 de ani dar nu este o regul
Polimorfism clinic,latena,prognosticul rezervat
Diagnostic-simptome locale,digestive,ascita!
puncia ascitei cu citologie
Uneori-simptomele discrete-EEV-descoperirea tumorii cu
caracterele specifice de malignitate
celioscopia
explorri complementare:CT;RMN,cistiscopie,rectosigmoidocolonoscopie
Radiologie-plmn
ecografie hepatic
CA 125

 Tratamentul.
Stadiul I
-gradul I i II cu extenzia <50 % la
miometru=histerectomie total cu anexectomie
bilateral
-gradul III cu extenzia la miometru 50%
=histerectomie total+anexectomie+limfadenectomia
ggl iliaci externi+curieterapie vaginal postoperatorie
Stadiul II- cu ggl=radioterapie extern complementar
Stadiul III-istmul=curieterapie
vaginal+operaia
III
lrgit

 Tratamentul
Chirurgical
Chimioterapia

StadializareaFIGO
St I numai ovarul
St II-1 sau 2 ovare cu extenzie numai la pelvis
St III-metastaze abdominale
St III-metastaze la distan

Forme histologice
Cistadenocarcinom sero-papilar (60%)Monitorizare:
Cistadenocarcinom mucinos (10-15 %)Clinic,ecografic,
CA 125
Epiteliom nedifereniat (10%)
Tumora border-line
Chirurgia cito-reductiv