As Ferramentas de Trabalho com Famlias

Utilizadas pelas Equipes de Sade da Famlia

de Curitiba, PR
The Toolkit Used By Family Health Teams for Working With
Families in Curitiba, PR
Rafael Gomes Ditterich
Doutorando em Odontologia (Sade Coletiva) pela Pontifcia
Universidade Catlica do Paran; Professor de Sade Coletiva
da Universidade Estadual de Ponta Grossa e da Faculdade de
Tecnologia Herrero.
Endereo: Av. Carlos Cavalcanti, n. 4748, bloco M, Uvaranas, CEP
84030-900, Ponta Grossa, PR, Brasil.
E-mail: rafaelditterich@yahoo.com.br

Marilisa Carneiro Leo Gabardo

Mestre e Doutoranda em Odontologia (Sade Coletiva) pela Pontifcia Universidade Catlica do Paran; Professora de Administrao
em Sade Pblica da Faculdade de Tecnologia Herrero.
Endereo: R. lvaro Andrade, n. 345, Porto, CEP 84030-900,
Curitiba, PR, Brasil.
E-mail: marilisagabardo@e-odonto.com

Samuel Jorge Moyss

Doutor em Epidemiologia e Sade Pblica; Professor Titular de
Sade Coletiva da Pontifcia Universidade Catlica do Paran.
Endereo: Rua Imaculada Conceio, 1155, Prado Velho, CEP 80215901, Curitiba, PR, Brasil.
E-mail: s.moyses@pucpr.br

Resumo
Este estudo de reviso de literatura teve por objetivo
apresentar as ferramentas de trabalho utilizadas com
famlias pelas equipes de sade da famlia da cidade
de Curitiba, Paran, Brasil. Inicialmente, conceitua-se
o trabalho com famlias, cujo propsito central est
fundamentado na compreenso de sujeitos integrados
ao seu contexto e dinmica familiar, sendo possvel
observar o convvio e a interao entre os membros da
famlia. Dessa forma, para alm do cuidado coletivo,
mesmo a ateno clnica individual pode ser estruturada em bases mais amplas, com maior resolutividade
nas intervenes sobre o processo sade-doena-cuidado. Na sequncia, foram caracterizados os objetivos
e as finalidades de uso das ferramentas por equipes
multiprofissionais do municpio, tais como o Genograma ou heredograma familiar, o Ciclo de vida das
famlias, o modelo F.I.R.O. e o modelo P.R.A.C.T.I.C.E.
Concluiu-se que, em Curitiba, o uso das ferramentas
essencial como dispositivo no mbito das tecnologias
leves para o trabalho de cuidado em sade das equipes
de sade. Favorece a aproximao dos trabalhadores
da sade aos problemas das pessoas na comunidade,
possibilitando a coleta de evidncias narrativas e a
elaborao de estratgias robustas de manejo de aes
e servios em sade.
Palavras-chave: Ateno sade; Sade da famlia;
Programa Sade da Famlia.

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Abstract

Introduo

This literature review study aimed to present the toolkit for working with families used by family health
teams in the city of Curitiba, state of Paran, Brazil.
Initially, the work with families is conceptualized.
Its central purpose is based on the understanding of
subjects integrated into their context and family dynamics, being possible to observe their daily relationship
and interactions. In this way, beyond the collective care,
even the individual clinical attention can be structured
on wider bases, with more efficient interventions on
the health-disease-care process. Then, the objectives
and purposes of the use of the tools (for example, Genogram, the Life Cycle of the Families, the F.I.R.O. model
and the P.R.A.C.T.I.C.E. model) by multiprofessional
teams of the city were characterized. It was concluded
that in Curitiba, the use of the toolkit is essential as a
light health technology device, as it favors the workers
approach to the peoples problems in the community,
enabling the collection of narrative evidences and
promoting the design of robust strategies for handling
health actions and services .
Keywords: Health Care; Family Health; Family Health
Program.

A Estratgia Sade da Famlia foi concebida pelo Ministrio da Sade em janeiro de 1994, com o objetivo
de proceder reorganizao da prtica assistencial
em novas bases e critrios, em substituio ao modelo
tradicional de assistncia, orientado para a cura de
doenas e para a ateno hospitalar (Roncalli, 2003).
A Estratgia Sade da Famlia representa, pelo
menos, duas novas formas de abordagem da questo da
sade da populao: primeiro, busca ser uma estratgia
para reverter a forma atual de prestao de assistncia
sade; segundo, uma proposta de reorganizao da
ateno bsica como eixo de reorientao do modelo
assistencial, respondendo a uma nova concepo de
sade. Essa concepo no mais centrada somente
na assistncia doena, mas, sobretudo, na promoo da qualidade de vida e interveno nos fatores
que a colocam em risco pela incorporao das aes
programticas de uma forma mais abrangente e do
desenvolvimento de aes intersetoriais.
Ao se focar a atuao na famlia, amplia-se a noo
de atendimento integral sade, em que, a partir de
um paciente, as aes so desdobradas para o grupo,
com a organizao de prticas preventivas coletivas e
de promoo de sade (Pupulin e col., 2003).
O trabalho em sade da famlia, como modelo de
ateno primria, deve considerar a famlia como
lcus bsico de atuao. As tcnicas utilizadas para
executar o trabalho devem basear-se na realidade
local, construindo um fazer consistente que implique
na melhoria dos indicadores de sade da comunidade
e obtendo a satisfao no s da populao atendida,
como tambm da equipe que executa a proposta (Wagner e col., 1999, 2001).
O municpio de Curitiba, Paran (PR), implantou
pioneiramente, no ano de 1992, o PSF que, desde a
sua origem, trabalha com a viso multiprofissional
na ateno sade da populao, com a incorporao
da Odontologia desde seu incio. Essa composio de
equipe multidisciplinar passou a ordenar as aes e
constituem, at hoje, o eixo da prtica no PSF do municpio (Curitiba, 1995).
Em 1995, quando Curitiba j possua cinco unidades de sade da famlia (USF), realizou-se um acordo
de consultoria internacional com a Universidade de

516 Sade Soc. So Paulo, v.18, n.3, p.515-524, 2009

Toronto, por meio de seu departamento de Medicina

Familiar e Comunitria, para a realizao de um curso
de capacitao denominado Programa de 5 finais de
semana sobre Medicina da Famlia. Em princpio, o
projeto previa a participao exclusiva de mdicos com
fluncia em ingls, mas, para surpresa dos canadenses,
17 profissionais foram escolhidos, sendo 11 mdicos, 2
enfermeiras e 4 cirurgies-dentistas, tornando-se esta
a primeira experincia multiprofissional de treinamento dos canadenses. Neste curso, as equipes foram capacitadas a realizarem o trabalho com famlias e tiveram
contato com as ferramentas utilizadas para o estudo
e diagnstico das famlias, com base metodolgica da
Universidade McGill do Canad (Silveira Filho e col.,
2001; Curitiba, 2002). Esse curso atualmente ministrado por agentes locais, e vem sendo reproduzido na
capacitao dos profissionais ingressantes no PSF.
O presente trabalho de reviso de literatura tem
por finalidade apresentar as ferramentas de trabalho
utilizadas com famlias pelas equipes de sade da famlia (ESF) em Curitiba-PR, com base na abordagem
familiar sistmica canadense.

O Trabalho com Famlias

O conceito de trabalhar com famlias deve ser bem
compreendido e diferenciado de terapia familiar. Enquanto o primeiro se d por mltiplas intervenes
curtas ao longo do tempo e valendo-se das estruturas
da famlia, o segundo prope uma interveno intensa
por tempo limitado e busca modificar o padro de relacionamento da famlia (Christie-Seely e Talbot, 1984;
Wagner e col., 2001).
Trabalhar com famlias exige a incorporao de
uma tecnologia relacional (Franco e Mehry, 1999),
fundada na abordagem humanista, e desenvolvida por
meio da compreenso do funcionamento sistmico
da famlia e da aplicao do mtodo clnico centrado
no paciente. Existem momentos-chave que podem e
devem ser explorados, como a ocasio de cadastro das
famlias, as mudanas no ciclo de vida delas, a observao da resilincia familiar para situaes adversas
e o surgimento de doenas crnicas ou agudas de
maior impacto entre seus membros. Essas situaes
permitem que o profissional de cuidados primrios crie
um vnculo com o paciente e sua famlia, desdobrado

em responsabilizao no tempo, pois, ao dar ateno,

facilita ser aceito para investigar e intervir (Wagner
e col., 2001).
Segundo Gomes (1994), o ponto de partida para o
trabalho com famlia a compreenso, por parte do profissional, do prprio modelo de organizao familiar,
com crenas, valores e procedimentos que efetivamente
so adotados na sua vida em famlia.
O trabalhar com famlias pode ser dividido didaticamente em diferentes etapas para melhor explicao
e compreenso, as quais so, de acordo com Wagner e
colaboradores (2001):
1. A associao um requisito fundamental para a
construo do processo teraputico. iniciada no
momento em que o paciente traz ao profissional uma
situao em que a famlia interfere direta ou indiretamente no processo;
2. A avaliao consiste em analisar a famlia de um
modo mais objetivo, perceber o funcionamento do
grupo em estudo, reconhecer a crena da famlia no
processo de adoecer e propor um plano de ao que
respeite o seu modo de vida. A avaliao adequada do
papel que a pessoa portadora de qualquer agravo possui
em sua estrutura familiar permite que o profissional
tenha um poder de interveno que aumenta significativamente a resolubilidade da proposta;
3. Educao em sade o terceiro passo para se trabalhar com famlias, uma boa comunicao essencial
para um processo de educao em sade que capacite
os membros da famlia a desenvolver o autocuidado e
hbitos de vida mais saudveis. O momento ideal para
introduzir conceitos de sade quando a famlia busca
a equipe de sade para receber uma explicao sobre
um processo de adoecer que deu origem demanda,
pois o cliente est receptivo a esta informao;
4. Facilitao tem base no modelo F.I.R.O., em que o
profissional conhece a estrutura familiar, suas relaes de poder e trocas de sentimentos e age como
facilitador da interao entre os membros da famlia,
esclarece dvidas sobre a patologia em questo e sua
progresso, e informa sobre alternativas de tratamento
disponveis;
5. Referncia o momento em que o profissional da
ateno primria encaminha o seu paciente para
nveis de maior complexidade de atendimento. Isso

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gera confiana da famlia no tratamento e possibilita

ao profissional acompanhar o caso.
O trabalho com famlias em situao de risco tem
um percurso dinmico em contnua transformao,
feito de tentativas, erros e aprendizagens, no qual
os objetivos mudam durante o percurso porque so
modificados pelos sujeitos acompanhados (Velschan
e col., 2002).

As ferramentas de trabalho com famlias

As ferramentas de trabalho com famlias, tambm
conhecidas como ferramentas sade da famlia, so
tecnologias relacionais, oriundas da Sociologia e
da Psicologia, que visam estreitar as relaes entre
profissionais e famlias, promovendo a compreenso
em profundidade do funcionamento do indivduo e de
suas relaes com a famlia e a comunidade (Silveira
Filho, 2007).
Dentre as ferramentas de avaliao usadas na
ateno primria pelas equipes em Curitiba esto: o
genograma, o ciclo de vida das famlias, o F.I.R.O. e o
P.R.A.C.T.I.C.E.

Genograma ou heredograma familiar

O genograma foi desenvolvido na Amrica do Norte,
baseado no modelo do heredograma, e mostra graficamente a estrutura e o padro de repetio das relaes
familiares. Suas caractersticas bsicas so: identificar
a estrutura familiar e seu padro de relao, mostrando as doenas que costumam ocorrer, a repetio dos
padres de relacionamento e os conflitos que desembocam no processo de adoecer (Rakel, 1997; Moyss
e col., 1999; Moyss e Silveira Filho, 2002); tambm
pode ser usado como fator educativo, permitindo ao
paciente e a sua famlia ter a noo das repeties dos
processos que vem ocorrendo e como estes se repetem.
O genograma traado a partir de smbolos grficos,
ao lado dos smbolos data de nascimento, eventos
importantes, patologias e nome dos pacientes. Pode
ser colocado no incio do pronturio como sumrio de
problemas prvios, aes preventivas e medicamentos
em uso (Moyss e col., 1999).
O genograma ou rvore da famlia um mtodo de
coleta, armazenamento e processamento de informaes sobre uma famlia. uma ferramenta que parte de
um conceito sistmico de famlia e tem sido utilizada
em contextos mais convencionais de constituio do

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ncleo familiar, embora possa ser aplicada tambm

em interpretaes ampliadas do conceito de famlia
(Moyss e Silveira Filho, 2002).
Na representao iconogrfica, as figuras geomtricas so as pessoas e as linhas conectoras, suas
relaes. As representaes so convencionadas, possibilitando que todos tenham entendimento comum
acerca daquele grfico. importante deixar sempre
claro a pessoa que ocupa papel central no genograma,
normalmente aquela que originou a necessidade de
utilizao dessa ferramenta. Essa pessoa passa a
ser, ento, estruturante do problema e, tambm, da
representao familiar em questo (Moyss e Silveira
Filho, 2002).
Todos os problemas de sade, de situaes sociais
ou existenciais, de comportamento afetivo, de hbitos
ou estilos de vida daquela famlia que, no entendimento
do profissional de sade da famlia, forem pertinentes,
devem ser anotados. Informaes relativas ao estilo de
vida, que sejam pertinentes na adequao dos cuidados
com a sade daquela famlia, tambm podem ser levantados, como uso de medicamentos, alcoolismo, drogadio e outros; dados socioculturais e econmicos que
possam influenciar o funcionamento familiar, questes
de credo religioso, de trabalho, de vida social e de lazer
e outros. Por fim, devem aparecer as relaes interpessoais, de conflito, de resoluo de conflito e problemas
de comunicao (Wilson e Becker, 1996; Rakel, 1997;
Matlack, 2001; Moyss e Silveira Filho, 2002).
Essa ferramenta de especial importncia por
alcanar o objetivo de analisar a complexidade das
relaes humanas, uma vez que o ambiente afetivo
tem impacto relevante no processo sade-doena. As
circunstncias s quais os sujeitos so submetidos
no decorrer de suas vidas podem favorecem o seu
desenvolvimento biolgico, social e psicolgico; tanto
favorvel como desfavoravelmente (Maciel, 2005).
Os genogramas no precisam ser realizados rotineiramente com todos os pacientes; so mais eficazes
quando aplicados de forma seletiva (Rakel, 1997).
Os componentes do genograma devem incluir, de
acordo com Rakel (1997):
1. Trs geraes;
2. Os nomes de todos os membros da famlia;
3. Idade ou ano de nascimento de todos os membros
da famlia;

4. Todas as mortes, incluindo a idade em que ocorreu

ou a data da morte e a causa;
5. Doenas de problemas significativos dos membros
da famlia;
6. Indicao dos membros que vivem juntos na mesma
casa;
7. Datas de casamentos e divrcios;
8. Uma lista dos primeiros nascimentos de cada famlia
esquerda, com irmos sequencialmente direita;
9. Um cdigo explicando todos os smbolos utilizados;
10. Smbolos selecionados por sua simplicidade e visibilidade mxima.
Rakel (1997) afirma que a familiaridade com os
smbolos padro permite a obteno mais rpida de
informaes. Esses smbolos padro devem ser utilizados sempre que possvel, mas variaes podem ser
facilmente desenvolvidas para fornecer informaes
mais exatas ou teis.
No caso do municpio de Curitiba, foi desenvolvido
por cirurgis-dentistas da Unidade de Sade Augusta o
genograma direcionado sade bucal, justamente pela
necessidade de compreender o contexto das doenas
bucais e os fatores de risco nas famlias atendidas
pelo PSF (Moreira e Scheffer, 2008). Esse genograma
foi estabelecido pelo Protocolo Integrado de ateno
Sade Bucal (Curitiba, 2004) como ferramenta para
o trabalho em sade bucal pelas Equipes de Sade
Bucal (ESB). Esse genograma odontolgico apresenta
smbolos a serem utilizados para problemas bucais ou
que a eles estejam associados, como: alta atividade de
doena bucal, dieta cariognica, fluorose, uso de prtese parcial ou total, tabagismo, diabetes e outros.

Ciclo de vida das famlias

Esta ferramenta divide a histria da famlia em estgios de desenvolvimento, caracterizando papis e tarefas especficas a cada um desses estgios (McWhinney,

1994; Carter e McGoldrick, 1995; Wilson e Bader, 1996;

Moyss e Silveira Filho, 2002).
Assim como as pessoas, as famlias tm os seus ciclos, influenciando-se mutuamente no viver do seu dia
a dia. A compreenso desses ciclos e da maneira como
eles interferem no processo sade-doena possibilita
equipe de sade prever quando e como as doenas
podem ocorrer (Oliveira e col., 1999).
O ciclo de vida um fenmeno complexo, pois ele
uma espiral da evoluo familiar, na medida em que as
geraes avanam no tempo em seu desenvolvimento
que vai do nascimento morte (McGoldrick e Gerson,
1995).
O ciclo de vida das famlias uma srie de eventos
previsveis que ocorrem dentro da famlia como resultado das mudanas em sua organizao. Toda mudana
requer de cada membro uma acomodao ao novo
arranjo, transformando o papel a cada alterao de
limites. Afinal, nas fases de transio onde a famlia
desafiada a estruturar um novo pacto que o estresse
cresce, possibilitando o surgimento de doenas (Wagner e col., 1999).
O conhecimento do desenvolvimento da famlia
til porque facilita a previso e antecipa os desafios
que sero enfrentados no estgio de desenvolvimento
de uma dada famlia, e isso permite melhorar o entendimento do contexto dos sintomas e das doenas
(McWhinney, 1994; Carter e McGoldrick, 1995; Wilson
e Bader, 1996).
Os estgios apresentam movimentos de autonomizao, expanso de uma nova famlia jovem que
se constitui, seguida pela contrao de uma famlia
madura, que envelhece. Tais estgios incluem tarefas a
serem cumpridas pelos membros familiares, bem como
tpicos de promoo de sade familiar que podem ser
implementados (Moyss e Silveira Filho, 2002).
Os estgios podem ser agrupados da seguinte
forma (Quadro 1):

Sade Soc. So Paulo, v.18, n.3, p.515-524, 2009 519

Quadro 1 Estgios do ciclo de vida da famlia

Estgio do ciclo de
vida da famlia

Tarefas a serem cumpridas

Tpicos de preveno

Estabelecer um relacionamento mutuamente

satisfatrio.
Aumentar a autonomia em relao famlia de
origem e desenvolver novas relaes familiares.
Tomar decises sobre filhos, educao e gravidez.
Desenvolver novas amizades.

Discutir a importncia da comunicao.

Fornecer informao sobre planejamento familiar.

Ajustar-se e encorajar o desenvolvimento da

criana.
Estabelecer uma vida satisfatria a todos os
membros.
Reorganizar a unidade familiar de dois para trs
ou mais membros.

Fornecer informaes.
Envolver o pai na gestao e no parto.
Discutir desenvolvimento infantil, papel de pais e
relacionamento pais e filhos.
Encorajar um tempo para o casal.
Discutir rivalidade entre irmos.
Discutir o sentimento de afastamento dos pais
perante o nascimento dos filhos.

Prover espao adequado para a famlia que cresce.

Enfrentar os custos financeiros da vida familiar.
Assumir o papel maduro apropriado famlia que
cresce.
Manter uma satisfao mtua no papel de
parceiros, parentes, comunidade.

Encorajar um tempo para o casal.

Estimular o dilogo sobre educao dos filhos.
Fornecer informaes sobre o desenvolvimento das
crianas.

Facilitar a transio da casa para a escola.

Fazer face s crescentes demandas de tempo e
dinheiro.
Manter uma relao de casal.

Fornecer informaes sobre o desenvolvimento de

crianas em idade escolar.
Monitorar o desempenho escolar e reforar posies
realsticas sobre expectativas de desempenho.
Sugerir estratgias de manejo de tempo.
Encorajar discusses sobre sexualidade com as
crianas.

Equilibrar liberdade com responsabilidade,

medida que os adolescentes vo adquirindo
individualidade.
Estabelecer fundamentos para atividades dos pais
aps a sada dos filhos.

Estabelecer relao com o adolescente que reflita

aumento de autonomia.
Fornecer informao aos pais sobre desenvolvimento
de adolescentes.
Conversar com adolescentes sobre drogas e sexo.
Discutir com o adolescente o estabelecimento de
relaes ao longo da vida.

Casais de meiaidade

Prover conforto, sade e bem-estar enquanto

casal.
Planejar futuro financeiro.
Crescimento e significado do indivduo e do casal.
Ser avs.

Encorajar o casal a fazer planos para aposentadoria:

atividades de lazer, finanas, moradia.
Explorar o papel de avs.
Discutir a sexualidade e os processos ligados ao
envelhecimento.

Famlias
envelhecendo

Tpicos de moradia e de finanas.

Integridade do ego.
Sade.
Ficar mais tempo juntos.
Enfrentando a vida sozinho.

Discutir tpicos de sade, planejamento a longo

prazo.
Revisar a vida como ferramenta para a sade mental.
Encorajar interesses individuais e compartilhados.
Preparar para lidar com a perda do companheiro(a).

Iniciando a vida
a dois

Famlias com filhos

pequenos

Famlias com
crianas
pr-escolares

Famlias com
crianas em idade
escolar

Famlias com
adolescentes

Fonte: Wilson e Bader (1996); Oliveira e colaboradores (1999).

520 Sade Soc. So Paulo, v.18, n.3, p.515-524, 2009

O ciclo de vida constitudo por uma srie de eventos previsveis que ocorrem no desenvolvimento da vida
familiar, exigindo adaptao e ajustamento de seus
membros. Por isso, o ciclo de vida familiar possibilita
uma viso antecipada dos problemas e, embora no
utilize tecnologia dura na forma de equipamentos
biomdicos, permite uma tomografia da situao de
vida das pessoas, no contexto familiar, com seu processo de viver, ter sade ou adoecer. O ciclo de vida
particularmente til no diagnstico de situaes indefinidas, que perfazem quase 50% dos comparecimentos
em servios de sade (Moyss e Silveira Filho, 2002). De
acordo com Moyss e Kriger (2008), ele pode expandir
as possibilidades de ateno em sade centradas nas
relaes e papis familiares.
Com o genograma, o ciclo de vida permite identificar as doenas mais prevalentes no grupamento
familiar. Dessa forma, fornece uma viso antecipada
dos problemas, alm de ser til no diagnstico de situaes indefinidas. O ciclo de vida tambm identifica
dois momentos bsicos: se a famlia est em expanso
ou em contrao, os quais podem ser normais ou patolgicos (Wagner e col., 2001).
necessrio, entretanto, que se compreenda que
os estgios do desenvolvimento humano no podem
ser tratados de maneira fragmentada, de modo a gerar
estratgias de aes e servios em sade verticalizados para cada etapa da vida em que o indivduo esteja
(Silveira Filho, 2006).

O modelo F.I.R.O. de avaliao da famlia

Segundo Moyss e Silveira Filho (2002), o modelo
baseado em Orientaes Fundamentais nas Relaes
interpessoais, do original em ingls Fundamental Interpersonal Relations Orientations (FIRO). As proposies do modelo F.I.R.O., quanto ao estudo das famlias,
so aplicveis em quatro situaes:
1. quando as interaes na famlia podem ser categorizadas nas dimenses incluso, controle e intimidade,
ou seja, a famlia pode ser estudada quanto s suas
relaes de poder, comunicao e afeto;
2. quando a famlia sofre mudanas importantes, ou
ritos de passagem, tais como descritos no ciclo de vida,
e faz-se necessrio criar novos padres de incluso,
controle e intimidade;
3. quando a incluso, o controle e a intimidade constituem uma sequncia inerente ao desenvolvimento para

o manejo de mudanas da famlia;

4. quando as trs dimenses anteriores constituem
uma sequncia lgica de prioridades para o tratamento: incluso, controle e intimidade.
A incluso diz respeito interao dentro da famlia
para sua vinculao e organizao, ou seja, desvenda os
que esto dentro ou os que esto de fora do contexto
familiar apresentado. Aprofunda os conhecimentos da
organizao familiar e dos papis dos indivduos nessa
famlia e entre as geraes. Percebe a conectividade, ou
seja, a interao entre os familiares, buscando clarear
as questes de comprometimento, de educao e do
sentimento de pertencer famlia. Conhece os modos
de compartilhar, a interao entre os familiares, a
identidade da famlia como um grupo, incluindo as
questes de valores e dos rituais familiares (Wilson e
col., 1996b; Moyss e Silveira Filho, 2002).
O controle refere-se s interaes do exerccio
de poder dentro da famlia. Podem ser identificadas
situaes de (Wilson e col., 1996b; Moyss e Silveira
Filho, 2002):
1. controle dominante, quando um exerce influncia
sobre todos os demais, caracterizando o controle
unilateral;
2. controle reativo, quando se estabelecem reaes
contrrias, ou seja, de reao a uma influncia que
quer tornar-se dominante;
3. controle colaborativo, quando se estabelece a diviso
de influncias entre os familiares.
A intimidade refere-se s interaes familiares
correlatas s trocas interpessoais, ao modo de compartilhar sentimentos, tais como esperanas e frustraes,
ao desenvolvimento de atitudes de aproximao ou
de distanciamento entre os familiares, s vulnerabilidades e s fortalezas (Wilson e col., 1996b; Moyss e
Silveira Filho, 2002).
Os comportamentos ligados sade e aos transtornos, por exemplo, o hbito de fumar e a obesidade,
podem servir como um modo de os membros da famlia serem includos ou excludos das vidas uns dos
outros, criar terreno para uma batalha pelo controle
e para abrir e fechar oportunidades para a intimidade
(McDaniel e col., 1994).
Quando o paciente e sua famlia experimentam uma
doena sria, a esfera da incluso aquela onde as mais
fundamentais e precoces mudanas podem ocorrer. Por
Sade Soc. So Paulo, v.18, n.3, p.515-524, 2009 521

exemplo, o membro doente pode perder papis, perder

o emprego, a funo de cuidar de casa ou de algum.
medida que os papis vo mudando, o paciente gravemente enfermo vai sentindo a perda do controle. Ele
pode se sentir irresponsvel ou incompetente. Ento,
mudanas na intimidade podem ser experimentadas,
manifestadas por um decrscimo nas trocas afetivas
entre o paciente e a famlia (Wilson e col., 1996b).
Essa ferramenta muito til quando nos deparamos com situaes de doenas agudas, de hospitalizaes ou acompanhamento das doenas crnicas, pois a
famlia dever negociar, entre seus membros, possveis
alteraes de papis decorrentes das crises familiares
advindas dessas situaes (Moyss e Silveira Filho,
2002). Ela tambm pode ser usada para entender como
uma famlia est lidando com alteraes no ciclo de
vida, ou na avaliao de disfunes conjugais ou familiares (Wilson e col., 1996b).

Modelo P.R.A.C.T.I.C.E. de avaliao da famlia

Segundo Moyss e Silveira Filho (2002), o esquema
P.R.A.C.T.I.C.E. opera por momentos de entrevista
familiar e representa o acrstico das seguintes palavras do original em ingls problem, roles, affect,
communication, time in life, illness, coping with stress,
environment/ecology.
Esse modelo facilita o desenvolvimento da avaliao familiar, fornecendo as informaes sobre
que intervenes podem ser utilizadas para manejar
aquele caso especfico. Ele pode ser usado para itens da
ordem mdica, comportamental e de relacionamentos
(Walters, 1996).
O esquema P.R.A.C.T.I.C.E. foi desenvolvido para o
manejo das situaes mais difceis. focado na resoluo de problemas, o que permite uma aproximao
com vrias interfaces que criam problemas para as
famlias analisadas. Deve ser aplicado sob a forma de
uma conferncia familiar e a abordagem pode se dar
em diversas aproximaes (Moyss e Silveira Filho,
2002):
P Problema apresentado (Problem)
Este momento auxilia a equipe de sade da famlia a
compreender o significado daquele problema, muitas
vezes o motivo da queixa, da autopercepo e da busca
de atendimento por parte da famlia. Permite compreender como aquela famlia v e enfrenta o problema
(Moyss e Silveira Filho, 2002).
522 Sade Soc. So Paulo, v.18, n.3, p.515-524, 2009

Nem todas as informaes podem ser obtidas nos

primeiros minutos, mas enunciar os problemas em
algum ponto e observar como a famlia reage parte
importante da entrevista de ajuda. O clnico tem de
evitar proteger e expor uma vtima da famlia e tem
de ter tato, ser neutro e enftico com os membros da
famlia (Wilson e col., 1996a).
R Papis e estrutura (Roles and structure)
O momento aprofunda aspectos do desempenho dos
papis de cada um dos membros e como eles evoluem
a partir dos seus posicionamentos (Moyss e Silveira
Filho, 2002).
A Afeto (Affect)
O momento reconhece como se estabelecem as demonstraes de afeto entre os familiares e como essa
troca afetiva pode interferir, positivamente ou negativamente, no problema apresentado (Moyss e Silveira
Filho, 2002).
C Comunicao (Communication)
O momento ajuda a observar como se d a comunicao
verbal e no verbal dentro da famlia (Moyss e Silveira
Filho, 2002).
T Tempo no ciclo de vida (Time in life)
O momento correlaciona o problema com as tarefas
esperadas dentro do ciclo de vida a serem desempenhadas pelos membros daquela famlia, tentando verificar
onde pode estar situada a dificuldade (Moyss e Silveira
Filho, 2002).
I Doenas na famlia, passadas e presentes (Illness
in family)
O momento resgata a morbidade familiar, valoriza as
atitudes e os cuidados frente s situaes vividas e
trabalha com a perspectiva de longitudinalidade do
cuidado, contando com o suporte familiar (Moyss e
Silveira Filho, 2002).
C Lidando com o estresse (Coping with stress)
O momento parte das experincias descritas, buscando
identificar fontes de recursos internos prpria famlia, que possam ser mobilizados para o enfrentamento
do problema atual (Moyss e Silveira Filho, 2002).
Como a famlia lidou com as crises no passado?
Como lida com a crise presente? Quo compreensivos
e coesos eles foram e so agora? Quais so as foras
e os recursos da famlia? O papel do profissional
identificar as foras, explorar alternativas de enfrenta-

mento, se requeridas, e intervir se a crise estiver fora

do controle (Wilson e col., 1996a).
E Meio ambiente ou Ecologia (Environment or Ecology)
O momento identifica o tipo de sustentao familiar
e como podem ser mobilizados todos os recursos
disponveis para manejar o problema em questo.
Isso incluem as redes sociais e de vizinhana, bem
como questes mais estruturais, como coeso social
e determinantes sociais no trabalho, na renda, no
saneamento, na escolaridade dentre outros (Moyss e
Silveira Filho, 2002).
O profissional de sade pode ser de ajuda para a
famlia explorando os recursos familiares estendidos,
suporte religioso, questes legais, recursos de sade da
famlia e fatores culturais (Wilson e col., 1996a).
Muitas das informaes necessrias para essa
ferramenta podem ser extrapoladas de uma discusso
geral com a famlia sobre a percepo do problema
presente. Sugere-se que entre uma e trs linhas sejam
necessrias para cada um dos oito setores do modelo.
Deve ser notado que nem todas as reas cobertas pelo
P.R.A.C.T.I.C.E. sero necessariamente vistas em uma
interveno especfica (Walters, 1996).

Consideraes Finais
Com a aplicao das ferramentas de trabalho com famlias, as Equipes Sade da Famlia (ESF) em Curitiba
procuram conhecer como o relacionamento entre os
membros da famlia, como se d o processo sade-doena dentro da famlia e conseguem acompanhar de
perto situaes que possam desestrutur-la, tais como
acidentes graves e morte sbita. com base nas etapas
de trabalho com famlias que as equipes escolhem a
abordagem e as ferramentas adequadas, definem o
atendimento e, sobretudo, conseguem antecipar problemas, conduzir campanhas educativas nas comunidades e famlias ou sugerir mudanas em hbitos que
fatalmente desencadeariam ou agravariam doenas.
Outro fato importante na utilizao das ferramentas
que, em Curitiba, no so frequentes as mudanas
nas ESF, permitindo o desenvolvimento do princpio da
ateno primria sade da longitudinalidade, isto ,
de um trabalho com famlias contnuo e a longo prazo,
fazendo com que os profissionais tenham, assim, um
maior conhecimento, envolvimento e proximidade com
as famlias e a comunidade.

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Recebido em: 04/11/2008

Reapresentado em: 11/03/2009
Aprovado em: 21/03/2009

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