Direco-Geral da Sade

Diviso de Sade Materna, Infantil e dos Adolescentes

Urgncias no Ambulatrio
em Idade Peditrica
Volume II

Lisboa, 2005

PORTUGAL. Direco-Geral da Sade. Diviso de Sade Materna, Infantil e dos Adolescentes

Urgncias no Ambulatrio em Idade Peditrica / Direco-Geral da Sade. Lisboa: Direco-Geral da Sade, 2005. (Orientaes Tcnicas; 14). Inclui bibliografia p. 43 2. V.: 48 p.
Assistncia ambulatria /Criana / Emergncia / Amigdalite / Otite / Bronquiolite / Asma
/ Estridor / Pneumonia
ISBN 972-675-114-4
ISSN 0871-2786

2
Coordenao
Leonor Sassetti Diviso de Sade Materna, Infantil e dos Adolescentes (DGS) e Hospital
Fernando Fonseca (Amadora)
Co-autores
Anabela Bicho (C.H. Caldas da Rainha)
Filomena Rebelo (C.H. Caldas da Rainha)
Gustavo Rodrigues (H. Amato Lusitano - Castelo Branco)
Helena Almeida (C.H. Caldas da Rainha)
J. Bilhota Xavier (H. Sto Andr - Leiria)
Jos Gonalo Marques (H. Sta Maria - Lisboa)
Jos Guimares (H. S. Francisco Xavier - Lisboa)
Lus Lemos (H. Peditrico - Coimbra)
M. Joo Brito (H. Fernando Fonseca - Amadora)
M. Graa Castel-Branco (H. S. Joo - Porto)
Mrio M. Almeida (H. D. Estefnia - Lisboa)
Contributos
Lusa Maria Moreira (DSMIA DGS)
Maria Otlia Duarte (GDD DGS)

EDITOR
Direco-Geral da Sade
Alameda D. Afonso Henriques, 45
1049-005 LISBOA
http://www.dgsaude.pt
dgsaude@dgsaude.min-saude.pt
CAPA E ARRANJO GRFICO
Tvmdesigners
IMPRESSO
Europress, Lda.
TIRAGEM
20 000 exemplares
DEPSITO LEGAL
185336/02

I. Amigdalite

II. Otite Mdia Aguda

11

III. Bronquiolite

15

IV. Asma

21

V. Estridor

31

VI. Pneumonia

37

Bibliografia

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Amigdalite / Faringite*

Introduo
A amigdalite aguda uma entidade clnica muito frequente na idade
peditrica; a etiologia pode ser viral ou bacteriana, sendo a primeira a mais
prevalecente, sobretudo nos primeiros anos de vida. O Streptococcus pyogenes
(-hemoltico do grupo A) a bactria mais comum, podendo ser responsvel por complicaes importantes (febre reumtica, glomerulonefrite
aguda e artrite ps-estreptoccica). Na prtica, o mdico que observa um
doente com amigdalite deve assegurar-se sempre se est ou no perante
uma amigdalite estreptoccica. O diagnstico e a teraputica correctos
desta situao reduzem a incidncia das complicaes referidas e, paralelamente, diminuem a prescrio desnecessria de antibiticos.

Etiologia e Epidemiologia
A maioria dos casos de faringite e amigdalite na criana de causa
viral. O predomnio da infeco viral ainda maior abaixo dos 3 anos de
idade, um grupo em que a infeco farngea de causa bacteriana pouco
frequente. Adenovrus, enterovrus, vrus de Epstein-Barr, influenza e
parainfluenza so os vrus mais frequentemente envolvidos nesta infeco.
A etiologia bacteriana mais comum devida ao Streptococcus pyogenes
(-hemoltico do grupo A). Esta apresenta uma distribuio etria bimodal,
com um primeiro pico de incidncia entre os 5 e os 7 anos e um segundo
pico entre os 12 e os 13 anos.
A infeco estreptoccica dissemina-se atravs do contacto directo com
as secrees da garganta ou do nariz de pessoas infectadas, propagando-se
rapidamente em comunidades fechadas, tais como escolas, infantrios ou
lares. Excepcionalmente, pode haver infeco por contacto com portadores assintomticos. As crianas tm um papel importante na transmisso
da infeco, tanto no seio familiar como na comunidade.

* Adaptao do texto Abordagem Prtica da Amigdalite-Faringite na Criana: Recomendaes da Seco de Infecciologia Peditrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria e da
Associao Portuguesa dos Mdicos de Clnica Geral

Amigdalite / Faringite

Clnica

A amigdalofaringite estreptoccica clssica ocorre em crianas em

idade escolar e caracteriza-se pelo incio sbito de febre, odinofagia,
adenopatias cervicais anteriores dolorosas, cefaleias, nuseas e dor abdominal, estando quase sempre ausentes os sintomas tpicos de infeco viral
das vias respiratrias altas, tais como rinorreia, tosse ou conjuntivite. A
orofaringe tem aspecto francamente eritematoso, vermelho vivo, podendo
associar-se ou no presena de petquias no palato ou de exsudado
purulento.
O ponteado esbranquiado no patognomnico da infeco
estreptoccica e encontra-se em muitos casos de amigdalite viral no lactente.
A presena de escarlatina o sinal mais fivel de etiologia estreptoccica.
Na criana menor de 3 anos de idade, a infeco respiratria estreptoccica
menos frequente, manifestando-se preferencialmente como rinofaringite,
raramente como amigdalite, e o risco de febre reumtica quase inexistente.
A infeco por enterovrus pode apresentar-se como herpangina, com
leses aftosas ou vesiculares no palato. O quadro de faringoconjuntivite
com adenopatia pr-auricular tpico da infeco por adenovrus.

Diagnstico
O principal desafio diagnstico distinguir entre faringite/
/amigdalite viral e estreptoccica
Baseada apenas na clnica, esta distino frequentemente imprecisa,
quer por os portadores de infeco estreptoccica nem sempre apresentarem o quadro clssico, quer, e sobretudo, por este quadro poder ser
mimetizado por outros agentes. Contudo, em crianas com faringite/amigdalite, de idade superior a 3 anos, a presena de febre e de odinofagia
intensa, na ausncia de rinite, tosse, conjuntivite ou diarreia, fortemente
sugestiva de etiologia estreptoccica. Esta probabilidade aumenta em caso
de surto ou de haver outros membros da famlia com faringite estreptoccica
confirmada bacteriologicamente.
Os exames bacteriolgicos (cultura ou mtodo de deteco rpida)
devem ser utilizados quando houver sinais discordantes da etiologia
estreptoccica, a criana tiver amigdalites de repetio ou os contactos
tiverem antecedentes de febre reumtica, glomerulonefrite aguda ps-estreptoccica ou sndrome de choque txico estreptoccico.

Amigdalite / Faringite

O exame cultural do exsudado faringoamigdalino o mtodo diagnstico de referncia. O resultado obtido, em mdia, dois dias depois. Os
mtodos de deteco rpida de antignio do Streptococcus -hemoltico do
grupo A tm uma boa especificidade (cerca de 90%) e razovel sensibilidade. Ou seja, quando o resultado positivo, a situao pode tratar-se como
amigdalite estreptoccica, dispensando-se o exame cultural; quando negativo, deve aguardar-se o resultado da cultura para a deciso de
antibioticoterapia.

Complicaes
A amigdalofaringite estreptoccica pode complicar-se com abcesso
amigdalino ou farngeo, adenite cervical ou, raramente, bacterimia ou
sndrome de choque txico. Pode tambm causar complicaes no
supurativas, como febre reumtica ou glomerulonefrite aguda ps-estreptoccica.

Teraputica
Na criana com amigdalite ou faringite, a teraputica antibitica deve
ser iniciada quando o quadro clnico for muito sugestivo de etiologia
estreptoccica ou quando o exame bacteriolgico for positivo. O atraso no
incio da teraputica at 9 dias de doena no aumenta o risco de febre
reumtica, pelo que, nos outros casos, se deve adoptar uma atitude
expectante at se saber o resultado do estudo microbiolgico.
A teraputica de eleio continua a ser a penicilina, visto que no so
conhecidas resistncias a este antibitico. Em Portugal no existe a formulao oral da penicilina, pelo que se recorre amoxicilina na dose de 50 mg/
kg/dia em 2-3 tomas, durante 7-10 dias. Pode optar-se apenas por duas
tomas dirias de amoxicilina, porque a Concentrao Inibitria Mnima
(CIM) deste frmaco para o Streptococcus -hemoltico do grupo A muito
baixa. Se houver dvidas quanto adeso teraputica ou no for possvel
o recurso via oral, utiliza-se a penicilina G benzatnica, na dose de 50 000
U/kg IM, at ao mximo de 1 200 000 U. Como regra prtica, podem usar-se 600 000 U abaixo dos 15 kg e 1 200 000 U acima dos 15 kg de peso.
Se houver histria de alergia penicilina mas no s cefalosporinas,
podem utilizar-se cefalosporinas de 1. gerao, como a cefradina (50 mg/
kg/dia em 3 tomas) ou cefadroxil (30 mg/kg/dia em 2 tomas), durante 7 a
10 dias. Se houver histria de reaco anafilctica grave, deve optar-se
pelos macrlidos.

Amigdalite / Faringite

A elevada percentagem de estirpes resistentes aos macrlidos em Portugal (>20%) contraria a utilizao sistemtica destes frmacos em pediatria,
que devem ser reservados para situaes de alergia aos -lactmicos.
recomendada a seguinte posologia: eritromicina, 40-50 mg/kg/dia, em 3
tomas; miocamicina, 4050 mg/kg/dia, em 2-3 tomas; claritromicina, 15
mg/kg/dia, em 2 tomas (todos durante 10 dias); azitromicina, 20mg/kg/
dia, em 1 toma (o dobro da dose habitual, durante 3 dias).
A presena de abcesso farngeo ou amigdalino obriga a referenciar a
otorrinolaringologista.
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TERAPUTICA DA AMIGDALITE
1. linha
amoxicilina - 50 mg/kg/dia 2-3 tomas 7 a 10 dias
ou
penicilina G benzatnica 50 000 U/kg IM (mximo de 1 200 000 U)
< 15 kg = 600 000 U
> 15 kg = 1 200 000 U
Em caso de alergia
penicilina (mas no s cefalosporinas)
cefradina 50 mg/kg/dia 3 tomas ou cefadroxil 30 mg/kg/dia
2 tomas, 7 a 10 dias
aos lactmicos
eritromicina ou miocamicina ou claritromicina ou azitromicina
(V. posologia no texto)

Evico escolar
A evico escolar deve ser mantida apenas at 24h aps o incio da
teraputica adequada, perodo aps o qual o doente deixa de ser
contagioso.

Amigdalite / Faringite

* Em casos de alergia, ver opes no texto

10

Otite Mdia Aguda*

Introduo
A otite mdia aguda (OMA) uma situao clnica muito frequente
nos primeiros anos de vida. Tal como a amigdalite, a sua etiologia
diversificada: viral, bacteriana (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis) ou mista. Cerca de 80-90% das OMA
evoluem espontaneamente de modo favorvel e num curto espao de
tempo. O Streptococcus pneumoniae o microrganismo com menor probabilidade de desaparecer espontaneamente do ouvido mdio.
As otites mdias agudas consomem, nos pases desenvolvidos, uma
elevada percentagem dos antibiticos prescritos no ambulatrio. O uso
e abuso dos antibiticos levou ao aparecimento progressivo de resistncias bacterianas, o que pesa significativamente na orientao teraputica actual.

Diagnstico
provvel, como foi documentado noutros pases, que o diagnstico de
OMA seja tambm muito sobrevalorizado entre ns. O diagnstico de OMA
nem sempre fcil, por mltiplas razes: no colaborao no exame,
obstruo do canal auditivo com cermen, pouca experincia do observador, otoscpios deficientes ou at inexistentes!...
Por outro lado, o achado acidental de lquido no ouvido mdio, situao
muitas vezes presente durante algumas semanas na evoluo de uma
OMA, mesmo tratada, pode levar presuno duma falncia teraputica e,
deste modo, prescrio injustificada de mais antibiticos.

* Adaptao do texto Recomendaes sobre a teraputica inicial da otite mdia aguda,

elaborado pela Seco de Infecciologia Peditrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria

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Otite Mdia Aguda

Abordagem
Em crianas bem nutridas e saudveis, as complicaes graves da OMA
no tratada com antibiticos no so frequentes e respondem bem
teraputica instituda. Deste modo, a abordagem correcta e actualizada,
em termos de evidncia cientfica, consiste em:

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Melhorar a qualidade do diagnstico fazer otoscopia sistemtica e

considerar OMA, se tmpano difusamente congestionado ou distendido e otalgia e/ou otorreia com origem em infeco aguda do
ouvido mdio.
Evitar a prescrio sistemtica de antibiticos na fase inicial, sempre que possvel.
Utilizar teraputicas de curta durao, se opo pela medicao
antibitica. A amoxicilina , de modo muito consensual, o frmaco
de primeira linha.

Alguns estudos publicados, mas controversos, apontam para que, em

situaes particulares (otorreia no decurso da actual OMA ou antecedentes
de OMA frequentes), seja feito um tratamento antibitico com a durao
clssica de 8-10 dias. Outros estudos recomendam que em crianas com
menos de 2 anos de idade seja utilizado o mesmo procedimento, mas estas
orientaes so rebatidas por outros trabalhos recentes.
Em resumo, a orientao de um caso de OMA, numa criana habitualmente saudvel, poder esquematizar-se assim:
1. No prescrio inicial de antibiticos

Esta deciso implica que haja uma clara explicao dos fundamentos da deciso e uma boa confiana recproca entre o mdico
assistente e a famlia da criana e que estejam reunidas condies
que permitam uma vigilncia nas 24-72h seguintes, com eventual
controlo clnico do doente.
A dor ou a febre devem ser eficazmente tratadas com paracetamol:
15 mg/kg, cada 6 h (podendo o intervalo ser encurtado para 4-5 h,
se necessrio)
Se a evoluo for desfavorvel nos 2-3 dias seguintes persistncia da febre, otalgia/ irritabilidade, aspecto timpnico , considerar o incio de antibioterapia.

Otite Mdia Aguda

2. Prescrio inicial de antibiticos

Neste caso, que corresponde, nas nossas condies de trabalho,

abordagem da maior parte das OMA diagnosticadas nos SAP (ou
equivalentes) e Servios de Urgncia hospitalares, iniciar teraputica com amoxicilina 80-90 mg/kg/dia, 12-12 h ou 8-8 h,
durante 5 dias.
Nos casos em que houver persistncia ou agravamento dos sintomas nas 72 h seguintes, a melhor alternativa introduzir a associao amoxicilina+ac.clavulnico (rel. 7:1, ou seja, suspenso
400 mg/57 mg/5 ml) na dose de 80 mg/kg/dia de amoxicilina.

Nas crianas alrgicas penicilina:

< 6 meses: eritromicina, 50 mg/kg/dia, 8-8 h, durante 7-10 dias

(administrar simultaneamente com alimentos).
> 6 meses: azitromicina, 10 mg/kg/dia (1 toma diria), durante 3
dias.

TERAPUTICA DA OMA
Teraputica 1. linha
S paracetamol, sempre que possvel
Teraputica antibitica de primeira linha
Amoxicilina 80-90 mg/kg/dia, 12/12 h ou 8/8 h 5 dias
Se persistncia ou agravamento dos sintomas nas 48-72 h seguintes
Amoxicilina+ac.clavulnico (rel. 7:1, susp. 400 mg/57 mg/5 ml)
na dose de 80mg/kg/dia de amoxicilina
Se alergia penicilina
< 6 meses: eritromicina 50 mg/kg/dia 8/8h 7 a 10 dias
> 6 meses: azitromicina 10 mg/kg/dia 1 toma diria 3 dias

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14

Bronquiolite

Introduo
A bronquiolite aguda uma sndrome caracterizada por taquipneia,
tiragem e pieira, ocorrendo em criana abaixo dos 2 anos. O diagnstico
baseia-se essencialmente no quadro clnico, idade da criana e presena de
epidemia de bronquiolite na comunidade.
Aps uma bronquiolite, comum repetirem-se alguns episdios de
pieira com as mesmas caractersticas, geralmente com menos gravidade.

Quadro clnico
Clinicamente, inicia-se com sintomas ligeiros de infeco viral, rinorreia,
tosse e por vezes febre baixa. Em 1-2 dias a situao agrava-se, surgindo
taquipneia, tiragem e pieira. Pode haver irritabilidade, recusa alimentar ou
vmitos. O quadro clnico tpico ocorre principalmente nas crianas acima
de 1 ms de idade. Nos mais jovens e nos pr-termo, a doena geralmente
atpica.
No exame objectivo, a frequncia respiratria (FR) est muitas vezes
acima dos 50-60 cpm, h taquicardia e a temperatura varivel, desde
apirexia at febre elevada. So comuns conjuntivite, otite e faringite. H
sinais de dificuldade respiratria como tiragem, e a auscultao pulmonar
mostra um tempo expiratrio prolongado, por vezes roncos e sibilos bilaterais. A taquipneia reflecte a hipoxmia, apesar de no haver uma relao
constante entre a FR e o grau de hipoxmia. A cianose pouco frequente.
Pode haver desidratao, devida recusa de ingesto de lquidos, pela
dificuldade respiratria, e/ou s perdas por vmitos.

Exames complementares
Por vezes, sobretudo nos doentes mais graves, pode justificar-se o
pedido de radiografia do trax. Esta pode ser normal ou apresentar
insuflao bilateral, com aumento da transparncia dos campos pulmona-

15

Bronquiolite

res, alargamento dos espaos intercostais e abaixamento do diafragma; s

vezes, h infiltrados dispersos ou peribrnquicos sugestivos de pneumonite;
pode tambm haver atelectasias segmentares ou subsegmentares; raro o
derrame pleural.
Os doentes graves ou com complicaes (por exemplo, vmitos e/ou
desidratao, suspeita de sobreinfeco) devem ser internados e fazer
avaliao complementar com hemograma, protena C reactiva (PCR),
ionograma e pH gases. Nas formas ligeiras, estes exames complementares
no tm utilidade.
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Etiologia e epidemiologia
O vrus sincicial respiratrio (VSR) o agente etiolgico da maioria dos
casos (50-80%). Outros vrus podem tambm ser causadores da situao,
nomeadamente: parainfluenza, adenovrus, influenza, enterovrus. A infeco ocorre principalmente nos meses frios do ano, entre Dezembro e
Maro, diminuindo depois a sua frequncia.
Nas cidades, o pico de incidncia ocorre entre os 2 e os 6 meses,
enquanto que nas zonas rurais a bronquiolite afecta as crianas at aos 2
anos. Aps a infeco, o VSR continua a ser eliminado pelas secrees
respiratrias durante cerca de 9 dias. Nos lactentes com imunodeficincia,
este perodo pode prolongar-se at, em mdia, 30 dias (1 a 199 dias).
Quando o lactente tiver trs ou mais episdios de bronquiolite ou
quando o quadro for atpico ou grave, importante o diagnstico diferencial com outras doenas, nomeadamente, asma, refluxo gastroesofgico,
fibrose qustica, insuficincia cardaca, aspirao de corpo estranho.

Tratamento
Na grande maioria dos casos, a bronquiolite tratada em ambulatrio.
O tratamento da bronquiolite essencialmente de suporte: oxigenoterapia,
hidratao, vigilncia do estado respiratrio (hipoxmia, apneias, insuficincia respiratria), temperatura e nutrio. Outros aspectos mais controversos dizem respeito ao uso de broncodilatadores, corticides, antibiticos, antivirais especficos, imunoglobulinas.

Bronquiolite

OXIGNIO
A grande consequncia da infeco pelo VSR a obstruo das pequenas vias areas com alterao da relao ventilao/perfuso e consequente
hipoxmia. Nas formas ligeiras, a dificuldade respiratria pouco marcada
e no necessita de tratamento. Na bronquiolite moderada a grave, h
sempre algum grau de hipoxmia, e da a necessidade de a corrigir com O2
humidificado. Quando possvel, til monitorizar a saturao transcutnea
de oxignio (SaO2), regulando a concentrao de O2 por forma a manter a
SaO2 igual ou superior a 92%.

HIDRATAO
Na bronquiolite ligeira a moderada, a criana consegue, regra geral,
manter uma ingesto hdrica aceitvel. Geralmente, aconselha-se apenas
um fraccionamento das refeies para compensar um pouco a anorexia
que pode ocorrer. Os lactentes que no conseguem manter uma ingesto
adequada de lquidos, devido dificuldade respiratria e/ou aos vmitos,
devero ser internados. Normalmente, administram-se lquidos por via ev,
mantendo a ingesto oral que for tolerada com segurana. Apesar de ser
desejvel uma boa hidratao para que as secrees fiquem fludas, pode
ser perigoso dar lquidos em excesso, particularmente em lactentes com
grave dificuldade respiratria. Nestes casos, os aportes hdricos devero ser
ajustados para cerca de 75% das suas necessidades.

BRONCODILATADORES
O papel dos 2-agonistas, em particular do salbutamol, mas tambm da
epinefrina e do brometo de ipratrpio, no tratamento da bronquiolite
aguda controverso.
Normalmente, usa-se o salbutamol nebulizado, que pode ser benfico
nalguns doentes, devendo ser sempre administrado com O2 nos doentes
mais graves. Se houver melhoria, mantm-se a sua utilizao. O brometo
de ipratrpio, associado ao salbutamol, tambm pode ser til. Outra alternativa a adrenalina nebulizada (Quadro I).

17

Bronquiolite

Quadro I Composio de aerossis com broncodilatadores

SALBUTAMOL
0,15mg/kg/dose (0,03ml/kg/dose) em soro fisiolgico
Aerossol c/ O2 a 6l/min c/ mscara
Dose mnima: 0,25ml/dose; dose mxima: 1ml/dose

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BROMETO IPRATRPIO
250g = 2ml, em soro fisiolgico
Abaixo dos 3A, c/ tosse espasmdica e/ou secrees abundantes
Pode utilizar-se associado ao salbutamol
ADRENALINA
1-2 ml (mximo 5 ml) da soluo 1:1000, em soro fisiolgico
S se usa em meio hospitalar

CORTICOSTERIDES
No tm qualquer aco benfica no tratamento da bronquiolite aguda. A hidrocortisona ev e a prednisolona oral foram comparadas com
placebo, concluindo-se que estes corticides no tm qualquer efeito
clnico, nem na funo pulmonar nem na durao do internamento. Tambm a dexametasona no evidenciou qualquer interesse no tratamento da
bronquiolite aguda.

ANTIBITICOS
Sendo a bronquiolite aguda uma doena de etiologia viral, os antibiticos s tero interesse na infeco secundria bacteriana, o que acontece
apenas em cerca de 2% dos casos. Geralmente, coloca-se a suspeita quando
a situao clnica se agrava inesperadamente, quando surge leucocitose
com neutrofilia e aumento da PCR ou se verifica deteriorao radiolgica.
Nestes casos, pode justificar-se a prescrio de antibitico.

FISIOTERAPIA
Os lactentes com bronquiolite ligeira no necessitam de fisioterapia. Os
que tm bronquiolite moderada a grave tm dificuldade respiratria e
hipoxmia, o que se agrava se choram muito ou se so muito manipulados.
Portanto, no h benefcio e pode haver agravamento do quadro se forem
submetidos a fisioterapia durante a fase aguda da bronquiolite. Por vezes,
na convalescena pode persistir tosse produtiva que se arrasta e por vezes
se torna emetisante. Nestes casos, a fisioterapia pode ser til.

Bronquiolite

RIBAVIRINA
um nuclesido sinttico com actividade virusttica contra vrios
vrus, incluindo o VSR. Administra-se em aerossol durante 12-20 h por
dia, ao longo de 3-5 dias. Nos EUA tem sido administrado em doentes
de risco: doena cardaca ou pulmonar congnita, pr-termos com
DBP, crianas com menos de 6 semanas e doentes ventilados por infeco
grave a VSR. Duma forma geral, no est completamente provado o papel
benfico da ribavirina na maior parte destas situaes. Por outro lado, a
mortalidade por bronquiolite, mesmo nestes doentes de risco, bastante
baixa, e os custos desta teraputica so muito elevados, o que aumenta a
controvrsia acerca da sua utilizao.

OUTROS
Tm sido propostas novas teraputicas da bronquiolite, como a administrao de vitamina A em altas doses e a imunoglobulina em aerossol.
Contudo, nenhuma destas teraputicas provou eficcia.
No campo da preveno continua a investigao, at ao presente
sem xito, no sentido de se obter uma vacina eficaz contra a infeco por
VSR.
Existe uma imunoglobulina especfica anti-VSR para utilizao
profilctica em lactentes de alto risco. Mais recentemente, surgiu no mercado um anticorpo monoclonal anti-VSR (palivizumab) que substituiu
o uso da imunoglobulina especfica. administrado mensalmente nos
meses de maior risco de infeco por VSR, e parece haver reduo do
nmero de bronquiolites e da sua gravidade*. um tratamento preventivo
dispendioso, actualmente reservado a ex-pr-termos abaixo das 32 semanas, com displasia broncopulmonar ou cardiopatia congnita (casos particulares).

* V. Circular Informativa n24/DSMIA, de 09/10/2001

19

Bronquiolite

Situaes a referenciar ao hospital

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Dificuldade respiratria moderada a grave

Hipoxmia
Apneia
Recusa alimentar ou vmitos
Meio social desfavorvel
Impossibilidade de garantir cuidados
Idade inferior a 6 semanas
Patologia subjacente de risco: displasia broncopulmonar, trissomia
21, cardiopatia congnita com hipertenso pulmonar ou insuficincia cardaca, doena neuromuscular, fibrose qustica ou outra patologia respiratria crnica e imunodeficincia.

Em resumo
A bronquiolite aguda uma doena muito frequente no lactente e uma
das grandes causas de internamento neste grupo etrio. O oxignio a
medida teraputica mais til. O uso de broncodilatadores pode estar indicado. A maior parte das outras teraputicas, apesar de correntemente
utilizadas, so pouco eficazes.

Asma*

Introduo
Nos pases desenvolvidos, a asma brnquica constitui a doena crnica
mais frequente na criana, sendo uma causa importante de perturbao da
qualidade de vida, dado que se relaciona com alteraes do sono, absentismo escolar e deficiente integrao nas actividades de grupo, particularmente nas que envolvem esforo fsico. Para os pais, as consequncias
reflectem-se em ansiedade e receio, dias de ausncia ao trabalho e limitaes de outras actividades planeadas.
Em Portugal, a prevalncia da doena nas crianas ser de cerca de 10%,
estimando-se entre 3 a 4% a prevalncia de crianas asmticas com formas
persistentes moderadas a graves, portanto em risco acrescido de agudizao.
Actualmente, a par de uma melhor compreenso da doena definida e
caracterizada como uma patologia inflamatria crnica das vias areas
verifica-se um aumento nas taxas de incidncia e de prevalncia, particularmente nos grupos etrios peditricos.
Na abordagem urgente do doente asmtico, situao potencialmente
fatal, importa ter a capacidade de identificar a gravidade, de conhecer
detalhadamente os frmacos, os seus mecanismos de actuao, a sua
segurana e eficcia, as doses e vias de administrao, bem como de actuar
imediatamente.
A diferenciao dos cuidados na abordagem da criana asmtica, nomeadamente com acessibilidade a novos frmacos e vias de administrao,
particularmente por via inalatria, e a divulgao dos novos conceitos das
alteraes fisiopatolgicas subjacentes asma brnquica, permitiu a instituio e divulgao de novos protocolos de actuao teraputica na asma
em agudizao, passando a recorrer-se administrao de broncodilatadores inalados, eventualmente associados administrao de corticides
sistmicos, por via oral ou endovenosa. A oxigenoterapia e outras medidas
de suporte, como a hidratao, a antibioterapia e o apoio psicolgico,
mantm as suas criteriosas mas indiscutveis indicaes.
* Documento elaborado pela Sociedade Portuguesa de Alergologia e de Imunologia
Clnica

21

Asma

A estratgia de actuao a nvel do Servio de Urgncia passa pela

obteno da melhoria clnica, reduo da taxa de internamento, bem como
da mortalidade e preveno da recorrncia das crises.

Quadro I Critrios de avaliao da gravidade da crise asmtica

PARMETRO

22

PARAGEM
RESPIRATRIA
EMINENTE

MODERADA

GRAVE

Anda

Alimentao
difcil
Fala (frases)

Alimentao
impossvel
Fala (palavras)

Agitao

Normal ou
agitado

Geralmente
agitado

Geralmente
agitado

Sonolento,
confuso

Uso msculos
acessrios e
retraco
intercostal

Normalmente
ausente

Moderada

Marcada

Movimento
toracoabdominal
paradoxal

Sibilos / pieira

Moderada,
por vezes s
final expirao

Bem audvel
em toda
expirao

Normalmente
ainda audvel

Freq. respiratria
(cpm)
< 1 ano
1 6 anos
> 6 anos

< 50
< 40
< 30

50 60
40 50
30 40

> 60
> 50
> 40

Pulso / minuto
(ppm)
< 1 ano
1 2 anos
> 2 anos

< 150
< 120
< 110

150 170
120 140
110 130

> 170
> 140
> 130

Dbito expiratrio
mximo
instantneo (antes > 70%
broncodilatador)
% terico previsto

50 70%

< 50%

Saturao O2 (%)
(ar ambiente)

> 95%

91 95%

< 90%

Normal

> 60mmHg

< 40mmHg

< 40mmHg

< 60mmHg
(cianose ?)
> 40mmHg
(insuf. resp. ?)

> 3 horas

2 3 horas

Dispneia
Lactente
Criana

Pa O2
(ar ambiente)
Pa CO2
(ar ambiente)
Resposta
agonistas 2

LIGEIRA

Deita-se

< 2 horas

Ausncia
sibilos
audveis

Bradicrdia

Asma

Avaliao clnica
A avaliao clnica e consequente reconhecimento da gravidade fundamental e baseia-se na anamnese (crises anteriores, factores
desencadeantes, durao, tratamento prvio, outras doenas...), exame
objectivo e avaliao funcional respiratria (Quadro I). importante valorizar a gravidade actual e passada. Como critrios de mau prognstico, no
exame objectivo, referem-se a existncia de cianose, bradicrdia, exausto,
alteraes da conscincia, apagamento dos sons respiratrios e m resposta teraputica instituda no servio de urgncia.
A oximetria de pulso (mede a saturao de O2 transcutnea) utiliza-se
nas agudizaes ligeiras e moderadas e a gasimetria arterial nas graves. O
recurso a aparelhos portteis para avaliao do dbito expiratrio mximo
instantneo (DEMI) deve estar disponvel nos servios onde seja efectuado
o atendimento e tratamento de crianas em crise de asma.
A realizao de outros exames auxiliares de diagnstico dispensada
na abordagem da maioria das agudizaes asmticas e no deve atrasar o
incio da teraputica de alvio.

Teraputica
O tratamento imediato baseia-se na utilizao precoce de broncodilatadores, sendo de preferir os agonistas 2 de curta aco em nebulizao,
eventualmente associados ao brometo de ipratrpio. Entre as medidas de
suporte, salienta-se a importncia da oxigenoterapia visando a obteno
de uma saturao de O2 superior a 95%.
Os aerossis podero ser efectuados de 20 em 20 minutos, durante 1 a
2 horas; em alternativa, podero utilizar-se cmaras de expanso com
aerossis pressurizados.
A utilizao dos corticosterides sistmicos permite reduzir a
morbilidade e mortalidade da doena, diminuindo a gravidade das crises e
as taxas de internamento; so desprezveis os efeitos secundrios de um
tratamento curto. Utilizam-se preferencialmente a metilprednisolona
(maior penetrao pulmonar) ou a prednisolona, administradas de 6/6 ou
mesmo de 4/4 horas, de acordo com a gravidade clnica.
A presena de quadros de ansiedade ou de confuso mental pode ser
indicadora de gravidade (hipoxmia). Por este motivo, no devem ser
prescritos frmacos sedativos ou outros com efeito semelhante.

23

Asma

Os princpios que justificam a utilizao dos diferentes grupos

farmacolgicos esto resumidos no Quadro II. A posologia encontra-se
detalhada no Quadro III. A conduta teraputica apresentada no
Quadro IV.

Quadro II Frmacos / Caractersticas

BRONCODILATADORES
EFEITO
BRONCODILATADOR

24

VIA DE
ADMINISTRAO

INCIO
DE
ACO

EFEITOS
SECUNDRIOS

OBSERVAES

Inalatria

< 5 mn

Mnimos,
autolimitados

1 escolha
na
urgncia

30 mn

Mnimos,
autolimitados

<< volume
secrees,
sem alterar
viscosidade

Numerosos,
frequentes,
podendo
ser graves

No se
recomenda
a sua
utilizao
no
S. Urgncia,
excepto
como broncodilatador
alternativo

EFEITOS
SECUNDRIOS

OBSERVAES

Agonistas 2
(salbutamol,
procaterol)

Potente

Anticolinrgicos
(br. ipratrpio)1

Sinrgicos c/
agonistas 2,
Inalatria
mas < potentes

Metilxantinas
(aminofilina)

< potente que

agonistas 2

Sistmica

60 mn

ANTI-INFLAMATRIOS
EFEITO
ANTI-INFLAMATRIO

Prednisolona e
metilprednisolona

Potente

VIA DE
ADMINISTRAO

Sistmica

INCIO
DE
ACO

2a8h

Numerosos;
raros nas
Melhoria da
teraputicas resposta aos
curtas
agonistas 2
(3-5 dias)

1
Broncodilatador alternativo, se houver efeitos secundrios intolerveis ou se existir
contra-indicao para a utilizao de beta-mimticos
2
Numerosos estudos documentam a eficcia e a segurana, reduzindo a morbilidade e a
mortalidade da doena

Asma

Quadro III Frmacos / Posologia

FRMACO

Salbutamol

VIA DE
ADMINISTRAO

DOSE

Aerossol
intermitente

0.03ml/kg/dose
(0.15mg/kg)
mn: 0.3 ml;
mx: 1 ml/dose

Aerossol
contnuo

0.3mg/kg/hora

Cmara
50g/kg/dose
expansora

Procaterol

Brometo
ipratrpio

Metilprednisolona

OBSERVAES

20/20 mn
durante 1 a 2
horas
domiclio:
cada 6-8h

Diluio:
+/- 10 ml SF*
(nebulizador
ultrassnico) ou 2 a
3 ml de SF
(nebulizador
pneumtico)

1 minuto
(mximo
1000g, i.e.
10 puffs);
domiclio:
cada 6-8h

Respirao em
volume corrente
Limitao da dose
pela ocorrncia
efeitos secundrios
(taquicrdia /
palpitaes /
ansiedade)

Aerossol

< 20kg - 0.3ml/dose Superior a 2

> 20kg - 0.5ml/dose horas

Durao de aco
intermdia; sem
muitos estudos em
idade peditrica

Aerossol
intermitente

250g/dose

4/4 h

Concomitante com
os agonistas 2

at de 4/4 h

Concomitante com
os agonistas 2

Cmara
40g/dose
expansora
Oral

1 a 1.5mg/kg/dose,
Mx: 48mg/DIA

8/8 ou 12/12h

EV

1 a 1.5mg/kg/dose
Mx: 40mg/dose

at de 4/4h

Oral

2 a 2.5mg/kg/dose
Mx: 60mg/DIA

8/8 ou 12/12h

EV

2 a 2.5mg/kg/dose
Mx: 60mg/dose

at de 4/4h

EV

Impregnao:
6 a 7.5 mg/kg,
em 100 ml SF,
perfuso 20 a
30 minutos
Manuteno:
0.7 a 1mg/kg/h de
acordo com a idade

Prednisolona

Aminofilina

INTERVALO
ENTRE DOSES

* SF soro fisiolgico

Fazer impregnao
na ausncia de
teraputica prvia
com xantinas orais

25

Asma

Quadro IV Conduta teraputica em agudizao de asma

CRISE LIGEIRA

Avaliao Gravidade
Evoluo
Teraputica prvia
Crises graves
anteriores
Dispneia

26

Sibilos
Resposta aos
broncodilatadores

Inferior a 6 horas
No

CRISE MODERADA

CRISE GRAVE

No

Superior a 6 horas
Sim (ex. corticides
inalados)
Sim

Indiferente

Bem tolerada /
/ Choro
+/++

Anda / Dificuldades
na alimentao
+++/++++

Discurso difcil /
/ Alimentao
++++ at

Superior a 3 horas 2 a 3 horas

Sinais de alarme

Tratamento
Aerossol com
De 20 em 20 ou
broncodilatador (BD) de 30 em 30 min.
agonista 2 salbuat 2 horas
tamol (Ventilan,
sol.resp. 5 mg/ml)
Melhoria (alta
Dose:
medicao
0.3ml se < 10 kg
com BD em
0.5ml se 10 a 20 kg
nebulizador,
0.7ml se 20 a 30 kg
p seco ou
1.0ml se > 30 kg
oral, de acordo
com a idade)
ou
Cmara de
expanso com
aerossol
pressurizado
Sem melhoria

De 20 em 20 ou de
30 em 30 min. at
2 horas

Indiferente
Indiferente

Inferior a 2 horas
Frequncia respiratria > 50/min
Frequncia cardaca
> 140/min
Bradicrdia; Cianose;
Obnubilao
Aerossolterapia
imediata (20/20 min)
associando
Prednisolona EV
2 mg/kg/dose Dose
mx: 60 mg

Prednisolona oral
(Ex: Lepicortinolo,
cps, 5/20mg)
AVALIAR A
2 mg/kg/dose Dose
RESPOSTA
mx: 60mg
SEM MELHORIA
(considerar a via EV
SIGNIFICATIVA
se vmitos)
(at 30 a 60 minutos)
Melhoria medicao
com BD e prednisolona oral, 2mg/kg/dia,
3 dias)
Sem melhoria

REFERENCIAR AO
HOSPITAL / UICD

NOTA: Aerossol em crises moderadas e GRAVES 1. aerossol com salbutamol e brometo de

ipratrpio (repetindo de 4/4horas)
Aerossol no momento da alta salbutamol ou procaterol 0.3 ml (<20kg); 0.5ml (>20kg)

Asma

CRISE LIGEIRA
Perante uma criana asmtica que se apresenta em agudizao ligeira,
de evoluo inferior a 6 horas, sem teraputica prvia e sem antecedentes
de crises graves, incluindo internamentos anteriores, prope-se a
nebulizao de broncodilatador (agonista 2).
Na preparao do produto a introduzir no nebulizador (o frmaco mais
o soro fisiolgico), convm recordar que existem dois tipos diferentes de
dispositivos, com implicaes em termos do volume necessrio para um
tempo de nebulizao desejvel de cerca de 10 minutos: aparelhos pneumticos ou de jacto, em que o frmaco deve ser adicionado a 2 ou 3 ml de
soro; aparelhos ultrassnicos, em que o volume do nebulizado dever ser de
cerca de 10 ml. Deve ser dada preferncia nebulizao com recurso a
peas bucais, ficando em alternativa o uso de mscaras adaptadas face da
criana, especialmente nas de menor idade (inferior a 3-4 anos).

CRISE MODERADA A GRAVE

Quando a criana se encontra em agudizao moderada a grave, sem
melhoria aps uma teraputica domiciliria adequada, utilizam-se aerossis
com agonistas 2 de curta aco (salbutamol), a intervalos regulares, de
20 ou 30 minutos, at 2 horas, associados a corticoterapia (endovenosa, se
a gravidade o justificar e/ou se a via entrica no for possvel). Na nebulizao
inicial e, subsequentemente, de 4/4 horas, dever ser adicionado brometo
de ipratrpio. Com esta estratgia (i.e. associao de dois frmacos com
potencial broncodilatador, num mesmo aerossol), ser possvel uma
melhoria da funo respiratria, com os consequentes ganhos clnicos.
Em alternativa aos nebulizadores, podem ser utilizadas cmaras de
expanso com aerossis pressurizados de dose calibrada (sprays), com
mscara em crianas de idade inferior a 4 anos e com pea bucal nas
mais velhas.

Referncia ao hospital / internamento

Se, aps 2 horas de permanncia na urgncia, no se verificar melhoria
significativa, recomenda-se a transferncia para cuidados hospitalares ou
o internamento em unidades de internamento de curta durao (UICD),
com a colocao de uma linha endovenosa e manuteno da restante
teraputica, incluindo a oxigenoterapia. Constitui sinal de elevada gravidade e de risco de vida a existncia de cianose, bradicrdia, fadiga,
exausto, alteraes da conscincia e a abolio dos sons respiratrios. O

27

Asma

internamento em enfermaria s deve ser ponderado aps uma adequada

estabilizao clnica.
SINAIS DE GRAVIDADE NA ASMA

28

Cianose
Bradicrdia
Fadiga, exausto
Alteraes da conscincia
Murmrio vesicular ausente

O perfil das crianas de alto risco deve estar presente (corticoterapia

oral recente, internamentos por asma no ltimo ano, crises anteriores
graves, problemas psicossociais, m adeso anterior ao tratamento e idade
inferior a 2 anos).
Nos critrios de internamento, dever ser considerada, mais uma vez,
no s a gravidade clnica (critrios objectivos e subjectivos), mas tambm
os antecedentes, bem como o meio socioeconmico e a acessibilidade a
cuidados imediatos a partir da residncia.
Durante o internamento, prope-se a administrao de aerossis com
agonistas 2 (nas primeiras 24 horas dever ser dada preferncia aos
medicamentos de curta aco, como o salbutamol, podendo posteriormente utilizar-se o procaterol), associados com brometo de ipratrpio, a
intervalos de 4/4 a 6/6 horas. Dever manter-se a corticoterapia sistmica
nas doses recomendadas durante as primeiras 24 horas, fazendo-se posteriormente uma reduo progressiva (dose e frequncia), de acordo com a
evoluo clnica.
O recurso a outros grupos de frmacos utilizados na urgncia da asma,
particularmente s teofilinas de administrao parentrica, reservam-se
para os raros casos em que ocorrem reaces adversas aps teraputica
com broncodilatadores inalados ou quando seja considerada a sua ineficcia, avaliada 12 a 24 horas aps o incio do tratamento concomitante com
corticosterides.

Teraputica em Ambulatrio
No momento da alta do centro de sade ou do hospital (respeitando a
estabilidade clnica, avaliada de acordo com critrios clnicos e funcionais),
dada ateno aos factores desencadeantes das queixas actuais, actuando-

Asma

-se de modo a prevenir a recorrncia das mesmas. Prescreve-se teraputica

com broncodilatadores, agonistas 2 ou anticolinrgicos inalados, reservando-se a via oral para os casos em que no exista recurso imediato a
mtodos de inalao, particularmente em crianas nos primeiros anos de
vida. O ensino das tcnicas inalatrias deve ser sempre efectuado.
Dever ser considerada a teraputica adicional com metilprednisolona
ou prednisolona por via oral, 1 a 2 mg/kg/dia, durante 3 dias, sempre que
a gravidade das queixas actuais o justifique ou a gravidade anterior o
sugerir. Deve ser dada uma ateno especial aos doentes de mais baixos
recursos econmicos, em particular risco pela dificuldade na aquisio de
frmacos, bem como s famlias com deficiente integrao social. Dever
ser programado o seguimento especializado posterior.

Concluso
A aplicao deste tipo de protocolo teraputico tem permitido reduzir
significativamente o nmero de internamentos por asma brnquica em
hospitais nacionais para cerca de 10% do total, se considerarmos a evoluo casustica da ltima dcada.
Torna-se tambm necessrio salientar que a generalidade dos profissionais de sade, responsveis pelo atendimento de crianas asmticas, tm
que ter competncia particular e suficiente na manipulao da teraputica
inalatria, o que implica receber uma formao adequada, pressupondo
reciclagem a intervalos regulares.
A referncia para consultas especializadas das crianas com formas
mais graves de doena ser fundamental no controlo destes quadros clnicos, pois permitir obter ganhos de sade muito significativos.
Finalmente, recorda-se que no basta um tratamento de urgncia adequado. Sem uma atitude preventiva eficaz, todo o trabalho anterior ser
inglrio.

29

30

Estridor

Introduo
O estridor um rudo inspiratrio, provocado pela turbulncia do fluxo
areo ao passar por vias de calibre reduzido. Nas crianas, a regio subgltica
da laringe mais pequena e tem um dimetro menor que a do adulto.
Quando ocorre infeco h edema, resultante da destruio do epitlio
mucociliar e do processo inflamatrio da mucosa e submucosa, que leva
reduo do lmen das vias areas e obstruo do fluxo de ar. Dadas as
suas particularidades anatmicas, um pequeno estreitamento pode provocar grande obstruo. Essa obstruo manifesta-se clinicamente por estridor
inspiratrio, com grau varivel de dificuldade respiratria, voz rouca e
tosse seca semelhante ao ladrar. Os sinais e sintomas observados dependem do local da obstruo (Quadro I).

Quadro I Sinais/Sintomas obstrutivos e relao com local da obstruo

LOCALIZAO

ESTRIDOR

Larngea
Supragltica

Inspiratrio
Rpido,
ressonante

Larngea
Subgltica

Inspiratrio
Alto, rpido,
ressonante

Traqueal

Inspiratrio e
expiratrio

VOZ

TOSSE

RETRACO

No

Nenhuma
(at tarde)

Normal ou
rouca

Tosse de
co

Precoce
Supraesternal
Intercostal
Depresso
xifoideia

Normal

Metlica

Nenhuma
(excepto se
obstruo grave)

Abafada

Quadros clnicos
A sintomatologia atrs referida est presente em vrias entidades com
fisiopatologia, evoluo clnica e tratamento diferentes.

31

Estridor

LARINGOTRAQUETE (croup viral)

32

a causa mais frequente de estridor. Habitualmente benigna e

autolimitada. Tem maior incidncia nos meses de Outono e Inverno. Afecta
sobretudo o grupo etrio dos 6 meses aos 4 anos, com pico de incidncia
aos 18 meses, sendo o sexo masculino o mais atingido. Manifesta-se,
geralmente, aps 2 a 3 dias de rinofaringite. A sintomatologia atinge um
pico mximo entre o 3. e o 5. dia de doena e dura 4 a 7 dias. Os agentes
etiolgicos habituais so vrus parainfluenza 1, 2 e 3 (75% dos casos), vrus
influenza A e B, adenovrus, vrus sincicial respiratrio, vrus do sarampo e
Mycoplasma pneumoniae.

LARINGITE ESPASMDICA
Caracteriza-se pelo incio sbito, habitualmente nocturno, de estridor
inspiratrio, sem prdromos. A sua patognese ainda no est esclarecida,
colocando-se a hiptese de causa alrgica, devido sua natureza recorrente. A recuperao rpida cerca de 6 horas e geralmente no necessita
de tratamento.

LARINGOTRAQUEOBRONQUITE MEMBRANOSA
(traquete bacteriana)
a forma de obstruo subgltica mais grave, mas tambm mais rara,
requerendo sempre internamento. Os microrganismos mais frequentes so
o Staphylococcus aureus, o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus
influenzae, precedidos de infeco viral do tracto respiratrio superior. A
clnica semelhante da laringotraquete viral, mas a criana apresenta
sinais de toxicidade sistmica, dificuldade respiratria acentuada e secrees purulentas abundantes. Esta situao abrange uma ampla faixa etria
com idade mdia de 5 anos.

EPIGLOTITE (supraglotite)
Embora rara aps a vacinao para o Haemophilus influenzae tipo b
(etiologia mais frequente), pode constituir uma emergncia. Desenvolve-se com febre alta, disfagia, sialorreia, dificuldade respiratria, voz abafada,
e, por vezes, cianose, ar txico e posio preferencial sentada com
hiperextenso do pescoo. Ocorre geralmente entre os 2 e os 6 anos de
idade, em qualquer altura do ano, frequentemente no Inverno e na Primavera. Na observao da criana no se dever utilizar esptula, porque
pode induzir espasmo e conduzir ao agravamento da situao.

Estridor

No diagnstico diferencial do estridor inspiratrio agudo devem ainda

considerar-se as hipteses de aspirao de corpo estranho, abcesso
retrofarngeo, abcesso periamigdalino e mononucleose infecciosa.
Devem ser referenciadas a consulta de especialidade (ORL, pneumologia)
as crianas com estridor crnico ou recorrente, sobretudo se os episdios
de estridor forem de mais difcil resoluo ou se existir respirao ruidosa
ou voz anormal fora destes.

Tratamento

33

AMBULATRIO / CENTRO DE SADE

Trata-se no domiclio a criana com laringite aguda sem retraco
intercostal e sem dificuldade respiratria. Um simples passeio que permita
respirar o ar frio da noite pode oferecer alvio sintomtico. importante
alertar e educar os pais para os sinais de gravidade e a possvel evoluo da
doena. No Centro de Sade pode considerar-se a administrao oral de
uma nica dose de dexametasona (0,15 a 0,6 mg/kg)1.

URGNCIA HOSPITALAR
Quando existe estridor em repouso, a escala de gravidade para a laringite (Quadro II) til na avaliao inicial da gravidade e na monitorizao
da resposta teraputica. Se a pontuao for superior a 5, o doente deve
ser encaminhado para a urgncia hospitalar, visto que h o risco de obstruo moderada a grave.
Quadro II Escala de gravidade para a laringite (Syracuse Group Score
System)
0

Estridor

No

Inspiratrio

Inspiratrio e expiratrio

Tosse

No

Rouca

Abafada

Retraco/adejo nasal

No

Supraesternal Supraesternal e intercostal

Auscultao pulmonar

Normal

Rude/roncos

Murmrio vesicular diminudo

Cianose (Sat O2<92%)

No

Ar ambiente

FiO2 a 40%

1
No havendo em Portugal formulao para uso oral, podem utilizar-se PER OS as
ampolas para uso injectvel, das quais se encontram comercializadas duas marcas:
ORADEXON (ampolas de 1 ml doseadas a 5 mg/ml) e DECADRON (ampolas de 2 ml
doseadas a 8mg/2ml, i.e., 4mg/ml). Pode misturar-se com um pouco de xarope aromtico
(p. ex. groselha).

Estridor

34

No existe consenso acerca do tratamento mdico ptimo, mas a

nebulizao com ADRENALINA tem efeito benfico, devido
vasoconstrio/diminuio do edema subgltico que ocorre 10-30 minutos depois, em resultado dos efeitos adrenrgicos. A dose recomendada
de 0,5 ml/kg da soluo a 1:1000 (dose mxima 5 ml) em 3 ml de soro
fisiolgico. Devido possibilidade de efeito rebound nas 3-4 horas seguintes, o doente deve ser mantido em observao na Urgncia durante este
perodo (pode ser sugerido um passeio ao ar livre). A adrenalina deve ser
utilizada com precauo nas crianas com obstculo na cmara sada do
ventrculo, como tetralogia de Fallot, estenose artica ou miocardiopatia
hipertrfica.
Os corticides so benficos em dose nica de DEXAMETASONA (0,15
a 0,6 mg/kg, oral, ev ou im). A sua potncia anti-inflamatria 25 vezes
superior da hidrocortisona, com efeito mximo s 12-24 horas e uma
semivida de 36-52 horas.
O BUDESONIDO (2 mg, nebulizado) pode ser administrado,
concomitantemente ou no com a adrenalina, se houver vmitos ou a
criana no colaborar na ingesto da dexametasona ou, ainda, se houver
dificuldade respiratria grave.
CONSIDERAR INTERNAMENTO EM CASO DE:

Situao sem melhoria clnica aps a 1. dose de adrenalina ou 4

horas aps dexametasona
Saturao O2 inferior a 92% (apesar de O2 suplementar)
Cansao ou agitao
Ansiedade dos pais
Dificuldades de acesso ao hospital ou outras que no permitam uma
vigilncia adequada

UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS

Se a criana apresentar dificuldade respiratria grave ou sintomas sugestivos de epiglotite ou de traquete bacteriana, deve ser estabilizada do
ponto de vista cardiorrespiratrio e hemodinmico, enquanto se procede
transferncia para uma Unidade de Cuidados Intensivos. urgente manter
permevel a via respiratria, o que pode requerer entubao endotraqueal
(realizada por pessoas experientes em bloco operatrio sob anestesia),
hidratao e antibioticoterapia endovenosa com uma cefalosporina de 3.
gerao. Na impossibilidade de entubao endotraqueal no bloco operatrio e na eminncia de obstruo completa, a cricoidectomia com cateter
endovenoso e insuflao de oxignio pode salvar a criana.

Estridor

Em resumo

O estridor um rudo inspiratrio, provocado pela turbulncia do

fluxo areo ao passar por vias de calibre reduzido. Podem associar-se
outros sintomas, como febre, voz e tosse roucas e um grau varivel de
dificuldade respiratria, traduzindo vrias entidades clnicas.

A mais frequente a laringotraquete (croup viral), habitualmente
benigna e autolimitada.

As mais graves so a laringotraqueobronquite membranosa e a
epiglotite, que cursam habitualmente com febre alta.
Se a criana apresentar dificuldade respiratria grave ou sintomas
sugestivos de epiglotite ou de traquete bacteriana, deve ser estabilizada do ponto de vista cardiorrespiratrio e hemodinmico e
transferida para uma Unidade de Cuidados Intensivos.
A avaliao dos sinais de gravidade da doena e a sua evoluo so
fundamentais no ensino aos pais.

ABORDAGEM

Estridor em repouso

Sem retraco
Sem dificuldade respiratria
Sem estridor em repouso

Domiclio

<5

>5

Considerar dexametasona
(0.15-0.6 mg/kg/dose nica)

Ensino


evoluo


sinais de gravidade

Avaliar gravidade
(score Syracuse)

Hospital

35

36

Pneumonia

Introduo
As infeces respiratrias baixas so das patologias mais comuns na
infncia e, frequentemente, levam a criana aos servios de urgncia. A
grande maioria, no entanto, no necessita de internamento, pelo que estas
situaes devem ser orientadas preferencialmente pelo sector do ambulatrio.
Nos primeiros anos de vida, as pneumonias so, predominantemente,
de etiologia vrica (80 a 85%). A utilizao de antibiticos deve, por isso, ser
criteriosa e seriamente reflectida, s estando indicada nos casos em que se
suspeite de infeco bacteriana. O uso indiscriminado e sistemtico de
antibiticos no tem qualquer benefcio no curso natural da maior parte
destas situaes e s ir agravar ainda mais o problema das resistncias,
que actualmente uma preocupao em todo o mundo.
A pneumonia infecciosa define-se como uma condensao inflamatria
aguda dos alvolos e/ou infiltrao do tecido intersticial pulmonar, resultante da aco de clulas inflamatrias em resposta agresso de um
determinado agente microbiano.
No ambulatrio, a orientao do diagnstico baseia-se essencialmente
em critrios clnicos, na possvel etiologia da infeco e, quando necessrio, em exames complementares. Para alm da conjugao destes factores,
deve tambm conhecer-se o contexto epidemiolgico nomeadamente, a
estao do ano e os contactos prximos do doente e averiguar a existncia
de eventuais factores de risco, como, por exemplo, uma doena crnica de
base.

Aspectos Clnicos
Deve-se comear por uma boa histria clnica. essencial conhecer a
forma como se iniciou a doena, bem como os sintomas associados, e
proceder a uma observao cuidada do doente, tendo em ateno os sinais
de gravidade.

37

Pneumonia

Para isto, h que perder (ou ganhar?) tempo a conversar com os pais,
a adquirir a confiana da criana (o que nem sempre fcil e implica uma
boa dose de pacincia) e a examin-la (sempre despida) cuidadosamente.
As principais caractersticas clnicas das pneumonias encontram-se
resumidas no Quadro I.

38

Se existir uma discrepncia entre a riqueza da sintomatologia geral

(cefaleias, mialgias, tosse intensa e rebelde...) e uma auscultao pobre,
sem sinais de localizao, num contexto epidemiolgico, provvel que a
etiologia seja viral. Pelo contrrio, a auscultao de uma zona de
hipoventilao ou de um sopro tubrio numa criana com febre alta, difcil
de baixar, aponta para uma etiologia bacteriana.

Quadro I Aspectos clnicos das pneumonias

ATPICAS

VIRAL

BACTERIANA

Chlamydia
trachomatis

Chlamydia
pneumoni
Mycoplasma
pneumoni

Idade

Qualquer

Qualquer

< 6 meses

Escolar
Adolescentes

Incio

Gradual
(2-4 dias)

Sbito

Agravamento
progressivo

Agravamento
progressivo

Coabitantes
doentes

Frequente

Raro

No

Frequente

Sinais
associados

Rinofaringite
Conjuntivite
Mialgias, rash,
diarreia
Estado geral
conservado

Sensao de
doena
Herpes labial
Meningismo
Vmitos
Dor abdominal

Antecedentes
conjuntivite
Infeco
genital
materna na
gravidez

Odinofagia,
Cefaleias,
Astenia,
Estado geral
conservado

Tosse

Produtiva
Seca (irritativa
(expectorao
e rebelde)
purulenta)

Acessual
(agravamento
progressivo)

Seca e irritativa
de incio e
depois
produtiva

Temperatura

< 39 C

> 39 C
(calafrio)

No

< 38,5 C

Auscultao
pulmonar

Pode ser normal no incio

Fervores
crepitantes
bilaterais/
pieira

Fervores
crepitantes
localizados
Sopro
tubrico

Fervores
bilaterais,
sibilos

Fervores finos
nas bases,
sibilos

Pneumonia

Nestas condies, convm no esquecer que os sinais de dificuldade

respiratria adejo nasal, gemido, cianose, taquipneia1 e retraces inter
ou infracostais so sinais de gravidade. A sua presena obriga a encaminhar sempre a criana para um servio hospitalar.
As pneumonias atpicas caracterizam-se pela discrepncia dos sintomas respiratrios em geral pobres relativamente aos sistmicos e de
outros orgos.
Nos primeiros meses de vida, a Chlamydia trachomatis uma importante causa de pneumonia. Na maioria dos casos, existe uma histria
prvia de conjuntivite neonatal, e a tosse pode ser o nico sintoma que leva
a criana ao mdico.
Na criana em idade escolar, as infeces por Mycoplasma pneumoni
e Chlamydia pneumoni so causa importante de pneumonia. Inicialmente, o quadro pode ser semelhante ao de uma sndrome gripal e frequente
a faringite, mas pode tambm apresentar-se com uma componente
asmatiforme.

Exames Complementares
O diagnstico de pneumonia confirmado pela radiografia do trax,
que deve ser realizada em duas incidncias: pstero-anterior e perfil.
Sabendo-se que a traduo radiolgica da pneumonia pode ser tardia,
relativamente apresentao clnica, aceitvel que em crianas previamente saudveis, com mais de 2 anos de idade, com quadro clnico tpico,
que apresentem bom estado geral, boa tolerncia oral aos medicamentos e
no tenham sinais de gravidade (dificuldade respiratria, suspeita de derrame pleural...), se inicie o tratamento e se realize a radiografia posteriormente, quando for possvel, e s nos casos em que for necessrio (febre
persistindo aps 48h de antibioticoterapia ou persistncia de sinais clnicos no final do tratamento)2.
RADIOGRAFIA DO TRAX

Dispensvel, se no existirem critrios de gravidade clnica.

A sua ausncia no deve atrasar o incio da teraputica.

Em repouso: lactentes 50/minuto; acima dos 12 meses 40/minuto.

As alteraes radiolgicas muitas vezes s resolvem completamente s 6-8 semanas de
evoluo.
2

39

Pneumonia

Outros exames complementares, como o hemograma, a PCR (Protena

C Reactiva) e a hemocultura devem tambm ser reservados para os casos
mais graves que venham a necessitar de hospitalizao.

Quadro II Exames complementares

ATPICAS

VIRAL

BACTERIANA

40

Chlamydia
trachomatis

Infiltrado
difuso/
peri-hilar
bilateral

Condensao
lobar/
segmentar

Infiltrados
intersticiais
difusos

Leucograma

Normal

Leucocitose,
Neutrofilia

Normal
Eosinofilia

PCR

Negativa

Muito
aumentada

Negativa

Radiologia

Chlamydia
pneumoni
Mycoplasma
pneumoni
Infiltrados
intersticiais

Laboratrio
Normal
Negativa
ou
ligeiramente
aumentada

Teraputica
Como j foi referido, a maioria das pneumonias viral, pelo que, nestes
casos, a teraputica visa apenas a melhoria dos sintomas.
A hidratao um aspecto essencial, visto que facilita a eliminao das
secrees brnquicas e repe as perdas de gua devidas febre e respirao. Deve-se encorajar o reforo da ingesto de lquidos, e s crianas
pequenas pode tambm fornecer-se gua atravs de nebulizaes com
soro fisiolgico. O uso dos desejados xaropes para a tosse, que tantas
vezes so solicitados pelos pais, deve ser desaconselhado. Convm explicar-se que a tosse um mecanismo fisiolgico til, que impede a reteno
das secrees. S em casos excepcionais, quando a tosse persistente e
interfere com a alimentao e o sono da criana, pode ser til a administrao de um antitssico.
Na teraputica antipirtica, prefervel a utilizao de paracetamol, j
que outros antipirticos, com uma forte aco anti-inflamatria, podem
modificar a apresentao e o curso natural da doena.

Pneumonia

A antibioticoterapia deve ser dirigida e orientada de acordo com o

grupo etrio da criana e com a etiologia mais provvel.
O Streptococcus pneumoni o agente mais frequente em qualquer
idade. O Hmophilus influenz tipo b, aps a introduo da vacinao
universal, cada vez mais raro, e outros tipos de Hmophilus e a Moraxella
catharralis so residuais. O Streptococcus pyogenes e o Staphylococcus aureus
so menos comuns, mas no podem deixar de ser considerados, principalmente na criana pequena. Por estas razes, aceitvel que no lactente se
utilizem antibiticos com eficcia sobre estes agentes e que na criana
mais velha a amoxicilina seja a melhor opo.
A orientao da antibioticoterapia encontra-se no Quadro III.
Quadro III Antibioticoterapia
PNEUMONIA BACTERIANA
< 2 anos

> 2 anos

PNEUMONIA ATPICA
< 6 meses

Idade escolar

Streptococcus pneumoni
Haemophilus influenza
Staphylococcus aureus
Streptococcus Grupo A

Amoxicilina 80mg/kg/dia
+
cido clavulnico3
(formulao 7:1)
oral 8/8h
10 dias
ou

Streptococcus pneumoni
Streptococcus Grupo A

Amoxicilina 80mg/kg/dia,
oral 8/8h
10 dias

Chlamydia trachomatis

Eritromicina
40-50mg/kg/dia oral 6/6h
14 dias

Mycoplasma pneumoni
Chlamydia pneumoni

Azitromicina
10mg/kg/dose po 1dia
3 dias

A criana deve ser reavaliada 48-72 horas aps a observao inicial,

sendo importante explicar aos pais quais os sinais clnicos que podem
traduzir o aparecimento de complicaes que justificam uma observao
antecipada (manuteno de febre alta, dificuldade respiratria, dor torcica
e prostrao marcada).
Nas pneumonias atpicas devem ser tratados tambm os contactos
(famlia nuclear), aconselhando-se esquemas curtos, que oferecem uma
melhor adeso teraputica.
3
Formulao de suspenso oral com amoxicilina 400mg/c. clavulnico 57mg por 5ml,
sendo a dose mxima de amoxicilina de 80mg/kg/dia. Utilizar preferencialmente em crianas
com esquema vacinal incompleto para Haemophilus influenza

41

Pneumonia

Situaes a referenciar ao hospital

42

Pneumonia em recm-nascidos e lactentes com menos de 6 meses

de idade
Sinais clnicos de gravidade (dificuldade respiratria, desidratao,
meningismo, prostrao, aspecto txico, suspeita de derrame pleural)
No tolerncia da medicao oral (vmitos incoercveis)
Doena crnica (cardiopatia, fibrose qustica, doena de clulas
falciformes, asma, bronquiectasias, imunodeficincias congnitas
ou adquiridas, malnutrio)
Pneumonia recorrente (mais de 2 episdios/ano ou mais de 3 em
qualquer altura)
Meio socioeconmico desfavorvel
Fracasso da teraputica inicial

Ideias-chave a reter

Na idade peditrica, a maioria das pneumonias de etiologia viral

O diagnstico baseia-se em critrios clnicos e no contexto
epidemiolgico (estao do ano, contactos, factores de risco)
Teraputica


Reforar a hidratao


Desaconselhar xaropes para a tosse


Preferir paracetamol a outros antipirticos


Utilizar os Antibiticos de forma criteriosa e reflectida. S na
suspeita de infeco bacteriana, de acordo com a idade da criana
e com os agentes etiolgicos mais provveis.
Reavaliar, 48-72 horas aps a observao final

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