Puskesmas Kutai

Case Report Susanti 07120100073

Kasus Malnutrisi

CASE REPORT - Malnutrisi

Identitas Pasien
Nama
Usia
Jenis kelamin
Berat Badan
Tinggi Badan
Alamat
Agama
Suku Bangsa
Nama ibu

: Anak T
: 4 tahun
: Wanita
: 10 kg
: 95cm
: Dumpit RT 02
: Islam
: Jawa
: Ibu M.

Pengumpulan Data (Alloanamnesa, pada 27 Maret 2013, pada pk 09.00)

Keluhan utama
Ibu pasien mengeluh anaknya sulit makan sejak 5 hari yang lalu
Keluhan tambahan
Ibu pasien mengeluhkan anaknya batuk ringan tidak berdahak.
a. Riwayat Penyakit sekarang
Ibu pasien mengeluh anaknya sulit makan semenjak 5 hari yang lalu. Jika makan,
makanannya sering diemut sehingga butuh waktu yang lama untuk menghabiskan
makanannya. Terkadang satu kali makan membutuhkan waktu satu jam. Ibu pasien
belum bemberikan obat ataupun multivitamin untuk anaknya ini. factor yang
memperberat keluhan ini antara lain jika sang anak makan tanpa ciki, maka ia jarang
mau makan dan kalaupun makan hanya sedikit, sekitar 3-4 sendok. Jika ada ciki cikian,
maka anak ini agak lebih mau makan walaupun di emut dan terkadang menghabiskan
satu jam untuk memakan makanannya. Makanannya ini biasanya sekitar 1 centong nasi,
atau setara dengan 10 suap nasi.
Selain susah makan, anak juga mengalami keluhan batuk ringan selama 4hari ini.
Batuknya tidak berdahak. Batuknya ini tidak sepanjang hari, biasanya beberapa kali
dipagi hari dan di malam hari, disiang hari agak jarang. Ibu pasien belum memberikan
obat apapun untuk anaknya ini
Tidak ada keluhan pusing dan panas selama seminggu terakhir, tidak ada konstipasi
dan diare.
Pola makan
Ibu pasien mengaku anaknya suka jajan makanan ringan seperti ciki-cikian. Pola
makan pasien sehari 3x: makan nasi + lauk+ chiki-chikian. Pasien tidak suka
mengonsumsi ayam, kalau makan ayam bisa lama karena dikemut. Selain asi pasien juga
mengonsumsi susu 1kali sehari. Pasien juga tidak suka mengkonsumsi telur
b. Riwayat Penyakit Dahulu
1

Puskesmas Kutai

Case Report Susanti 07120100073

Kasus Malnutrisi

Menurut keterangan dari ibu pasien, pasien tidak ada riwayat kejang. Riwayat
penyakit paru juga disangkal oleh ibu pasien seperti contohnya pneumonia atau TB paru.
Pasien juga tidak memiliki pernah menderita varicela, morbili, maupun difteri. Pasien
tidak ada riwayat diare akut maupun diare kronik. Pasien juga tidak pernah menderita
demma berdarah serta typhoid sebelumnya.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu dalam keadaan yang baik dan sehat, tidak mengalami keluhan yang serupa. Ayah
sedang mengalami batuk selama seminggu belakangan ini. Orang tua pasien tidak
mengalami hipertensi, dan tidak ada riwayat asma, diabetes, kanker, dan penyakit
jantung, penyakit ginjal maupun hati.

d. Lain Lain
Pasien menyangkal adanya alergi makanan maupun obat-obatan. Pasien mengkuti
imunisasi lengkap, pasien dilahirkan secara normal. Pasien tinggal di lingkungan yang
kurang bersih. Tetangga dan keluarga pasien yang tinggal satu rumah dengan pasien
belum ada yang mengalami sakit yang serupa. Pasien lahir dengan persalinan normal
dengan berat 2,5 kg. Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit, pasien selama ini tidak
menggunakan obat obatan rutin Pasien mengonsumsi ASI sampai umur 2 tahun. Dalam
satu tahun pertama berat badan pasien menunjukkan adanya peningkatan walaupun
sedikit. Dari umur 2 tahun sampai 3 tahun berat badan tetap dan tidak berubah.
Sedangkan dari umur 3 tahun ke 4 tahun berat badan pasien malah cenderung berkurang.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: Sakit sedang, agak lemas
Kesadaran: compos mentis
Tanda tanda vital
Temperatur
= 38OC
Tekanan Darah
= 110 / 80 mmHg
Tekanan nadi
= 80 / menit
RR
= 18 / menit
Status general
Kepala dan wajah:
o Turgor kulit yang normal, hiperpigmentasi (-), asianotik. Bentuk kepala
Mesocephal, simetris, deformitas (-), rambut tipis berwarna hitam
o Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-, diameter pupil 2,5 mm, Refleks
cahaya langsung +/+, Refleks cahaya tidak langsung +/+
o Pada hidung tidak ada deformitas, septum nasi ditengah, sekret -/-, , nafas
cuping hidung (-), Rongga hidung normal, tidak terdapat tonjolan maupun
kemerahan.

Puskesmas Kutai

Case Report Susanti 07120100073

Kasus Malnutrisi

o Daun telinga normal, ukuran telinga normal, tidak Nampak adanya deformitas,
tidak terdapat fistel preaurecular. Liang telinga bersih, kulit tidak Nampak
adanya benjolan maupun bisul, gendang telinga tampak baik.
o Lidah bersih, uvula ditengah, T1/T1, tidak hiperemis, tonsil tidak hiperemis,
faring tidak hiperemis
Leher: pergerakkan bebas, trakea ditengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah
bening, kelenjar tiroid, dan massa
Toraks (paru-paru):
o Inspeksi: Gerak nafas simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada
scar, tidak terlihat adanya deformity, tidak ada hipopigmentasi dan
hiperpigmentasi
o Palpasi: stem fremitus kanan dan kiri sama, rongga paru saat inspirasi
mengembang
o Perkusi: sonor pada kedua lapangan paru
o Auskultasi: suara nafas normal (vesicular), tidak terdapat stidor, ronchi
maupun wheezing
Toraks (jantung):
o Inspeksi: tidak terlihat iktus kordis, bentuk prekordium normal (tidak cembung
maupun cekung)
o Palpasi: tidak teraba iktus kordis pada ruang interkostal V sisi kiri agak medial
dari linea midclavicularis sinistra
o Perkusi: batas jantung-paru dalam batas normal
o Auskultasi: bunyi jantung normal, murmur -, gallop
Abdomen:
o Inspeksi: datar, tidak terlihat adanya deformitas, tidak ada hipopigmentasi dan
hiperpigmentasi
o Palpasi: McBurney sign (-), supel, tidak teraba pembesaran hepar dan lien
o Perkusi: timpani
o Auskultasi: bising usus positif
Punggung dan pinggang: kifosis -, lordosis -, skoliosis
Anggota gerak:
Extremitas atas
Pergerakkan luas ke segala arah sesuai sumbu sendi, edema-, kuatan gerak otot
extrimitas atas normal
Extremitas bawah
Pergerakkan luas ke segala arah sesuai sumbu sendi, edema-, kuatan gerak otot
extrimitas atas normal

Resume
Seorang anak laki laki berusia 4 tahun atang bersama ibunya, ibu pasien mengeluh
anaknya sulit makan semenjak 5 hari yang lalu. Jika makan, makanannya sering diemut
sehingga butuh waktu yang lama untuk menghabiskan makanannya. Terkadang satu kali
makan membutuhkan waktu satu jam. Selain susah makan, anak juga mengalami keluhan
batuk ringan selama 4hari ini. Batuknya tidak berdahak. Batuknya ini tidak sepanjang hari,
biasanya beberapa kali dipagi hari dan di malam hari, disiang hari agak jarang.
3

Puskesmas Kutai

Case Report Susanti 07120100073

Kasus Malnutrisi

Investigasi yang dibutuhkan

Pemeriksaan kadar albumin

Cek Hb

Hasil yang diharapkan

Anemia selalu ditemukanterutama jenis normositik normokrom karenaadanya
gangguan sistem eritropoesis akibat hipoplasia kronis sum- sum tulang di samping
karena asupan zat besi yang kurang dalam makanan, kerusakan hati dan gangguan
absorbsi. Selain itu dapat ditemukan kadar albumin serum yang menurun.

Analisis

Differential diagnosis
Marasmus
Malnutrisi dapat akibat dari masukan makanan yang tidak sesuai atau tidak cukup
akibat dari penyerapan makanan yang tidak cukup, kebiasaan diet jelek, mengikuti mode
makanan dan faktor-faktor emosi dapat membatasi masukan.
Marasmus adalah salah satu bentuk gizi buruk yang sering ditemui pada Balita.
Penyebabnya multifaktorial antara lain masukan makanan yang kurang, faktor penyakit
dan faktor lingkungan serta ketidaktahuan untuk memilih makanan yang bergizi dan
keadaan ekonomi yang tidak menguntungkan.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis; untuk menentukan penyebab
perlu anamnesis makanan dan penyakit lain. Pencegahan terhadap marasmus ditujukan
kepada penyebab dan memerlukan pelayanan kesehatan dan penyuluhan yang baik.
Pengobatan marasmus ialah pemberian diet tinggi kalori dan tinggi protein dan
penatalaksanaan di rumah sakit yang dibagi atas: tahap awal, tahap penyesuaian dan
rehabilitasi.
Marasmus adalah permasalahan gizi serius yang terjadi di negara-negara
berkembang. Menurut data WHO sekitar 49% dari 10,4 juta kematian di negara
berkembang pada anak-anak dibawah usia 5 tahun berkaitan dengan defisiensi energi dan
protein sekaligus.
Marasmus merupakan keadaan dimana seorang anak mengalami defisiensi energi
dan protein. Umumnya kondisi ini dialami masyarakat yang menderita kelaparan.
Gizi buruk tipe marasmus adalah suatu keadaan dimana pemberian makanan tidak cukup
atau higiene jelek disebabkan oleh defisiensi karbohidrat.
Pada umumnya masyarakat indonesia telah mampu mengkonsumsi makanan yang
cukup secara kuantitatif. Namun dari segi kualitatif masih cukup banyak yang belum
mampu mencukupi kebutuhan gizi minimum
Marasmus ialah suatu bentuk kurang kalori-protein yang berat. Keadaan ini
merupakan hasil akhir dari interaksi antara kekurangan makanan dan penyakit infeksi.
Selain faktor lingkungan, ada beberapa faktor lain pada diri anak sendiri yang dibawa
sejak lahir, diduga berpengaruh terhadap terjadinya marasmus Secara garis besar sebab4

Puskesmas Kutai

Case Report Susanti 07120100073

Kasus Malnutrisi

sebab marasmus ialah sebagai berikut: Pemasukan kalori yang tidak cukup, marasmus
terjadi akibat masukan kalori yang sedikit, pemberian makanan yang tidak sesuai dengan
yang dianjurkan akibat dari ketidaktahuan orang tua si anak; misalnya pemakaian secara
luas susu kaleng yang terlalu encer. Kebiasaan makan yang tidak tepat. Malformasi
kongenital
Misalnya: penyakit jantung bawaan, penyakit Hirschprung, deformitas palatum,
palatoschizis, micrognathia, stenosis pilorus, hiatus hernia, hidrosefalus, cystic fibrosis
pancreas
Pada keadaan ini yang mencolok adalah pertumbuhan yang kurang atau terhenti
disertai atrofi otot dan menghilangnya lemak dibawah kulit. Pada mulanya keadaan
tersebut adalah proses fisiologis untuk kelangsungan hidup jaringan, ubuh memerlukan
energi yang tidak dapat dipenuhi oleh makanan yang masuk, sehingga harus didapat dari
tubuh sendiri, sehingga cadangan protein digunakan juga untuk memenuhi kebutuhan
gizi tersebut.
Marasmus sering sekali terjadi pada bayi di bawah 12 bulan. Terdapat beberapa
tanda khusus pada marasmus ialah kurangnya (bahkan tidak ada) jaringan lemak di
bawah kulit, Sehingga seperti bayi yang memakai pakaian yang terlalu besar ukurannya.
Selain itu terdapat pula beberapa tanda khusus bayi terkena marasmus, diantaranya:
- Bayi akan merasa lapar dan cengeng.
- Wajahnya tampak menua (old man/monkey face).
- Atrofi jaringan, otot lemah terasa kendor/lembek ini dapat dilihat pada paha dan
pantat bayi yang seharusnya kuat dan kenyal dan tebal.
- Oedema (bengkak) tidak terjadi.
- Warna rambut tidak berubah.
Pada marasmus tingkat berat, terjadi retardasi pertumbuhan, berat badan dibanding
usianya sampai kurang 60% standar berat normal. Sedikitnya jaringan adipose pada
marasmus berat tidak menghalangi homeostatis, oksidasi lemak tetap utuh namun
menghabiskan cadangan lemak tubuh. Keberadaan persediaan lemak dalam tubuh adalah
faktor yang menentukan apakah bayi marasmus dapat bertahan/survive (Cameron &
Hofvander 1983:19-21).
Marasmic Kwashiorkor.
Anak/bayi yang menderita marasmic-kwashiorkor mempunyai gejala (sindroma)
gabungan kedua hal di atas. Seorang bayi yang menderita marasmus lalu berlanjut
menjadi kwashiorkor atau sebaliknya tergantung dari makanan/gizinya dan sejauh mana
cadangan energi dari lemak dan protein akan berkurang/habis terpakai
Apabila masukan energi kurang dan cadangan lemak terpakai, bayi/anak akan jatuh
menjadi marasmus. Sebaliknya bila cadangan protein dipakai untuk energi, gejala
kwashiorkor akan menyertai. Hal ini dapat terjadi pada anak yang dietnya hanya
mengandung karbohidrat saja seperti beras, jagung atau singkong yang miskin akan
protein. Gagalnya pertumbuhan kemungkinan akan menyertai pada kasus KEPmarasmus, Kwashiorkor atau keduanya.
5

Puskesmas Kutai

Case Report Susanti 07120100073

Kasus Malnutrisi

Susunan Syaraf Pusat dan Kekurangan Energi Protein

Masukan energi dan protein yang tidak mencukupi kebutuhan bayi/anak, akan
berdampak terutama pada perkembangan susunan saraf. Hal ini dapat terjadi sejak di
dalam kandungan, lebih-lebih setelah lahir.
Menurut Beard (dalam Ziegler and Filler 1996: 615) kekurangan energi dan protein
biasanya disertai defisiensi zat gizi mikro yang sangat berpengaruh terhadap sel-sel otak
dan Susunan Saraf Pusat (SSP) atau Central Nervous System (CNS) serta penurunan
jumlah lemak otak (total brain lipid), kolesterol, phospolipid dan ganglioside. (Yusuf,
1979 dan Sastri, 1985 dalam Ziegler and Filler 1996: 615).
Dampak dari KEP terhadap SSP/CNS sangat terasa terutama pada awal pertumbuhan.
Terjadinya disfungsi dari neuromuscular adalah tanda dari marasmus dan kwashiorkor
yang akan menyebabkan kerusakan motor neuron dan saraf sensor.
Pengaruh KEP yang terjadi pada masa 13 minggu kehamilan sampai usia 1 atau 2
tahun akan berakibat terganggunya multiplikasi glial, pertumbuhan syaraf neuron dan
pembelahannya. Kegagalan pemberian kalori dan protein untuk memenuhi kebutuhan
pada masa yang pendek ini akan membawa perubahan morfologis yang berarti. (Chopra
dan Arun, 1992 dalam Ziegler and Filler 1996: 615).

Diagnosis Kerja
Kwashiorkor
Penyebab terjadinya kwashiorkor adalah inadekuatnya intake protein yang berlansung
kronis. Faktor yang dapat menyebabkan hal tersbut antara lain
1. Pola makan
Protein (dan asam amino) adalah zat yang sangat dibutuhkan anak untuk tumbuh dan
berkembang. Meskipun intake makanan mengandung kalori yang cukup, tidak semua
makanan mengandung protein/ asam amino yang memadai. Bayi yang masih menyusui
umumnya mendapatkan protein dari ASI yang diberikan ibunya, namun bagi yang tidak
memperoleh ASI protein adri sumber-sumber lain (susu, telur, keju, tahu dan lain-lain)
sangatlah dibutuhkan. Kurangnya pengetahuan ibu mengenai keseimbangan nutrisi anak
berperan penting terhadap terjadi kwashiorkhor, terutama pada masa peralihan ASI ke
makanan pengganti ASI
2. Faktor sosial
Hidup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi, keadaan sosial dan
politik tidak stabil ataupun adanya pantangan untuk menggunakan makanan tertentu dan
6

Puskesmas Kutai

Case Report Susanti 07120100073

Kasus Malnutrisi

sudah berlansung turun-turun dapat menjadi hal yang menyebabkan terjadinya

kwashiorkor
3. Faktor ekonomi
Kemiskinan keluarga/ penghasilan yang rendah yang tidak dapat memenuhi kebutuhan
berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak terpenuhi, saat dimana ibunya pun tidak
dapat mencukupi kebutuhan proteinnya
4. Faktor infeksi dan penyakit lain
Telah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara MEP dan infeksi. Infeksi
derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi. Dan sebaliknya MEP, walaupun dalam
derajat ringan akan menurunkan imunitas tubuh terhadap infeksi.
Jika marasmus umumnya terjadi pada bayi dibawah 12 bulan, kwashiorkor bisanya
terjadi pada anak usia 1-3 tahun. Pertumbuhannya terhambat, jaringan otot lunak dan
kendor. Namun jaringan lemak dibawah kulit masih ada dibanding bayi marasmus.
Istilah kwashiorkor sendiri berasal dari bahasa salah satu suku di Afrika yang berarti
"kekurangan kasih sayang ibu". Beberapa tanda khusus dari kwashiorkor adalah:
- Selalu ada oedema (bengkak), terutama pada kaki dan tungkai bawah. Sifatnya
pitting oedema. Bayi tampak gemuk, muka membulat (moon face), karena oedema.
Cairan oedema sekitar 5-20% dari jumlah berat badan yang diperhitungkan dari
penurunan berat badan ketika tidak oedema lagi (pada masa penyembuhan).
- Rambut berubah menjadi warna kemerahan atau abu-abu, menipis dan mudah rontok,
apabila
rambut
keriting
menjadi
lurus.
Kulit
tampak
pucat
dan
biasanya
disertai
anemia.
- Terjadi dispigmentasi dikarenakan habisnya cadangan energi atau protein. Pada kulit
yang terdapat dispigmentasi akan tampak pucat. Sering terjadi dermatitis (radang pada
kulit). Kulit mudah luka karena tidak adanya tryptophan dan nicotinamide, meskipun
kekurangan zinc bisa juga menjadi penyebab dermatitis. Pada kasus kwashiorkor tingkat
berat kulit akan mengeras seperti keripik terutama pada persendian utama. Bibir retakretak,
lidah
pun
menjadi
lunak
dan
gampang
luka.
- Pada kwashiorkor, pengaruh terhadap sistem neurologi dijumpai adanya tremor
seperti Parkinson yang berpengaruh terhadap jaringan (cabang) syaraf tunggal maupun
syaraf kelompok pada otot. Seperti otot mata sering terjadi terus berkedip, atau pada pita
suara
yang
menghasilkan
suara
getar
serak/cengeng.
Perubahan mental juga terjadi misalnya bayi menjadi cengeng, apatis, hilangnya nafsu
makan dan sukar diberi makan/disulang. Gejala anemia dan defisiensi mikronutrien juga
sering dijumpai pada kasus ini.

Reasoning

Puskesmas Kutai

Case Report Susanti 07120100073

Kasus Malnutrisi

Dari data mengenai BB dan TB pada penderita, diketahui bahwa penderita memiliki TB yang
normal tetapi memiliki BB yang kurang dari normal. Untuk anak laki-laki seusianya, BB
seharusnya adalah berkisar antara 12,9 20,7 kg (WHO NCHS). Untuk berat badan <10,9
kg untuk anak laki-laki usia 4 tahun dapat digolongkan ke dalam kategori gizi buruk.
Jika dilihat dari pola makan pasien, pasien masih mendapat asupan karbohidrat. Seperti pada
nasi, tetapi asupan proteinnya sangat minim sekali. Pasien tidak suka mengkonsumsi telur
muapun daging. Kekurangan Protein ini membuat pertumbuhan anak terganggu. Pada kasus
ini anak makan hanya nasi ditambah lauk dan snack-snack kecil sehingga anak kekurangan
asupan kalori dan nutrisi yang cukup. Kurangnya kalori dan protein akan mengganggu
pertumbuhan karena kalori adalah sumber energi. Kekurangan energi akan mengganggu
pertumbuhan dan sistem kekebalan tubuh, sehingga anak ini lebih rentan tertular penyakit
(tertular batuk dari ayahnya).

Therapeutic Reasoning
Natural History
Pada saat terjadinya malnutrisi seluruh organ akan mengalami penurunan masanya
kecuali otak dimana malnutrisi tidak menyebabkan perubahan pada masa otak. Pada saat
malnutrisi akan terjadi proses penghancuran dari lean body mass untuk melepaskan asam
amino untuk proses glukoneogenesis. Protein sangat penting dalam tubuh untuk system imun
dan proses penyembuhan penyaki. Apabila hal ini berlangsung terus menerus, asam amino di
tubuh akan berkurang dan otot otot paru juga akan mengalami kelemahan dan akirnya
menyebabkan penurunan system imun dan pasien menjadi rentan untuk terserang pneumonia
dan akirnya dappat menyebabkan kematian.
Anak dengan kwashiorkor akan lebih mudah untuk terkena infeksi dikarenakan
lemahnya sistem imun. Tinggi maksimal dan kempuan potensial untuk tumbuh tidak akan
pernah dapat dicapai oleh anak dengan riwayat kwashiorkor. Bukti secara statistik
mengemukakan bahwa kwashiorkor yang terjadi pada awal kehidupan (bayi dan anak-anak)
dapat menurunkan IQ secara permanen

Rencana Penanganan
Pengobatan

: Ambroksol 2,5 ml 3x/hari (untuk meredakan batuk)

Tablet Fe 3 mg/kg/hari dalam 1-2 dosis terbagi. (untuk mengatasi anemia)
Vit B kompleks 1mg/hr

Reaksi Pasien
Feelings
Insights
Function
Expectation

: ibu pasien merasa takut anaknya terkena sakit parah

: ibu pasien khawatir
: ibu pasien merasa takut pasien terhambat pertumbuhannya
karena tubuhnya yang kecil
: ibu pasien berharap agar berat badan pasien menjadi normal
8

Puskesmas Kutai

Case Report Susanti 07120100073

Kasus Malnutrisi

Rekomendasi yang Diberikan Kepada Pasien

1. Mengonsumsi makanan yang berisi jumlah cukup protein yang kualitas biologiknya
baik. Dieit tinggi kalori, protein, mineral dan vitamin.
2. Pemberian terapi cairan dan elektrolit.
3. Penatalaksanaan segera setiap masalah akut seperti masalah diare berat dan gangguan
pernafasan.
4. Meningkatkan partisipasi keluarga dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi pasien

Prognosis
1. Ad vitam (hidup) : Dubia ad bonam
2. Ad functionam (fungsi) : Dubia ad bonam
3. Ad sanationam (sembuh) : Dubia ad bonam

Referensi

Farmakologi dan terapi. Fakultas kedokteran Universitas Indonesia, 2009

Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas kedokteran Universitas Indonesia, 2009

Markum, A.H. 1991. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 1. Jakarta :
FKUI
Malnutrisi Energi Protein-MEP-Kwashiorkor [on-line]. Tersedia
http://idmgarut.wordpress.com/2009/02/03/malnutrisi-energi-protein-mepkwashiorkor/
http://emedicine.medscape.com/article/1104623-overview
http://emedicine.medscape.com/article/984496-overview