TERAPI ULKUS PEPTIKUM

A.

B.
1.
-

TERAPI ULKUS PEPTIK

Tujua terapi adalah menghilangkan nyeri tukak, mengobati tukak, mencegah
kekambuhan dan mengurangi komplikasi yang beraitan dengan tukak. Pada penderita
dengan H. Pylori positif, tujuan terapi adalah mengatasi mikroba dan menyembuhkan
penyakit dengan obat yang efektif.(Sukandar E.Y, Dkk, 2009)
Pendekatan umum
Terapi Non Farmakaologi
Pasien dengan tukak harus mengurangi stress, merokok dan penggunaan NSAID
(termasuk Aspirin), Jika NSAID tidak dapat dihentikan penggunaannya, maka harus
dipertimbangkan pemberian dosis yang lebih rendah atau diganti dengan
Acetaminophen, COX2 inhibitor yang relatif selektif .
Walaupun tidak ada kebutuhan untuk diet khusus, pasien harus menghindari makanan
dan minuman yang menyebabkan dispepsia atau yang dapat menyebabkan penyakit
tukak seperti; makanan pedas, kafein, dan alkohol.(Sukandar E.Y, Dkk, 2009)

2.

Terapi Farmakologi
Pengobatan ulkus sangat tergantung pada penyebabnya,sehingga dibutuhkan diagnosa
yang tapat. (Nathan T, Dr; et all)Meskipun demikian, untuk pertolongan pertama,
umumnya pasien diberi Obat Antasid untuk menetralkan kadar asam yang berlebihan
atau dengan obat PPI dan atau R2 AH untuk mengurangi yang dilepaskan kedalam
saluran pencernaan, sehingga dapat membantu mengurangi rasa sakit yang disebabkan
oleh ulkus, bersama dengan mengambil beberapa langkah-langkah seperti: menghindari
merokok, hindari minum alkohol, kopi, dan teh, dan menghindari penggunaan aspirin
dan NSAID. (Pendegraft J.S)
Terapi diatas tidak bertujuan untuk menyembuhkan tetapi untuk membantu pasien
dalam mengurangi rasa perih dan tidak nyaman akibat Ulkus peptik (lebih bersifat
pertolongan pertama). Oleh karana itu terapi diatas tidak dianjurkan untuk pengobatan
ulkus peptik. Penanganan ulkus peptik sangat tergantung pada penyebab ulkus peptik
tersebut:
Ulkus Peptik yang disebabkan oleh Bakteri dalam perut(khususnya Helicobacter pylori),
yang sangat umum
Ulkus peptik yang disebabkan oleh Penggunaan obat NSAIDatau aspirin terutama
bila diminum dalam jangka panjangmisalnya pada pasien radang sendi, yang kurang
selalutetapi sering terjadi pada orang tua
Ulkus peptik yang disebabkan oleh kanker perut (jarang terjadi). (Nathan T, Dr; et all)
a.

Terapi untuk Ulkus Peptik yang disebabkan oleh Helicobacter pylori

Pengobatan
ini ditujukan
untuk memberantas infeksi
bakteri dengan
pengobatan antibiotik (dikenal sebagai 'terapi eradikasi') dan mengurangiproduksi
asam di perut. Ulkus kemudian dapat disembuhkan dan mencegah kekambuhan karena
bakteri tidak lagi di usus.
Pada
terapi
erakdisi
ini
ada beberapa protokol
pengobatan berbeda yang
sering digunakan, tapi NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
merekomendasikan 'terapi tiga regimen' sebagai baris pertama. Ini terdiri dari:
sehari dua
kali selama tujuh hari
saja pengobatanyang
terdiri
dari dua

antibiotik (baik metronidazol 400mg dan 250mgklaritromisin, atau amoksisilin 1g dan

klaritromisin 500 mg) dan dosis penuhPompa Proton Inhibitor (PPI) misalnya
lansoprazole, pantoprazole. (Nathan T, Dr; et all)
Baru-baru ini FDA juga telah menyetujui terapi tripel regimen sepuluh hari dengan
kombinasi omeprazol, klaritromisin, dan amoksisilin. Ini adalah program terpendek dari
setiap terapi yang disetujui oleh FDA. Dosis oral yang dianjurkan adalah omeprazol 20
mg BID, klaritromisin 500 mg BID dan amoksisilin 1 g BID selama 10 hari. Pada pasien
dengan ulkus duodenum aktif, omeprazol dilanjutkan dengan dosis 20 mg sehari selama
18 hari. (Anonim, Treatment Of Peptic Ulcer Disease)
Namun pada beberapa pasien pada penggunaan obat diatas tidak sepenuhnya efektif,
sehingga dibutuhkan kombinasi yang berbeda dariantibiotik. Sebuah protokol
pengobatan yang kurang umum digunakanmelibatkan mengambil tiga atau empat
jenis obat empat kali sehari selamatotal 14 hari (inhibitor pompa proton (PPI)
+ bismut subcitrate + amoksisilin+ metronidazol). Perawatan ini hanya digunakan dalam
keadaan khusus.(Nathan T, Dr; et all)
Berikut ini beberapa Literatur tentang efektifitas kombinasi obat.
1.

Berdasarkan ISO FARMAKOTERAPI (Sukandar E.Y, Dkk, 2009)

Obat
Efektivitas
Efek ikutan
Regimen 2 Obat
1. Klaritomisin, 500mg 3x1 hari
CukupBaik
Rendahselama 14 hari
Sedang
PPI*, 2x1 hari
selama 14-28 hari
2. Klaritomisin 500mg 3x1 hari
CukupBaik
selama 14 hari
RendahRBC 400 mg 2x1 hari
Sedang
selama 14-28 hari
3. Amoksisilin, 1 g 2x1 hari 3x1
Kuranghari
Cukup
selama 14 hari
RendahPPI*, 2x1 hari
Sedang
selama 14-28 hari
Regimen 3 Obat
4. Klaritomisin, 500mg 2x1 hari
Selama 10- 14 hari
Amoksisilin, 1 g 2x1 hari
Selama 10- 14 hari
PPI*, 2x1 hari selama 10-14 hari
5. Klaritomisin, 500mg 2x1 hari
Selama 10- 14 hari
Metronidasol, 500 mg 2x1 hari
Selama 10- 14 hari
PPI*, 2x1 hari selama 10-14 hari
6. Amoksisilin, 500mg 2x1 hari
Selama 10- 14 hari
Metronidasol, 500 mg 2x1 hari
Selama 10- 14 hari

Komplikasi
Sering

Sering

Sering

Sering
Baik-Sangat
baik
RendahSedang
Sering
Baik-Sangat
baik
Sedang
Sering
Baik
Sedang

PPI*, 2x1 hari selama 10-14 hari

7. Klaritomisin, 500mg 2x1 hari
Selama 10- 14 hari
RBC, 400 mg 2x1 hari selama 14
hari
8. Klaritomisin, 500mg 2x1 hari
Metronidazol, 500 mg 2x1 hari
Selama 14 hari
RBC, 400 mg 2x1 hari selama 14
hari
9. Klaritomisin, 500mg 2x1 hari
Tetrasiklin, 500 mg 2x1 hari
Selama 14 hari
RBC, 400 mg 2x1 hari selama 14
hari
Regimen 4 Obat
10. BSS, 500 mg 4x1 hari selama 14
hari
Metronidasol, 250-500mg 4x1 hari
Selama 14 hari
Tetrasiklin, 500 mg 4x1 hari
Selama 10- 14 hari
H2RA atau PPI^, Sebagai dosis
penggunaan standar secara
langsung
11. BSS, 500 mg 4x1 hari selama 14
hari
Metronidasol, 250-500mg 4x1 hari
Selama 14 hari
Kalritomisin, 250-500 mg 4x1 hari
Selama 10- 14 hari
H2RA atau PPI^, Sebagai dosis
penggunaan standar secara
langsung
12. BSS, 500 mg 4x1 hari selama 14
hari

PPI
H2RA
RBC
BSS

Metronidasol, 250-500mg 4x1 hari

Selama 14 hari
Amoksisiklin, 500 mg 4x1 hari
Selama 10- 14 hari
H2RA atau PPI^, Sebagai dosis
penggunaan standar secara
langsung
Keterangan :
: Pompa Proton Inhibitor
: H2 Reseptor Antagonis
: Ranitidin Bismutsitrat
: Bismut Subsalisilat

Sering
Baik
Sering
Baik-Sangat
baik

Sedang
Sedang

Sering

Baik-Sangat
baik
Sedang
Tidak
Sering

Baik-Sangat
baik
SedangTinggi

Baik-Sangat
baik

Tidak
Sering
SedangTinggi

Cukup-Baik
Tidak
Sering
SedangTinggi

*
^

: Penggunaan Omeprazol 20 mg, esomeprasol 20 mg, lansoprasol 30 mg, rabeprasol

20 mg atau pantaprasol 40 mg 2x1 hari, Total dosis PPI perhari (contoh : Omeprazol 40
mg) dapat diberikan 4 x 1 hari, hanya lansoprasol 30 mg diindikasikan sehari
: Dalam pengaturan uclear aktif supresi asam ditambahkan untuk mengurangi rasa
sakit ketika menggunakan H2RA, simetidin, ranitidin, pomitidin atau nizatidin dapat
digunakan pad apenyembuhan uclear untuk durasi 4-6 minggu.
Laporan rata-rata Eradiksi dalam percobaan klinis
Sangat Baik
(> 90%)
Baik
(80% - 90%)
Cukup (70% - 80%)
Kurang (<70%)
Catatan : Dalam buku (ISO Farmakologi) ini, Pada bagian Terapi farmakologi untu
penyakit Ulkus Peptik, disebutkan bahwa;
- Regimen 2 Obat kurang efektif dibandingkan dengan regimen 3 obat dan hanya
termasuk satu antibiotika yang dapat menyebabkan resistensi anti mikroba.
- Bismuth based four drugs regimens (Regimen empat obat denga bismuth) efektif, tetapi
memiliki aturan dosis yang kompleks dan tingginya efek yang tidak diinginkan.

2.

The Washington Manual of Medical Therapeutic 31stEdition

(Green B.D, MD; et all, 2004)

3. Anonim, TREATMENT OF PEPTIC ULCER DISEASE(Anonim, Treatment Of

Peptic Ulcer Disease)
Terapi
eradiksi sangat
dianjurkan untuk
semua
pasien dengan
ulkus duodenum atau ulkus peptik yang
terinfeksi H
pylori.Eradiksi
bakteri akan
menunjukkan hasil penyembuhan tehadap lebih dari 90% pasien, sehingga pengobatan
menjadi hemat biaya serta memberikan keuntungan secara klinis. (Anonim, Treatment
Of Peptic Ulcer Disease)
Klaritromisin dan
amoksisilin adalah antibiotik pilihan untukterapi
tiga
regimen (metronidazol
dapt
digunakan
untukmenggantikan
amoksisilin pada
pasien dengan
alergi penisilin),
sedangkan metronidazol dan
tetrasiklin adalah
komponen terapiempat regimen. Terapi tiga adalah regimen kurang kompleksdan
biasanya dipilih
sebagai lini
pertama pengobatan. American
College of
Gastroenterology merekomendasikan kedua pilihanpengobatan dilanjutkan selama 10
sampai 14 hari; Pada pemberian 7 dan 10 hari. Rejimen pengobatan sama-

samaberkhasiat, tetapi pemberian selama 14 hari menunnjukkan paling efektif. (Peters

G.L, PharmD; et all)
Jika
pasien
memiliki riwayat
penggunaan antibiotik makrolida,
terapi empat
regimen harus digunakan. Dalam pemilihan PPI,tidak ada perbedaan yang cukup untuk
masing-masing kelas.
b. Terapi untuk Ulkus Peptik yang disebabkan NSAID
NSAID dan aspirin dapat mengakibatkan kerusakan mukosa di mana saja di
sepanjang saluran pencernaan dan beresiko menimbulkan insiden gastritis dan ulkus
peptikum. (Green B.D, MD; et all, 2004)
Terapi untuk ulkus peptik yang diakibatkan oleh penggunaan NSAID, pertamatama, jika dimungkinkan perlu untuk menghentikan penggunaan obat-obat NSAID ini.
Dalam keadaan khusus, dokter mungkin merasa perlu bagi pasien untuk melanjutkan
NSAID. Jika terdapat bakteri Helicobacter pylori di perut, bakteri diperlakukan seperti
dijelaskan sebelumnya. Jika tidak ada tanda-tanda Helicobacter pylori, pengobatan
bertujuan untuk mengurangi produksi asam agar memungkinkan untuk menyembuhkan
ulkus, menggunakan antagonis reseptor histamin-2 (H2RA) atau PPI, (Nathan T, Dr; et
all) atau sukralfat harus dimulai. PPI adalah pilihan optimal karena bekerjan lebih cepat
terhadap penyembuhan ulkus, bila dibandingkan dengan H2RAs dan sukralfat. (Green
B.D, MD; et all, 2004)
Jika NSAID tidak dapat dihentikan, NSAID diberikan dalam dosis efektif terendah
dan durasi terpendek, dan PPI harus diberikan untuk pengobatan pasien. Pasien
dengan riwayat penggunaan NSAID dalam jangka waktu lama, berisiko tinggi untuk
terjadinya luka (ulkus) oleh karena itu pemberian PPI atau misoprostol dimaksudkan
untuk mengurangi risiko. Atau mengganti NSAID dengan selektif COX-2 inhibitor dimana
Siklooksigenase-2 (COX-2) inhibitor toksisitasnya terhadap gastro intestal rendah,
dibandingkan dengan NSAID tradisional. Pasien dengan faktor risiko PUD yang
memerlukan terapi NSAID dalam jangka waktu lama dapat dianjurkan menggunaan
COX-2 inhibitor bukan NSAID tradisional. Namun, penggunaan COX-2 inhibitor terbatas
karena dapat mengakibatkan infark miokard dan kardiovaskuler trombotik. Jika
menggunakan inhibitor COX-2, dosis serendah mungkin celecoxib dapat dianjurkan
untuk membantu meminimalkan risiko efek terhadap kardiovaskular. (Anand BS, MD; et
All), (Green B.D, MD; et all, 2004)
Misoprostol, sendiri merupakan suatu turunan prostaglandin sintetik (200 mg PO
qid), dapat mencegah dan menyembuhkan kerusakan mukosa akibat penggunaan
NSAID jika diberikan dalam dosis penuh, tapi efek sampingnya (sakit perut, diare)
menyebabkan penggunaannya dibatasi, terutama pada orang tua. (Green B.D, MD; et
all, 2004)
Pencegahan primer ulkus peptik akibat NSAID:
- Hindari penggunaan yang tidak perlu NSAID
- Gunakan acetaminophen atau salisilat nonacetylated bila mungkin
- Gunakan dosis efektif terendah dari NSAID dan atau beralih keNSAID yang memiliki
toksisitas rendah terhadap gastrointestinal, seperti NSAIDs yang lebih baru
atau siklooksigenase-2 (COX-2)inhibitor, (tidak dianjurkan untuk pasien yang dengan
riwayatpenyakit jantung)
Rejimen profilaksis yang telah terbukti secara dramatis mengurangi risiko dan
mengobati resiko ulkus peptik akibat NSAID yaitu penggunaan analog prostaglandin
atau PPI sesuai dengan rejimen berikut:

Misoprostol 100-200 mcg PO 4 kali per hari

Omeprazole 20-40 mg PO setiap hari
Lansoprazole 15-30 mg PO setiap hari (Anand BS, MD; et All)