Medicina, Ribeiro Preto,

36: 480-489, abr./dez.2003

Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS DERMATOLGICAS E TOXICOLGICAS

Captulo IV

ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS:

SERPENTES PEONHENTAS

ENVENOMATION CAUSED BY POISONOUS ANIMALS: POISONOUS SNAKES

Marisa M. de Azevedo-Marques1; Palmira Cupo2 & Sylvia Evelyn Hering2

Docente. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP. 2Docentes. Departamento de Puericultura
e Pediatria. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP.
CORRESPONDNCIA: Marisa M.de Azevedo-Marques. Unidade de Emergncia do Hospital das Clnicas da FMRP-USP 2 andar,
U.E.-HCFMRP-USP. CEP: 14015-130 - Ribeiro Preto - SP.

AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peonhentos: Serpentes peonhentas. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 480-489, abr./dez. 2003.

RESUMO - So abordados aspectos da fisiopatologia, clnica e teraputica dos envenenamentos humanos, causados por serpentes peonhentas dos gneros Bothrops, Crotalus e
Micrurus, que ocorrem no sudeste do Brasil.
Elaborao de diretrizes para o atendimento dos pacientes na U.E-HCFMRP-USP e reproduo dos princpios para a indicao de soroterapia antiveneno (SAV). Quando aplicada, a SAV
dever ser administrada por via intravenosa, gota a gota, sem diluio, precedida por drogas
anti-histamnicas (anti H1 e anti H2) e corticides, visando proteo contra possveis reaes de
hipersensibilidade e sem que sejam realizados testes cutneos previamente.
UNITERMOS - Mordeduras de Cobras. Envenenamento.

ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS

1 ACIDENTES OFDICOS

Casustica do Centro de Controle de Intoxicaes (CCI), da Unidade de Emergncia do

HCFMRP-USP mostra que, do total de 11.511 atendimentos mdicos efetuados no perodo de 1995 a 2000,
5356 foram causados por acidentes com animais
peonhentos, atingindo 46,5% do total. Tais acidentes
devem ser atendidos em unidades equipadas para urgncias e emergncias clnicas, no s pela exigida
rapidez na neutralizao das toxinas inoculadas pela
picada, como pela freqente necessidade de introduo de medidas de sustentao das condies vitais
dos pacientes.

1.1- Introduo

480

O diagnstico DE CERTEZA de acidentes

ofdicos por serpentes peonhentas ser feito pelo reconhecimento do animal causador do acidente. Entretanto, o diagnstico habitualmente realizado o
PRESUMVEL, que se baseia na observao dos sintomas e sinais presentes no acidentado, em conseqncia das atividades txicas, desenvolvidas pela
inoculao de determinado tipo de veneno. O atual
conhecimento da composio dos venenos e seus principais efeitos sobre o organismo humano permitem ao
mdico reconhecer o gnero do animal envolvido no

Acidentes por animais peonhentos: Serpentes peonhentas

acidente e selecionar o antdoto adequado, mesmo na

ausncia da serpente. (Quadro 1).
No Brasil, ocorrem quatro gneros de serpentes venenosas, com dezenas de sub-espcies reconhecidas. Os gneros Bothrops (jararacas) e Micrurus
(corais) podem ser encontrados em todo o territrio
nacional, enquanto o gnero Crotalus (cascavis) se
distribui preferencialmente pelo Sudeste e Sul e as
Lachesis (surucucus), na Regio Amaznica.
O nmero total de acidentes ofdicos, atendidos
no (CCI) do HCFMRP-USP, em cinco anos, foi 396,
correspondendo a 7,39 % dos ocorridos com animais
peonhentos.
Estatstica nacional, de 1990 a 1993, levantada
pela Fundao Nacional de Sade (FUNASA), do
Ministrio da Sade (MS), e dados levantados em
nosso CCI, de 1995 a 2000, mostram a seguinte distribuio dos acidentes ofdicos, segundo o gnero de
serpente envolvida.
GNERO
FUNASA %
CCI%
Bothrops
73,1
42,9
Crotalus
6,2
9,8
Micrurus
0,3
0,7
Lachesis
1,1
*
No peonhentas **
19,3
46,6
* No h acidentes provocados por Lachesis no Sudeste.
** Os acidentes causados por serpentes no venenosas,
que no exigem o uso de soro antiveneno, no so
obrigatoriamente comunicados FUNASA, enquanto,
em nosso servio, todos os pacientes encaminhados
por picada de cobra so atendidos.

1.2- Acidentes ofdicos - diretrizes para atendimento na U.E-HCFMRP-USP

Observaes preliminares
O paciente refere ter sido picado por cobra.
Pode trazer o animal.

Reconhecer a cobra, se possvel, verificando

se apresenta caractersticas de serpente peonhenta,
principalmente se possui fosseta loreal (nos gneros
botrpico e crotlico)
Avaliar se existem sintomas e/ou sinais de envenenamento.
Lembrar que aproximadamente 46% do total
de acidentes ofdicos com os que procuram a U.E.
so causados por Cobras No Venenosas.
O tratamento eficaz desses envenenamentos
feito pela aplicao intravenosa (IV) de soro antiveneno (SAV), especfico para cada gnero de serpente:
Soro antibotrpico (SAB): 1 ml neutraliza 5,0 mg de
veneno das jararacas
Soro anticrotlico (SAC):1 ml neutraliza 1,5 mg de
veneno das cascavis
Soro antielapdico (SAE): 1 ml neutraliza 1,5mg de
veneno de corais
1.3- Abordagem inicial dos acidentes ofdicos
Limpar com gua e sabo o local da picada, para
avaliar se existem leses cutneas.
Puncionar veia perifrica nunca utilizando o membro afetado:
1- colher sangue para determinao de creatinina,
sdio, potssio, frao MB da creatinoquinase
(CK-MB) e hemograma completo, alm da determinao do tempo de protombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TPPA) e
quantificao do fibrinognio;
2- iniciar gotejamento de 500 ml de soro glicofisiolgico 5% ou soro fisiolgico (se o paciente for
diabtico), 45 gotas por minuto, com o objetivo
de hidratar e manter acesso venoso para as prximas etapas;
3- pr-medicao: simultaneamente hidratao, iniciar esquema de proteo contra possveis reaes de hipersensibilidade ao SAV, administran-

Quadro 1 - Ae s pre dominante s dos ve ne nos , de acordo com os g ne ros das s e rpe nte s . D ados clnicos ,
pre liminare s
Gneros

Aes dos venenos

Aps 1 hora

BOTHROP S
(jararaca)
"Proteoltica"
C oagulante
Hemorrgica

LA C HE SIS
(surucucu)
"Proteoltica"
C oagulante
"N eurotxica"

D or e alte rae s locais , e vide nte s e

progre s s ivas

C ROTA LU S
(cascavel)
N eurotxica
Miotxica
C oagulante

MIC RU RU S
(coral)
N eurotxica

D or e alte rae s locais , aus e nte s

ou dis cre tas

481

Azevedo-Marques MM; Cupo P & Hering SE

do bloqueadores dos receptores H1 e H2 da histamina e corticoisterides

Urina anotar caractersticas e o volume. Colher
aproximadamente 10 ml para exame de rotina.
1.4- Princpios da soroterapia antiveneno (SAV)
A indicao de soro heterlogo para tratamento de envenenamento por animais peonhentos, o soro
antiveneno (SAV), deve obedecer a princpios bsicos, para que dele se obtenha o mximo de eficincia
e haja o menor risco e reaes adversas. A indicao
deve considerar: a especificidade em relao ao
animal agressor; a presteza (rapidez) na administrao; a dose suficiente, calculada pela sua capacidade neutralizadora em mg; a dosagem nica, ou seja,
no parcelar o total a ser administrado; doses iguais
para adultos e crianas.
O SAV deve ser sempre administrado por via
intravenosa, o mais precocemente possvel, conforme rotina estabelecida no HC-FMRPUSP para atendimento de pacientes picados por animais peonhentos.
O teste de sensibilidade, intradrmico foi excludo da
rotina de tratamento desses acidentes pelos soros
heterlogos, anti peonhentos, por apresentar baixa
sensibilidade e baixos valores preditivos quanto ao
aparecimento de reaes de hipersensibilidade imediatas. Alm disso, a execuo de testes retarda o
incio da neutralizao da toxina circulante.
1.5- Rotina de aplicao de soro antiveneno na
U.E.HCFMRP-USP
A administrao de SAV deve ser precedida
de medidas profilticas, visando impedir ou atenuar as
possveis reaes de hipersensibilidade imediata. A
pr-medicao preconizada em nosso servio a que
segue.
15 min antes do SAV, administrar I.V.
1) Antagonistas dos receptores H1 da histamina
Maleato de dextroclorfeniramina: 0,08 mg/kg na
criana e 5mg no adulto, ou
Prometazina: 0,5 mg/kg na criana e 25 mg no
adulto
2) Antagonistas dos receptores H2 da histamina
Cimetidine: 10 mg/kg na criana e 300 mg no adulto ou
Ranitidine: 2mg/kg na criana e 100 mg no adulto
3) Hidrocortisona: 10mg/kg na criana e 500mg no
adulto
*Aps esse preparo, administrar o SAV por via
intravenosa, sem diluio, gota a gota, durante 10 a 30
482

min, sob VIGILNCIA CONTNUA DA EQUIPE MDICA E DE ENFERMAGEM.

4) Devem estar preparados para uso imediato, se
necessrio: soluo aquosa milesimal de adrenalina,
aminofilina, oxignio, solues salinas e material
de entubao.
Observao: Apesar de ter sido administrado o
esquema de pr-medicao, podem ocorrer reaes
de hipersensibilidade, que obriguem a diminuio ou
mesmo a suspenso temporria do gotejamento do SAV.
Deixar correr soro fisiolgico e utilizar as medidas que se
fizerem necessrias para o controle das reaes adversas, quando dever ser terminado o SAV prescrito.
2- ACIDENTE BOTRPICO
Dos trs tipos de aes principais do veneno
botrpico (Quadro 1), a atividade Proteoltica de
importncia fundamental para a caracterizao clnica do acidente. Causada por fraes bioquimicamente
heterogneas, com especificidades diversas, que atuam
de maneira complexa e interrelacionada, a chamada
atividade proteoltica se constitui em atividade inflamatria aguda, responsvel pelas alteraes que ocorrem no local da picada e proximidade.
A dor costuma ser imediata e de intensidade
varivel no local da inoculao do veneno, estendendo-se para todo o membro nas horas seguintes. O eritema e o edema local, flogstico, endurado, pode tornar-se regional e atingir a raiz do membro. Equimoses,
bolhas e necrose podem aparecer em dias sucessivos,
dependendo da gravidade do envenenamento.
Nos acidentes causados por filhotes, as manifestaes locais podem no existir ou serem discretas, apenas sangramento, pois o veneno dos filhotes
possui atividade predominantemente coagulante.
A ao coagulante derivada de frao do
veneno do tipo trombina, capaz de ativar fatores da
coagulao sangunea, ocasionando consumo de fibrinognio e formao de fibrina intravascular, podendo
tornar o sangue incoagulvel.
Ainda so encontradas substncias capazes de
ativar a protrombina e o fator X, e atuar sobre a agregao e aglutinao das plaquetas.
Pode ocorrer trombocitopenia nas primeiras
horas aps o acidente.
A atividade hemorrgica atribuda, principalmente, s hemorraginas do veneno, que, rompendo a
integridade do endotlio vascular, podem ocasionar
hemorragias em diversos locais.

Acidentes por animais peonhentos: Serpentes peonhentas

Quadro 2 - Acide nte botrpico - diagns tico

Te mpo
Aps picada
PRECOCES (at 6 h)

M anife s tae s Clnicas

Laboratrio
Locais

Sis t micas

Dor
Edema
Calor
Rubor
Sangramento

Nuseas
Vmitos
Sudorese
Hipotermia

TARDIAS

Esquimoses
Bolhas
Necrose

COMPLICAES

Abscesso
S.Compart,
Gangrena

TC incoagulvel
TTPA
Fibrinognio

Hemorragias:
Gengiva, nariz, digestiva, etc
CIVD
Hipotenso
Oligria
Anria

Choque
IRA

Creatinina
Uria
Potssio
Osmol. Urinria
Hemossedimentao
Culturas positivas

TC - Tempo de Coagulao : TTPA - Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada. IRA - Insuficincia Renal Aguda.
CIVD - Coagulao Intravascular Disseminada; S.Compart - Sndrome Compartimental.

Quadro 3 - Acide nte botrpico - clas s ificao quanto gravidade (avaliao inicial) e s orote rapia re come ndada
Mani fest aes e t rat ament o

Leve

Moderada

Grave

LOCAIS
Edema, sangramento
Eritema
Dor

Ausentes ou Discretas

Evidentes

Intensas (3)

SISTMICAS
Hemorragia grave
Choque
Anria

Ausentes

Ausentes

Presentes

TEMPO DE COAGULAO (TC)(1)

Normal ou alterado

Normal ou alterado

Normal ou alterado

SOROTERAPIA SAB(4)
N de ampolas

2-4

4-8

8 - 12

Via de administrao

IV(2)

IV

IV

(1)

TC - normal : at 10 minutos: TC prolongado : de 10 a 30 minutos: TC incoagulvel: > 30 minutos. SAB = Soro Antibotrpico
IV = intravenosa - (vide captulo de soroterapia)
(3)
Equimoses, bolhas, necrose. Pode ser o nico critrio para classificao de gravidade.
(4)
OBSERVAO: no havendo SAB disponvel, pode ser utilizado o soro antibotrpico- crotlico (SABC) nas mesmas doses.
(2)

483

Azevedo-Marques MM; Cupo P & Hering SE

A associao da atividade hemorrgica

coagulante pode se traduzir por sangramentos clinicamente evidentes ou detectveis atravs de exames
complementares.
As mais graves complicaes locais desses acidentes so as necroses extensas, a sndrome de compartimento e a gangrena. As complicaes sistmicas, como hipotenso arterial e choque, atribudas
liberao de bradicinina e/ou serotonina pelas enzimas do veneno, so raras.
A insuficincia renal aguda (IRA), geralmente
do tipo pr-renal, pode se instalar como conseqncia
de vmitos e m hidratao do paciente. H relatos
de necrose cortical, bilateral, dos rins.
MANIFESTAES LOCAIS: medidas gerais devero ser iniciadas imediatamente aps a internao, ou mesmo em Unidade de Sade.
1) Limpeza local e regional da rea da picada com
gua e sabo ou soro fisiolgico.
2) No romper bolhas, se j existirem.
3) No suturar o ferimento. Se necessrio, aproximar
as bordas da ferida aps a limpeza.
4) Elevar passivamente o membro picado, mantendo
todas as articulaes em extenso.
5) No aplicar soro antiveneno ou qualquer outro medicamento ao redor da picada.
6) Administrar analgsico por via oral, se no houver vmitos, ou por via parenteral, sempre que necessrio.
2.1- Tratamento
O fundamental consiste no uso precoce, por via
intravenosa, das doses recomendadas do soro antibotrpico, de acordo com a avaliao inicial da gravidade (Quadro 3). A prtica clnica tem demonstrado que
essas doses de SAB so suficientes para reverter as
alteraes da coagulao e sustar os sangramentos,
dentro das primeiras 12 ou 36 h. A persistncia de
sangue incoagulvel, aps esse tempo, pode indicar
que a dose de soro foi insuficiente e que h necessidade de soroterapia adicional. Recomenda-se administrar soro suficiente para neutralizar 100 mg de veneno, repetindo-se toda a rotina para sua aplicao.
A elevao passiva do membro atingido, no
permitindo flexo das articulaes, tem se mostrado
extremamente til para o alvio da dor e para a preveno da sndrome de compartimento, permitindo distribuio do edema por reas mais extensas. Entretanto, necessria vigilncia contnua sobre a perfuso da extremidade, indicando-se, quando necessrio,
484

em tempo hbil, procedimentos cirrgicos do tipo fasciotomia.

O membro atingido no deve ser utilizado para
administrao de qualquer medicamento intramuscular ou endovenoso.
O uso profiltico de antibiticos no indicado.
Nos abscessos, no paciente internado, a colheita de
material para culturas deve orientar o tratamento adequado para os germes identificados. Quando no existe
essa possibilidade, o uso de cloranfenicol endovenoso
(500mg/6h/7dias), seguido, se necessrio, pelo uso via
oral (1g/24h) por mais quatro ou cinco dias, tem se
mostrado a melhor opo.
A verificao do estado da coagulao sangnea, pela determinao do TP, TTPA e fibrinognio,
deve preceder qualquer abordagem cirrgica de complicaes locais. Drenagens de abscessos, desbridamentos ou fasciotomias para alvio da sndrome
compartimental, principalmente nos trs primeiros dias
aps a picada, podem exigir correo da coagulao
sangnea pela administrao de fibrinognio. Tal situao, raramente encontrada, pode ser conseqente
a distrbios da coagulao sangunea do paciente, prexistentes ao acidente ofdico ou a administrao de
dose insuficiente de SAV.
oportuno proceder verificao do esquema
vacinal antitetnico do paciente. O ferimento profundo, produzido pelas presas da cobra potencialmente
perigoso para essa infeco. Atualizar a situao vacinal e/ ou administrar imunoglobulina (Tetanogama)
por via intramuscular. Tal complementao teraputica poder ser realizada nos dias subseqentes ao primeiro atendimento.
Primeiros Socorros
Podem ser prestados por qualquer pessoa e
esto resumidos a seguir.
1) A pessoa picada deve permanecer DEITADA E
AQUECIDA. Rapidamente, deve ser transportada para o local em que possa receber o Soro
Antiveneno.
2) Limpar o local da picada apenas com gua.
3) GUA PARA BEBER, se a pessoa no estiver
vomitando.
4) Leve a COBRA para identificao, se possvel.
NO FAZER
1) No use torniquete (garrote)
2) No corte ou provoque qualquer ferimento no local
da picada.

Acidentes por animais peonhentos: Serpentes peonhentas

3) No coloque substncia de qualquer natureza ( pomadas, fumo, cinza, etc) sobre o local.
4) No d bebidas alcolicas ou qualquer outra beberragem ao acidentado.
5) No d calmantes.
Primeiro Atendimento
As medidas gerais, que podero ser tomadas em
qualquer Unidade de Sade, so as indicadas a seguir.
1) Limpeza local e regional da rea da picada com
GUA E SABO ou SORO FISIOLGICO.
2) ELEVAR passivamente o membro picado, permitindo a extenso de todas as articulaes.
3) Administrar ANALGSICOS, se necessrio.
4) Manter a HIDRATAO e controlar a DIURESE.
5) No romper BOLHAS, se j existirem.
6) No fazer SUTURA no ferimento.
7) No aplicar SORO ANTIVENENO ou outro medicamento AO REDOR DA PICADA.
8) Encaminhar o paciente, para receber o indicado
soro antiveneno.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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cortical necrosis follwing Bothrops- jararaca and
B.jararacussu snake bite. Toxicon 23:877-885, 1985.
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Paulo 28:220-227, 1986.
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ZICKER F. Estudo bacteriolgico de abscessos causados por
picada de serpentes do gnero Bothrops . Rev Inst Med
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SADE. Manual de diagnstico e tratamento dos acidentes por animais peonhentos. Braslia, 1998
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6 - FERREIRA ML; MOURA-DA-SILVA AM; FRANA FOS;
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8 - KAMIGUTI AS & SANO-MARTINS IS. South American snake
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9 - RIBEIRO LA; JORGE MT & LEBRAO ML. Prognostic factors for
local necrosis in Bothrops jararaca (Brasilian pit viper) bites.
Trans R Soc Trop Med Hyg 95:630-634, 2001.

3- ACIDENTE CROTLICO
As serpentes do Gnero Crotalus distribuem-se
de maneira irregular pelo Pais, determinando as variaes com que a freqncia de acidentes humanos registrada. (Incio do captulo). As subespcies Crotalus
durissus terrificus e Crotalus durissus collilineatus,
no Sudeste, foram as mais estudadas sob o ponto de
vista de seus venenos e dos aspectos clnicos e laboratoriais, encontrados nos envenenamentos humanos,
conseqentes s suas principais aes (Quadro 4).
A caracterizao clnica mais evidente, nesses
acidentes, decorrente da atividade neurotxica do
veneno, a chamada facies miastnica, devido
semelhana com a que ocorre na miastenia gravis.
Neurotoxinas de ao pr-sinptica, atuando nas terminaes nervosas, inibem a liberao de acetilcolina,
principal fator responsvel pelo bloqueio neuromuscular, do qual decorrem as paralisias motoras, apresentadas pelos pacientes. Geralmente, dentro das primeiras seis horas, evidenciam-se ptose palpebral, uni
ou bilateral, oftalmoplegia, dificuldade de acomodao (viso turva) ou diplopia (viso dupla), derivadas
da paralisia da musculatura extrnseca e intrnseca do
globo ocular (comprometimento do III par dos nervos
cranianos). Queixas menos freqentes, como dificuldade deglutio, respiratrias e modificaes no olfato e no paladar, podem ocorrer.
A atividade miotxica produz leses de fibras
musculares esquelticas sistemicamente (rabdomilise), levando liberao de enzimas e mioglobina para
o sangue, que, a seguir, so excretadas na urina. A caracterizao clnica dessa ao do veneno o aparecimento de urina de tonalidade avermelhada ou marrom,
traduzindo a eliminao de quantidades variveis da
mioglobina (mioglobinria). Tambm atribudas atividade miotxica so as dores musculares generalizadas
(mialgias), mais intensas nos quadros mais graves.
Os valores elevados das enzimas sricas de
creatinoquinase (CK), desidrogenase ltica (LDH),
aldolase, aspartase amino transferase (AST) e transaminase glutmico-pirvica (TGP) demonstram, laboratorialmente, a intensidade da agresso do veneno
ao tecido muscular esqueltico. A frao MB da CK
mostra-se elevada, dentro de limites que correspondem, habitualmente, a 6% ou pouco mais do total da
CK, proporo em que encontrada na musculatura
esqueltica. A eletrocardiografia e ecocardiografia
realizadas em pacientes com esse perfil enzimtico
no mostram qualquer alterao sugestiva de leso
(agresso) ao miocrdio. Nveis sricos normais de
485

Azevedo-Marques MM; Cupo P & Hering SE

Quadro 4 - Acide nte crotlico - diagns tico

Te mpo aps
picada

PR ECOCES
(at 6 h)

TAR D IAS

COM PLICAES

M anife s tae s Clnicas

Laboratrio
Locais

Sis t micas

D or/ Ede ma *
aus e nte s ou dis cre tos
Pare s te s ia

N useas, Vmitos, Sudorese

Secura da boca
Sonolncia

Ausentes

Ptose Palpebral
O ftalmoplegia
Diplopia
Fcies miastenica
Turvao Visual
Gengivorragia
Mialgia
O ligria
Anria

Ausentes

IRA (N TA)
Insuficincia Respiratria Aguda
(raramente)

TC N ormal ou
CK LDL AST
Mioglobina Srica
Mioglobinria (urina vermelha/marrom)
Mionecrose

Creatinina, Uria
Acido rico, Potssio
N TA Hipercatablica

IRA - Insuficincia Renal Aguda. N TA - N ecrose Tubular Aguda.

* Se houver dor ou edema significativo, investigar "tratamentos" realizados previamente no local da picada e/ou uso de garrote.

troponina 1, encontrados em sete crianas, entre trs

e doze anos de idade, portadoras de grave envenenamento crotlico, descartam a possibilidade de comprometimento cardaco silencioso, e confirmam a
musculatura esqueltica como origem dos valores elevados de CK-MB.
As bipsias musculares, realizadas em pontos
distantes do local da picada, revelaram, microscopia
tica, fibras musculares necrticas, intercaladas com
fibras aparentemente normais. A distribuio heterognea das leses sugeria ao preferencial do veneno
sobre algum tipo de fibra esqueltica. Estudos realizados em microscopia eletrnica e histoenzimologia mostraram alteraes degenerativas, predominantes em
fibras musculares do tipo 1.
A ao coagulante derivada da frao do
veneno do tipo trombina, que ocasiona distrbios na
coagulao sangunea, em aproximadamente 40% dos
pacientes. Nestes pacientes, o sangue pode se apresentar incoagulvel pelo consumo do fibrinognio, cujos
valores sricos baixos, ao lado das alteraes do tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina
parcial ativada (TTPA), confirmam a existncia da
atividade coagulante.
Os sinais e sintomas apresentados pelos pacientes e os principais dados laboratoriais, decorrentes
das atividades fisiopatolgicas do veneno se encontram resumidos no Quadro 4.
486

Tratamento
O tratamento fundamental consiste na aplicao precoce, em dose adequada de soro anticrotlico
(SAC), por via endovenosa. Especialmente, esse tipo
de envenenamento considerado uma emergncia mdica, visto haver clara correlao entre a precocidade
de administrao do SAC e a evoluo favorvel dos
pacientes. A dose do soro deve atender aos critrios
da classificao da gravidade do quadro clnico inicial. (Quadro 5).
Especial ateno deve ser dispensada hidratao e funo renal, pois a complicao temida a
insuficincia renal aguda (IRA), geralmente de tipo
necrose tubular aguda (NTA), hipercatablica relacionada intensidade da mionecrose, podendo ter decurso
grave. A preveno da IRA ser realizada atravs de
hidratao que mantenha o fluxo urinrio por volta de
30-40ml/h no adulto e 1-2ml/kg/h na criana. Se necessrio, fazer uso de diurticos do tipo manitol a 20%
em dose de 100ml no adulto e 5ml/kg na criana, ou
furosemida por via endovenosa, 40 mg/dose no adulto
e 1mg/kg/dose na criana.
Uma vez estabelecida, a IRA dever ser abordada, obedecendo aos mesmos princpios de tratamento das demais formas, entretanto, o estado hipercatablico aponta para instalao precoce de mtodos
dialticos, freqentemente, de hemodilise.

Acidentes por animais peonhentos: Serpentes peonhentas

Quadro 5 - Acide nte crotlico : clas s ificao quanto gravidade e s orote rapia re come ndada
Gravi dade: Aval i ao Ini ci al
Mani fest aes e Trat ament o
Leve

Moderada

Grave

Fcies miastnica/ Viso turva

Ausente ou tardia

Discreta ou evidente

Evidente

Mialgia

Ausente ou discreta

Discreta

Intensa

Urina vermelha ou marrom

Ausente

Pouco evidente ou ausente

Presente

Oligria/Anria

Ausente

Ausente

Presente ou ausente

Soroterapia (n ampolas) SAC*/SABC**

10

20

Via de Administrao

Intravenosa

* SAC - Soro Anticrotlico; ** SABC= Soro Antibotrpico - Crotlico - poder ser usado nas mesmas doses, quando no houver
SAC disponvel;
Tempo de Coagulao: a coagulao sangunea pode estar alterada em aproximadamente 40% dos pacientes, independentemente da
classificao de gravidade.

O tratamento de manifestaes inespecficas,

como nuseas e vmitos, pode ser realizado com
antiemticos habituais.
importante tranqilizar o paciente em relao
regresso dos fenmenos neurotxicos, principalmente os relacionados viso. Aps soroterapia correta,
as alteraes visuais desaparecem em alguns dias.
Manifestaes locais, discretas, como edema e
eritema, podem ser encontradas ao redor da marca
das presas, onde pode existir dor de pequena intensidade. Habitualmente, h parestesia local ou regional.
No h tratamento local alm da limpeza da
rea com gua e sabo ou soro fisiolgico.

5 - AZEVEDO-MARQUES MM; HERING SE & CUPO P. Evidence

that Crotalus durissus terrificus (South American Rattlesnake)
envenomation in humans causes myolisys rather than hemolyses. Toxicon 25:1163-1168, 1987.
6 - AZEVEDO-MARQUES MM; HERING SE & CUPO P. Acidente
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7 - BRASIL MINISTRIO DA SADE. FUNDAO NACIONAL DA
SADE. Manual de diagnstico e tratamento dos acidentes por animais peonhentos. Braslia, 1998.
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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

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13 - ROSSI MA; PERES LC; PAOLA F; CUPO P; HERING SE &
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systemic myonecrosis due to poisoning by tropical
rattlesmake (Crotalus durissus terrificus) in humans. Arch
Pathol Lab Med 113:169-173, 1989.

487

Azevedo-Marques MM; Cupo P & Hering SE

4- ACIDENTE ELAPDICO
As estatsticas nacionais revelam a baixa incidncia de acidentes por corais verdadeiras, menos de
0,5% do total. Apesar de encontradas em todas as
regies do Pas, seu porte e seus hbitos no favorecem os acidentes humanos.
As neurotoxinas elapdicas atuam rapidamente
na juno mioneural, podendo ser pr-sinpticas (inibem a liberao da acetilcolina) ou ps-sinpticas
(combinam-se com os receptores da placa terminal),
mostrando ao semelhante ao curare.
So acidentes sempre potencialmente graves,
devido incidncia de paralisia respiratria, de evoluo rpida.
O DIAGNSTICO, baseado nas manifestaes clnicas, sistmicas, no envenenamento elapdico,
encontra-se resumido no Quadro 6.
Tratamento
Especfico: Soroterapia
Esse acidente sempre considerado GRAVE.
Indica-se uso de antiveneno especfico (soro
anti-elapdico, SAE), aplicado por via intravenosa, em
quantidade para neutralizar at 150mg do veneno. Nos
soros produzidos atualmente, cada ampola contm

10 ml de SAE, sendo que 1ml capaz de neutralizar

1,5mg do veneno. Devem ser administradas de 5 a 10
ampolas por via I.V.
Alternativo
A reverso do bloqueio mioneural pode ser obtida atravs do uso de drogas anticolinestersicas,
quando o veneno da coral possui neurotoxinas de ao
ps-sinptica (Micrurus frontalis e Micrurus
Lemniscatus), que competem com a acetilcolina na
juno neuro-muscular.
Esse tratamento alternativo pode permitir condies respiratrias e tempo hbil para que o paciente
seja removido para locais que disponham de recursos
de assistncia ventilatria.
O esquema indicado o que segue.
1 Cinco injees I.V., de 0,5mg de neostigmina, em
intervalos aproximados de trinta minutos.
2 Cada aplicao de neostigmina deve ser precedida de uma injeo I.V., de 0,5 mg de sulfato de
atropina, de modo que se obtenha um aumento da
ordem de 20 batimentos por minuto na freqncia
do pulso. A mesma dose de neostigmina (0,5mg)
dever ser administrada em intervalos maiores, de
acordo com a evoluo clnica, at a recuperao
completa do paciente.

Quadro 6 - Acide nte e lapdico diagns tico

Tempo aps pi cada

Mani fest aes C l ni cas

Locais

PREC O C ES (at 6 h)

TARDIAS

Ausentes

Ausentes

Sis t micas
N useas, Vmitos
Sudorese
Ptose Palpebral

488

Ausentes

N o especfico
Fcies
Miastnica

O ftalmoplegia
Saliva Espesssa
Dificuldade de Deglutio

C O MPLIC A ES

L a b o ra t ri o

Inferiores Dispnia/Apnia
Insuficincia Respiratria Aguda

Paralisisia Muscular
Velopapalina,
Respiratria, e
de Membros

Acidentes por animais peonhentos: Serpentes peonhentas

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1 - BRASIL. MINISTRIO DA SADE. FUNDAO NACIONAL DA
SADE. Manual de diagnstico e tratamento dos acidentes por animais peonhentos. Braslia, 1998.
2 - SILVA Jr.NJ & BUCARETCHI F. Mecanismo de ao do veneno
elapdico e aspectos clnicos dos acidentes. In: CARDOSO
JLC; FRANA FOS; FAN H W; MLAQUE CM & HADDAD Jr.
V eds. Animais peonhentos no Brasil. Biologia, clnica e teraputica dos acidentes. Sarvier, So Paulo, p.99107, 2003

3 - VITAL BRAZIL O. Sinais e sintomas neurotxicos do envenenamento ofdico: ao central ou perifrica da peonha das
serpentes. Rev Ass Med Brasil 36:63-65, 1990.
4 - VITAL BRAZIL O & FONTANA MD. Aes pr-juncionais e
ps-juncionais da peonha da cobra coral Micrurus
Corallinus na juno neuromuscular. Mem Inst Butantan
47/48:13-26, 1984.
5 - VITAL BRAZIL O & VIEIRA RJ. Neostigmine in the treatment of
snake accidents caused by Micrurus Frontalis : Report of
two cases. Rev Inst Med Trop So Paulo 38:61-67, 1996.

AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Envenomation caused by poisonous animals: Poisonous
snakes. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 480-489, apr./dec. 2003.

ABSTRACT - Physiopathological, clinical and therapeutic aspects of human envenomation

caused by Bothrops, Crotalus and Micrurus gender of poisonous snakes, prevalent in the
southwest brazilian region, are discussed.
The U.E.-HCFMRP-USP guidelines for treatment and the indications for antivenom serum are
shown. If indicated, the antivenom serum should be given through intravenous infusion, drop by
drop, after antihistaminic (anti H 1 and anti H 2) and corticoids usage, to prevent possible
hipersensibility reaction. No cutaneous sensibility test is advocated previously to the antivenom
serum.
UNITERMS - Snake Bites. Poisoning.

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