3B

Seor Apoderado Ruego a UD. Contestar estos siguientes datos:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nombre del Alumno

Edad :
Establecimiento Anterior :
Peso:
Nmero de personas que viven en la casa:
Telfono:
A)

Con
Sin
Problema PROBLEM
s
AS
Con
Sin
Problema PROBLEM
s
AS

B)

C)

D)

Con
Sin
Problema PROBLEM
s
AS

Con
Sin
Problema PROBLEM
s
AS

VISION

DENTADURA

Columna

Cutneo (piel)

II. VIVIENDA
Propia

Cedida

Arrendad Allegado
a
s

III. ESTUDIOS

PADRE
MADRE
IV. Alumno vive con:
Padres

Madres

Abuelos

Otros

V. Renta Mensual

Se ruega Enviar maana formulario contestado .

ATTE A UD. GRACIAS
PROFESORA JEFE INELIA OLMEDO R.