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Edicin
Manual CTO
de
Enfermera
Enfermera medicoquirrgica 1:
Aparato respiratorio
Equilibrio hidroelectroltico
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CTO EDITORIAL, S.L. 2011
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ISBN Manual CTO de Enfermera 5. edicin, tomo II: 978-84-15062-52-3
ISBN Manual CTO de Enfermera 5. edicin: 978-84-15062-42-4
Depsito legal: M-00000-2011
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28760 TRES CANTOS - Madrid
Edicin
Manual CTO
de
Enfermera
Enfermera medicoquirrgica 1:
Aparato respiratorio
Autoras
M. Lourdes Casillas Santana
Susana Esquinas Serrano
Revisin tcnica
Saturnino Mezcua Navarro
Edicin
Manual CTO
de
Enfermera
Enfermera medicoquirrgica 1:
Aparato respiratorio
NDICE
ENFERMERA MEDICOQUIRRGICA 1:
TEMA 1. INTRODUCCIN
521
521
APARATO RESPIRATORIO
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
Disnea
Tos y expectoracin
Hemoptisis
Dolor torcico
Patrones respiratorios
Ruidos respiratorios
522
522
523
524
524
525
526
Tuberculosis pulmonar
Neumona
Bronquitis aguda
Fibrosis qustica
Empiema
526
529
532
533
534
535
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
Mecnica ventilatoria
Control de la respiracin
Exploracin funcional respiratoria
Valores de las presiones de los gases de intercambio
Bronquitis crnica
Ensema pulmonar
Diagnstico de las EPOC
Tratamiento de las EPOC
Cuidados generales de Enfermera en las EPOC
TEMA 7. BRONQUIECTASIAS
7.1.
7.2.
7.3.
Clnica
Diagnstico
Tratamiento
535
536
536
537
537
538
538
539
540
540
541
542
542
543
544
544
545
545
APARATO RESPIRATORIO
TEMA 8. ASMA BRONQUIAL
8.1.
8.2.
8.3.
Clnica
Diagnstico
Tratamiento
TEMA 9. ATELECTASIAS
9.1.
9.2.
9.3.
9.4.
Causas
Clnica
Tratamiento
Cuidados de enfermera
545
546
546
546
547
547
547
548
548
548
548
549
549
550
550
550
551
551
551
551
551
553
554
Tumores malignos
Ndulo pulmonar solitario
Tumores benignos
Cuidados de enfermera en los tumores pulmonares
554
555
556
556
556
14.1.
14.2.
14.2.
14.4.
Fisioterapia respiratoria
Ventilacin mecnica
Aspiracin de secreciones
Traqueostoma
- BIBLIOGRAFA
556
558
563
564
565
NDICE
ENFERMERA MEDICOQUIRRGICA 1:
Los grmenes causales de la neumona pueden llegar a los pulmones mediante: aspiracin, inhalacin, diseminacin hematgena, por contigidad o bien por inoculacin directa. Los microorganismos causales varan con la edad. En la infancia suelen ser virus y en los adultos bacterias.
La bronquitis aguda es una enfermedad inamatoria que afecta a la trquea y los bronquios
de origen viral habitualmente (virus de la gripe, adenovirus, rinovirus y virus sinticial respiratorio). Suele ser autolimitada y de duracin breve (menor a dos semanas).
El empiema es la acumulacin de lquido infectado en la pleura a consecuencia de una neumona o un absceso pulmonar, o bien por diseminacin hematgena o linftica desde cualquier lugar del organismo o por contigidad desde el abdomen a travs del diafragma.
El asma se produce por una hiperreactividad del rbol bronquial a diversos estmulos.
La trada clsica del asma es broncospasmo reversible con tos, disnea y sibilancias generalmente espiratorias. Otros sntomas son el uso de la musculatura accesoria al respirar,
sensacin de opresin, ansiedad creciente a medida que aumenta la disnea y presencia de
pulso paradjico (a veces muy intenso).
TEMA 1
M1RE
Aparato respiratorio
E nferm er a m ed i co q u i r rgi c a 1:
Aspectos esenciales
1
Preguntas
- No hay preguntas EIR
representativas
INTRODUCCIN
Los cuidados del aparato respiratorio son de capital importancia dentro de la enfermera medicoquirrgica. En primer lugar, hay que tener en cuenta que la necesidad de respirar es la ms bsica
de todas, y que a partir de ella es posible mantener la oxigenacin normal de todas las clulas y
de los tejidos.
Existen mltiples factores que afectan al proceso respiratorio, y la mayora son producto tanto de la
sociedad industrializada y de su tecnologa, como del estrs que provoca a sus habitantes:
Factores biolgicos: ejercicio fsico, tabaquismo, alimentacin, edad.
Factores emocionales: ansiedad, clera, sueo, apata y depresin.
Factores socioculturales: profesin, contaminacin atmosfrica.
Pero, qu se entiende por respiracin? La respiracin es un proceso que comprende la ventilacin pulmonar (inspiracin/espiracin), la difusin pulmonar y el transporte de gases, de tal forma que
entre el organismo y el ambiente se produce un intercambio de oxgeno (O2 ) y de dixido de carbono
(CO2 ).
Para obtener una oxigenacin adecuada, debe mantenerse el sistema respiratorio en ptimas condiciones, al igual que el sistema circulatorio, la sangre y sus componentes; por todo ello, el tema de
respiratorio es mucho ms complejo y amplio de lo que parece.
TEMA 2
Preguntas
- EIR 10-11, 6
- EIR 09-10, 51
- EIR 07-08, 50
- EIR 05-06, 31
- EIR 03-04, 88
- EIR 01-02, 47
De entre los signos y sntomas ms frecuentes en los pacientes con patologas respiratorias destacan:
la disnea, la tos y la expectoracin, la hemoptisis y el dolor torcico.
527
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
2.1. DISNEA
Recuerda
La disnea es la sensacin subjetiva de
falta de aire y dicultad para respirar
y es comn a muchos procesos patolgicos pulmonares.
Las causas ms comunes de disnea
respiratoria son la EPOC, la neumona y el neumotrax. La cantidad de
esfuerzo para que se desencadene se
cuantica en grados.
Puede tener su origen en patologas
cardiacas y sus formas de presentacin son: ortopnea y disnea paroxstica nocturna (asma bronquial).
Los cuidados enfermeros deben ir
encaminados a la deteccin de la disnea, la valoracin de la respiracin y
el control de la misma, favoreciendo
la correcta expansin del trax.
Los objetivos a conseguir son: favorecer la ventilacin y disminuir la ansiedad de los pacientes.
Es una sensacin subjetiva de falta de aire y dicultad para respirar que depende en gran medida de
la particularidad de cada paciente; es, en general, una situacin comn a muchos procesos patolgicos pulmonares.
La disnea de origen respiratorio es producto de la obstruccin al paso del aire por las vas areas. El
paciente compensar este dcit con una respiracin taquipneica, pero profunda.
Las causas ms comunes de disnea respiratoria son las EPOC, la neumona y el neumotrax.
Segn la cantidad de esfuerzo fsico que pueda hacer el sujeto antes de que aparezca la disnea, esta
puede cuanticarse en varios grados (el primero es el ms leve):
Grado I: disnea que aparece despus de esfuerzos intensos.
Grado II: disnea de esfuerzos moderados.
Grado III: disnea de esfuerzos leves.
Grado IV: disnea de reposo.
No obstante, existen formas de disnea que no son consecuencia directa del ejercicio fsico, sino que
su aparicin es debida a una disfuncin cardaca en la cual el corazn no es capaz de bombear suciente cantidad de sangre, de modo que esta queda estancada en los territorios pulmonares, congestionando el pulmn y reduciendo su distensibilidad, lo que interere en la funcin respiratoria.
Las principales formas de manifestacin de disnea de origen cardaco son:
Ortopnea: aparece cuando el paciente est en decbito supino y mejora al sentarse o incorporarse (por reduccin de la congestin pulmonar y aumento de la capacidad vital por la expansin
del pulmn). La respiracin mejora si el paciente duerme con varias almohadas.
Disnea paroxstica nocturna (tambin llamada asma cardaca): de aparicin brusca y que despierta al paciente. Al sentarse o levantarse de la cama, mejora la ventilacin. A diferencia de
la ortopnea, no siempre aparece nada ms adoptar la posicin de decbito, sino en episodios
espordicos difciles de predecir.
2.1.2. Objetivos
Favorecer la ventilacin: estimular la tos y aspirar secreciones, hacer cambios posturales, respiraciones profundas, mantener al paciente en una posicin cmoda, administrar el aporte de oxgeno adecuado (ya sea ventilando la habitacin o con oxigenoterapia), disminuir las demandas
de oxgeno en lo mximo posible (limitar la actividad, no fatigar al paciente con conversaciones
largas, controlar la temperatura ambiental, evitar emociones y tensiones innecesarias y mantener en todo momento las medidas de asepsia necesarias).
Disminuir la ansiedad: apoyo psicolgico y educacin sanitaria.
Llevar registro exhaustivo en la historia clnica.
M1RE
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
Si la tos es productiva viene acompaada de expectoracin; en caso de tos seca irritativa, no habr expectoracin y se hablar de tos no productiva. Esta diferenciacin entre tos productiva y no productiva
lleva acompaado un detalle importante para recordar respecto a los antitusgenos. Si nos encontramos ante un paciente con tos de tipo productivo, no se le deber administrar antitusgenos, ya que se
evitara la eliminacin de secreciones, y en este caso, lo que se debe hacer es facilitarla. Sin embargo, si
nos enfrentamos a un caso de tos no productiva, irritativa, s es posible administrar antitusgenos para
tratar de aliviar la irritacin, sin riesgo de acmulo de secreciones en el rbol bronquial.
La expectoracin es la expulsin de secreciones, mediante la tos, del rbol bronquial. La cantidad normal de expectoracin diaria es variable, pero se considera como normal unos 100 ml por da. Las
expectoraciones (esputo) pueden clasicarse segn su aspecto en:
Mucosas: son transparentes y se adhieren con facilidad.
Serosas: muy uidos y transparentes.
Purulentas: de color amarillo o verdoso y con pus.
Hemoptoicas: oscuros o rojos, contienen sangre.
TIPO DE TOS
TOS IRRITATIVA SECA
TOS PRODUCTIVA
Expectoracin
No produce expectoracin
Mucosa
Serosa
Purulenta
Hemoptoica
2.3. HEMOPTISIS
Se dene como la expulsin de sangre del tracto respiratorio mediante el mecanismo de la tos. Si la hemoptisis es leve (esputo con hilos de sangre), puede ser debida a la rotura de pequeos capilares y
generalmente no reviste importancia; si la hemoptisis es masiva, se puede producir incluso la asxia
del paciente por inundacin de las vas areas.
De entre las causas ms frecuentes, se citan los siguientes:
Infecciones pulmonares.
Bronquiectasias.
Abscesos pulmonares.
Carcinoma broncopulmonar.
529
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
M1RE
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
Recuerda
El sonido respiratorio normal es el
murmullo vesicular.
El murmullo vesicular puede estar disminuido o ausente, o bien aumentado en algunos procesos pulmonares.
En caso de afectacin de la va respiratoria aparecen ruidos anmalos en
la auscultacin.
La enfermera debe conocer los ruidos
anmalos y saber su procedencia.
Los ruidos anmalos son: estridor,
roncus, sibilancias, crepitantes o estertores y el roce pleural.
531
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
Roce pleural: el ruido surge al friccionar entre s la pleura visceral y la parietal inamadas, escuchndose tanto en inspiracin como en espiracin. El sonido es spero y se asemeja bastante al
crepitante, recordando al pisar de nieve o al frotar del dedo pulgar con el ndice cerca del odo.
Una caracterstica que permite diferenciarlo de los estertores es que el roce pleural no se modica con la tos (p. ej.: pleuritis seca).
NOMBRE
LUGAR
SONIDO
EJEMPLO
Estridor
Va area superior
Inspiracin
y/o espiracin
Estenosis
traqueal
Roncus
Va area baja
EPOC
Sibilancias
Va area baja
Tono elevado ms
marcado en espiracin
Crepitantes estertores
Parenquima pulmonar
Frotar de cabellos
Neumona
Pleura
Sonido similar
a crepitante, no se
modica con la tos
Pisar de nieve
Pleuritis seca
Roce pleural
TEMA 3
Preguntas
- EIR 09-10, 58
- EIR 04-05, 48
- EIR 02-03, 59
3.1.2. Patogenia
La diseminacin se produce mediante partculas de aerosol emitidas al hablar, al estornudar y sobre todo
al toser, por lo que la va principal de entrada y contagio del bacilo tuberculoso es la pulmonar (inhalatoria). Por medio de la respiracin, el germen llega al espacio alveolar, en especial de los lbulos inferiores,
que son mejor ventilados, donde presenta una replicacin lenta (entre 14-21 das). Mientras se pone en
marcha la respuesta inmunitaria, el bacilo puede multiplicarse y diseminarse mediante los vasos linfticos
hacia los ganglios regionales, manifestndose como adenopata hiliar. Todo ello da lugar al denominado
Complejo Primario de Ghon (neumonitis + linfangitis + adenitis). Tras drenaje linftico, el germen alcanza
la sangre, diseminndose por va hematgena. Si la respuesta inmunitaria celular es ecaz, se podr alcanzar la curacin clnica y, en caso contrario, podr existir una progresin local al resto de rganos.
532
M1RE
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
La curacin de la lesin primaria se resuelve por brosis y calcicacin. Los complejos de Ghon calcicados son visibles en la Rx de trax.
El primer contagio con afectacin pulmonar se conoce como tuberculosis pulmonar primaria o primoinfeccin tuberculosa, con signos
y sntomas tan ligeros que la mayora de las veces pasa inadvertida,
descubrindose de forma casual por un hallazgo radiolgico o en
la prueba de la tuberculina (Mantoux). Se denomina tuberculosis
posprimaria o secundaria a la reactivacin endgena de una infeccin tuberculosa latente. A diferencia de la infeccin primaria, que
suele localizarse en campos inferiores pulmonares, la tuberculosis
posprimaria suele localizarse en los lbulos superiores.
Los bacilos vivos pero durmientes persisten durante aos. La reactivacin de la TB puede ocurrir si los mecanismos de defensa se alteran.
Rerindonos a la tuberculosis posprimaria, la propagacin desde los pulmones puede ser por diseminacin linftica, hematgena o broncgena. El cuadro clnico es muy variable, desde formas
asintomticas a cuadros muy graves. Generalmente, suele existir un sndrome txico ms o menos
acentuado, sndrome febril, dolor torcico y tos, que puede ser seca o con expectoracin, siendo
frecuentes los episodios hemoptoicos, y a veces, hemoptisis franca. Algunos de los posibles lugares
afectos de tuberculosis extrapulmonar son:
Tuberculosis genitourinaria: se produce por diseminacin hematgena y constituye la localizacin extrapulmonar ms frecuente de afectacin tuberculosa.
Tuberculosis osteoarticular: se produce principalmente por diseminacin hematgena. La localizacin en la columna vertebral recibe la denominacin de enfermedad de Pott o espondilitis
tuberculosa.
Meningitis tuberculosa: al igual que las dos formas anteriores, suele producirse por diseminacin
hematgena. Algunos pacientes desarrollan tuberculomas (granulomas de gran tamao). Es caracterstico un LCR que presenta linfocitosis, aumento de protenas y glucosa baja.
Adenitis tuberculosa: la tuberculosis ganglionar consiste en la aparicin de uno o ms ganglios, generalmente en la regin cervical (escrfula) o tambin pueden aparecer adenopatas generalizadas.
Aunque en un principio los ganglios mantienen una hinchazn no dolorosa, con el tiempo suelen
inamarse y stulizar. Aparece fundamentalmente en pacientes afectos de VIH.
Tuberculosis intestinal: puede resultar afectado cualquier tramo del tracto digestivo. Su diseminacin puede ser por va hematgena o por ingesta de leche contaminada por M. bovis (hoy
mucho menos frecuente).
Tuberculosis cutnea: no suele ser frecuente.
Serositis: las formas de presentacin pueden ser pericarditis, peritonitis, etc.
Tuberculosis miliar: recibe este nombre la diseminacin masiva de la tuberculosis por los diferentes
rganos y sistemas. Tiene lugar por diseminacin hematgena en pacientes con alteraciones graves
del sistema inmune. La prueba de Mantoux suele ser negativa. La enfermedad es poco contagiosa.
533
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
3.1.3. Diagnstico
Recuerda
La tuberculosis primaria suele restringir la afectacin al pulmn.
La tuberculosis posprimaria se puede
manifestar en el aparato genitourinario, en el aparato locomotor, las
meninges, los ganglios, el intestino, la
piel, las serosas.
Para comprobar la infeccin se utiliza
la prueba de la tuberculina o intradermorreaccin de Mantoux.
La reaccin a la prueba de Mantoux
se valora a las 48-72 horas de la inyeccin intradrmica de tuberculina.
En pacientes infectados por VIH se considera positivo cualquier induracin.
Puede haber resultado falso negativo
en caso de alteraciones de la inmunidad, ancianos, o mala prctica en la
inyeccin o medicin.
Para evitar la diseminacin de la enfermedad las medidas a tomar son: aislamiento del paciente y quimioprolaxis.
El objetivo de los cuidados de enfermera es proporcionar al paciente los
conocimientos adecuados para evitar
la diseminacin y para cumplir con el
tratamiento de forma adecuada.
Para llevar a cabo el diagnstico de la tuberculosis, son necesarias las siguientes acciones:
Exploracin fsica.
Exploracin radiolgica: radiografas de trax.
Prueba de la tuberculina (DPP): permite comprobar la infeccin.
Aislamiento del bacilo: cultivo de esputo de tres muestras de primera hora de la maana durante
tres das consecutivos (tincin de Ziehl-Neelsen).
Es importante distinguir los conceptos de infeccin y enfermedad. La infeccin slo supone la entrada del bacilo al organismo y su diagnstico se hace con la prueba de la tuberculina. Por otro lado, la
enfermedad exige la conrmacin de un cuadro clnico y/o radiolgico compatibles.
El principal sistema defensivo contra la micobacteria tuberculosa es la inmunidad celular, que se
pone de maniesto mediante la prueba de reactividad cutnea a la tuberculina. Dicha reactividad
cutnea se estudia con la prueba de la tuberculina o intradermorreaccin de Mantoux, consistente
en la inoculacin intradrmica en la cara anterior del antebrazo de la protena puricada del bacilo
tuberculoso. Se inyectan 5 U de tuberculina (0,1 ml) y se hace la lectura entre las 48-72 h. Para la
valoracin se mide el dimetro transversal de la induracin, si sta se produce (un eritema sin induracin no es positivo). En Espaa se consideran reactores positivos aquellos que presentan una
induracin mayor o igual a 5 mm. En el caso de que la persona haya sido previamente vacunada con
BCG, ser considerado positivo si mayor o igual a 15 mm de induracin. Si la induracin es menor de
5 mm, la prueba ser considerada negativa. En el caso de que la prueba sea a un paciente infectado
por el VIH, cualquier grado de induracin ser considerado positivo.
Esta prueba puede dar resultados falsos negativos cuando la administracin ha sido defectuosa, si la
medicin no es correcta o cuando la solucin que se inyecta no se encuentra en buenas condiciones.
Tambin hay que tener en cuenta que la inmunidad celular tarda entre tres y seis semanas en desarrollarse, por tanto, durante este tiempo, la prueba de la tuberculina puede dar negativa, aunque
exista infeccin. En determinadas patologas con afectacin de la inmunidad y en personas de edad
avanzada, esta prueba puede dar tambin falsos negativos.
En los pacientes mayores de 65 aos y en los vacunados con BCG existe una mayor reactividad a la
tuberculina. En estos casos debe repetirse el Mantoux a los siete o diez das. La primera reaccin,
aunque arroja un resultado negativo, estimula la inmunidad y sirve de recuerdo para positivizar la
segunda; es el denominado efecto booster o de potenciacin.
FRMACO
MECANISMO DE ACCIN
EFECTOS SECUNDARIOS
Isoniacida
Bactericida
Hepatitis
Neuropata perifrica
Agranulocitosis
Hiperuricemia
Neuritis ptica
Rifampicina
Bactericida
Hepatitis
Sndrome pseudogripal
Secreciones anaranjadas
Piracinamida
Bactericida
Hepatotoxicidad
Hiperuricemia
Etambutol
Bacteriosttico
Neuritis ptica
Estreptomicina
Bactericida
Ototoxicidad
Nefrotoxicidad
M1RE
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
3.2. NEUMONA
El pulmn es el resultado de un conjunto de unidades alveolares que se forman tras la sucesiva ramicacin de las vas respiratorias. Las neumonas surgen como consecuencia de la inamacin del parnquima pulmonar distal a los bronquiolos terminales. En condiciones normales, la va respiratoria
inferior (bajo la laringe) es estril gracias a la actuacin de los mecanismos de defensa:
Componente mecnico: integrado por el reejo tusgeno, el moco que recubre la pared bronquial y el movimiento de arrastre de los cilios hacia la orofaringe de las partculas infecciosas que
se hayan depositado en la supercie traqueobronquial.
Componente celular: cuando a pesar de lo anterior, los microorganismos llegan a depositarse
en la supercie alveolar, van a ser eliminados por los macrfagos alveolares y neutrlos procedentes de la sangre.
Componente humoral: si fallan los mecanismos de defensa o si la cantidad de microorganismos
es muy alta, se produce el proceso inamatorio a travs de linfoquinas que facilitarn la creacin
de una respuesta inamatoria.
535
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
Recuerda
Los grmenes causales de la neumona pueden llegar a los pulmones
mediante: aspiracin, inhalacin,
diseminacin hematgena, por contigidad o bien por inoculacin directa.
Los microorganismos causales varan
con la edad. En la infancia suelen ser
virus y en los adultos bacterias.
La neumona extrahospitalaria o comunitaria suele estar causada por el
neumococo, estreptococo, mycoplasma, y grmenes gramnegativos (E.
Coli y Klebsiella).
La neumona nosocomial o intrahospitalaria suele estar provocada por
bacilos gramnegativos aerobios entricos o grampositivos.
Si fracasan los mecanismos de defensa tendr lugar la colonizacin bronquial, la infeccin del parnquima pulmonar o ambos
procesos. La llegada de los microorganismos hasta el parnquima
pulmonar puede producirse de diferentes formas:
Aspiracin: la va ms frecuente de contaminacin de las vas
respiratorias inferiores es la aspiracin de secreciones orofarngeas, ya que los individuos normales son portadores de una
ora polimicrobiana en dicho lugar. La aspiracin es ms frecuente y grave en personas con alteracin del nivel de conciencia, disfuncin neurolgica de la orofaringe y trastornos de la
deglucin (EIR 09-10, 58). La intubacin para ventilacin mecnica es el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de
neumona nosocomial.
Inhalacin: las partculas menores de 5 micras pueden permanecer suspendidas en el aire durante mucho tiempo y, si son
inhaladas, pueden depositarse en los bronquiolos y alveolos,
produciendo por tanto infeccin, ya que transportan los microorganismos. Se podra hablar en este caso de inhalacin de
aerosoles infecciosos. Dado que los lbulos inferiores del pulmn estn mejor ventilados, la concentracin y el depsito alveolares de los aerosoles son mayores en las bases pulmonares.
Diseminacin hematgena: a partir de un foco sptico distante. Algunos ejemplos de este tipo de produccin seran los
casos de endocarditis bacteriana o la infeccin de catteres intravenosos.
Diseminacin por contigidad: se produce a partir de una infeccin adyacente.
Inoculacin directa: sucede en los casos de intubacin traqueal.
La mayora de las neumonas se producen por contagio por va area debido a la entrada de los
microorganismos que se encuentran en la supercie de partculas que permanecen suspendidas en
forma de aerosoles. Slo las partculas menores de 5 micras alcanzan los alveolos. Debido a que los
lbulos inferiores estn mejor ventilados, la concentracin y el depsito alveolares de los aerosoles
es mayor en las bases pulmonares.
El principal mecanismo de contaminacin de las vas areas inferiores es la aspiracin de secreciones
orofarngeas.
1. Hospitalizacin.......................................................................................................................BGN, S. aureus
2. Estancia prolongada en UCI ..................................................................................P. aeruginosa, Acinetobacter
3. Diabetes ..........................................................................................................................................BGN, S. aureus
4. EPOC ....................................................................................................................................................H. inuenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella
5. Gripe ....................................................................................................................................................Neumococo, S. aureus, H. inuenzae
6. Neutropenia...............................................................................................................................P. aeruginosa, Enterobacterias, S. aureus
7. Aparato de refrigeracin ..........................................................................................L. pneumophila
3.2.1. Etiologa
Los microorganismos responsables de neumona dependen de la edad del paciente y de las variaciones en la composicin de la ora orofarngea que acompaa a determinadas enfermedades de base.
De manera general, es posible decir que la etiologa vrica es ms frecuente en la infancia, mientras
que el origen bacteriano de las neumonas predomina en el adulto.
Las neumonas se clasican en dos tipos: extrahospitalarias o neumonas adquiridas en la comunidad, e intrahospitalarias o nosocomiales. Cada tipo tiene sus respectivos microorganismos responsables caractersticos.
En el caso de las neumonas extrahospitalarias, el germen ms frecuente en el adulto previamente sano es Streptococcus pneumoniae o neumococo (40-80%), y le sigue en frecuencia
Mycoplasma pneumoniae (causante de neumona atpica en adulto joven). En pacientes de
edad avanzada, o diabticos, es ms habitual la infeccin por bacilos gramnegativos como Klebsiella y E. coli.
La causa ms frecuente de neumona intrahospitalaria (nosocomial) son los bacilos gramnegativos
aerobios, sobre todo entricos (Klebsiella, Pseudomonas y enterobacterias), siguindoles en frecuencia la infeccin por cocos grampositivos (Staphylococcus aureus). El tipo de microorganismo y sus
resistencias son especcos para cada hospital.
536
M1RE
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
3.2.2. Clnica
Neumonas adquiridas en la comunidad
Sndrome tpico: la neumona se caracteriza por la aparicin brusca de ebre, escalofros, afectacin del estado general con malestar, artromialgias y cefalea, acompaado de tos productiva con
expectoracin purulenta, dolor torcico de tipo pleurtico y disnea.
- El cuadro clnico suele iniciarse de manera brusca con un escalofro intenso.
- Importante afectacin del estado general. Puede aparecer herpes labial.
- La tos suele ser productiva y el esputo es purulento.
- La inamacin de la pleura adyacente provoca dolor en punta de costado (aumenta con la
tos y con la inspiracin profunda).
- En la exploracin fsica se auscultan crepitantes y disminucin del murmullo vesicular, la percusin es mate y la resonancia de las cuerdas vocales, aumentada.
- Respiracin rpida y supercial.
- Hipoxia por la dicultad respiratoria y por la mala ventilacin de los alveolos.
- La taquipnea y la ebre pueden provocar deshidratacin.
- Suele presentar leucocitosis.
Sndrome atpico: se caracteriza por una clnica ms subaguda. La neumona atpica por M. pneumoniae se caracteriza por una disociacin clnico-radiolgica (en contraste con la escasez de sintomatologa, las alteraciones en la radiologa son evidentes y graves). Las manifestaciones no son
tan bruscas. El inicio es progresivo, la ebre no es tan alta y no se suele acompaar de escalofros,
la tos suele ser intensa, pero raramente es productiva y la semiologa respiratoria es escasa. Las
manifestaciones extrapulmonares son frecuentes en forma de cefalea, mialgias, astenia, dolor de
cuello, nuseas, vmitos y diarrea. sta es la forma ms habitual de presentacin de la neumona
por M. pneumoniae. Los pacientes con neumona hematgena causada por S. aureus pueden
presentar nicamente ebre y disnea.
Neumonas intrahospitalarias
Suelen presentarse despus de las 48 h tras el ingreso hospitalario y no estn en proceso de
incubacin en el momento del ingreso. A veces su diagnstico no es fcil. Suele aceptarse como
criterio la presencia de un inltrado de aparicin nueva en la radiografa de trax, junto con ebre y secreciones traqueobronquiales purulentas o leucocitosis.
3.2.3. Deteccin
3.2.4. Tratamiento
Generalmente, en el momento inicial no se conoce el germen causante, por lo que se empieza con
un tratamiento de forma emprica, teniendo en cuenta cul puede ser la etiologa ms frecuente
segn la edad del paciente, el tipo de neumona (intra o extrahospitalaria) y sus caractersticas epidemiolgicas. Este tratamiento emprico se mantiene hasta conocer los resultados del antibiograma
realizado sobre los cultivos.
3.2.5. Complicaciones
Recuerda
Las neumonas adquiridas en la comunidad pueden presentarse de dos
maneras diferentes: forma tpica y
forma atpica.
El sndrome tpico se caracteriza por
la aparicin brusca de ebre alta,
malestar general, acompaado de artromialgias y cefalea, expectoracin
purulenta y dolor pleurtico.
El sndrome atpico tiene una presentacin subaguda, acompaada de
pocos sntomas y de evolucin lenta,
ebre moderada, tos seca y sintomatologa respiratoria escasa. Los sntomas no maniestan la gravedad de la
lesin pulmonar.
La neumona nosocomial se presenta
tras 48 horas de ingreso hospitalario.
Los cuidados enfermeros deben ir encaminados a controlar las constantes
vitales (incluido el estado neurolgico), administrar la medicacin prescrita, mejorar el confort del enfermo,
favorecer la expulsin de las secreciones, evitar el deterioro nutricional y
evitar las complicaciones.
537
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
Sepsis.
Sndrome de distrs respiratorio del adulto.
Fallo orgnico mltiple.
3.3.1. Clnica
Recuerda
La bronquitis aguda es una enfermedad inamatoria que afecta a la
trquea y los bronquios de origen viral habitualmente (virus de la gripe,
adenovirus, rinovirus y virus sinticial
respiratorio). Suele ser autolimitada
y de duracin breve (menor a dos semanas.
La tos al inicio suele ser seca y despus
productiva con expectoracin mucopurulenta, el cuadro se acompaa de
ebre, mialgias, cefalea y disnea de
esfuerzo.
Los cuidados de enfermera se centran
en ayudar a eliminar las secreciones
(tos ecaz y uidicacin de las mismas), favorecer el reposo, controlar
la medicacin y abandono del hbito
tabquico.
538
La duracin del cuadro suele ser inferior a dos semanas y su evolucin autolimitada (curacin sin
complicaciones).
3.3.2. Tratamiento
El tratamiento es sintomtico con cido acetilsaliclico o paracetamol, as como lquidos y reposo.
Debe insistirse en el abandono del hbito tabquico. Si la tos es persistente y causa dolor, puede
administrarse codena.
En los pacientes con enfermedad broncopulmonar crnica que sufren una agudizacin, suele
existir una infeccin bacteriana como causa, por lo que puede ser necesario el tratamiento con
antibiticos.
M1RE
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
3.4.1. Clnica
La brosis qustica es una enfermedad multisistmica que afecta a los aparatos respiratorio, digestivo
y reproductor, entre otros.
Aparato respiratorio
En el adulto, la primera manifestacin suele ser la tos que se hace persistente y produce esputo viscoso, purulento y de color verdoso, debido a la dilatacin e hipertroa de las glndulas bronquiales.
Este moco ms viscoso y espeso produce obstrucciones en los puntos de drenaje glandulares. De
este modo las secreciones quedan retenidas y sirven como caldo de cultivo a los microorganismos,
apareciendo infecciones de repeticin. Las infecciones suelen ser por Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y Haemophilus inuenzae.
La lesin pulmonar evoluciona hacia insuciencia respiratoria y cor pulmonale. La primera alteracin
que aparece en las pruebas de funcin pulmonar en los nios con brosis qustica, es el aumento
de la relacin entre el volumen residual y la capacidad pulmonar total (VR/CPT), lo que sugiere un
patrn obstructivo con alteracin de las pequeas vas respiratorias (EIR 02-03, 59). La alteracin
pulmonar ms precoz en la radiografa de trax es la hiperinsuacin, siendo de nuevo reejo de la
obstruccin de las pequeas vas respiratorias.
Algunas de las complicaciones que pueden aparecer son:
Atelectasias.
Hemoptisis.
Neumotrax.
Insuciencia respiratoria aguda o crnica.
Insuciencia cardaca derecha.
Poliposis nasal y sinusitis.
Aparato digestivo
La afectacin digestiva aparece a diferentes niveles:
Afectacin pancretica: como ya hemos mencionado, junto con la afectacin pulmonar van a
marcar el pronstico de la enfermedad, siendo su instauracin ms lenta que la pulmonar. Dicha
539
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
afectacin puede variar desde alteraciones mnimas por obstruccin de los conductos hasta la degeneracin y sustitucin
de los acinos por brosis y grasa, lo que provoca una insuciencia pancretica, con aparicin de malabsorcin de lpidos
que produce esteatorrea y signos de malnutricin debida a
malabsorcin de grasas, protenas y vitaminas liposolubles. La
insuciencia pancretica avanzada puede afectar a la funcin
endocrina (diabetes mellitus).
leo meconial en recin nacidos: en pacientes de mayor edad
puede haber obstruccin ileal por materia fecal.
Prolapso rectal: es relativamente frecuente.
Aparato genitourinario
Varones: ms del 95% tienen azoospermia o aspermia secundaria a la aplasia del cordn espermtico, de las vesculas seminales y del epiddimo, que los convierte en estriles, pero con
funcin sexual normal.
Mujeres: la fertilidad tambin est alterada por un aumento de
la viscosidad del moco cervical. Durante las exacerbaciones de
la enfermedad pulmonar puede haber amenorrea secundaria.
Pueden quedarse embarazadas, aunque el ndice de fertilidad
es inferior que en las mujeres sanas.
3.4.2. Diagnstico
El diagnstico de sospecha se realiza ante la presencia de las manifestaciones clnicas comentadas, y debe conrmarse con el test
del sudor, en el que se aprecia una concentracin anormalmente
elevada de iones sodio y cloro (mayor de 60 mEq/l).
Debido a que el diagnstico precoz alarga la vida de los pacientes,
es importante descubrir la enfermedad en los recin nacidos en
caso de sospecha o antecedentes familiares.
3.4.3. Tratamiento
El tratamiento no es curativo, sino que se dirige a evitar las complicaciones, enlentecer el desarrollo
de la enfermedad y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Mantener el estado nutritivo del paciente: se requieren dietas hipercalricas debido a que tienen unas necesidades superiores a lo normal (por aumento del trabajo respiratorio y de la actividad metablica). En algunos casos puede ser necesario recurrir a la alimentacin por sonda e
incluso a la nutricin parenteral.
Dieta rica en hidratos de carbono y protenas, con un contenido en grasas normal. La afectacin
pancretica puede desembocar en diabetes mellitus, en cuyo caso se debera restringir la ingesta
de glucosa. Habitualmente no ser necesario realizar un tratamiento extra de la hiperglucemia.
Slo en el caso de que sta sea grave, se pautar tratamiento con insulina.
Si existe insuciencia pancretica, se hace necesario el aporte exgeno de enzimas pancreticas.
Se incluyen tambin suplementos de vitaminas A, D, E y K (liposolubles).
Con el n de evitar la obstruccin bronquial, se aconseja la sioterapia respiratoria con medidas
posturales para mejorar el drenaje de las secreciones bronquiales, y la administracin de broncodilatadores y mucolticos para uidicar el esputo.
Para tratar las infecciones, se suele iniciar el tratamiento antibitico de forma precoz con tandas
largas de antibiticos pero se aconseja hacer cultivos seriados con antibiograma, ya que las infecciones de repeticin favorecen el desarrollo de resistencias a algunos antibiticos, siendo sta
la parte fundamental del tratamiento.
3.5. EMPIEMA
Se trata de la acumulacin de uido infectado en cualquier cavidad del cuerpo, normalmente en
la pleura. En general est causado por un brote de infeccin local que proviene de una neumona
o de un absceso pulmonar, tambin puede ser causado por diseminacin hematgena o linftica
540
del germen desde cualquier lugar del organismo o bien por contigidad desde un absceso en el
abdomen a travs del diafragma. Los grmenes ms frecuentes que lo provocan son: Streptococcus
pneumoniae, Staphilococcus aureus y Klebsiella pneumoniae, aunque tambin puede ser provocado
por microorganismos anaerobios (EIR 04-05, 48).
3.4.1. Clnica
Disnea progresiva y disminucin de los movimientos de la pared torcica del lado afectado.
Dolor pleurtico (depende de la enfermedad de base).
Fiebre, sudoracin nocturna, tos y prdida de peso.
Matidez en la percusin.
Disminucin o ausencia de murmullo vesicular.
Rx de trax anormal si la cantidad de lquido acumulado es mayor de 250 ml.
3.4.3. Tratamiento
M1RE
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
Recuerda
El empiema es la acumulacin de
lquido infectado en la pleura a consecuencia de una neumona o un
absceso pulmonar, o bien por diseminacin hematgena o linftica desde
cualquier lugar del organismo o por
contigidad desde el abdomen a travs del diafragma.
Suele estar provocado por grmenes
aerobios aunque tambin lo pueden
provocar anaerobios
La clnica es progresiva: disnea y disminucin de los movimientos torcicos del lado afectado, dolor pleurtico
(depende de la enfermedad de base),
ebre, sudoracin nocturna, tos y prdida de peso.
Los cuidados enfermeros se centran
en la monitorizacin respiratoria para
detectar de forma precoz el colapso
del pulmn, mantener la permeabilidad del sistema de drenaje, vigilancia
del drenado, y sioterapia respiratoria.
Monitorizacin respiratoria para detectar aumento del trabajo respiratorio y colapso del pulmn.
Mantener permeabilidad del sistema de drenado, anotando las caractersticas, el color y el volumen.
Fijar el sistema para evitar la movilizacin accidental.
Dieta con un incremento de lquido y protenas.
Estimular para realizar ejercicios respiratorios y espirometra incentivada.
TEMA 4
FISIOLOGA RESPIRATORIA
Preguntas
- EIR 09-10, 50
- EIR 07-08, 11
- EIR 06-07, 9
- EIR 05-06, 30
- EIR 03-04, 97
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
3. La perfusin (): el sistema vascular pulmonar est formado por vasos diferentes a la circulacin
sistmica, con paredes mucho ms nas que ofrecen menor resistencia, por lo que las presiones
son mucho ms bajas. Las arterias bronquiales, ramas de la arteria aorta, irrigan las estructuras
de sostn y drenan en las venas pulmonares que llegan a la aurcula izquierda. La perfusin sangunea del pulmn no es igual en todas las partes, ya que las bases estn mejor perfundidas.
Una adecuada relacin entre la ventilacin/perfusin determinar las presiones parciales de O2 y
CO2 que abandonan cada unidad alveolocapilar. Mecanismo que se podr comprobar mediante una
gasometra arterial y la pulsioximetra (grado de saturacin de la hemoglobina por el O2).
Se miden en una espirometra forzada. Tras una inspiracin forzada, se espira lo ms rpido posible:
Capacidad vital forzada (CVF): volumen total expulsado en
una espiracin forzada, tras una inspiracin forzada inicial.
Ventilacin espiratoria mxima por segundo (VEMS o FEV1): volumen espirado durante el primer segundo de una espiracin forzada.
M1RE
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
FVC
OBSTRUCTIVO
RESTRICTIVO
MIXTO
Ligera/Normal
FEVI
FEVI/FVC
(< 70 %)
(> 0,8)
ALVEOLO
ARTERIAL
VENOSO
PO2
160
100
100
40
PCO2
0,2
40
40
45
TEMA 5
Preguntas
- EIR 08-09, 39; 106
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
La funcin esencial del aparato respiratorio consiste en garantizar un adecuado intercambio pulmonar
de gases. Para que esto ocurra, las funciones de control de la ventilacin, la ventilacin propiamente
dicha, la difusin alveolocapilar y la perfusin sangunea deben ser las adecuadas. Cualquier alteracin
en estas funciones provoca una insuciencia respiratoria, si el defecto es lo sucientemente importante.
La insuciencia respiratoria se dene como un dato gasomtrico. Se dice que un paciente presenta
insuciencia respiratoria si, respirando aire ambiente (FiO2 = 21%) al nivel del mar, presenta una PaO2
menor de 60 mmHg. Si se aade una PaCO2 mayor o igual 50 mmHg, se habla de insuciencia respiratoria global, y si no, de insuciencia respiratoria hipoxmica pura.
Algunos conceptos importantes de dinir son los siguientes:
Hipoxemia: cuando la PaO2 en sangre es menor de 80 mmHg.
Hipoxia: hace referencia al dcit de oxigenacin y aprovechamiento del O2 en los tejidos, que
puede deberse a hipoxemia o a otras causas (anemia, estados de shock, etc.).
D (A-a) O2: corresponde a la diferencia de O2 entre el alveolo (A) y el capilar arterial pulmonar (a).
En funcin de su forma de presentacin, la insuciencia respiratoria se puede clasicar en: aguda,
crnica y reagudizacin (ayuda sobre crnica).
543
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
Cursan con hipocapnia, aumento de la ventilacin total y elevacin del gradiente alveoloarterial
de O2. La administracin de O2 al 100% no corrige la hipoxemia.
Alteraciones de la relacin ventilacin/perfusin: es la causa ms frecuente de hipoxemia. Todas las enfermedades pulmonares cursan con desequilibrios ms o menos acentuados de esta
relacin. En unos casos se caracterizan por la presencia de reas donde una parte considerable
de la perfusin se distribuye por zonas mal ventiladas (en casos de obstruccin de la va area),
y en otros existe una perfusin anmala con una ventilacin normal de los alveolos (en el caso
de un tromboembolismo pulmonar, en el que se produce un aumento del espacio muerto siolgico).
La hipoxemia se puede acompaar de hipercapnia (dependiendo de la enfermedad subyacente),
la ventilacin minuto es normal o elevada y el gradiente alveoloarterial de O2 est aumentado.
Responde bien a la administracin de O2 al 100%.
Alteraciones de la difusin: tpicamente aparece en enfermedades intersticiales pulmonares y
en el ensema.
La difusin alveolocapilar de O2 consiste en el paso de molculas de O2 del compartimento alveolar al sanguneo. La hipoxemia se acompaa de hipocapnia, por aumento de la ventilacin total
(hiperventilacin). La oxigenoterapia con O2 al 100% consigue mejorar la hipoxemia.
5.2. CLNICA
Las manifestaciones clnicas son muy variadas, ya que dependen en la mayora de los casos de las
caractersticas de las enfermedades de base.
Sin embargo, existen signos y sntomas propios de la hipoxemia y de la hipercapnia:
Hipoxemia aguda:
- Alteraciones respiratorias: disnea, taquipnea, espiracin prolongada retraccin de los msculos intercostales, uso de los msculos accesorios de la respiracin, movimiento paradjico
de la pared torcica y abdominal en el ciclo respiratorio (signo tardo), cianosis (siempre que
la Hb reducida supere los 5 g/dl en sangre; signo tardo) (EIR 08-09, 39).
- Alteracin SNC: nerviosismo e irritabilidad (EIR 08-09, 106), agitacin, desorientacin, delirio, inquietud y conducta agresiva, confusin, ansiedad, incoordinacin motora, somnolencia y coma (signo tardo). Si empeora, puede ocurrir depresin de los centros respiratorios
con muerte sbita.
- Alteraciones cardiovasculares: en las fases iniciales son caractersticas la taquicardia y la
hipertensin. Si se acenta, aparece bradicardia, depresin miocrdica y shock cardiocirculatorio.
- Otras alteraciones que pueden aparecer: fatiga muscular, cefalea, nuseas, vmitos y sensacin de euforia, incapacidad de hablar sin hacer una pausa para respirar.
544
M1RE
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
Crnica: puede ser asintomtica. Puede cursar con cefalea, somnolencia, sntomas del efecto
vasodilatador del CO2, apping tremor.
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
TEMA 6
Preguntas
- EIR 09-10, 60
- EIR 07-08, 28
- EIR 05-06, 61
M1RE
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
6.1.1. Clnica
6.2.1. Clnica
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
Figura 9. EPOC
Abandonar el hbito tabquico: esto y la oxigenoterapia domiciliaria son las nicas medidas que
mejoran la supervivencia.
Luchar contra la polucin atmosfrica.
Tratar las bronquitis agudas y corregir los defectos de las vas respiratorias altas (sobre todo sinusitis).
Evitar la obesidad, practicar ejercicio fsico.
Vivir en un ambiente con un suciente grado de humedad en el aire.
Administracin de vacunas antigripales y antineumoccica.
6.4.2. Tratamiento
Las medidas teraputicas irn encaminadas a disminuir la sintomatologa, prevenir las agudizaciones y aumentar la tolerancia al esfuerzo.
Reduccin del trabajo respiratorio y aumento de la ventilacin alveolar:
- Broncodilatadores (agentes -adrenrgicos, derivados anticolinrgicos, metilxantinas).
- Fisioterapia y gimnasia respiratoria, movilizacin del diafragma para que se ventilen las bases, ensear al paciente a toser y a eliminar las secreciones.
Aumento de la tolerancia al esfuerzo:
- Actividad fsica suave.
- Entrenamiento de la musculatura respiratoria mediante la respiracin contra resistencias.
548
Oxigenoterapia: al administrar O2 en pacientes con insuciencia respiratoria crnica, se iniciar el aporte con una concentracin de O2 baja, ya que su estmulo para la
respiracin es la hipoxia y no la hipercapnia, como en sujetos sanos. Por tanto, incrementar mucho la concentracin de oxgeno les deprimira an ms la respiracin.
M1RE
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
BRONQUITIS CRNICA
Hbito exterior
Disnea
Esputo
Infecciones bronquiales
ENFISEMA
Leve
Grave
Abundante, purulento
Escaso, mucoso
Ms frecuente
Menos frecuente
Cor pulmonale
Frecuente
Auscultacin
Signos de hiperinsuacin:
Aplanamiento diafragmtico
Silueta cardaca alargada
Horizontalizacin de costillas
Rx trax
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
TEMA 7
Preguntas
- EIR 04-05, 47
BRONQUIECTASIAS
Las bronquiectasias se denen como dilataciones anormales de los bronquios, de carcter irreversible,
producidas por destruccin de los componentes musculares y elsticos de las paredes bronquiales. Pueden localizarse en un segmento o en un lbulo o encontrarse por todo el rbol bronquial y adoptan
morfologas diferentes (cilndricas, varicosas y saculares).
La causa ms frecuente es la obstruccin bronquial, completa o parcial, que permite la acumulacin
de secreciones bronquiales. Al no ser eliminadas, estas secreciones se infectan y originan inamacin
y debilidad de las paredes de los bronquios, lo que provoca su dilatacin. La obstruccin bronquial
puede producirse por cuerpos extraos, tumores benignos o compresiones extrnsecas.
En un nmero importante de casos, se descubren antecedentes de enfermedad bronconeumnica
en la infancia, responsable de la destruccin de las paredes bronquiales y de la dilatacin.
Por otro lado, las bronquiectasias pueden aparecer en el seno de otras enfermedades (sndrome de
Kartagener, brosis qustica, deciencias inmunolgicas congnitas o adquiridas, aspergilosis broncopulmonar alrgica).
7.1. CLNICA
550
Pueden ser totalmente asintomticas, sobre todo las que se localizan en los lbulos superiores
que drenan por gravedad.
Lo ms frecuente es que exista tos crnica con expectoracin abundante (EIR 04-05, 47). La tos
es intermitente durante todo el da y empeora al levantarse por la maana. Adems coexisten
frecuentes episodios infecciosos.
Hemoptisis, que cuantitativamente puede variar en una escala de gravedad desde leve (esputo
hemoptoico) hasta severa (hemoptisis franca abundante).
Otros sntomas pueden ser hiperreactividad bronquial, disnea, dolor pleurtico, sinusitis.
M1RE
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
7.2. DIAGNSTICO
7.3. TRATAMIENTO
TEMA 8
Preguntas
- EIR 08-09, 48
- EIR 06-07, 41
ASMA BRONQUIAL
El asma es una enfermedad inamatoria crnica de la va area caracterizada por una exagerada respuesta (hiperreactividad) del rbol bronquial a diversos estmulos, lo cual se maniesta en forma de
episodios recurrentes de sibilancias, tos, disnea, opresin torcica, especialmente durante la noche y a
primeras horas de la maana.
Estos sntomas se acompaan de hipersecrecin bronquial con limitacin al flujo areo (broncoespasmo) que habitualmente mejoran espontneamente o con tratamiento broncodilatador (-adrenrgicos). Por esta razn, se dice que la hiperreactividad del asma bronquial es
reversible.
La respuesta inamatoria del asma bronquial se produce por dos mecanismos, uno de ellos dependiente de la IgE y el otro independiente de la misma. A travs de ambas vas, los mastocitos y mediadores qumicos liberados favorecen la hipersecrecin bronquial, la contraccin de los msculos
bronquiales y el edema de la mucosa, procesos que conjuntamente son los responsables de la obstruccin bronquial.
Son muchos los factores relacionados con el asma, entre ellos destacan:
Antecedentes de atopia: convierten al individuo en susceptible de padecer la enfermedad.
Alergia: el asma puede estar desencadenado por mecanismos inmunolgicos, siendo algunos
de los alergenos de interior los caros domsticos, animales y hongos; mientras que entre los
alergenos de exterior destacan los plenes y hongos. Ambos tipos de alergenos son capaces de
precipitar la crisis asmtica.
Frmacos: el cido acetilsaliclico o la indometacina pueden originar la crisis de asma. El paracetamol, sin embargo, es bien tolerado.
Esfuerzo e hiperventilacin: el asma puede aparecer despus del ejercicio (asma de esfuerzo).
Se ha detectado relacin entre la temperatura y la humedad del aire inspirado con el grado de
obstruccin, de tal forma que cuanto ms fro y seco es el ambiente, ms fcil es provocar el
episodio asmtico.
Cambios atmosfricos: en algunos pacientes, los sntomas empeoran en relacin a cambios climticos.
Asma profesional: la enfermedad puede estar inducida por mecanismos inmunolgicos o por
irritantes que actan sobre receptores del epitelio bronquial. La mejora del cuadro al alejar al
paciente de la fuente de exposicin permite sospechar del origen profesional.
Alteraciones emocionales.
Infecciones respiratorias: las infecciones vricas acentan la hiperreactividad bronquial, con empeoramiento de los sntomas en los asmticos. El ms frecuente de ellos es el rinovirus.
551
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
Broncospasmo reversible, con tos, disnea y sibilancias, constituyen la trada clsica. No obstante,
es posible encontrar pacientes cuya nica manifestacin es la tos escasamente productiva, con
secreciones espesas de aspecto blanco y gelatinoso.
Utilizacin de la musculatura accesoria para respirar.
Opresin de la caja torcica.
Ansiedad creciente a medida que la disnea aumenta.
Una manifestacin que puede llegar a ser muy intensa es el pulso paradjico (disminucin en la
fuerza de pulso y de la tensin arterial sistlica durante la inspiracin).
8.2. DIAGNSTICO
Clnica compatible: trada clsica, siendo el dato ms caracterstico las sibilancias, generalmente
espiratorias.
Rx trax: es normal salvo durante una crisis asmtica (hiperinsuacin). Nos sirve para descartar
otro tipo de patologa.
Gasometra arterial: los parmetros encontrados van a ser diferentes, dependiendo del tiempo
de evolucin. As, en el asma crnica estable la gasometra es normal, en la agudizacin del asma
crnica generalmente hay alcalosis respiratoria (hiperventilacin). Mientras que en los casos de
crisis asmtica grave, con fatiga de los msculos respiratorios, se producir acidosis respiratoria
(retencin de CO2), que en ocasiones lleva asociado adems un componente de acidosis lctica,
llegando en este caso, por tanto, a una situacin de acidosis mixta.
Funcin pulmonar: til para conrmar el diagnstico mediante espirometra, poniendo de maniesto un patrn obstructivo que mejora (reversibilidad) tras la prueba de broncodilatacin.
El hecho de que el resultado de esta prueba arroje un resultado negativo no descarta el diagnstico.
Analtica: la eosinolia es tpica del asma. Puede aparecer adems leucocitosis que en este caso
no implica infeccin.
Examen de esputo: tambin es frecuente la eosinolia.
Test de provocacin: su nalidad es poner de maniesto el componente de hiperreactividad del
asma. Siempre que sea posible se evitar su realizacin.
Recuerda
El asma se produce por una hiperreactividad del rbol bronquial a diversos
estmulos.
Los factores relacionados con el asma
son: antecedentes de atopia, alergia,
ingesta de frmacos (AAS e indometacina principalmente), esfuerzos e
hiperventilacin, cambios climticos,
determinados trabajos (asma profesional), alteraciones emocionales e
infecciones respiratorias.
La trada clsica del asma es broncoespasmo reversible con tos, disnea y
sibilancias generalmente espiratorias.
Otros sntomas son el uso de la musculatura accesoria al respirar, sensacin de opresin, ansiedad creciente
a medida que aumenta la disnea y
presencia de pulso paradjico (a veces muy intenso).
El tratamiento es individualizado.
Los frmacos ms usados son:
- adrenrgicos (salbutamol, terbutalina), parasimpaticolticos (bromuro
de ipratropio), metilxantinas (teolina), corticoides, y como prolaxis histaminas y prostaglandinas.
Para el buen control del asma es importante la educacin sanitaria del
paciente y la familia adems de un
uso correcto de los frmacos antiasmticos.
552
8.3. TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser individualizado, ya que los factores desencadenantes pueden ser muy variables de un paciente a otro:
-adrenrgicos broncodilatadores: salbutamol, terbutalina.
Parasimpaticolticos (reduccin del efecto broncoconstrictor vagal): bromuro de ipratropium.
Metilxantinas (inhibidores de la fosfodiesterasa): teolina.
Corticoides: efecto antiinamatorio.
Prolaxis: cromoglicato de disodio y ketotifeno, que impiden la liberacin de los mediadores
qumicos (histamina y prostaglandinas).
Aunque el tratamiento farmacolgico es imprescindible, tambin es muy importante la prevencin,
por lo que la educacin sanitaria del paciente y de la familia no debe faltar.
La educacin sanitaria se debe centrar en el uso correcto de la medicacin y la distincin entre los
frmacos que usan de forma preventiva (antiinamatorios) y los que usan para aliviar los sntomas
una vez iniciado el ataque (broncodilatadores); el uso correcto de los inhaladores (inhaladores con
y sin cmara, sistema Turbuhaler, sistema Accuhaler); evitar los factores desencadenantes como las
infecciones vricas, las emociones, los irritantes inhalados inespeccos (humo de tabaco, pinturas,
spray, perfumes), alrgenos conocidos (caros del polvo, plenes, hongos, animales domsticos),
evitar el contacto con pacientes con patologa respiratoria, y un buen registro de su evolucin.
El adiestramiento del paciente en el autocontrol y el uso de la medicacin es clave para su mejora. La
monitorizacin del ujo espiratorio mximo (FEM es el mximo ujo alcanzado con una espiracin)
es una prueba de gran valor para el diagnstico y seguimiento de los pacientes con asma. Clasicar
el asma segn los sntomas, la funcin pulmonar y la medicacin habitualmente requerida, puede
ser til para el tratamiento del paciente con asma:
Asma leve intermitente: con sntomas menos de dos veces por semana, nocturnos menos de
M1RE
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
dos veces por mes y funcin pulmonar normal: consejo antitabaco, medidas de higiene ambiental, no precisa medicacin diaria, -2 de accin corta segn sntomas.
Asma leve persistente: puede afectar la actividad habitual con sntomas ms de dos veces por
semana, nocturnos ms de dos veces por mes, con funcin pulmonar normal y variabilidad FEM
20-30%: esteroide inhalado. Si persisten sntomas -2 de larga duracin. Mantener solamente si
mejora el control.
Asma moderada persistente: afecta a la actividad diaria con sntomas nocturnos ms de una vez
por semana y funcin pulmonar con FEV1 o FEM mayor de 60% y menor de 80% con variabilidad
del FEM mayor de 30%: esteroide inhalado (800-2.000 mcg/da) ms -adrenrgico de larga duracin. En caso de crisis -2 de corta duracin a demanda (dos a cuatro inhalaciones/10- 20 min, hasta
tres veces en 1 h) (EIR 06- 07, 41).
Asma grave persistente: FEV1 o FEM menor de 60% y variabilidad de FEM mayor de 30%: esteroide
inhalado (1.200-4.000 g/da) ms -adrenrgico de larga duracin ms esteroide oral a la mnima
dosis posible para controlar sntomas. Teolina en algunos casos e ipatropio inhalado en ancianos.
TEMA 9
Preguntas
- EIR 08-09, 48
- EIR 06-07, 37
ATELECTASIAS
La atelectasia se produce cuando existe una oclusin total de la luz bronquial con imposibilidad del
paso de aire. Debido a ello, hay una ausencia de aire en los alveolos, como consecuencia de la
retencin de secreciones o exudado, que los colapsan, por lo que existe una disminucin del volumen pulmonar. Segn el bronquio afectado, la atelectasia puede ser laminar, lobular, segmentaria
o de todo el pulmn.
9.1. CAUSAS
Intraluminales:
- Aspiracin de cuerpos extraos.
- Tapones de moco: en pacientes sometidos a una ciruga torcica o abdominal alta, debido a la disminucin de la tos, a
la dicultad respiratoria por el dolor y a la inmovilizacin, se
produce una retencin de secreciones, que en un momento
determinado pueden formar un tapn y provocar una atelectasia. En las crisis asmticas tambin se pueden formar
tapones de moco.
- Cogulos de sangre, constituidos tras un traumatismo torcico o en hemorragias pulmonares difusas.
Alteraciones de la pared:
- Neoplasias o enfermedades inamatorias de la mucosa bronquial que acaban por obstruir totalmente la luz bronquial.
- Compresiones extrnsecas (neumotrax, hemotrax o procesos retrctiles) que provocan un desplazamiento de la
pared bronquial.
Figura 12. Mecanismo de produccin de las atelectasias
9.2. CLNICA
Los signos y sntomas dependern de la extensin de la lesin, de la zona lesionada y de las enfermedades de base, cuando existen.
Las manifestaciones clnicas, con independiencia de su origen, son las siguientes:
La tos: suele estar presente desde los estadios iniciales.
La disnea: puede ser intensa si se ocluye un bronquio principal, o inexistente si afecta a un bronquio perifrico.
Disminucin de las vibraciones vocales y del murmullo vesicular.
En la radiografa de trax, cuando la atelectasia afecta a un bronquio principal, se observa una
prdida de volumen pulmonar y desviacin del mediastino hacia el lado afecto.
553
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
9.3. TRATAMIENTO
El tratamiento tiene como objetivo solucionar la causa y favorecer la reexpansin pulmonar.
En el caso de derrames pleurales o neumotrax, se debe drenar el espacio pleural.
Si existe una neoplasia, el tratamiento ser quirrgico.
En el caso de los tapones de moco, se practicar sioterapia respiratoria, y se administrarn antibiticos y nebulizadores para uidicar las secreciones. Si fuese necesario, se aspirarn las secreciones y se administrar O2 en caso de cianosis o riesgo de insuciencia respiratoria.
La broncoscopia se har cuando sea necesario extraer un cuerpo extrao o un tapn de moco.
Preguntas
TEMA 10
M1RE
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
Entre los factores de riesgo de desarrollo de trombosis venosa, y por tanto de TEP, cabe destacar: embarazo, uso de anticonceptivos orales o terapia hormonal sustitutiva, obesidad, ciruga y enfermedades
mdicas que requieran inmovilidad prolongada (pacientes encamados), fracturas, pacientes con insuciencia cardaca o insuciencia venosa, pacientes que sufren infarto de miocardio, pacientes neoplsicos (hoy especialmente frecuente en el carcinoma de pulmn), pacientes de edad avanzada, etc.
Existen formas especiales de tromboembolia pulmonar, ya que la oclusin de los vasos pulmonares
no es exclusivamente producida por cogulos venosos. Estas formas especiales son:
Embolia pulmonar sptica: a partir de un foco sptico en el territorio venoso o en las cavidades
cardacas derechas (endocarditis bacteriana).
Embolia grasa: tras fracturas seas, traumatismos o masaje cardaco de reanimacin.
Embolia area: que se produce si penetra aire en una vena central.
Embolia tumoral: formada a partir de mbolos de clulas neoplsicas.
10.2. CLNICA
10.3. TRATAMIENTO
El tratamiento se dirige a la normalizacin del estado del paciente y a conseguir una buena perfusin
del sistema cardiocirculatorio.
Los anticoagulantes constituyen la teraputica de eleccin, tanto de la TVP como del TEP. En el caso
de la heparina, son varios los preparados farmacolgicos que se pueden utilizar. Actualmente el tratamiento fundamental se realiza con heparinas no fraccionadas (HNF), generalmente en infusin
continua intravenosa y que requieren monitorizacin con el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa). En otras ocasiones se utilizan heparinas de bajo peso molecular (HBPM), aunque en este
caso concreto se emplearn por va subcutnea y no suele ser necesaria la monitorizacin del TTPa.
Ciertos estudios han mostrado que en situaciones hemodinmicamente estables ambos tipos de
heparina resultan igualmente ecaces y seguras. En el caso de que se trate de un paciente afecto de
un TEP con compromiso hemodinmico o masivo, se elegir la HNF.
Un da despus de comenzar el tratamiento con heparina, se aaden los anticoagulantes orales
(ACO), que inhiben la activacin de los factores de coagulacin dependientes de la vitamina K. Ambos anticoagulantes (heparina y ACO) se administran conjuntamente hasta el quinto o sexto da
(momento en que ya se han gastado por completo todos los factores dependientes de vitamina
K activos y ya slo restan los inactivos). Es en este momento cuando se suspende la heparina y se
mantienen los ACO durante un periodo que oscila entre tres y seis meses. El tratamiento es similar
en el caso de la TVP y el TEP.
Otra opcin teraputica son los agentes brinolticos, que inciden directamente sobre el cogulo.
stos suelen emplearse en casos de TEP masivo.
Adems del tratamiento anticoagulante, se deben tratar las alteraciones hemodinmicas (frmacos
vasodilatadores) y las respiratorias (oxigenoterapia y broncodilatadores). En caso necesario puede
recurrirse a la ciruga:
Recuerda
El tromboembolismo pulmonar se
produce por una obstruccin total o
parcial de la circulacin pulmonar a
consecuencia del enclavamiento de
un trombo procedente de cualquier
territorio venoso del organismo.
Los factores predisponentes se conocen como trada de Virchow: lesiones
en las paredes de los vasos, hipercoagulabilidad sangunea y estasis
venoso.
Se caracteriza por la disnea brusca,
taquipnea o taquicardia no explicada
y dolor torcico de tipo pleurtico.
Se suele acompaar de signos de
trombosis venosa profunda en los
miembros inferiores: calor, rubor y
signo de Homans positivo.
El tratamiento inicial es con heparina
tanto fraccionada como no fraccionada, y se contina con anticoagulantes orales. En caso de TEP masivos
se usan frmacos brinolticos.
Los cuidados de enfermera se centran en reducir la ansiedad y vigilar
estrechamente la aparicin de hemorragias (efecto secundario del tratamiento).
555
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
Interrupcin de la vena cava inferior mediante un clip o la colocacin de un ltro (en casos de
contraindicacin de anticoagulantes, TEP recurrente, etc.).
Embolectoma de acceso directo o embolectoma transluminal por cateterismo venoso (en casos
graves que no responden a brinlisis).
TEMA 11
Preguntas
- No hay preguntas EIR
representativas
M1RE
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
TEMA 12
ENFERMEDADES DE LA PLEURA
Preguntas
- EIR 10-11, 37
- EIR 09-10, 57
- EIR 03-04, 99
La pleura es una membrana serosa constituida por dos hojas: la hoja externa o parietal, adherida a la pared torcica, y la hoja interna o visceral, que recubre el pulmn excepto en la zona
de los hilios.
En un individuo sano apenas existe espacio entre las dos hojas (espacio virtual), pero en situaciones
patolgicas puede acumularse lquido entre las dos hojas (lo que se conoce como derrame pleural),
aire (neumotrax), etc.
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
El lquido almacenado entre ambas hojas pleurales puede estar libre o loculado (encapsulado), situacin esta ltima que diculta su drenaje a travs de un tubo de trax, que en ocasiones se convierte
en uno de los pilares bsicos de tratamiento.
El derrame pleural se clasica en trasudado o exudado, segn su contenido en protenas.
Trasudado (hidrotrax): aparece en alteraciones no inamatorias y es la acumulacin de lquido
pobre en protenas y clulas; es caracterstico de la ICC (por aumento de la presin hidrosttica),
enfermedades renales o hepticas (hipoalbuminemia).
Exudado: acumulacin de lquido y clulas en un rea de inamacin debida a un aumento de
la capilaridad; caracterstico de neoplasias pulmonares, embolismo pulmonar y enfermedades
gastrointestinales (pancreatitis, perforacin esofgica).
Empiema: derrame pleural con pus debido a infecciones como neumona, TB, abscesos e infeccin de herida quirrgica del trax.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son disnea progresiva y disminucin de los movimientos de la pared torcica del lado afectado, dolor pleurtico. Si existe empiema, adems los sntomas
se acompaan de ebre, sudoracin nocturna, tos y prdida de peso. En la exploracin se encuentra
matidez a la percusin, y disminucin del murmullo vesicular as como de las vibraciones vocales
(frmito vocal) y egofona (cuando el paciente emite una e, se oye una a) en la auscultacin sobre el
lugar del derrame, desviacin traqueal en direccin contraria a la zona afectada y roce pleural.
Trasudado (hidrotrax)
No inamatorio
Lquido pobre en protenas y clulas
ICC, insuciencia renal, enfermedad heptica
Exudado
Origen inamatorio
Clulas y protenas abundantes
Neoplasias pulmonares, embolismo pulmonar, pancreatitis
Empiema
Origen infeccioso
Pus en el lquido
Neumona, TB pulmonar, abscesos e infeccin herida quirrgica
12.2.1. Diagnstico
Toracocentesis: consiste en la obtencin de una muestra del lquido pleural a travs de una puncin con aguja, que para evitar lesiones del paquete neurovascular, debe realizarse en el reborde
superior de la costilla inferior, de entre las dos costillas por las que introducimos el trocar. Una vez
recogida la muestra, en ella se va a determinar:
- Anlisis bioqumico: permite la clasicacin del derrame en exudados o trasudados, atendiendo a sus niveles de protenas y LDH.
- Anlisis celular: posibilita la distincin entre derrame pleural agudo o crnico, segn que la
mayora de leucocitos que aparecen sean neutrlos o mononucleares.
- Anlisis microbiolgico: es importante el Gram y la determinacin de BAAR en el lquido.
- Biopsia: slo sera necesaria cuando con las pruebas anteriores no hemos llegado a un diagnstico etiolgico.
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M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
12.3. NEUMOTRAX
Se aplica si se produce una entrada de aire en el espacio pleural. Este hecho despega la pleura visceral de
la parietal y provoca un colapso pulmonar, con la consecuente disminucin de la capacidad ventilatoria.
12.3.1 Tipos
Traumtico: la entrada de aire en la cavidad pleural sucede por un traumatismo, que bien puede
ser abierto (heridas penetrantes) o cerrado (traumatismo cerrado).
Espontneo:
- Primario: tiene lugar sin enfermedad pulmonar previa conocida. Predomina en varones jvenes, altos, delgados, y con frecuencia fumadores.
- Secundario: se produce en pacientes con enfermedad pulmonar previa conocida. Predomina en ancianos.
Hipertensivo (a tensin): puede ser consecuencia de un neumotrax cerrado o abierto. Se produce un mecanismo valvular que permite la entrada de aire en la cavidad pleural con cada inspiracin, pero no permite la salida durante la espiracin, lo que da lugar a que el aire vaya quedando atrapado de forma progresiva, situacin que si no se resuelve de forma rpida, lleva al colapso
pulmonar con desplazamiento mediastnico contralateral (es decir, al lado sano del hemitrax)
(EIR 09-10, 57). Es una complicacin aguda y de extrema gravedad, dado que por el aumento
de presin de la cavidad intratorcica, se compromete el retorno venoso hacia el corazn, lo que
produce una disminucin del gasto cardaco que, si no se corrige de forma urgente, puede llevar
a un fracaso hemodinmico e incluso a la muerte del paciente. Si se sospecha un neumotrax a
tensin, una forma rpida de convertirlo en un neumotrax simple es insertar una aguja (segundo
espacio intercostal, lnea media clavicular) en el hemitrax afecto.
Catamenial: est en ntima relacin con la menstruacin.
12.3.2. Clnica
Recuerda
Neumotrax es la entrada de aire en
el espacio pleural.
Los tipos de neumotrax son: traumticos, espontneos, neumotrax a
tensin, catamenial.
El neumotrax a tensin (hipertensivo) es un cuadro muy grave que pone
en riesgo la vida paciente ya que se
compromete el retorno venoso al corazn. Requiere de actuacin urgente.
Al auscultar al paciente los sonidos
respiratorios del lado afectado estn
disminuidos o ausentes.
Los pilares del tratamiento son: reposo, drenaje del neumotrax y pleurodesis (bullectoma o pleurodesis qumica.
Suele consistir en un dolor torcico agudo, acompaado de disnea sbita ms o menos intensa en funcin del tamao. Pueden aparecer manifestaciones vegetativas tales como sudoracin, taquicardia, etc.
En ocasiones, si el neumotrax se ha producido por un traumatismo contundente, puede aparecer
ensema subcutneo (presencia de aire en los tejidos bajo la piel); su localizacin ms frecuente es
en la pared torcica o el cuello aunque puede aparcer en cualquier otro lugar. Se maniesta como
una protuberancia lisa en el piel que produce sensacin de crepitacin a la palpacin cuando el gas
es empujado a travs de los tejidos (EIR 10- 11, 37).
12.3.3. Diagnstico
El diagnstico se realiza con: clnica compatible; auscultacin: disminucin o incluso abolicin del murmullo vesicular del lado afectado (EIR
03-04, 99); Rx trax: debe hacerse en inspiracin y espiracin mxima.
12.3.4. Tratamiento
Existen tres escalones en su tratamiento, el utilizar uno u otro depender de las caractersticas, y del tamao del neumotrax.
Reposo: si son pequeos se puede lograr su reabsorcin.
Drenaje endotorcico: consiste en la evacuacin del aire mediante un tubo de trax. Actualmente el ms utilizado es el
drenaje tipo Pleur-Evac.
Pleurodesis: consiste en la jacin de ambas capas serosas
pleurales, eliminando la cavidad virtual que existe entre ellas:
- Ciruga (bullectoma) junto con pleurodesis mecnica: se
llevar a cabo en casos concretos (neumotrax contralateral a otro previo, bilateral simultneo).
- Pleurodesis qumica: tambin se hace en determinadas
circunstancias, tales como el neumotrax secundario en
paciente inoperable o neumotrax catamenial recidivante.
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
TEMA 13
Preguntas
- No hay pregunta EIR
representativas
NEOPLASIAS PULMONARES
Aunque el pulmn es uno de los rganos donde con mayor frecuencia asientan metstasis de tumores de otra localizacin, no obstante son los tumores primarios de pulmn los ms frecuentes de
dicho rgano.
Segn el tipo de clula que prolifera y su comportamiento y pronstico, los tumores pulmonares se
clasican en malignos o benignos.
Recuerda
Los tumores pulmonares primarios
son ms frecuentes que las metstasis a distancia que se asientan en el
mismo.
Pueden ser benignos o malignos dependiendo del tipo de clulas que proliferen.
Los tumores malignos estn muy relacionados con el consumo de tabaco,
y el riesgo de padecer un cncer de
pulmn desaparece quince aos tras
abandonar el hbito tabquico.
Los tumores benignos se dan en personas jvenes.
En ambos casos el tratamiento de
eleccin es la ciruga.
Tras la ciruga y para prevenir la aparicin de fstulas broncopleurales es
muy importante que la enfermera coloque al paciente en decbito lateral
del lado intervenido.
Insistir en realizar sioterapia respiratoria para evitar la aparicin de atelectasias.
Epidermoide
FUMADOR
LOCALIZACIN
Central
Oat-cell (microctico)
Central
Clulas grandes
No
Perifrico
Adenocarcinoma
No
Perifrico
13.1.3. Clnica
El cncer de pulmn puede permanecer asintomtico durante meses e incluso aos. Una vez aparecida la clnica, puede evaluarse desde diferentes puntos de vista:
Por la localizacin:
- Los tumores centrales (localizados en los bronquios principales o en sus primeras divisiones)
producen tos y expectoracin hemoptoica; si son de gran tamao, pueden provocar atelectasia por obstruccin completa de la luz bronquial. A veces hay disnea, sibilancias y estridor.
- Los tumores de localizacin perifrica (bronquios pequeos, bronquiolos, etc.) en fases avanzadas pueden producir dolor por afectacin de la pleura o pared costal y derrame pleural
maligno.
560
M1RE
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
13.1.4. Diagnstico
El diagnstico denitivo requiere biopsia,
generalmente por brobroncoscopia (endoscopia bronquial). Una vez diagnosticado, se
debe determinar la extensin para saber si el
paciente es candidato a recibir un tratamiento
curativo o si, por el contrario, slo se puede
aplicar un tratamiento paliativo. Esta estadicacin se realiza mediante tcnicas de imagen
(como la TC, gammagrafa pulmonar, etctera)
y tcnicas quirrgicas (mediastinoscopia, mediastinotoma o toracoscopia).
13.1.5. Tratamiento
Una primera mencin para destacar es la importancia de la prevencin. La actitud prioritaria en la lucha contra el carcinoma de pulmn
debe ser dejar de fumar, o mejor an, evitar el
inicio del hbito tabquico.
El tratamiento depender del tipo de tumor,
de su grado de extensin y de la capacidad
del paciente para soportar una ciruga agresiva. En general, la base del tratamiento del carcinoma microctico es la quimioterapia. Para el
resto de tumores se recurre a la ciruga, a menos que estn demasiado extendidos (con metstasis, invasin traqueal, derrame pleural...), en cuyo
caso se usar quimioterapia o radioterapia paliativa.
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
TEMA 14
Preguntas
- EIR 08-09, 107
- EIR 07-08, 29; 43
- EIR 05-06, 41
M1RE
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
Recuerda
Para evitar que se produzcan complicaciones respiratorias por estancamiento de secreciones en pacientes
encamados debido a intervenciones
quirrgicas abdominales altas o torcicas, se utilizan varios procedimientos enfermeros: sioterapia respiratoria, ventilacin mecnica y aspiracin
de secreciones.
La sioterapia respiratoria comprende varias tcnicas: el drenaje postural,
la vibracin y percusin y ejercicios
respiratorios.
El drenaje postural se debe realizar
2-4 veces al da y siempre antes de las
comidas o de las curas quirrgicas,
realizando una buena higiene oral
tras la expectoracin.
La vibracin y percusin van siempre
unidas y se deben suspender de inmediato si aparece aumento de dolor
torcico, disnea, mareo o hemoptisis.
Los ejercicios de respiracin se usan
para mejorar la ventilacin de las bases pulmonares.
La frecuencia de repeticin aconsejable es: tres series de ejercicios de 5- 10
repeticiones cada una, tres veces al
da.
Para que la vibracin sea efectiva se deben ir alternando las vibraciones con la tos del propio paciente.
Generalmente, tanto la percusin como las vibraciones suelen ser tcnicas que van unidas, es decir,
se suelen utilizar una detrs de otra en el mismo paciente, de cara a favorecer un mejor drenado
posterior.
Si durante la aplicacin de las tcnicas apareciera aumento del dolor torcico, disnea, mareo o hemoptisis, se debe parar inmediatamente la tcnica e informar de lo sucedido.
Respiracin con los labios fruncidos: tiene como objetivos aliviar los cuadros de disnea, disminuir el trabajo respiratorio y aumentar la ventilacin alveolar. La tcnica consiste simplemente
en hacer que el paciente espire contra la oposicin de sus labios semicerrados y endurecidos
voluntariamente por l.
Existen diferentes ejercicios de brazos que ayudan a fortalecer los msculos que intervienen en la
respiracin, y que sern pautados en funcin del estado del paciente.
M1RE
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
Aunque ha sido en el siglo XX cuando la ventilacin mecnica surge como herramienta teraputica
ampliamente utilizada, ya en el siglo XVI fue empleada por vez primera por Andreas Vesalius.
Para comprender bien el fundamento de la respiracin mecnica, se va a ver antes brevemente las
principales diferencias entre la respiracin espontnea y la mecnica.
Respiracin espontnea: en condiciones normales, en la cavidad pleural se mantiene una presin
negativa, responsable de que los pulmones se mantengan expandidos. En reposo respiratorio, la
presin intraalveolar es 0, pero durante la inspiracin la presin se hace negativa (-2 a -3 cm de
agua), lo que permite la entrada del aire atmosfrico. En la espiracin sucede lo contrario, la presin intraalveolar aumenta hasta +2 a +3 cm de agua, provocando la salida de aire.
Respiracin mecnica: en este tipo de ventilacin, el juego de presiones se invierte. Va a ser
durante la inspiracin cuando desde el ventilador articial se introduce aire a presin positiva
en los alveolos (20-30 cm de agua) y, durante la espiracin, la presin intraalveolar
disminuye, permitiendo la salida del aire.
FiO2 (fraccin inspiratoria de oxgeno): la seleccin que se haga de la FiO2 depender de la PaO2
que se quiera obtener. En general, se intentar seleccionar la menor FiO2 posible que nos permita
mantener una saturacin arterial de O2 mayor de 90%, dado que concentraciones altas de oxgeno (en general FiO2 mayor de 0,5-0,6) son txicas, pudiendo provocar dao alveolar.
En la seleccin de la FiO2 tambin intervienen otros factores, tales como el nivel de PEEP o la
situacin hemodinmica del paciente.
VT o VC (volumen Tydal o volumen corriente o volumen inspiratorio): al pautar el volumen,
el principal problema que se ha de tratar de evitar es el barotrauma; para ello se intentar
mantener una presin alveolar por debajo de 35 cm de agua. A la hora de elegir el volumen
pautado se tienen en cuenta diversos factores, tales como la distensibilidad (compliance), la
resistencia del sistema respiratorio, etc., pero lo habitual en adultos es elegir un volumen de
10 ml/kg de peso.
Frecuencia respiratoria: para programar la frecuencia respiratoria del ventilador, son varios los
factores que se deben de tener en cuenta, el modo de ventilacin empleado, el volumen corriente elegido, el nivel de PaCO2 con el que se quiere mantener al paciente, el grado de respiracin
espontnea, etc. En los adultos, habitualmente se pauta una frecuencia respiratoria que oscila
entre 8-12 rpm.
Relacin inspiracin-espiracin (I:E): el periodo de inspiracin va a ser el tiempo del cual dispone el ventilador para introducir al paciente el volumen corriente que se ha jado previamente. En
condiciones normales, el tiempo empleado en la inspiracin es 1/3 (33%) del ciclo respiratorio,
mientras que el empleado para la espiracin es de los restantes 2/3 (66%). Por esta razn, la relacin I:E ser de 1:2. Ciertas modicaciones en esta relacin logran mejorar la oxigenacin, pero
en contrapartida aumentan la presin media y el atrapamiento de aire en las vas areas, produciendo adems desadaptacin o lucha del paciente con el respirador, la necesidad de sedacin
y relajacin continua, e incluso puede provocar compromiso hemodinmico.
565
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
Tasa de ujo: el ujo inspiratorio es el volumen de aire que el ventilador introduce por unidad de
tiempo (hace referencia a la velocidad con la que dicho aire entra en el pulmn). El ujo inspiratorio
adecuado es aquel que cubre la demanda inspiratoria del paciente (de 80-120 l/min). Debe ser siempre superior a cuatro veces el valor del volumen minuto (volumen Tydal x frecuencia respiratoria).
Patrn de ujo: actualmente hay cuatro tipos de patrn de ujo: acelerado, decelerado, cuadrado y sinusoidal. La seleccin de estos patrones slo es posible realizarla en el modo asistidocontrolado, ya que el modo controlado por presin tiene siempre un ujo decelerado (Figura 18).
Trigger: denominacin que se da a la sensibilidad del respirador para detectar el esfuerzo inspiratorio del paciente. De esta forma ambos (ventilador y paciente) se sincronizan, evitando que el
paciente luche contra el respirador. Este parmetro no puede utilizarse en el modo controlado,
puesto que aqu el paciente no realiza ningn esfuerzo inspiratorio. El trigger puede ser de presin o de ujo. El trigger de presin, cuando detecta en la rama inspiratoria una disminucin de
presin, inicia una insuacin. Sin embargo, el trigger de ujo capta el movimiento de aire del
ventilador hacia el paciente.
PEEP (presin positiva al nal de la espiracin): al dejar al nal de la espiracin una presin
positiva, se impide que el pulmn se vace por completo, logrando as que alveolos que permaneceran cerrados sin esta presin, se mantengan abiertos. Esto permite mejorar la oxigenacin.
Normalmente la presin que se deja oscila entre 8-12 cm de agua.
Presin de soporte: la presin de soporte es una presin inspiratoria que se programa en niveles
de 10-30 cm de agua aproximadamente, cuya ventaja consiste en permitir al paciente realizar esfuerzos inspiratorios menores que si tirase del respirador l solo. A medida que el paciente mejora ventilatoriamente, se va descendiendo progresivamente el nivel de esta presin de soporte.
Pausa inspiratoria: la pausa al nal de la inspiracin tiene el propsito de mejorar la distribucin
del ujo inspiratorio. Aunque con ella se logre mejorar la oxigenacin, tambin puede tener efectos secundarios, al aumentar la presin meseta.
IPPV, CMV, controlada (ventilacin con presin positiva inspiratoria, ventilacin mecnica
controlada): es la forma ms bsica de ventilacin. El respirador cicla por volumen, es decir, se
le aporta al paciente un volumen conocido de aire a una frecuencia preestablecida. Todo este
mecanismo es independiente del esfuerzo inspiratorio del paciente. La indicacin fundamental para este tipo de ventilacin ser, por tanto, los casos en los que el paciente tiene inhibido
por completo su esfuerzo inspiratorio (posanestesia o patologa neuromuscular que afecte a los
msculos respiratorios).
Los problemas con este modo ventilatorio van a surgir cuando el paciente sea capaz de iniciar
respiraciones por s mismo, ya que el esfuerzo inspiratorio puede comenzar cuando el ventilador
est en la fase espiratoria previamente programada (desincronizaciones).
Cuando el ventilador tiene operativo el trigger, se considera una modalidad asistida-controlada.
En esta modalidad, los esfuerzos inspiratorios del paciente desencadenan una ventilacin mecnica considerada controlada, puesto que el volumen introducido en la inspiracin es el que
habamos jado anteriormente. Pero de esta forma se habla evitar la lucha con el respirador.
IMV, SIMV (ventilacin mandatoria intermitente y ventilacin mandatoria intermitente sincronizada): el objetivo principal de este tipo de ventilacin es permitir que el paciente pueda
realizar respiraciones espontneas intercaladas entre las insuaciones del respirador. Cuando se
mantiene al paciente en este modo ventilatorio, es necesario pautarle una frecuencia respiratoria
Figura 18. Tipos de onda de ujo
mnima que garantice una correcta oxigenacin (insuaciones que realiza el respirador de forma
controlada) y, aparte de esta frecuencia
respiratoria mnima, el paciente puede intercalar sus propias inspiraciones.
Si se le aade la sincronizacin, el momento
cuando al respirador le corresponde iniciar
la inspiracin, detecta si el paciente est
realizando esfuerzo inspiratorio (trigger)
para sincronizarse con l. Si el paciente est
efectuando el esfuerzo, la embolada de presin positiva de aire se har coincidir con su
esfuerzo inspiratorio. En el caso de que el
paciente no est haciendo ningn esfuerzo
inspiratorio, el respirador comenzar un ciclo respiratorio en forma controlada.
MMV (ventilacin mandatoria minuto):
este modo del respirador garantiza un
volumen ventilatorio minuto mnimo. Si
el paciente no consigue este volumen
minuto mnimo, el respirador se encarga,
mediante respiraciones controladas, de alFigura 19. Registro de presiones en un ciclo respiratorio completo con ventilacin mecnica
canzar este volumen.
566
ASB, VPS, PSV, Presin de soporte: las respiraciones del paciente son suplementadas con una
presin positiva inspiratoria jada en el respirador, creando una diferencia de presin que favorece el ujo de aire hacia el paciente.
Slo acta en respiraciones espontneas, determinando el paciente su frecuencia respiratoria, el
ujo inspiratorio, el tiempo inspiratorio y, en cierto modo, el volumen corriente (Tydal).
Su utilidad fundamental es la desconexin de la ventilacin mecnica.
HFV (ventilacin a alta frecuencia): se pauta una frecuencia respiratoria entre 60-3.000 rpm con
un volumen Tydal entre 1-4 ml/kg de peso. Su aplicacin principal est relacionada con las broncoscopias.
CPAP/PEEP (presin en la va area positiva continua, presin positiva al nal de la espiracin): la PEEP y la CPAP conceptualmente son idnticas, el motivo de que tengan nombre diferente es por su utilizacin, ya que la PEEP va a emplearse en la ventilacin controlada, mientras
que la CPAP se aplica en la ventilacin espontnea.
Los benecios de este tipo de presin se deben a que, al mantener abiertos alveolos, que podran
permanecer cerrados sin este modo ventilatorio, se logra una distribucin ms homognea del aire, con una mejora de la oxigenacin (n ltimo), adems de una mejor
distensibilidad (compliance) pulmonar.
Las dos complicaciones principales a las
que pueden dar lugar son los barotraumas
y las alteraciones hemodinmicas.
BIPAP (presin en la va area positiva
bifsica): se cre para la ventilacin no invasiva (sin intubacin endotraqueal). Esta
modalidad resulta de la aplicacin de una
presin inspiratoria (presin de soporte) y
una presin espiratoria (CPAP), mientras el
paciente respira a travs de una mascarilla
facial sellada.
M1RE
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
Recuerda
La ventilacin mecnica es todo procedimiento de respiracin articial
que hmela un aparato mecnico
para ayudar o sustituir la funcin ventilatoria.
Dependiendo de su mecanismo de
ciclado, los reparadores se clasican
en: ciclados por presin, por volumen,
por tiempo o por ujo.
Los modos ventilatorios utilizados
van desde la asistencia total con independencia del esfuerzo inspiratorio
del paciente (IPPV) a la asistencia mnima en la que slo se suministra una
presin para ayudar al movimiento
inspiratorio (ASB).
La ventilacin mecnica no es inocua
y puede presentar importantes complicaciones.
Las complicaciones relacionadas
con la intubacin son: colocacin
inapropiada del TOT, la obstruccin
del mismo por secreciones o sangre,
la neumona asociada al respirador
y la hipoxia (se suele asociar a bradicardia).
La complicacin asociada a la insuacin es el barotrauma (neumotrax, ensema subcutneo).
Hay complicaciones hemodinmicas
relacionadas con la ventilacin mecnica: disminucin de la TA por efecto
de la VM en el gasto cardaco o por
modicaciones en los niveles de CO2.
567
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
Recuerda
Antes de desconectar a un paciente
de la ventilacin mecnica se debe
realizar una valoracin adecuada de
su situacin, para ello se realiza el test
de ventilacin espontnea.
Los criterios para conectar al paciente a
la VM son: sat O2 < 90%, disminucin o
aumento de la TA, taquipnea > 35 rpm
taquicardia >140 latidos por minuto,
alteracin del nivel de conciencia, agitacin o sudoracin.
La velocidad de desconexin de un
paciente puede ser rpida o lenta dependiendo del tiempo de conexin a
la ventilacin mecnica previo.
El paciente sometido a ventilacin
mecnica necesita vigilancia constante por parte de la enfermera para
evitar la retirada accidental del TOT,
as como para la deteccin precoz de
posibles complicaciones.
La enfermera debe mantener la comunicacin con la familia y el paciente (si es posible) para disminuir sus
niveles de ansiedad.
La monitorizacin del paciente debe
ser estricta tanto de los parmetros
respiratorios como de las presiones
de neumotaponamiento del TOT o la
cnula de traqueotoma, as como del
estado neurolgico y nutricional.
568
M1RE
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
Extubacin accidental: en algunas ocasiones, la retirada del TET se produce de forma accidental
antes de que se considerara que deba retirarse. En estos casos, antes de proceder a una rpida
reintubacin, es preferible valorar si el paciente es capaz de mantener, por s mismo, un adecuado intercambio gaseoso.
En general, se puede concluir que las situaciones que con mayor probabilidad requerirn ventilacin
mecnica son:
Durante el periodo posoperatorio de algunas intervenciones quirrgicas.
Por trastornos neuromusculares.
Patologas obstructivas del aparato respiratorio.
Inhalaciones de gases txicos.
Politraumatismos y grandes quemados.
Sobredosis de frmacos.
Apneas no reversibles.
Los criterios de prescripcin de ventilacin mecnica, son:
Estado mental del paciente: agitacin, confusin, inquietud.
Excesivo trabajo respiratorio y fatiga de los msculos inspiratorios (paradoja abdominal, asincrona toracoabdominal).
Agotamiento general del paciente: imposibilidad de descanso o sueo.
Hipoxemia: Sat O2 menor del 90% o PaO2 inferior a 60mmHg con aporte de oxgeno.
Acidosis: pH menor de 7,25 con hipecapnia progresiva (PaCO2 superior a 50 mmHg).
Capacidad vital baja (inferior al doble del volumen corriente; 500 x 2), y fuerza inspiratoria disminuida.
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
14.4. TRAQUEOSTOMA
En realidad, se manejan dos trminos de forma confusa. Se llama traqueotoma a la intervencin
quirrgica consistente en efectuar una incisin que provoca una apertura de la trquea hacia el exterior,
mientras que la traqueostoma es la canalizacin de dicho oricio con una cnula de forma ms o
menos permanente.
Generalmente, despus de la traqueotoma
se introduce en la va articial una cnula de
plstico portadora de un baln inable para
jarla en la trquea. De esta manera se evita la
aspiracin de contenido gstrico y se favorece
la ventilacin a presin positiva sin fugas de
aire. En caso de que la traqueostoma deba ser
permanente o de por vida, la cnula denitiva
deber ser de plata.
14.4.1. Indicaciones
La traqueostoma est indicada en:
Obstrucciones de la va area superior:
en lesiones tumorales, malformaciones
congnitas, heridas, fracturas de laringe y
trquea, etc.
Parlisis bilaterales de cuerdas vocales,
obstruccin por cuerpos extraos, etc.
En caso de sustitucin a la intubacin
endotraqueal: cuando se sospecha que
la necesidad de mantener la va area permeable se va a prolongar durante largo
tiempo.
La retirada de la traqueostoma, llegado el caso, se har de forma paulatina, y una vez extrada la
cnula, se irn colocando tapones de dimetro progresivamente inferior hasta conseguir el cierre
total del traqueostoma.
570
M1RE
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n
Bibliografa
Diccionario Enciclopdico Taber de Ciencias de la Salud. Madrid, DAE (Difusin Avances de Enfermera), 2008.
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571
Edicin
Manual CTO
de
Enfermera
Enfermera medicoquirrgica 1:
Equilibrio hidroelectroltico
Autoras
Mara Avils Serrano
Susana Esquinas Serrano
Revisin tcnica
Saturnino Mezcua Navarro
NDICE
ENFERMERA MEDICOQUIRRGICA 1:
EQUILIBRIO HIDROELECTOLTICO
ENFERMERA MEDICOQUIRRGICA 1:
TEMA 1. INTRODUCCIN
571
573
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
Introduccin
Equilibrio homeosttico
El tercer espacio y el edema
Alteraciones del volumen extracelular
Balance hdrico
Sodio (Na )
Potasio (K+)
Calcio (Ca2+)
Magnesio (Mg2+)
Fsforo (P)
Valoracin, diagnsticos e intervenciones de enfermera
Sueroterapia
Acidosis respiratoria
Alcalosis respiratoria
Acidosis metablica
Alcalosis metablica
Trastornos mixtos
- BIBLIOGRAFA
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607
NDICE
EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO
El pH reeja la concentracin de hidrogeniones de una solucin, es decir, la acidez o alcalinidad de la misma. El pH sanguneo normal oscila entre 7,35-7,45.
La acidosis metablica se dene como el descenso del pH y disminucin de la concentracin plasmtica de bicarbonatos, acompaado de una disminucin de la PCO2, como
respuesta del centro respiratorio al estmulo de la acidemia.
TEMA 1
M1EQ
Aspectos esenciales
E nferm er a m ed i co q u i r rgi c a 1:
Preguntas
- No hay preguntas EIR
representativas
INTRODUCCIN
El organismo es un todo integrado. El organismo vivo recibe inuencias del medio externo al inuir
ste ejerce sobre el medio interno. La constancia del medio interno es la condicin necesaria para la
vida libre e independiente.
El organismo est compuesto aproximadamente por 75 billones de clulas y todas ellas contienen lquido y estn, a su vez, baadas en el lquido que entra y sale de los vasos sanguneos.
Estos lquidos, constituyentes del 56% del cuerpo humano, se distribuyen en dos grandes compartimentos:
Lquido intracelular (25 l).
Lquido extracelular: compuesto por los compartimentos vascular e intersticial.
Los lquidos del organismo estn formados por tres tipos de elementos: agua, electrolitos y otras
sustancias.
En todos los procesos siolgicos y vitales se mantiene un equilibrio constante. Para ello, nuestro organismo ha desarrollado mecanismos de control y de regulacin que mantienen el equilibrio entre
compartimentos. As, se dene la homeostasia como el estado de equilibrio en el medio interno del
organismo mantenido por respuestas adaptativas.
El agua es el compuesto principal (distribucin: 40% en el lquido intracelular y 20% en el lquido
extracelular). En un individuo adulto sano, el agua corporal representa aproximadamente el 60% del
peso corporal en varones, y el 50% en mujeres. El porcentaje de agua del total del peso corporal puede variar en funcin de la edad; as, en los lactantes el agua constituye un 80% del mismo, proporcin
que va disminuyendo progresivamente hasta un 65% el primer ao de vida (Tabla 1). Tambin vara
en funcin de la masa corporal magra existente en el cuerpo.
ETAPA
DEL DESARROLLO
PORCENTAJE
DE AGUA
Nio recin
nacido
75%
Hombre adulto
57%
Mujer adulta
55%
Ancianos
45%
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
Eq u i li bri o h i d ro elec t ro l t i co
De esta forma, dado que la grasa apenas contiene agua, cuanto ms obeso es un individuo, menor
es la proporcin de agua en su peso corporal total (una persona muy obesa puede tener un 25-30%
menos de agua que otra persona sin sobrepeso). El menor porcentaje de agua en la mujer se debe
a que su tejido celular subcutneo es ms abundante que en el hombre y su masa corporal algo
menor. La mayor parte del agua corporal es intracelular (40% del peso).
El agua extracelular, que representa alrededor del 20% del peso corporal (Figura 1), se halla distribuida en dos compartimentos: el intersticial, con un 16% del peso corporal, y el intravascular o plasmtico, que supone entre un 4-5% del peso corporal. Un tercer compartimento es el lquido transcelular
(1 l) que incluye los lquidos del espacio cefalorraqudeo, gastrointestinal, sinovial, pleural y peritoneal (Figura 2).
CARGA
NEGATIVA
ANIONES
CARGA POSITIVA
CATIONES
Sodio
Potasio
Calcio
Magnesio
Cloro
Bicarbonato
Fosfato
Sulfato
cidos
orgnicos
Protenas
La composicin de los solutos es diferente en el agua intracelular y extracelular (Tabla 2). Estas diferencias se deben a que la mayora de membranas celulares poseen sistemas de transporte que
activamente acumulan o expelen solutos especcos (Tabla 3).
Sodio , calcio, bicarbonato y cloro: abundan en los lquidos extracelulares.
Potasio, magnesio, y fosfatos: son intracelulares.
Glucosa: penetra en la clula mediante transporte activo por la insulina, y una vez en su interior,
es convertida en glucgeno u otros metabolitos, por lo que slo se encuentra en cantidades
signicativas en el espacio extracelular.
Urea: atraviesa libremente la mayora de las membranas celulares, por lo que su concentracin
es similar en todos los espacios corporales.
Protenas intravasculares: no atraviesan la pared vascular, creando as una presin onctica que
retiene el agua en el espacio intravascular.
La libre permeabilidad de las paredes capilares al agua y a pequeos solutos (sodio, potasio, cloro,
calcio, etc.) hace que las determinaciones de las concentraciones en plasma se consideren equivalentes a las del medio intersticial o extracelular en conjunto.
Cada electrolito puede tener una funcin especca en el organismo, pero, en general, sus funciones
principales son las siguientes:
Sodio: es imprescindible para el mantenimiento de la osmolalidad de los lquidos corporales.
Potasio, calcio y magnesio: tienen una importancia vital en la siologa neuromuscular y hormonal.
Hidrogeniones: su concentracin determina diversas reacciones qumicas del organismo.
INONES INTRACELULARES
Potasio (catin dominante)
Magnesio
Fosfato (anin dominante)
IONES EXTRACELULARES
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
Preguntas
- EIR 10-11, 5-MQEM; 45-MQDI
- EIR 09-10, 6; 44; 61
- EIR 08-09, 56
- EIR 07-08, 27
- EIR 05-06, 23
M1EQ
TEMA 2
2.1. INTRODUCCIN
Las membranas celulares son estructuras laminares constituidas sobre todo por protenas y lpidos.
Los lpidos formadores de membranas son fosfolpidos, glucolpidos y colesterol.
Las membranas plasmticas desempean funciones esenciales para la supervivencia:
Coneren a las clulas individualidad.
Constituyen barreras de permeabilidad muy selectivas.
Posibilitan la comunicacin mediante sus receptores.
Para una mejor comprensin del movimiento de los lquidos corporales, se repasan a continuacin
unas nociones sobre la osmolalidad (presin osmtica) y presin onctica.
2.1.1. Osmolalidad
La diferencia de composicin inica entre el lquido intracelular y el extracelular se mantiene gracias
a la pared celular, que ejerce de membrana semipermeable. Por ejemplo, sodio y glucosa no atraviesan libremente la membrana celular entre estos dos compartimentos.
Cada compartimento diere en la concentracin de solutos debido a que se dan transportes activos
especcos. La presin osmtica denida como la suma de presiones parciales ejercidas por cada
uno de los solutos que aloja, generada en cada compartimento es proporcional al nmero de partculas de soluto por unidad de volumen. Esta presin osmtica determina la distribucin de agua en
el espacio intracelular y el extracelular, de manera que en cada uno de ellos un soluto actuar como
determinante principal de la presin osmtica, reteniendo agua.
As, el sodio es el principal osmol extracelular y el potasio, intracelular. Las protenas plasmticas lo
son del espacio intravascular.
La osmolalidad plasmtica se dene pues como el nmero total de partculas osmticamente activas
por litro de solucin, tomando la osmolalidad normal del lquido extracelular humano valores entre
280-294 mOsm/kg. La variacin de la presin osmtica en un compartamiento llevar a una nueva
distribucin de agua.
Un valor superior a 295 mOsm/kg indica que la concentracin de partculas es muy elevada o
que hay un contenido escaso de agua. Esta situacin se llama dficit de agua. Un valor inferior a
279 mOsm/kg revela que hay muy pocos solutos para la cantidad de agua o mucha agua para la
cantidad de soluto, dando lugar a una situacin de exceso de agua.
Se denomina presin osmtica de una solucin a la suma de presiones parciales ejercidas por cada
uno de los solutos que aloja, entendiendo por presin osmtica ecaz la que depende de las sustancias que no pueden atravesar los poros de la membrana semipermeable.
En condiciones de normalidad, para mantener la homeostasis del organismo, las presiones
osmticas de dos compartimentos se equilibran gracias al paso libre del agua a travs de la
membrana semipermeable. Por esta razn, se considera que las presiones osmticas ecaces
de uno y otro compartimento son iguales. Debido a esto, la variacin de la presin osmtica
en alguno de los compartimentos llevar a una nueva distribucin del agua entre ambos. Se
exponen dos ejemplos:
1. Si aumenta la concentracin de sodio en el espacio extracelular, esto conlleva un incremento de
presin osmtica ecaz en dicho espacio y se producir un paso neto de agua desde el espacio
intracelular hacia el extracelular, hasta equilibrar las presiones de ambos espacios (Figuras 3.1a y
3.1.b).
2. Cuando se produce una deplecin (disminucin) de volumen en el compartimento extracelular, sin
cambio en la concentracin de iones, al mantenerse constante la tonicidad (cambio de volumen
isotnico), no se causa el desplazamiento de agua desde el compartimento intracelular al extracelular (Figuras 3.1.b y 3.2.b).
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
Eq u i li bri o h i d ro elec t ro l t i co
574
son posibles mediante una combinacin con protenas transportadoras y un aporte de energa
procedente del ATP.
La regulacin hormonal:
- Hormona antidiurtica (ADH) o vasopresina: regula la retencin de agua por los riones.
Es sintetizada como prehormona en
un ncleo hipotalmico. Desde aqu
emigra por los axones neuronales y se
almacena en forma de grnulos secretores dentro de las terminaciones nerviosas de la hipsis posterior o neurohipsis.
Cuando algn estmulo apropiado libera la hormona, sta se une a receptores renales presentes en el tbulo
contorneado distal y en los tubos
colectores, logrando que dichos tbulos se hagan permeables al agua,
potenciando de esta forma su reabsorcin desde la luz tubular hacia el
intersticio medular, que tendr como
consecuencia la eliminacin de poca
cantidad de orina (oliguria) a travs
del rin.
Dado que la ADH moviliza sobre todo
agua libre, y no solutos, la orina eliminada bajo su inuencia estar ms
concentrada que la que se elimina con
niveles bajos de vasopresina (Figura 4).
- Aldosterona: es el principal mineralocorticoide de la corteza suprarrenal y,
tras el estmulo oportuno, se va a liberar desde la capa glomerular de la glndula suprarrenal. Al igual que la ADH,
llegar hasta receptores de los tbulos
renales, pero a diferencia de sta, que
recurdese moviliza fundamentalmente agua, la aldosterona moviliza sobre
todo iones, de forma que retiene sodio
y elimina potasio y protones.
Los estmulos que promueven la liberacin de aldosterona son varios:
Hiponatremia: al liberarse la aldosterona se origina la reabsorcin de
sodio en los tbulos renales.
Hiperpotasemia: por accin de la
aldosterona se lograr la eliminaFigura 4. Inuencia hormonal en el movimiento de lquidos
cin del exceso de potasio.
Hipovolemia: en este caso se estimula la secrecin de renina, lo que
permite a su vez que mediante eje
renina-angiotensina-aldosterona,
se impulsa la secrecin de aldosterona.
-
Paratohormona: es una hormona hipercalcemiante que acta en el organismo a diferentes niveles (Figura 5):
Intestino: a travs de la vitamina
D favorece la absorcin de calcio
y fsforo.
Hueso: ayuda a la reabsorcin
sea, es decir, disminuye el calcio
del hueso para aumentar su concentracin en sangre.
Rin: altera la reabsorcin de
iones, de manera que aumenta
la fosfaturia y la eliminacin de
bicarbonato mientras que, por el
contrario, incrementa la reabsorcin de calcio.
M1EQ
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
Eq u i li bri o h i d ro elec t ro l t i co
El equilibrio homeosttico se mantiene por varios mecanismos: 1, desplazamiento del agua entre
compartimentos; 2, desplazamiento de solutos entre compartimentos; 3, participacin de rin, pulmn, corazn y vasos.
Recuerda
Linfa: lquido compuesto de glbulos
blancos y lquido proveniente del intestino. El sistema linftico recoge lquido
del espacio intersticial y lo realoja en el
extremo capilar para ser llevado al corazn.
El sistema linftico est integrado por una red de rganos, ganglios linfticos, conductos y vasos
linfticos que producen y transportan linfa desde los tejidos hasta el torrente sanguneo.
La linfa es un lquido entre transparente y blanquecino compuesto de:
Lquido proveniente de los intestinos (quilo) que contiene protenas y grasa.
Glbulos blancos, en especial linfocitos.
En condiciones de normalidad, la presin en el extremo arterial del capilar es casi tres veces superior
a la que existe en el extremo venoso. El mantenimiento de esta diferencia de presin es la clave fundamental para el movimiento de los lquidos a travs de la pared capilar (Figura 6).
El lquido que llega hasta el extremo capilar abandona el lecho vascular por el extremo arterial y
vuelve a entrar en l a nivel del extremo venoso por su reabsorcin. Dado que la fuerza neta de salida es superior a la de entrada, un 10% del lquido ltrado en el extremo arterial no se reabsorbe en
el extremo venoso. Si esto se mantuviese indenidamente sin correccin, con el tiempo, el espacio
intersticial quedara sobrecargado de lquido.
Para solucionar este problema, el sistema linftico es capaz de recoger este 10% restante, adems
de realojar otras molculas demasiado grandes y ciertas protenas. Una vez recogido en el sistema
linftico, ste lo devolver al extremo capilar y de aqu hasta el corazn.
Cuando por alguna razn este juego de presiones se altera y el 10% habitualmente rescatado deja
de serlo, se va acumulando lquido en el espacio intersticial que no se logra evacuar. El resultado nal
es la aparicin del edema.
Las situaciones que pueden dar lugar a una presin anormalmente alta del lquido intersticial son:
Presin capilar elevada: la fuerza hidrosttica elevada del capilar empuja en el extremo capilar
ms lquido hacia el exterior del que es capaz de recoger el extremo venoso. El lquido sobrante
aumentar la presin del lquido intersticial que, con el tiempo, dar lugar al edema. Este fenmeno ocurre en la trombosis, la ebitis, las varices y en la insuciencia cardaca.
Disminucin de protenas plasmticas: que hace que baje la presin onctica que realizan las
protenas, de manera que va a ser superada por la presin capilar. El resultado es que el lquido
uye fuera del capilar, pero no puede ser reabsorbido. Este fenmeno sucede en la desnutricin,
en la cirrosis o en el sndrome nefrtico.
Alteracin del sistema linftico: en este caso, la linfa se acumular en tejidos localizados, provocando un edema tambin localizado. Este fenmeno tiene lugar en procesos infecciosos, inamatorios y tras la linfadenectoma de una zona concreta.
Aumento de la permeabilidad capilar: si los capilares son demasiado permeables, permitirn
que las protenas se escapen a travs de sus poros, lo que llevar a una disminucin de la presin
onctica, con el consiguiente escape de lquido del espacio vascular. Se produce cuando hay
lesin de los capilares por una inamacin, quemaduras, alergias o falta de oxgeno.
Una denicin simplicada de el paso al tercer espacio, dice que se trata del desplazamiento del lquido desde el espacio vascular al intersticial (EIR 09-10, 44). Este hecho, visto en el conjunto de presiones anterior, puede obedecer a un aumento de la permeabilidad capilar, a una disminucin de las
protenas plasmticas o a un bloqueo del sistema linftico. En cualquier caso las fases que sigue son:
576
M1EQ
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
Figura 6. Movimiento del lquido corporal entre los compartimentos vascular, intersticial y linftico
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Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
Eq u i li bri o h i d ro elec t ro l t i co
Recuerda
Fase de prdida: aparece de forma inmediata tras un traumatismo o una intervencin quirrgica, pudiendo oscilar su duracin entre 48-72 h. Durante esta fase se producir un aumento de la
permeabilidad capilar, que, como se ha dicho antes, permitir la fuga de protenas, que a su vez
llevar al desplazamiento del lquido desde el espacio vascular al intersticial. En esos momentos
se est produciendo una fuga masiva del lquido hacia espacios hsticos (tercer espacio), donde
queda atrapado, motivo por el cual, a pesar de intentar una reposicin de la volemia con lquidos
intravenosos, stos tampoco permanecen en el lecho vascular. A causa del aumento del lquido
en los tejidos, el paciente presentar un transitorio aumento de peso. En esta fase, lo ms importante es la reposicin adecuada de protenas plasmticas (lquidos coloides) y los dos objetivos
principales son prevenir la hipovolemia y la insuciencia renal.
Fase de reabsorcin: comienza cuando ceden el traumatismo y la inamacin. Al ir cicatrizando los tejidos que haban sido lesionados, los capilares se reparan y se normaliza entonces su
permeabilidad. Adems vuelve a retomar su correcto funcionamiento el sistema linftico y, nalmente, la concentracin de protenas plasmticas tambin se regulariza. Esto permite restablecer las presiones capilares y retomar una ltracin y reabsorcin del lquido capilar normal.
Todos estos cambios logran que el lquido que antes se encontraba en los tejidos (tercer espacio)
vuelva al compartimento vascular y sea excretado por el rin.
El paso al tercer espacio es el desplazamiento de lquido desde el espacio vascular al intersticial.
2.3.2. El edema
El edema se puede denir como un exceso de lquido en los tejidos del organismo. En general, hace
referencia, sobre todo, a lquido aumentado en el espacio extracelular, pero el lquido en exceso
tambin puede acumularse en el interior de las clulas.
Etiologa
Se diferencias dos tipos de edema:
Edema intracelular ocasionado por:
- Nutricin celular insuficiente y/o disminucin de la actividad de los sistemas metablicos
tisulares: cuando un tejido est poco perfundido, la cantidad de nutrientes y de oxgeno
que le llega es insuciente para mantener su metabolismo correcto, se alteran los sistemas
de transportes inicos de membrana, entre ellos la bomba de sodio, que no puede expulsar
con normalidad el sodio ltrado al interior. Esto conlleva un aumento del sodio intracelular,
que por fenmeno osmtico arrastrar agua al interior celular, ocasionando edema celular.
El volumen celular normal puede incrementarse hasta dos o tres veces, siendo este aumento
frecuentemente el preludio de muerte tisular.
- Inflamacin tisular: la inamacin altera la permeabilidad de la membrana celular, aumentndola y permitiendo que el sodio y otros iones difundan al interior de las clulas. Una vez
que el sodio ha difundido al espacio intracelular, por fenmenos osmticos el agua no tardar en difundir igualmente al interior de la clula.
Edema tisular o extracelular: es el exceso de acumulacin de lquidos en los espacios extracelulares (Tabla 4).
- Edema causado por la retencin de sodio: entre las posibles causas estn las siguientes:
Reabsorcin excesiva: tal es el caso de la insuciencia cardaca o la cirrosis. En la insuciencia cardaca el corazn no bombea bien la sangre, lo que acrecienta la presin venosa
y capilar, aumentndose la ltracin capilar. En la cirrosis se desarrollan grandes cantidades de tejido broso que comprime el drenaje venoso portal abdominal a su paso por el
hgado antes de vaciarse a la circulacin general. El bloqueo de este ujo portal de salida
sube la presin hidrosttica capilar en toda la zona digestiva e incrementa aun ms la
ltracin de lquido desde el plasma a las zonas intraabdominales.
Eliminacin insuficiente: en este grupo se incluyen todas aquellas patologas que cursan
con un fracaso de la funcin renal, necrosis tubular aguda, insuciencia renal crnica,
glomerulonefritis, etc.
Hiperaldosteronismo secundario: cuando la prdida de lquidos desde el lecho vascular
a los tejidos es marcada, puede darse una situacin de hipovolemia; esto disminuir la
perfusin renal, y como consecuencia, se estimular la produccin de renina. A travs del
SRAA (Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona) se induce la secrecin de aldosterona,
que, recurdese, propicia la retencin de sodio y, acompaando al mismo, la de agua.
Hormonal: la retencin de sodio se debe en gran parte al aumento de estrgenos, de ah
el edema premenstrual y el asociado a la ingesta de anticonceptivos orales.
-
578
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
Efecto secundario de algunos frmacos: varios tipos de corticoides, algunos antiinamatorios, etc.
Desnutricin: en aquellos casos en los que la dieta no cubre las necesidades proteicas
del individuo (hipoproteinemia), disminuye la presin onctica del lecho vascular, provocndose el desplazamiento del lquido desde el lecho vascular hacia los tejidos.
Obstruccin linftica: cuando se produce el edema puede ser especialmente intenso
porque no hay otra forma de extraer las protenas plasmticas que salen al intersticio. El
aumento de concentracin de protenas hace que se evace ms lquido al exterior de
los capilares. El bloqueo de vasos linfticos puede producirse en ciertos tipos de cncer o
despus de una ciruga en la que se eliminen u obstruyan vasos linfticos.
Recuerda
Los edemas alteran el balance de presiones, aumentando el agua en el lecho
vascular por aumento de sodio en el
mismo, esto hace que la presin capilar
sea mayor lo que har salir el lquido al
exterior acumulndose en los tejidos.
Infecciones bacterianas
Deciencias de vitaminas en especial vitamina C
Isquemia prologada
Quemaduras
Cncer
Ciruga
Patogenia
Los edemas alteran el balance de presiones del equilibrio homeosttico (presiones hidrostticas y
oncticas intravasculares e intersticiales). Por otro lado, el aumento de sodio en el lecho vascular
arrastra el agua hasta el mismo espacio. Este aumento de la volemia hace que la presin hidrosttica
capilar sea mayor, lo que nalmente empujar el lquido hacia el exterior del espacio vascular, acumulndose en los tejidos.
Recuerda
Tratamiento
Lo fundamental en el control del edema es descubrir la causa que lo est produciendo para poder
realizar un tratamiento dirigido.
M1EQ
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
Eq u i li bri o h i d ro elec t ro l t i co
Recuerda
Principios de enfermera en edemas: reposo en cama con elevacin de miembros inferiores, restriccin de lquidos,
dieta hiposdica y diurticos.
No obstante, hay algunos principios fundamentales que pueden aplicarse en los casos de edemas
generalizados:
Reposo en cama con elevacin de los miembros inferiores: se deben adems utilizar medias
elsticas para favorecer el retorno venoso. Estas medidas que sirven para favorecer el retorno
venoso logran inhibir al SRAA, facilitando as una mayor excrecin de sodio.
Restriccin de lquidos.
Dieta hiposdica: para favorecer el balance negativo de sodio.
Diurticos: facilitan la eliminacin de sodio por la orina y adems, al aumentar la diuresis, disminuye el volumen intravascular y con ello la presin hidrosttica capilar, lo que permite el paso del
lquido intersticial hacia el compartimento vascular.
Recuerda
La deshidratacin es la prdida de agua
y electrolitos. Tipos:
Isotnica: igual prdida de agua que
de iones.
Hipotnica: ms prdida de iones que
de lquido.
Hipotnica: ms prdida de lquido
que de iones.
Deshidratacin hipotnica: se pierde menos agua que de iones, de modo que la concentracin
plasmtica disminuye:
- Concentracin de sodio srico menor de 130 mEq/l.
- Edemas.
Deshidratacin hipertnica: se pierde ms cantidad de lquidos que de iones, por lo que la concentracin plasmtica sube.
- Concentracin de sodio srico mayor de 150 mEq/l.
- Dcit de agua libre.
Causas
Se citan tres causas posibles de la deshidratacin (Figura 7) (EIR 10-11, 45-MQDI):
Deshidratacin isotnica: su principal causa son las hemorragias de cualquier origen. Este tipo
de deshidratacin no se acompaa de cambios en la osmolalidad plasmtica ni en el volumen
intracelular.
Deshidratacin hipotnica motivada por:
- Causas renales:
Dficit de aldosterona o enfermedad de Addison: existe una excrecin urinaria de sodio
elevada.
Nefropatas perdedoras de sal: incapacidad renal para ahorrar sodio.
Abuso de diurticos: prdida importante de sodio y de agua.
-
580
Causas extrarrenales:
Prdidas gastrointestinales: vmitos, aspiracin nasogstrica, drenajes y diarreas.
La deplecin de volumen rico en sodio provoca una situacin de hipotonicidad plasmtica. Debido a la reduccin de la osmolalidad del compartimento extracelular respecto al intracelular, se
producir una entrada de agua a las clulas, provocando una hiperhidratacin celular secundaria, por lo que se acentuar an ms la deplecin de volumen.
Deshidratacin hipertnica ocasionada por:
- Causas renales:
Diabetes inspida central (dcit de ADH) y nefrognica (insensibilidad renal a la ADH).
Diuresis osmtica: solutos en orina osmticamente activos que provocan importantes
diuresis acuosas.
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
Causas extrarrenales:
Hiperhidrosis (sudoracin excesiva): el sudor es hipotnico.
Prdidas pulmonares: prdida importante de agua, sobre todo en situaciones de hiperventilacin y traqueostoma.
M1EQ
Ante una prdida relativamente rica en agua, aparece una situacin de hipertonicidad plasmtica. La mayor tonicidad extracelular provocar una salida de agua del interior de la clula con
deshidratacin celular. Debido a la salida de agua intracelular existir una mitigacin de la deplecin de volumen extracelular.
Figura 7. Efecto de los diferentes tipos de deshidratacin sobre las clulas EIR 10-11, 5-MQEM
Tratamiento
El tratamiento consiste en reponer los lquidos y solutos por va oral o va endovenosa, segn la gravedad. La composicin de la solucin depender del tipo de deshidratacin.
581
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
Eq u i li bri o h i d ro elec t ro l t i co
Recuerda
Hiperhidratacin: retencin extracelular
de agua y sodio. Puede llevar al aumento
de la volemia y a edema.
Ante prdidas hidrosalinas moderadas puede ser suciente una ingesta oral adecuada. Si las prdidas son ms graves, ser necesaria la administracin parenteral de sueroterapia. Los sueros ms
utilizados son el Ringer con lactato o el suero siolgico al 0,9%.
Cuidados de enfermera
La primera actuacin del profesional enfermero ser la prevencin. Las intervenciones necesarias
son los siguientes:
Identicar al paciente con riesgo potencial de padecer una deshidratacin o dcit de volumen.
Adoptar las medidas oportunas para evitar que ese problema potencial se convierta en real, minimizando las prdidas de lquidos (diarreas, vmitos, aspirados gstricos, etc.).
Corregir ese dcit reponiendo lquidos y solutos, cuando el problema ya est instaurado, a ser
posible va oral, aportando pequeos volmenes de lquidos a intervalos frecuentes, en lugar de
grandes volmenes de una sola vez.
Convenir con el facultativo responsable (en caso de deshidratacin grave y cuando el paciente
no pueda ingerir lquidos v.o.) la restauracin va enteral o parenteral, eligiendo las soluciones
ms adecuadas, dependiendo del tipo de prdidas (isotnicas, hipotnicas o hipertnicas).
Recuerda
Los edemas generalizados son una acumulacin excesiva en el espacio intersticial asocia a retencin renal de sodio.
Puede estar causado por insuficiencia
cardaca congestiva, sndrome nefrtico
y cirrosis heptica.
1. Causas
Se conocen las siguientes causas para la expansin del VEC:
Insuficiencia cardaca congestiva (ICC): la inecacia de la bomba cardaca hace que la sangre
se acumule en la circulacin venosa con aumento de la presin capilar y trasudacin de agua al
espacio intersticial. Por otro lado, la elevacin de la presin venosa sistmica diculta el drenaje
linftico hstico, con lo que se favorece el edema. La disminucin del gasto, que lleva a un volumen circulante ecaz disminuido, es el principal factor responsable de la retencin de sodio y
agua, ya que la reduccin del ujo sanguneo renal origina la activacin del SRAA, lo que provoca
un hiperaldosteronismo secundario responsable de la retencin de sodio y agua.
Sndrome nefrtico: en este sndrome se produce una prdida masiva de protenas por la orina.
La hipoproteinemia provoca una disminucin de la presin onctica que induce la salida de agua
al espacio intersticial. La hipovolemia generada estimula al SRAA, con el subsiguiente hiperaldosteronismo secundario descrito en el apartado anterior, que da lugar a las mismas consecuencias
de retencin renal de sodio y agua.
Cirrosis heptica: la hipoalbuminemia que acompaa a la cirrosis heptica provoca una disminucin de la presin onctica, que ocasiona un acmulo de lquido intersticial en forma de
ascitis. Adems de esto, a pesar de que el volumen sanguneo total se encuentra aumentado,
sin embargo el volumen circulante ecaz est disminuido (dilatacin de vnulas, fstulas arteriovenosas), lo que llevar de nuevo al hiperaldosteronismo secundario y a la retencin renal
de sodio y agua.
2. Clnica
Se caracteriza por la aparicin de:
Edemas generalizados.
Dilataciones venosas.
Aumento de la presin venosa central.
Ganancia de peso (del 2-8%) (EIR 08-09, 56).
Crepitantes hmedos en los pulmones.
Ascitis.
Pulso lleno.
582
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
M1EQ
1. Etiologa
Hiperaldosteronismo primario acompaado: de hipertensin arterial, tendencia a la hipernatremia e hipopotasemia y ausencia de edemas.
Sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH): no hay hipertensin y es caracterstica la
hiponatremia.
Cuidados de enfermera
Los cuidados de enfermera debern contemplar los siguientes aspectos:
Identicar y prevenir a los pacientes susceptibles de padecer exceso de volumen, instaurando
dieta hiposdica o asdica (eliminando sal de mesa).
Pautar restriccin de lquidos, ya sea va oral o va endovenosa.
Aconsejar reposo, ya que favorece la diuresis del lquido del edema.
Determinar el uso de diurticos segn indicacin, para favorecer la disminucin del
edema sistmico.
Salidas
Riones: 900-1.500 ml
Piel: 600 ml
Pulmones: 350 ml
Heces: 150 ml
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
Eq u i li bri o h i d ro elec t ro l t i co
TEMA 3
Preguntas
- EIR 10-11, 5
- EIR 09-10, 28; 45
- EIR 07-08, 107
- EIR 01-02, 31
INTERSTICIAL
(mOsm/l H2O)
INTRACELULAR
(mOsm/l H2O)
Na+
142
139
14
4,2
140
Ca2+
1,3
1,2
Mg
0,8
0,7
20
Cl-
108
108
HCO3-
24
28,3
10
HPO42- H2PO4-
11
0,5
0,5
2+
SO4 2
Fosfocreatina
45
Carnosina
14
Aminocidos
Creatina
0,2
0,2
Lactato
1,2
1,2
1,5
Adenosina trifosfato
Hexosa monofosfato
3,7
Glucosa
5,6
5,6
Protena
1,2
0,2
Urea
Otros
4,8
3,9
10
301,8
300,8
301,2
282
281
281
5.443
5.423
5.423
mOsm/l totales
Actividad osmolar corregida
Presin osmtica
total a 37 C (mmHg)
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
3.1.1. Hiponatremia
La hiponatremia se dene como una concentracin plasmtica de sodio menor de 135 mEq/l. La hiponatremia causa hipoosmolalidad con movimiento de agua hacia las clulas. Las manifestaciones a
las que da lugar van a depender del modo en que se produzca. As, si se presenta de forma aguda, la
clnica ser maniesta, mientras que si ocurre de forma crnica, los mecanismos adaptativos tienden
a minimizar las manifestaciones.
Se observa hiponatremia en el 4,5% de los pacientes de edad avanzada hospitalizados y en el 1% de
los pacientes posoperados. Es particularmente frecuente en el SIDA. La mortalidad de los pacientes
hiponatrmicos es ms del doble que la de los enfermos que tienen concentraciones normales de
sodio en el plasma.
Etiologa y clasicacin
Renales: concentracin de Na+ mayor de 20-40 mEq/l. Se diferencian entre sus causas las
siguientes:
Abuso de diurticos: es la situacin ms frecuente de hiponatremia asociada a hipovolemia.
Nefropata perdedora de sal: en esta situacin, hay una incapacidad renal para ahorrar
sodio (y agua).
Enfermedad de Addison: el dcit de aldosterona impide la reabsorcin distal de sodio
y agua, con la consiguiente hiperpotasemia.
Diuresis osmtica: cuando es inducida, por ejemplo, por una importante glucosuria, en
el curso de una descompensacin diabtica, ocasiona prdidas urinarias obligadas de
agua y sodio con hipovolemia e hiponatremia.
La disminucin del volumen extracelular se maniesta clnicamente por prdida de peso, hipotensin, taquicardia y sequedad de piel y de mucosas. Entre los datos de laboratorio consta
hemoconcentracin. Cuando la causa sea extrarrenal, el paciente estar oligrico y con una natriuresis inferior a 10-20 mEq/l, mientras que si el motivo reside en el propio rin, la natriuresis
ser mayor de 20-40 mEq/l.
Hiponatremia con volumen extracelular normal o mnimamente aumentado: las situaciones
con hiponatremia sin evidencia de hipovolemia ni de edemas son raras, y se deben a una retencin primaria de agua y no de sodio. Las causas ms frecuentes estn relacionadas con una
secrecin inadecuada de ADH.
El aumento de ADH puede deberse a:
- Estrs emocional y dolor: estmulos siolgicos.
- Agentes farmacolgicos: frmacos que aumentan la secrecin de ADH (nicotina, opiceos,
ciclofosfamida) y medicamentos que aumentan la sensibilidad renal a la ADH (tolbutamida,
indometacina).
- Sndrome de secrecin inapropiada de ADH o sndrome de Schwartz-Bartter: en l se evidencian niveles exageradamente altos de ADH, en relacin con la hipoosmolalidad plasmtica.
Aunque, con menor frecuencia, tambin puede ser debida a hipotiroidismo, ocasionado porque,
al caer el gasto cardaco, se produce una disminucin relativa de volumen circulante que estimula la ADH.
Hiponatremia con volumen extracelular aumentado: en esta situacion hay un balance positivo
de agua y sodio, pero predominantemente de agua. Clnicamente existen edemas.
Las causas son insuciencia cardaca, sndrome nefrtico y cirrosis heptica.
Pseudohiponatremia: las elevaciones extremas de los lpidos o las protenas del plasma aumentan el volumen plasmtico y pueden reducir las concentraciones medidas de sodio en el plasma.
Recuerda
La hiponatremia se puede presentar con
volumen extracelular disminuido, aumentado, normal, como hiponatremia
hipotnica o sintomtica.
585
M1EQ
El sodio es el catin ms abundante del compartimento extracelular, es ms, constituye casi el 90%
del total de cationes, oscilando su concentracin plasmtica normal entre 135-145 mEq/l. Es el encargado de la distribucin del agua corporal y del volumen extracelular. Tambin participa en la
transmisin de impulsos nerviosos, en la contraccin muscular y en el equilibrio cido-base.
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
Eq u i li bri o h i d ro elec t ro l t i co
Clnica
Las manifestaciones dependen del grado de hiponatremia y de la rapidez de instauracin. Cuando la
natremia se sita por debajo de 120 mEq/l, aparecen sobre todo manifestaciones neurolgicas como
expresin del edema cerebral: cefalea, letargia, convulsiones y coma. Las manifestaciones gastrointestinales de anorexia y nuseas son ms precoces, pero inespeccas. Debido a su participacin en
la transmisin de impulsos nerviosos y en la contraccin muscular, su dcit puede dar calambres
musculares y agotamiento.
Tratamiento
El paso fundamental previo al tratamiento es un adecuado diagnstico etiolgico. Ante situaciones
neurolgicas graves por hiponatremias intensas, deber aumentarse con rapidez (dentro de unos
lmites) la osmolalidad plasmtica con soluciones hipertnicas.
En las hiponatremias con volumen extracelular disminuido se deben administrar soluciones salinas isotnicas.
Las hiponatremias con volumen extracelular normal o mnimamente aumentado se tratan con
restriccin hdrica.
Las hiponatremias con volumen extracelular aumentado y edemas se tratan con restriccin de
lquidos y de sal, as como con administracin de diurticos.
Para limitar el riesgo de encefalopata desmielinizante, la tasa de ascenso del sodio plasmtico no
debe ser superior a 0,5 mEq/l/h y su concentracin nal no ha de exceder los 130 mEq/l.
Cuidados de enfermera
Identicar de forma precoz los pacientes con riesgo de padecer hiponatremia, as como establecer el diagnstico preciso de la causa del trastorno.
Aportar en la dieta alimentos con alto contenido en sodio, si no hay contraindicacin (como ocurre en las hiponatremias con aumento del volumen extracelular -VEC- y edemas).
Identicar y avisar de una hiponatremia grave (por debajo de 120 mEq/l) para prevenir los efectos neurolgicos graves, aumentando bajo prescripcin el aporte de sodio de manera rpida,
pero controlada y suciente para paliar estos efectos adversos.
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
3.1.2. Hipernatremia
Hipernatremia por prdida exclusiva de agua: la prdida de agua sin sal raramente conduce a
situaciones de hipovolemia clnica. La hipernatremia progresiva crea un gradiente osmtico que
induce el paso de agua desde el espacio intracelular al extracelular, con lo que la hipovolemia
queda minimizada. Esta situacin puede deberse a:
- Prdidas extrarrenales a travs de la piel y la respiracin durante estados hipercatablicos o
febriles que coincidan con un aporte insuciente de agua.
- Prdidas renales de agua que se dan en la diabetes inspida central y en la nefrognica.
Recuerda
Causas de hipernatremia: mayor prdida de agua que de sodio, prdida exclusiva de agua y balance positivo de sodio.
M1EQ
Clnica
La mayora de los sntomas estn relacionados con manifestaciones del SNC como expresin de la
deshidratacin celular: sed intensa, irritabilidad, agitacin, convulsiones, coma y muerte, hipotensin ortosttica y debilidad.
Tratamiento
En la hipernatremia con hipovolemia, inicialmente se administrarn soluciones isotnicas para corregir la volemia y luego se darn soluciones hipotnicas para corregir la hipernatremia. Los valores
plasmticos de sodio deben reducirse gradualmente para prevenir un movimiento muy rpido de
agua hacia las clulas que ocasionara un edema cerebral.
En la hipernatremia sin hipovolemia, el tratamiento se realizar con reemplazamiento exclusivo de
agua.
Cuidados de enfermera
Ser necesario:
Identicar y prevenir la hipernatremia, aportando ingesta hdrica adecuada y constante al paciente alimentado por sonda o que no puede ingerir lquidos de manera autnoma.
Incorporar la administracin regular de lquidos por va oral en los planes de cuidados de pacientes ancianos o con alteraciones cognitivas.
Instaurar un tratamiento con uidoterapia parenteral, corregir la volemia con soluciones isotnicas y, posteriormente, administrar soluciones hipotnicas para tratar la hipernatremia, corrigiendo de forma gradual los niveles de sodio.
Recuerda
La mayora de los sntomas de hipernatremia estn relacionados con manifestaciones del SNC.
3.2. POTASIO K+
El potasio es el electrolito principal del medio intracelular. Del total del potasio corporal, el 98% se
halla localizado en el espacio intracelular, sobre todo en el msculo esqueltico, y el 2% en el espacio
extracelular, oscilando sus valores sricos normales entre 3,5-5 mEq/l.
El compartimento intracelular funciona de reservorio procurando que las concentraciones de potasio del espacio extracelular se mantengan constantes. Las alteraciones del pH son otro factor que
587
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
Eq u i li bri o h i d ro elec t ro l t i co
inuye en la distribucin transcelular del potasio: en la acidosis, el potasio pasa al medio extracelular,
y en la alcalosis, el potasio entra en la clula.
La regulacin del balance externo del potasio se efecta principalmente por eliminacin renal. El potasio se ltra por el glomrulo y alrededor del 30-50% se reabsorbe en el tbulo proximal, pero son
los segmentos terminales los que regulan la cantidad de potasio que aparecer en la orina.
La secrecin distal de potasio estar regulada por la ingesta del potasio en la dieta, el aporte de sodio
al tbulo distal con el cual se intercambia y la accin de la aldosterona.
En cuanto a las funciones del potasio, su efecto siolgico ms importante es la inuencia sobre los
mecanismos de activacin de los tejidos excitables, como son el corazn, el msculo esqueltico y el
msculo liso (EIR 09-10, 28).
3.2.1. Hipopotasemia
Recuerda
Las manifestaciones clnicas de la hipopotasemia estn relacionadas con el
sistema neuromuscular.
Etiologa
En la hipopotasemia, la concentracin srica de potasio es inferior a 3,5 mEq/l.
Los motivos de la hipopotasemia pueden ser los siguientes:
Desplazamiento transcelular: por tratamiento con -agonistas broncodilatadores inhalados
que disminuyen la concentracin srica de potasio, aunque de efecto ligero a dosis teraputicas
habituales. El efecto es ms importante cuando se administran junto con diurticos.
Otros factores que favorecen el movimiento transcelular de potasio son la alcalosis, que ejerce
un efecto impredecible sobre el potasio srico, la hipotermia que ocasiona cada transitoria del
potasio srico y la insulina.
Disminucin importante de la ingesta de potasio: hay que tener en cuenta que la capacidad del
rin para conservar el potasio es limitada y tarda entre siete y diez das en funcionar al mximo.
Prdidas renales: hiperaldosteronismo, sndrome de Cushing (secundario al efecto mineralocorticoide de los glucocorticoides), diurticos (por aumento de la oferta de sodio a los segmentos
distales de la nefrona).
Prdidas digestivas: vmitos (la deplecin hidrosalina que se produce origina un estado de hiperaldosteronismo secundario), diarreas secretoras, fstulas, aspiracin nasogstrica, adenoma
velloso, abuso de laxantes, drenaje de ileostoma.
Paso del potasio del medio extracelular al intracelular: tratamiento con insulina, situacin de
alcalosis, aumento de la adrenalina (estrs).
Deficiencia de magnesio: estimula la liberacin de renina y, por tanto, el aumento de la aldosterona, dando como resultado la excrecin de potasio.
Clnica
Las manifestaciones ms serias estn relacionadas con el sistema neuromuscular: debilidad muscular, fatiga, calambres en las piernas, parlisis arrexica, leo paraltico e insuciencia respiratoria.
El control ECG es el mejor indicador de las concentraciones hsticas de potasio, siendo sus trastornos caractersticos: depresin del segmento
ST, aplanamiento de las ondas T y aparicin
de ondas U, extrasstoles auriculares y ventriculares y, en casos severos, bradicardia, arritmias ventriculares y aumento de la toxicidad
a la digoxina.
Tratamiento
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
Cuidados de enfermera
M1EQ
3.2.2. Hiperpotasemia
En primer lugar, ante una hiperpotasemia, hay que descartar que no se trate de una pseudohiperpotasemia.
La pseudohiperpotasemia se dene como la liberacin de potasio por hemlisis traumtica durante la
puncin venosa que puede producir una falsa elevacin de sus niveles sricos.
Recuerda
La clnica de la hipopotasemia se caracteriza por alteraciones musculares y
cardacas.
La liberacin de potasio a partir de los msculos distales a un torniquete puede ser tambin causa
de falsas hiperpotasemias.
Etiologa
Mientras que la hipopotasemia se tolera bien, la hiperpotasemia puede ser una circunstancia grave
que amenace la vida del paciente entre sus causas posibles, estn las siguientes:
Insuciencia renal aguda o crnica (EIR 01-02, 31).
Enfermedad de Addison.
Uso de diurticos ahorradores de potasio (espironolactona, triamtereno, amilorida).
Uso y abuso de suplementos en la dieta.
Paso de potasio del compartimento intracelular al extracelular: situacin de acidosis, hiperglucemia (debido a la hiperosmolalidad acompaante, se produce una deshidratacin celular con aumento de la concentracin intracelular de potasio, por lo que se facilita el paso de forma pasiva
al medio extracelular). Sndrome de lisis tumoral.
Clnica
Tratamiento
El tratamiento depender de la gravedad de la hiperpotasemia:
Moderada: se utilizan resinas de intercambio catinico que
eliminan el potasio del tubo digestivo. Diurticos.
Grave: glucosa intravenosa junto con insulina de accin rpida. La insulina favorece la entrada de potasio a la clula y
la glucosa previene la aparicin de hipoglucemia. Administracin de bicarbonato de sodio va intravenosa para corregir la acidosis.
Muy grave: gluconato de calcio (el calcio antagoniza el efecto del potasio en el corazn, invierte el efecto de la despolarizacin en la excitabilidad celular) o dilisis.
Cuidados de enfermera
La actuacin adecuada ser la siguiente:
Identicar pacientes con riesgo de padecer exceso de potasio
y toma de medidas para controlar los niveles.
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
Eq u i li bri o h i d ro elec t ro l t i co
Eliminar de la dieta alimentos con alto contenido en potasio (caf, cacao, frutos secos, pltanos, etc.), as como los medicamentos que contienen potasio (diurticos ahorradores de
potasio).
Constatar que los valores obtenidos son correctos y no producto de una extraccin inadecuada:
torniquete demasiado apretado y durante largo tiempo, extraccin de va venosa por la que se
est infundiendo K+.
Administrar el tratamiento de colaboracin, resinas intercambiadoras, insulina, gluconato de calcio, dilisis, etc.
Efectuar monitorizacin cardaca para detectar posibles arritmias y efectos del tratamiento.
El calcio existe en el plasma en tres formas diferentes, una gran parte se haya unido a protenas,
fundamentalmente albmina, otra est formando parte de complejos (citrato, fosfato o carbonato) y
el resto se encuentra en forma de iones libres (calcio inico). Este ltimo es el nico biolgicamente
activo. Un dato importante es el hecho de que el calcio inico puede variar de forma independiente
al calcio total. As, en la alcalosis, que aumenta la jacin del calcio inico a las protenas, disminuye
la proporcin de calcio libre circulante, pudiendo aparecer en esta circunstancia clnica tetania, a
pesar de una medicin de calcio total normal.
El calcio se absorbe en el intestino, bajo la inuencia de la vitamina D. El ltimo paso de la activacin
de la vitamina D se produce en el rin, bajo la inuencia de la paratohormona.
En la regulacin del calcio srico intervienen diferentes factores:
Colecalciferol: forma ms activa de la vitamina D:
- Aumenta la absorcin intestinal de calcio.
- Facilita la resorcin sea.
Paratohormona (PTH):
- Accin conjunta con la vitamina D en la resorcin sea.
- Estimula la transformacin de la vitamina D a su forma activa en el rin.
- Aumenta la reabsorcin de calcio por el tbulo renal y el sistema gastrointestinal y potencia
el movimiento del calcio fuera de los huesos (resorcin sea).
Calcitonina:
- Se estimula por valores plasmticos elevados de calcio.
- Se opone a la accin de la PTH.
- Disminuye la absorcin gastrointestinal, aumenta la excrecin renal y la deposicin de calcio
en el hueso.
3.3.1. Hipocalcemia
Etiologa
Recuerda
La clnica de la hipocalcemia se caracteriza por hiperreflexia y calambres musculares.
590
Las patologas o anomalas que producen hipocalcemia pueden ser las siguientes:
Hipoparatiroidismo: una de las causas ms frecuentes de hipocalcemia crnica (actualmente,
la mayora de los casos de hipoparatiroidismo son consecuencia de lesiones en las paratiroides
provocadas en el contexto de una ciruga).
Dficit de vitamina D.
Hipomagnesemia: en esta situacin se suprime la secrecin de PTH y adems existe una resistencia del hueso a la accin de la PTH.
Insuficiencia renal.
Hiperfosfatemia: diculta la produccin de colecalciferol (forma activa de la vitamina D).
Hipoalbuminemia: debido a que el calcio circulante se haya unido a la albmina en su mayor
parte, en situacin de hipoalbuminemia existir una disminucin de la calcemia, pero como el
calcio inico ser normal, no se producirn sntomas.
Pancreatitis: aumenta la liplisis, los cidos grasos se unen con el calcio y disminuyen el nivel
plasmtico de ste.
Politransfusiones sanguneas: el citrato utilizado como anticoagulante se une con el calcio.
Alcalosis: el pH elevado aumenta la unin del calcio a las protenas.
Abuso de laxantes o sndromes de malabsorcin.
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
Clnica
Otros sntomas:
Adormecimiento alrededor de la boca.
Hormigueo.
Espasmo larngeo.
En situacin de hipocalcemia severa se
pueden dar convulsiones, psicosis o demencia.
En el sistema cardiovascular puede aparecer una disminucin de la contractilidad miocrdica, que es posible que
contribuya a la aparicin de insuciencia
cardaca y de taquicardia ventricular.
M1EQ
Tratamiento
Es el tratamiento de la causa. En situaciones
agudas se administra gluconato de calcio
va intravenosa. Cuando la hipocalcemia es
crnica, el tratamiento consistir en aporte
de vitamina D y suplementos de calcio por
va oral.
Cuidados de enfermera
3.3.2. Hipercalcemia
Etiologa
Entre los factores causantes se encuentran:
Hiperparatiroidismo.
Intoxicacin por vitamina D y vitamina A (la vitamina A aumenta la secrecin de PTH).
La inmovilizacin prolongada aumenta el recambio seo.
Tumores slidos, con o sin metstasis seas. Algunos tumores sin metstasis seas producen
sustancias que estimulan la resorcin osteoclstica del hueso.
591
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
Eq u i li bri o h i d ro elec t ro l t i co
Clnica
Recuerda
Sndrome de Trousseau: se realiza hinchando el manguito de presin por encima de la tensin arterial sistlica y se
produce un espasmo carpal.
El exceso de calcio bloquea el efecto del sodio en el msculo esqueltico, con lo que se reduce la
excitabilidad de ambos, msculos y nervios. Las manifestaciones de la hipercalcemia dependen del
nivel de calcio srico y de la enfermedad de base. Es posible encontrar un paciente totalmente asintomtico y que el hallazgo sea casual. Letargia, debilidad, disminucin de los reejos, confusin,
anorexia, nuseas, vmitos, dolor seo, fracturas, poliuria, deshidratacin. Por otro lado, hay crisis
hipercalcmica, caracterizada por una hipercalcemia severa, insuciencia renal y obnubilacin progresiva, y si no se trata, puede complicarse con insuciencia renal aguda oligrica, estupor, coma y
arritmias ventriculares.
En los estados hipercalcmicos crnicos se producen calcicaciones en diferentes tejidos.
Tratamiento
En los casos en que no exista afectacin renal, el tratamiento inicial se hace con infusiones salinas
isotnicas y un diurtico de asa (furosemida, cido etacrnico) para facilitar la eliminacin urinaria
de calcio. En hipercalcemias moderadas o graves en las que no funcionen las medidas anteriores, se
puede administrar calcitonina, que facilita la jacin sea del calcio.
Hay que tener presente la potenciacin de la movilizacin y la deambulacin del paciente.
Cuidados de enfermera
La actuacin adecuada es la siguiente:
Identicar pronto pacientes con riesgo de padecer hipercalcemia, tomando las medidas
oportunas para evitar los efectos adversos del aumento de calcio, sobre todo a nivel neuromuscular.
Fomentar la movilizacin con levantamiento de pesos y la deambulacin del paciente, ya que
aumenta la mineralizacin sea, as como aumentar la ingesta hdrica a 3-4 l/da (si no hay otra
contraindicacin), para diluir el calcio, favorecer su excrecin renal y disminuir la posibilidad de
formacin de clculos renales.
Prescribir dieta baja en calcio.
Utilizar bajo prescripcin suero siolgico al 0,9% y diurticos tipo furosemida para favorecer la
excrecin renal del calcio sobrante, si el tratamiento es endovenoso.
El magnesio es el segundo catin ms abundante del espacio intracelular. Los dos rganos principales que regulan el contenido corporal de magnesio son el tubo digestivo y el rin. Participa en
procesos enzimticos y en el metabolismo de protenas e hidratos de carbono. El magnesio acta
directamente sobre la unin neuromuscular.
3.4.1. Hipomagnesemia
Etiologa
La causa ms frecuente de hipomagnesemia es el alcoholismo, debido a los vmitos, diarrea, malabsorcin por pancreatitis crnicas y hepatopata con hiperaldosteronismo secundario que acompaan a esta situacin.
Otras causas que producen dcit en la absorcin intestinal de magnesio son los sndromes de malabsorcin y los ayunos prolongados.
Otro mecanismo de produccin de hipomagnesemia son las prdidas renales, que pueden ser consecuencia de: uso de diurticos, hiperaldosteronismo primario o secundario o nefrotoxicidad de algunos frmacos.
Se puede observar tambin hipomagnesemia durante la correccin de la cetoacidosis diabtica debido a la diuresis osmtica y la eliminacin de cidos orgnicos que fuerzan las prdidas de magnesio con la orina.
592
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
Clnica
M1EQ
Tratamiento
El tratamiento consiste en administrar una sal magnsica por va parenteral. La ms usada es el sulfato de magnesio.
Cuidados de enfermera
Se dispensarn los siguientes cuidados:
Prevenir e identicar pacientes con riesgo de padecer disminucin de magnesio srico. Problemas en el sistema neuromuscular (astenia, debilidad, temblores, atetosis).
Aumentar la ingesta en la dieta con alimentos con alto contenido en magnesio (verduras verdes,
frutas, legumbres, chocolate, etc.) y suplementos orales, si el dcit es leve.
Administrar bajo prescripcin sales de magnesio va endovenosa (sulfato de magnesio), si el dcit es grave. La administracin muy rpida de magnesio puede conducir al bloqueo cardaco o
respiratorio.
3.4.2. Hipermagnesemia
Etiologa
La causa ms frecuente de hipermagnesemia es la insuciencia renal. Tambin puede aparecer cuando se administran tratamientos con sales de magnesio (como puede ser el caso de algunos anticidos o laxantes).
Recuerda
La causa principal de hipermagnesemia
es la insuficiencia renal.
Clnica
La hipermagnesemia inhibe la liberacin de acetilcolina, por lo que a nivel neuromuscular se produce parlisis muscular, cuadraplejia e insuciencia ventilatoria, y a nivel cardaco pueden aparecer
bradiarritmias, bloqueo auriculoventricular y paro cardaco. Por efecto vasodilatador perifrico va a
dar lugar a hipotensin. No deprime, sin embargo, de modo signicativo el SNC (aunque pueden
dar la impresin de obnubilacin, al no poder utilizar los medios habituales de comunicacin por la
paresia muscular).
La hipermagnesemia crnica moderada de la insuciencia renal no produce sntomas.
Tratamiento
Si la clnica es importante, se puede administrar gluconato de calcio. El calcio antagoniza el magnesio a nivel perifrico. La hipermagnesemia crnica moderada y asintomtica habitualmente no
precisa tratamiento.
Cuidados de enfermera
El profesional enfermero deber:
Prevenir e identicar pacientes con riesgo.
Revisar todos los frmacos que las personas con insuciencia renal tomen sin prescripcin. No
deben tomar frmacos con magnesio.
Vigilar signos vitales, hipotensin, bradipnea, as como alteraciones en el nivel de conciencia, por
los cambios y depresin del sistema nervioso central.
Administrar segn indicacin gluconato de calcio, que antagoniza al magnesio, si es grave.
Estimular la ingesta de lquidos si la situacin del paciente lo permite, para aumentar la excrecin
de magnesio por la va renal.
Dispensar cuidados al paciente con insuciencia renal en dilisis.
Recuerda
El tratamiento principal de la hipermagnesemia es el gluconato calcico ya que
el calcio antagoniza el magnesio a nivel
perifrico.
593
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
Eq u i li bri o h i d ro elec t ro l t i co
3.5. FSFORO P
El fsforo del organismo se encuentra jado al oxgeno, por lo que normalmente se suele hablar
de fosfato (PO43-). El fosfato intracelular es el sustrato para la formacin de los enlaces energticos
del ATP, es un componente importante de los fosfolpidos de las membranas celulares e interviene en la regulacin del calcio intracelular. Acta como intermediario en el metabolismo de los
hidratos de carbono, protenas y grasas. La concentracin de fosfato srico se regula a nivel renal.
3.5.1. Hipofosfatemia
Etiologa
Recuerda
La regulacin del fosfato srico se realiza
a nivel renal.
Entre las causas aparecen: estados diarreicos crnicos, sndromes de malabsorcin, desnutricin, alcoholismo crnico, anticidos que contengan hidrxido de aluminio, dcit de vitamina D y diurticos de accin en el tbulo proximal (acetazolamida) que disminuyen la reabsorcin de fosfato. Otra
causa de hipofosfatemia sin modicacin del fosfato total del organismo es el paso del fosfato del
espacio extracelular al intracelular. Esto ocurre tras la administracin de insulina o sueros glucosados,
en la alcalosis respiratoria y cuando se utiliza nutricin parenteral sin suplemento de fosfato. En pacientes con alcoholismo crnico hospitalizados probablemente sea la interrupcin de la ingesta de
alcohol la causa ms frecuente de hipofosfatemia.
Clnica
La hipofosfatemia se asocia a miopata con debilidad muscular proximal. Dolor muscular. En casos
severos se puede afectar la musculatura respiratoria con insuciencia ventilatoria. Problemas cardacos, arritmias, disminucin del volumen de llenado, miocardiopata.
En las hipofosfatemias severas pueden aparecer alteraciones del sistema nervioso central, encefalopata, confusin, obnubilacin, convulsiones y coma.
Tratamiento
Es preferible la administracin de fosfato va oral. La va intravenosa estara justicada en situaciones
de urgencia con hipofosfatemia severa y sintomtica. El tratamiento prolctico con fosfato intravenoso slo est indicado en la nutricin parenteral.
Cuidados de enfermera
La actuacin enfermera ante una hipofosfatemia deber:
Identicar a pacientes susceptibles, como desnutridos, sndromes de malabsorcin, diarreas crnicas, etc.
Aumentar de forma lenta y progresiva fosfatos, a ser posible va oral, para evitar el paso rpido
de fosfato a las clulas.
Aumentar la ingesta de alimentos ricos en fsforo (productos lcteos, etc.), en deciencias leves.
3.5.2. Hiperfosfatemia
Etiologa
Recuerda
La clnica de la hipofosfatemia se caracteriza por miopata con debilidad muscular proximal.
Clnica
La hiperfosfatemia favorece la formacin de complejos de fosfato de calcio con calcicaciones en
tejidos blandos como articulaciones, arterias, piel, riones y crnea e hipocalcemia.
594
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
Tratamiento
Recuerda
El pH refleja la concentracin de hidrogeniones de una solucin. El aumento
de H+ produce acidez y la disminucin
alcalinidad.
La hiperfosfatemia crnica se trata con dieta pobre en fosfatos y quelantes intestinales, como el
hidrxido de aluminio.
Cuidados de enfermera
El profesional enfermero deber:
Prevenir e identicar este proceso.
Evitar en la dieta los alimentos con alto contenido en fsforo (quesos curados, frutos secos, vsceras...).
Evitar asimismo sustancias ricas en fosfatos como algunos laxantes y enemas.
Administrar suplementos de calcio.
Recuerda
El organismo tiene sistemas reguladores
de pH: sistema tampn, sistema respiratorio y sistema renal.
Dentro del plan de cuidados enfermeros una correcta valoracin es fundamental. Para obtenerla se
observarn los siguientes aspectos:
Condiciones de la piel: elasticidad, hidratacin, relleno capilar o presencia de edema.
Hidratacin de las mucosas.
Sensacin de sed.
Balance hdrico.
Constantes vitales: presin arterial, pulso, temperatura y respiracin.
Presin venosa central.
Bioqumica sangunea.
Osmolalidad srica.
Hemoglobina.
Hematocrito.
Caractersticas de la orina.
Peso.
Medida abdominal (en caso de ascitis).
Una vez establecido el diagnstico que corresponda a la situacin particular de cada paciente, se
decidirn las intervenciones.
Intervencin de enfermera se dene como todo tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clnico, practicado por un profesional de la enfermera para favorecer el resultado esperado del paciente (CIE),
que conduzca al establecimiento de las mejores condiciones integrales posibles.
Las intervenciones ms relevantes son:
Control de lquidos/electrolitos.
Control de la nutricin.
Puncin intravenosa.
Vigilancia.
Vigilancia peridica de los signos vitales.
Terapia intravenosa.
595
M1EQ
En situaciones agudas, cuando el paciente tiene una funcin renal normal, se realiza una hidratacin forzada y diurticos de accin a nivel de tbulo proximal (acetazolamida) para favorecer la eliminacin urinaria de fosfato. Si existe insuficiencia renal, se tendr que recurrir a
la dilisis.
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
PARMETRO
Piel
Eq u i li bri o h i d ro elec t ro l t i co
VARIACIN
Fra
Seca y sin elasticidad
> 5 s relleno capilar
Ruborizadas
Sed
Balance hdrico
Presin arterial
Pulso
Oral seca
Lengua seca y pergaminosa
Presente
Negativo
Hipertensin
Hipotensin
PROBLEMA
Disminucin del volumen
de lquidos y deshidratacin
POSIBLES DIAGNSTICOS
Riesgo de dcit en el volumen
de lquidos
Dcit de volumen de lquidos
Deterioro potencial
de la integridad cutnea
Exceso del volumen de lquidos
Deterioro potencial
de la integridad cutnea
Dcit del volumen de lquidos
Riesgo de alteracin
de la mucosa oral
Alteracin de la mucosa oral
Exceso de volumen de lquidos
Dcit de volumen de lquidos
Ansiedad
Exceso de volumen de lquido
Exceso de volumen de lquidos
Dcit de volumen de lquidos
Disminuida
Desequilibrio electroltico
Riesgo de intolerancia
a la actividad
Deterioro de la movilidad
Deterioro de la deambulacin
Fatiga
Nuseas
Hematocrito
Orina
Conducta
Bajo
Aumentado
Aumento de la densidad
(> 10-15 mEq/l)
Baja produccin de orina
Anuria
Poliuria
Aprensin, inquietud
Alteracin del comportamiento,
confusin, letargia
y convulsiones
Incoordinacin y apata
Letargia
Excitacin manaca
Anorexia y letargia
Atontamiento
Agitacin, depresin, confusin
y alucinaciones
Dcit de lquido
Exceso de volumen de lquidos
Hiponatremia
e hipomagnesemia
Hipercalcemia
Hipernatremia grave
Hipopotasemia
Hiperpotasemia
Hipomagnesemia
Ganancia rpida
Peso
Prdida
Regulacin de la temperatura
Bao
Tratamiento de la ebre
Uso de medicamentos
Vigilancia peridica
de los signos vitales
Actuacin ante la hipovolemia
Tcnica de relajacin
Disminucin de la ansiedad
Control de lquidos
Respiracin
Hiponatremia
Hipopotasemia
Hipocalcemia
Hipercalcemia
Hipomagnesemia
Hipermagnesemia
Debilidad calambres
abdominales
Debilidad muscular y reejos
tendinosos disminuidos
Neuromuscular
Espasmos de pies y manos y tetania
Tono disminuido
Calambres, espasticidad y tetania
Prdida de reejos tendinosos
Hemoglobina Aumentada
Vigilancia de la piel
Cambio de posicin
Precauciones circulatorias
Pirexia
Bioqumica
Control de lquidos/electrolitos
Puncin intravenosa
Actuacin ante la hipovolemia
Terapia intravenosa
Temperatura
Presin venosa
Dcit de lquido
y deshidratacin
Disnea
Tos sibilante
Cianosis
Taquipnea
Crepitante
POSIBLES INTERVENCIONES
Administracin de productos
sanguneos
Flebotoma
Control de la nutricin
Actuacin ante el dolor y apoyo
emocional
Fomento del ejercicio y ayuda
con los autocuidados
Terapia de ejercicios:
deambulacin y equilibrio
Control de la energa
Control de la nutricin
Vigilancia
Control de lquidos
Actuacin ante la hipovolemia
Tabla 7. Alteraciones y problemas provocados por desequilibrio hidroelectroltico relacionado con los respectivos diagnsticos
e intervenciones de enfermera
596
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
3.7. SUEROTERAPIA
M1EQ
Se entiende por sueroterapia la administracin de suero con fines teraputicos. Se dispone de gran
variedad de soluciones para administrar segn convenga; lo importante ser reconocer en cada momento las posibilidades de que se dispone, la forma correcta de administrar dichas soluciones y el
efecto que se espera ejercer con su administracin.
En ocasiones no bastar con una solucin estandarizada y habr que aadir diferentes componentes,
segn prescripcin, para poder corregir los trastornos hidroelectrolticos, de volumen o acidobsicos.
En la Tabla 8 se citan las soluciones principales y ms comnmente utilizadas, conjuntamente con
sus acciones (EIR 09-10, 45).
TIPOS DE SOLUCIONES
CONCEPTOS/ACCIONES
Isotnicos
Suero glucosado al 5%
Suero siolgico al 3%
Suero siolgico al 5%
TEMA 4
Preguntas
- EIR 06-07, 40; 46
- EIR 03-04, 31
- EIR 01-02, 35
Las reacciones qumicas de los procesos metablicos de los organismos vivos producen y liberan
continuamente hidrogeniones (cidos no voltiles) y cido carbnico y, a pesar de esto, las concentraciones de estos solutos en sangre y en lquido intersticial se mantienen muy bajas.
El medio interno es regulado de manera constante para mantener el equilibrio, ya que pequeos
cambios en la concentracin de hidrogeniones [H+] podran alterar las reacciones enzimticas y los
procesos siolgicos. El pH reeja la concentracin de hidrogeniones de una solucin, es decir, la
acidez o alcalinidad de la misma. El aumento de H+ produce acidez y la disminucin, alcalinidad.
597
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
Eq u i li bri o h i d ro elec t ro l t i co
Una de las principales tareas homeostticas del organismo va dirigida al mantenimiento de valores estables del pH, tanto dentro como fuera de la clula para lo que se dispone de los sistemas tampn, el sistema
respiratorio y el sistema renal, los cuales captan o liberan protones en respuesta a cambios en la acidez.
Los sistemas tampn o amortiguadores son el sistema de actuacin ms rpido y el principal regulador del equilibrio cido-base. Actan qumicamente para cambiar los cidos fuertes en cidos
dbiles o para unir cidos y neutralizar sus efectos minimizando el efecto de los cidos en el pH
sanguneo hasta que puedan eliminarse del organismo.
El sistema respiratorio ayuda a mantener un pH normal al excretar dixido de carbono y agua. El
sistema respiratorio responde en minutos y alcanza una ecacia mxima en horas. La cantidad de
CO2 en sangre se relaciona directamente con la concentracin de cido carbnico y de H+. Cuando
aumentan las respiraciones, menos CO2 se mantiene en la sangre, por tanto menos cido carbnico
y menos H+. Cuando disminuyen las respiraciones, ms CO2 se mantiene en la sangre y aumenta la
cantidad de cido carbnico y de H+.
En el sistema renal los riones absorben y conservan todo el bicarbonato que ltran; necesitan entre
dos o tres das para responder de forma mxima. Los riones pueden generar bicarbonato adicional
y eliminar el exceso de hidrogeniones como compensacin para la acidosis.
En condiciones de salud, los riones excretan una orina cida para eliminar una parte de los cidos
producidos por el metabolismo celular. Como mecanismo de compensacin, el pH de la orina puede
disminuir a 4 y aumentar a 8.
Aunque estos mecanismos de regulacin son ecaces en condiciones de normalidad, en determinadas situaciones pueden resultar inecaces o fallar, dependiendo de la gravedad del proceso siopatolgico que produce el desequilibrio. Cualquier variacin del pH dar una sintomatologa que se
deber reconocer para poder tratar y/o prevenir la alteracin. La mayora de los problemas de salud
pueden conducir a desequilibrios cido-base, adems de desequilibrios de lquidos y electrolitos.
En la Tabla 9 se describen los valores normales o estndar de una gasometra arterial.
NOMBRE
VALOR
pH
PO2
De 80 a 100 mmHg
PCO2
De 35 a 45 mmHg
HCO3-
De 22 a 26 mEq/l
Saturacin de oxgeno
De 95 a 100%
Exceso de bases
Margen de +/- 2
VALOR
pH
7,32 a 7,38
PO2
40 mmHg
PCO2
HCO -
De 42 a 50 mmHg
Saturacin de oxgeno
75%
Exceso de bases
Margen de +/- 2
Recuerda
Se debe tener en cuenta para la obtencin de valores reales de gasometra arterial: una buena tcnica de extraccin,
as como la adecuada preparacin y
transporte al laboratorio.
598
De 23 a 27 mEq/l
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
Requisitos para la zona de puncin arterial: debe reunir los tres siguientes:
- Disponibilidad de ujo sanguneo colateral (realizacin del Test de Allen para punciones de
la arteria radial).
- Estar supercial y accesible con facilidad.
- Los tejidos periarteriales no deben ser altamente sensibles.
Preparacin del paciente: informar del procedimiento y colocacin adecuada, decbito o sedestacin en funcin del lugar de puncin.
Preparacin del equipo:
- Realizacin de la tcnica:
- Comprobar la orden mdica.
- Lavado de manos y colocacin de guantes desechables.
- Localizar arteria palpndola con dedos ndice y medio. La puncin arterial radial se debe
realizar entre los dos dedos. Se desinfecta la piel con un antisptico o con alcohol efectuando
movimientos circulares con una gasa o con una rotunda de algodn y se deja secar al menos
durante 1 min la solucin utilizada.
- Puncionar la arteria con el bisel de la aguja hacia arriba y en un ngulo de 45 y dejar que el
mismo pulso arterial enve lentamente la sangre a la jeringa sin necesidad de mover el mbolo. Es preciso extraer al menos de 3 a 5 ml de sangre.
- Aplicar presin sobre el punto de puncin y sobre el rea prxima al menos durante 5 min en
caso de arteria radial. Comprobar despus de este tiempo si el punto ha dejado de sangrar y
colocar un apsito compresivo durante 2 h.
- Tras obtener la muestra de sangre, expulsar las burbujas de aire de la jeringa con objeto de
evitar una lectura errnea de la muestra y etiquetar adecuadamente la misma.
- Si el paciente est recibiendo oxigenoterapia o ventilacin mecnica hay que indicar en la
peticin el volumen y la concentracin de oxgeno administrados.
M1EQ
Recuerda
Cuando existe acidosis respiratoria, se
produce una disminucin del pH por
debajo de 7,35 debido al aumento de
la PCO2 y un aumento compensador del
bicarbonato.
Etiologa
Se conocen varias causas de la acidosis respiratoria:
Depresin sbita del centro respiratorio: provoca hipoventilacin, cuyo origen puede estar en
la administracin de narcticos, anestesia, etc.
Parlisis de los msculos respiratorios: por ejemplo, en situacin de hipopotasemia o por alteracin de la transmisin neuromuscular.
Obstruccin aguda de las vas areas, traumatismo torcico.
Paro cardiorrespiratorio o ventilacin mecnica ineficaz.
Las causas ms frecuentes de acidosis respiratoria crnica son la enfermedad obstructiva crnica, la
cifoescoliosis marcada y una obesidad extrema.
Recuerda
La acidosis respiratoria se puede manifestar de forma aguda o crnica.
Clnica
Ocurre siempre la disminucin de la ventilacin alveolar con elevacin de la PaCO2 que determina un
aumento de H2CO3 y por consiguiente un incremento en iones H+ con cada del pH, que disminuye en
0,07 unidades por cada 10 mmHg que sube la PaCO2.
Como mecanismo compensatorio, el rin elimina H+ y retiene aniones bicarbonato, con lo que
al cabo de 24 h el pH comienza a subir. El equilibrio isoelctrico se mantiene eliminando aniones
599
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
Eq u i li bri o h i d ro elec t ro l t i co
cloro. La compensacin no es total, ya que el pH no recupera valores normales excepto en trastornos muy leves.
Se pueden distinguir dos etapas:
Aguda o no compensada.
Crnica o compensada.
Esta diferenciacin es til en clnica ya que el anlisis conjunto de pH y PaCO2 con los hechos clnicos
permite evaluar la capacidad compensatoria del rin o la existencia de trastornos mixtos del equilibrio
cido bsico. Por ejemplo, la persistencia de una acidosis sin compensacin en casos en los que ha transcurrido un tiempo suciente, hace una acidosis metablica concomitante con la acidosis respiratoria.
Las manifestaciones clnicas dependen del nivel de PCO2 y de la rapidez de instauracin. Entre ellas
aparecen: somnolencia, desorientacin, mareos, cefalea, confusin e incluso coma; disminucin de
la presin arterial, dilatacin de los vasos de la retina y edema de papila, ingurgitacin de las conjuntivas y enrojecimiento de la cara (por el efecto vasodilatador del CO2).
El tratamiento ir dirigido a la enfermedad causal. En las formas severas y/o acompaadas de hipoxemia puede ser necesaria la ventilacin mecnica.
Cuidados de enfermera
Recuerda
Las manifestaciones clnicas dependen
del nivel de CO2 y de la rapidez de instauracin generalmente cursando con
somnolencia y desorientacin.
Recuerda
Cuando se produce alcalosis respiratoria
se produce un aumento del pH por encima de 45 con disminucin de la PCO2
por debajo de 40 por hiperventilacin
alveolar.
600
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
Suministrar una dieta baja en carbohidratos y alta en grasas (alimentacin de cuidados pulmonares) para reducir la produccin de CO2, si est indicado.
Facilitar una higiene bucal frecuente.
Observar el funcionamiento y distensin gastrointestinal para evitar la disminucin de los movimientos diafragmticos, si procede.
Promover adecuados periodos de reposo (90 min de sueo sin molestias, organizar los cuidados
de enfermera, limitar las visitas, y coordinar las consultas), si procede.
Observar el estado neurolgico (nivel de conciencia y confusin).
Instruir al paciente y/o a la familia sobre las acciones llevadas a cabo para tratar la acidosis respiratoria.
Acordar con los visitantes del paciente un programa de visitas limitadas que permita periodos de
descanso apropiados para disminuir el compromiso respiratorio, si est indicado.
M1EQ
Cuidados de enfermera
La actuacin correcta cumplir lo siguiente:
Valorar la funcin respiratoria (para detectar compromiso respiratorio).
Determinar la presencia de ansiedad, trastorno de la conducta, confusin, lipotimia y estados
hipermetablicos.
Valorar la aparicin de parestesias, calambres, espasmos y sncope.
Indicar al paciente que ventile en una bolsa de plstico para retener CO2.
Valorar los resultados de la hemogasometra y el ionograma en sangre.
Canalizar una vena para la administracin de soluciones.
Administrar sedantes a pacientes con ansiedad intensa segn indicacin.
Corregir los parmetros ventilatorios en pacientes con ventilacin mecnica articial (disminuir
la frecuencia respiratoria).
Recuerda
Las manifestaciones clnicas de la alcalosis respiratoria son principalmente
irritabilidad neuromuscular, parestesias
y calambres.
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
Eq u i li bri o h i d ro elec t ro l t i co
Etiologa
Recuerda
Cuando se produce acidosis metablicas
diminuye el pH por debajo de 7,35 y disminuye el bicarbonato y la PCO2.
Clnica
En cuanto a la clnica, la acidosis metablica produce:
Alteraciones de la respiracin: la hiperventilacin, que puede ser intensa, conocida como respiracin de Kussmaul (respiracin profunda y rpida).
602
M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
Sintomatologa inespecfica: debilidad muscular, anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, deterioro del estado mental, cefalea, confusin, estupor y coma.
Alteraciones cardiovasculares: disminucin de la contractilidad (insuciencia cardaca), tendencia a la hipotensin.
M1EQ
Cuidados de enfermera
Ante la acidosis metablica se proceder de la siguiente manera:
Valorar los signos vitales con la frecuencia establecida, es posible detectar hipotensin debida a
la disminucin de la contractibilidad miocrdica, aumento de la profundidad de la respiracin y
taquipnea para eliminar CO2 (intento compensador).
Determinar adems de la hemogasometra, el nivel de potasio en sangre (suele acompaar a la
acidosis metablica la hiperpotasemia, como resultado de la salida del potasio fuera de la clula).
Valorar manifestaciones de depresin del sistema nervioso central.
Canalizar vena para administracin de medicamentos de urgencia.
Monitorizar la actividad cardaca para detectar la presencia de arritmias secundarias a la hiperpotasemia.
Administrar bicarbonato de sodio segn indicacin.
Aplicar en pacientes con afecciones renales crnicas cuidados especcos sin necesidad de dilisis peritoneal o hemodilisis.
Controlar la glicemia en pacientes diabticos para detectar descompensacin.
Recuerda
La clnica de la acidosis respiratoria se
caracteriza por alteraciones respiratorias, sintomatologa muscular y gastrointestinal, junto con alteraciones cardiovasculares.
Recuerda
En la alcalosis metablica se produce
un aumento del pH y del bicarbonato y
tambin del CO2.
603
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
Eq u i li bri o h i d ro elec t ro l t i co
Vigilar por si hubiera manifestaciones gastrointestinales de acidosis metablica (anorexia, nuseas y vmitos) segn corresponda.
Facilitar medidas de comodidad para tratar los efectos gastrointestinales de la acidosis metablica.
Establecer una dieta baja en hidratos de carbono para disminuir la produccin de CO2 (administracin de hiperalimentacin y nutricin parenteral total), si est indicado.
Instruir al paciente y/o la familia sobre las acciones tomadas para tratar la acidosis metablica.
Recuerda
Para producirse una alcalosis metablica es necesario una prdida continua de
hidrogeniones generalmente por alteracin de la funcin renal.
Para que una alcalosis metablica se mantenga en el tiempo son necesarias dos condiciones:
Prdida continua de hidrogeniones o ingreso mantenido de bases: la prdida de H+ puede
deberse, entre otras causas, a vmitos o sondas nasogstricas, as como por el uso excesivo de
diurticos. El ingreso exagerado de bases puede deberse a administracin teraputica de bicarbonato o de sustancias como lactato (soluciones endovenosas), acetato (dilisis) y citrato (transfusiones).
Alteracin en la funcin renal que impida la excrecin de bicarbonato: sta puede deberse a
las siguientes condiciones:
- Hipovolemia: en estos casos prima la reabsorcin de Na+, ion que se reabsorbe junto con
bicarbonato. Si no se corrige la hipovolemia, la alcalosis persiste a pesar de que haya cesado
la prdida de H+ o el ingreso de bases.
- Aumento de mineralcorticoides (aldosterona) como en el sndrome de Cushing: en estos
casos hay retencin de Na+ con prdidas exageradas de H+ y K+, que impiden la eliminacin
de bicarbonato. En ellos es necesario corregir la hipocaliemia o el hiperaldosteronismo para
normalizar el pH.
- Hipocaliemia: en estos casos hay una prdida exagerada de H+ por la orina que impide compensar la alcalosis.
- Hipocloremia: cuando este anin disminuye, aumenta el bicarbonato para mantener el equilibrio isoelctrico. Lo inverso tambin es cierto y, cuando se retiene bicarbonato para compensar una acidosis respiratoria, el Cl- baja. Es importante tener presente este punto durante
la correccin de la acidosis respiratoria, ya que si no se suministra Cl- al paciente llega el
momento en que el bicarbonato acumulado durante la compensacin no se puede seguir
eliminando, ya que debe mantenerse el equilibrio isoelctrico. Con ello se produce una alcalosis que inhibe la ventilacin, imposibilitando la correccin total de la acidosis respiratoria.
Clnica
En cualquiera de estas condiciones existe compensacin respiratoria, que consiste en una disminucin de la ventilacin alveolar con aumento de la PaCO2 y la consiguiente cada del pH. Sin embargo,
sta es limitada, ya que la hipercapnia produce hipoxemia que estimula la ventilacin. Por esta razn,
la PaCO2 como compensacin rara vez sube de 55 mmHg.
La sintomatologa no es especca. A nivel del SNC ocurren mareos, irritabilidad, nerviosismo, confusin, estupor, convulsiones. A nivel cardaco, taquicardia y pueden aparecer arritmias. La afectacin
del sistema neuromuscular es en forma de tetania, msculos hipertnicos, calambres.
En cuanto al tratamiento, muy raramente la alcalosis es tan severa que requiere administracin de
sustancias acidicantes. En aquellas formas con disminucin de volumen, como son los vmitos y los
diurticos, la administracin de cloruro de sodio es suciente para que el organismo elimine el exceso
de bicarbonato por el rin. Si coexiste hipopotasemia, es aconsejable administrar cloruro de potasio.
Cuidados de enfermera
Recuerda
La sintomatologa de la alcalosis metablica no es especfica. Se producen alteraciones del SNC y cardacas.
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M a n u a l C TO d e E n fe r mer a, 5. edi c i n
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Recuerda
El tratamiento fundamental de la alcalosis metablica es la administracin de
cloruro sdico para eliminar el exceso
de bicarbonato por el rin.
Enfe r m e r a m e d ico q u i r rg i c a 1:
Eq u i li bri o h i d ro elec t ro l t i co
VALORES
ACCIONES
Acidosis respiratoria
pH disminuido
PCO2 alta
HCO3- normal/alto
Alcalosis respiratoria
pH aumentado
PCO2 disminuida
HCO3- normal/bajo
Acidosis metablica
pH disminuido
PCO2 bajo/normal
HCO3- bajo
Alcalosis metablica
pH aumentado
PCO2 alto/normal
HCO3- alto
Se conserva CO2
por hipoventilacin y los riones
retienen iones hidrgeno, pero
excretando HCO 3
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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n
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