Esquizofrenia Nao existe periodo evolutivo com o ser hu- ano existindo fora do dmbito de desenvolvi- mento quando a pessoa vive fora do reino das relagdes interpessoais. Harry Stack Sullivan (1947) studos genéticos demonstraram que a esqui- zofrenia é uma doenga com um substrato bio- logico (Kendler, 1987; Schulsinger e cols., 1988). Esforgos de pesquisa em neurociéncia resulta- ‘am num salto na nossa compreensao da etiolo- fia epatogénese da esquizofrenia. A introdugo demedicagao neuroléptica revolucionou 0 trata- inento de pacientes crénicos que de outra forma ‘stanam destinados a institucionalizagao vitali- sia, O aspecto negativo deste progresso em al- ‘ans locais infelizmente foi a redugaio no mane- 40clinico de pacientes esquizofrénicos. A maior Parte das evidéncias sugere que a esquizofrenia “ma doenga que envolve uma predisposi¢ao {Ltca que requer ativagao intrapsiquica ¢ in- Fi ssaed (Robbins, 1992). Estudos de gémeos ee indicam uma concordancia va- (Gone !5 8 42%, com uma média de 30% Frente it ¢ Shields, 1982; Kringlen, 1987). ong chado de que a minoria dos gémeos He eblieos € concordante para a esquizofre- mente 9g endo © fato de que aproximada- tpi a dos pacientes esquizofrénicos nao ‘stado (Robbins, 1992), ndo se pode €scapar a conclusdo de que fatores ambientais ¢ Psicolégicos tém consideravel importancia no desenvolvimento da esquizofrenia, Uma série de estressores ambientais individuais que interage com a vulnerabilidade genética para esquizofre- nia foi identificada e estudada em gémeos mo- nozigoticos nao-concordantes para a esquizofre- nia (Pollin ¢ Stabeneau, 1968) Nenhum dos achados de pesquisas biologi- cas atenua o impacto do fato irredutivel — a es- quizofrenia é uma doenga que afeta uma pessoa ‘com um perfil psicol6gico tnico. Mesmo se os fatores genéticos respondessem por 100% da etiologia da esquizofrenia, os clinicos ainda se defrontariam com um individuo dinamicamente complexo reagindo a uma doenga profundamen- te perturbadora. Abordagens psicodinamicas sofisticadas no manejo de pacientes esquizofré- nicos serdo sempre componentes vitais das fer- ramentas de trabalho do clinico. Provavelmente nao mais de 10% dos pacientes esquizofrénicos siio capazes de ter sucesso numa abordagem de tratamento que consista apenas em medicagao antipsicotica e hospitalizagao breve (McGlashan ¢ Keats, 1989). Os restantes 90% necessitam de abordagens de tratamento de orientagao di- namica, incluindo farmacoterapia dinamica, terapia individual, terapia de grupo, Ba gens familiares ¢ tratamento hospitalar de rientagaio dindmica como ingredientes impor- tantes no manejo bem-sucedido de sua esqui- zofrenia, PSIQUIATRIA PSICODINAMICA / 1334 existe o tratamento da esquizofrenia iS intervengdes terapéuticas devem set das as necessidades do paciente indivi- quizofrenia € uma doenga heterogé- ‘manifestagOes clinicas que se modif ¢ facilmente. Uma organizagdo ‘itil atologia descritiva do transtorno cons fnuma divisdo em trés grupos: 1) sintomas ;positivos, 2) sintomas negativos ¢ 3) relacionamen- tos pessoais desordenados (Andreasen ¢ cols., 1982: Keith e Matthews, 1984; Munich e cols., 1985; Strauss e cols., 1974). Primeiramente pro- posto por Strauss e colaboradores ( 1974), este mo- delo estabelece a diferenga entre trés diferentes processos psicopatolégicos encontrados em pa- cientes esquizofrénicos. Os sintomas positivos incluem distirbios do contetido do pensamento (como delirios), disturbios da percepgao (como alucinagdes) ¢ manifestagdes comportamentais (como catatonia e agitagdo) que se desenvolvem ‘num curto espago de tempo e com freqiiéncia acompanhando um episodio psicotico agudo. ‘Enquanto os sintomas positivos floridos cons- tituem uma “presenga” inegavel, os sintomas negativos da esquizoftenia sao melhor categor zados como uma “auséncia” da fungao. Estes sintomas negativos incluem afeto plano, pobre- za de pensamento, apatia ¢ anedonia. Pacientes nos quais predomina um quadro de sintomas negativos podem ser caracterizados por uma sé- rie de padrdes que sugere anormalidade da es- trutura cerebral, incluindo ajustamento pré-mér- bido pobre, mau desempenho escolar, maior ficuldade na manutengao de emprego, pobre de- sempenho na testagem cognitiva, pouca res- posta a tratamento, idade precoce de inicio e di- ficuldades pré-mérbidas no funcionamento so- cial ¢ instrumental (Andreasen € cols., 1990; McGlashan e Fenton, 1992). Estes achados su- gerem que a sintomatologia negativa pode estar ligada de forma mais proxima a um substrato genético-biologico. Esta hipotese foi substanci- ada por uma revisio de estudos de gémeos. Quando gémeos de pares concordantes para es- quizofrenia eram comparados aos discordantes, 5 pares concordantes tinham um ajuste pré- morbido mais pobre, mais sintomas negativos, idade precoce de inicio e menos sintomas para~ noides que os pares discordantes, sugerindo que tanto 0 ajuste social pré-mérbido pobre quanto a 134 / Gasparp sintomatologia negativa estao ligados tanto a vulnerabilidade familiar quanto genética da es. quizofienia. Num estudo de adogao (Kendler ¢ cols., 1982), descobriram que esta vulnerabili- dade tem maior probabilidade de ter relagio com influéncias genéticas que com fatores ambien. t miliares. Em contraste, a esquizofrenia com sintomas predominantemente positivos foi cor relacionada a ruptura precoce ¢ severa do am- biente familiar (Cannon e cols., 1990), Em resumo, ev 4 consideravel aponta para uma base genética mais forte para os sinto- mas negativos, com um elo genético mais fra que corresponde aos sintomas parandides ¢ ou- tros. Carpenter ¢ colaboradores (1988) sugeri- ram uma distingao posterior entre sintomas ne- gativos. Eles assinalaram que certas formas de isolamento social, afeto plano e aparente empo- brecimento do pensamento podem na realidade ser secundarios @ ansiedade, depressao, priva- G40 ambiental ou efeitos de drogas. Estas mani- festagdes conseqiientemente nao devem ser cha- madas de sintomas negativos pelo fato de serem breves e secundarias. Carpenter e colaborado- res (1988) propuseram o termo sindrome defict- {dria para se referirem a sintomas negativos cla- ramente primarios que persistem ao longo do tempo. A duragao dos sintomas negativos ¢ tam- bém significativa em termos prognosticos. En: quanto primeiro considerava-se que os sintomas negativos implicassem um prognéstico desani- mador, a pesquisa recente sugere que somente quando os sintomas negativos persistem alem da fase inicial da doenga eles tém a probabilidade de serem indicativos de evolugdes mais pobres (Kay, 1990; McGlashan e Fenton, 1992). Como os sintomas negativos, os relaciona- mentos pessoais desordenados tendem a se de senvolver ao longo do tempo. Estes problemas ¢rescem a partir de um substrato caracteriolé €o, € incluem uma série de dificuldades inter Pessoais tao variadas quanto a variagio da pet sonalidade humana. Manifestagdes proeminen tes de relacionamentos interpessoais desorden2 dos incluem isolamento, expressdes inaded) das de agressiio e sexualidade, falta de cons cia das necessidades dos outros, solicitayoes exeessivas e incapacidade de fazer contatos nificativos com outras pessoas. Esta terceira ¢2 -definida de forma menos rigorost 4nieas nao sfio felizes em seu estado nto, Blas sao fundamentalmente pes {que ndo conseguem superar seu nga dos outros devido a experiér as precoces na vida inquanto Sullivan e seus seguidores estavan fas teorias interpessoais, 0s pri- meiros psicologos do ego observar: {es falhos do ego sto um dos principais dé em pacientes esquizofiénicos. Feder (1952 concordou com a afirmativa de Freud de que a catexia do objeto foi isolada na esquizofrenia Em vez disso, Fedem enfatizou 0 isolamento da catexia dos limites do ego. Ele observou que os pacientes esquizofrénicos caracteristicamente nao possuem barreiras entre o que esta dentro € (© que esta fora, pelo fato de seu limite de ego nao ter mais investimento psicolégico (como ‘corre com pacientes neurdticos), Mahler (1952) acreditava que os limites do ego eram criados a partir de carinhos ¢ caricias ritmicas e outras for- mas de contato fisico entre mae e filho. Ela tam- bém acreditava que a auséncia desta estimula- 0 normal na diade mae-filho causava a difi- culdade dos pacientes esquizofrénicos na dife- tenciagao do self do outro. Além disso, a ten- déncia dos pacientes esquizofrénicos adultos de fundirem-se psicologicamente com as pessoas em volta deles pode ser entendida como uma tenta- tiva de reestabelecer a alegria simbidtica do ini cio da infancia. Infelizmente, esta fusdo também cria medos catastroficos de aniquilagao, levan- do o paciente esquizofrénico a sentir-se preso em uma armadilha entre um desejo de fusao e um i . Autores mais recen- tes (Blatt e Wild, 1976; Grand, 1982) apoiaram as formulagées iniciais de Mahler observando que os pacientes esquizofrénicos que apresen- tam os mais graves distirbios de limites corpo- rais também parecem ser os mesmos cujos rela- cionamentos precoces eram os mais cadticos. Uma pergunta levantada pela controvérsia deficit x conflito é se uma teoria pode explicar a neurose e a esquizofrenia, ou se um teoria isola- da, especifica, fundamentalmente diferente das neuroses se faz necesséria para que possa ser explicada a esquizofrenia, Arlow e Brenner (1969), por exemplo, afirmaram que 0 modelo de conflito, defesa e formagao de compromisso aplicavel as neuroses nao precisa ser revisado DESEO DE FUSAB x 136 / Gaspard “€po De pest NTEGRACAS quando aplicado as psicoses. As duas condiges siio quantitativamente distintas, mas qualitar; vamente semelhantes. A psicose, como a neuro- se, é uma formagiio de compromisso, mas difere da neurose de trés formas: 1) regressao mais se vera, 2) conflitos relacionados com a agressao os € 3) disturbios do funcionamento do eg erego mais agudos. O que Freud escreveu como descatexizagao, Arlow e Bren- ner consideravam como uma retirada defensiva do conflito. Eles apoiaram sua estrutura te6rica na observagaio de que, contrario a afirmagao de Freud, os pacientes esquizofrénicos de fato es- tabelecem intensas transferéncias. Algumas des tas manifestag6es transferenciais podem ser di- ‘ametralmente opostas ao isolamento, no sentido de envolverem um desejo constante ¢ solicita- gio de ser cuidado. Como observado no Capitu- Jo 6, a aparente auséncia de transferéncia é a transferéncia de alguns pacientes esquizofréni- cos (Brenner, 1982). Em outras palavras, 0 iso- Jamento do paciente esquizofrénico de seu clini- co éa repetigao de seu relacionamento passado, Neste modelo, os delirios e alucinagdes po- dem ser entendidos como formagdes de com- promisso sintomaticas analogas a sintomas neurdticos Modelos deficitarios tém algum apoio de pes- quisas biologicas sobre esquizofrenia. C (1977a, 1977b), por exemplo, em sua formula- 40 psicanalitica sobre esquizofrenia, conside- rava seu defeito central a hipersensibilidade cons- titucional a estimulos perceptivos. Esta nogao ¢ “aporada por pesquisas psicofarmacologicas iden- tificando 0 processamento de informagdes © a disfungao de atengdo como as primeiras areas alvo da medicagao antipsicotica (Spohn ¢ cols., 1977), A incapacidade de identificar varios esti- mulos separadamente ¢ enfocar um conjunto de dados € por sua vez uma dificuldade central na maioria dos pacientes esquizofrénicos. Grotstein (1977a, 1977b) afirmou que devido a barreira de estimulo defeituosa, a liberagao nao-modula- dade impulsos destrutivos primitivos resulta num estado de emergéncia psicolégica. Para lidar com estes impulsos, uma pessoa esquizofrénica cedo na vida recorre a operagdes defensivas macigas, como a cisio e a identificagao projetiva, num esforgo desesperado de projeta-las na figura materna. Grotstein entao adaptou tanto 0 mode- mais e su otsteinJo de conflito, que envolve impulsos e defesas gontra estes impulsos, quanto o modelo de défi- ei que enfatiza problemas neurofisiologicos fundamental onstitucionais (Ouden (1980, 1962) propos um modelo de onfito que difere em muito do modelo impul- Soefesa utilizado para explicar a neurose, | sereditou que o conflito central da esquizofrenia geome “entre desejos de manter um estado psi- folégico nto qual o significado pode existir e de ojos de destruir significado e p apacidade de vivenciar a experiéncia e de pen- sar” (p. 531, 1980). Nesta conceitualizagao, os pacientes esquizofrénicos inconscientemente ata- fam seus proprios contetidos mentais, incluindo suas percepgdes, sentimentos e pensamentos, pelo fato de eles ameagarem o paciente com uma sobrecarga de dor e conflito ndo-manejavel. Es- {es pacientes podem entao impedir a si mesmos de prestar atengdo a fontes de miséria interna, resultando num estado extremo de “paralisa oulimitagao psicologica que se aproxima da ndo- experiéncia. O paciente esquizofrénico vivencia um conflito persistente em relago a manuten- iio deste estado versus a permissao de alguma absorgdo de pensamentos, sentimentos e percep- ges do mundo externo que devam levar ao cres- cimento psicoldgico. A inacessibilidade autista do paciente esquizofrénico pode ser compreen- dida a partir desta perspectiva. A medida que se resolve este conflito nuclear, o paciente esqui- ofténico ¢ resolvido, 0 paciente progride, em trés amplas fases, para além desta severa proibi- go contra a experiéncia: 1) ejetando pensamen- 10 nos outros por meio da identificagao projeti-~ %a, 2) fragmentando e distorcendo 0 contetido do pensamento (manifesto como um transtorno de pensamento formal) e 3) despojando todo 0 Penisamento simbdlico de seu significado (mani- festo por pensamento concreto). Robbins (1992) elaborou um modelo etiold- leo hierdrquico que leva em consideragao tanto sachados neurobiolégicos quanto o pensamento Psicanalitico. No seu ponto de vista, os fatores Teurobiologicos so necessarios mas nao sufi- lentes para responder pela esquizofrenia. Ela- borando o conceito de uma disitese constitucio~ ae feragindo com estressores psicoldgicos & lentais, ele sugeriu que as tarefas do desen- cionados a fatores genéticos volvimento d to da erianga com predisposipao esquizofren assumem diferentes significados € diferentes modos de resolugao e so moldadas pela natureza das primeiras relagdes objetais com aS pessoas que as cuidaram. Além disso, estas podem responder ao estresse de educar uma crianga vulneravel, ou podem ter suas proprias dificuldades independente de sua situaga ambos Diversas configuragdes psicolégicas refletem ainterface entre o neurobiolégico ¢ o psicolégi- co. As criangas que finalmente desenvolvem es- quizofrenia tém uma aversao a relagdes objetais que toma dificil 0 vinculo com elas. A hipersen- sibilidade, a estimulagao ¢ as dificuldades com a atengao e concentragao também so tragos de personalidade prévios comuns a esquizofrenia Pesquisas recentes sugerem que perdas regio- nais difusas na regulagdo da entrada de estimu- los sensoriais no sistema nervoso central podem ser caracteristicas da esquizofrenia (Judd e cols., 1992), de forma que os pacientes acham dificil selecionar estimulos irrelevantes ¢ ter uma sen- sagdo cronica de sobrecarga sensorial. Robbins (1992) também sugeriu uma correlagao entre estados emocionais de esquecimento mental e achados de atrofia cortical ¢ atividade diminui- da nos lobos frontais de pacientes esquizofréni- cos. Este conjunto de padrdes considerados em conjunto leva a formas patologicas de simbiose com 0s cuidadores que sao incapazes de se adap- tar as solicitagdes destas criangas. A nogao de uma diatese na inffincia que esta presente muito antes do inicio dos sintomas esquizofrénicos foi apoiada pela criativa pesquisa envolvendo o es- tudo de filmes de pacientes com esquizofrenia com inicio na vida adulta e seus irmaos sauda- _veis em casa (Walker ¢ Lewine, 1990). Avalia- dores que viram 0s filmes e que eram cegos para a evolugao psiquiatrica das pessoas eram capa- zes de identificar as criangas pré-esquizofréni- cas de forma confidvel e distingui-las de seus irmaos saudaveis. Pollack (1989) aplicou conceitos da psicolo- gia do self compreensao da experiéncia subje- tiva de pacientes esquizofrénicos. Tendo em mente a teoria do duplo eixo de Kohut (ver Ca- pitulo 2), ele propés que a ferida narcisisia do tel/ pode serum fator mais influente na precipi- tagdo de fendmenos psicdticos que @ perda in- Psiquiatria PsicopinAmica / 137Marios aspecios do amor objetal imario na psicose esquizofrénica idido como um enfraquecimen- ou fragmentagao do self. Objetos ‘ambiente, como psicoterapeutas, men ‘da familia, equipe de reabilitagao psicosso- Gial € outros sistemas de apoio devem estar pr Sentes para oferecer “meios de reunit” o self frag- mentado do paciente esquizofrénico ‘A nogao psicodinamica de conflito x déficit pode ser integrada por meio da categorizagao deseritiva de esquizofrenia em trés conjuntos de sintomas (London, 1973a; Munich ¢ cols., 1985). Sintomas negativos, ligados de forma proxima a fatores bioldgicos e caracterizado pela auséncia de fungao, podem ser claramente considerados deficits. Sintomas positivos so com freqiéncia associados ao inicio agudo em resposta a fato- res precipitantes c sao aliados de forma préxima a0 conflito. As perturbagdes das relagdes inter- pessoais podem surgir de conflitos intrapsiqui- cos, mas podem também estar relacionados a defeitos basicos do ego Independente de se um conflito, déficit ou ‘modelo conflito-déficit associado é evocado para explicar a esquizofrenia, certas linhas perpassam estas estruturas. Primeiro, os sintomas psicoti- os tém significado (Karon, 1992). Delirios ou alucinagdes grandiosas, por exemplo, com fre~ giiéncia imediatamente se seguem a um insulto auto-estima de um paciente esquizofrénico Garfield, 1985; Garfield e cols., 1987). O con- _tetido grandioso do pensamento ou percepgao ¢ ‘o.esforgo do paciente de compensar o dano nar- cisista, ‘Uma segunda linha comum é a de que o rela cionamento humano é repleto de terror para es- tes pacientes. Na vasta literatura sobre psicote- rapia da esquizofrenia ha um claro consenso de que um importante fator etiolégico é uma rela- 40 perturbada entre a crianga e a pessoa que cuida dela (McGlashan, 1983). Em alguns ca- sos, como observou Sullivan, as maes de indivi- duos esquizofrénicos sdo elas mesmas perturba- das e incapazes de oferecer um ambiente con- fiavel seguro ¢ continente para seus filhos. En- tretanto, hoje os clinicos esto menos inclinados @ acusarem as mdes por terem causado a esqui: zofrenia. Ao contrario, uma perspectiva mais equilibrada € a de que um relacionamento per- 138 / GapparD turbado resulta de uma interagaio entre uma crian ga com danos com base neurobiolégica ¢ una mae que pode nao estar emocionalmente prepa rada para lidar com uma crianga com problema ‘Anogao de “adaptagaio”mae-crianga descrita no Capitulo 1 € certamente relevante para a etiolo a ¢ patogénese da esquizofrenia. O modelo de ajuste mae-crianga evita a v sdo reducionista de que as ma provocam a esquizofrenia. Este modelo, asso. ciado a didtese genética-constitucional/hipotese do estressor ambiental-psicoldgico, stugere que muitas maes e cuidadores sAo excepcionalmen. te habeis na educagao de crianga e vulneraveis, de forma que a vulnerabilidade fenotipica nao é ativada (Robbins, 1992), Em outros casos, por razdes de dificuldades do cui dador, problemas cons ambos, o cuidador (ou pai como recipiente da ident crianga, e esta é privada da experiéncia de pro jecdo posterior reinternalizagao de sentimen tos que foram modificados depois de serem pro cessados pelo cuidador (Bion, 1959/1967; Op den, 1982) Em qualquer caso, seria it s ou cuidadores s desafiadora itucionais da crianga ou nfo € capaz de servir agdo projetiva da :nuo afirmar que variiveis psicolégicas ou ambientais nao (ém nada a ver com a etiologia da esquizofienia. No stuido nacional finlandés (Tienari e cols., 1985) 05 filhos de mies esquizofrénicas que eram de' xados para adogao foram comparados num estu do duplo cego ao grupo controle de fillios adota- dos de pais biologicos nao-esquizofrénicos. Dos casos de psicose dentre os 91 pares, 6 eram de filhos de mae esquizofrénica, e apenas | era fi Tho do grupo controle combinado. Entretanto, estes filhos psicoticos foram quase todos crin~ dos em familias adotivas perturbadas, enquanto que filhos sem perturbagao séria foram encon- trados em familias adotivas saudaveis ou. com perturbagao moderada. Finalmente, uma terceira linha comuin envol- ‘ve aconvicgao de todos os autores psicodinami- ‘camente orientados de que relagdes terapéuli- ‘cas com informagao dinamica com clinicos siveis podem fundamentalmente melhorar a qu- lidade de vida de pacientes esquizofiénicos. Nut" ¢studo de pacientes esquizofrénicos totalmente Tecuperados (Rund, 1990), 80% estiveram em Psicoterapia a longo prazo e deram muita impor ensania ala, Mesmo quando nao & alcangada a tanperagio completa arelago terapeutca pode wa ser de extraordinario valor em toda a adap- atyo do paciente a vida ABORDAGENS DE TRATAMENTO FARMACOTERAPIA Estudos controlados bem desenhados d monstram amplamente que a medicaga fética éaltamente eficaz no manejo de s pesitivos da esquizofrenia. O acesso dos p tes esquizofrénicos a todas as formas de inte vengao terapéutica ¢ altamente melhorado pelo usoctiterioso de neurolépticos. Keith e Matthews (1984) até mesmo afirmaram que “ficar livre de sintomas positivos € quase uma condi sine qua non para os tratamentos psicossociais” (p. 71), Entretanto, os sintomas negativos e relacio- namentos interpessoais perturbados so muito menos afetados pela medicagao, exigindo abor- dagens psicossociais. Alguns dos novos e atipi- cos agentes antipsicdticos (como a clozapina, remoxaprida, risperidona e sulpiride) parecem causar um maior impacto sobre as constelagdes de sintomas negativos. Como numerosos textos psicofarmacologicos importantes esto disponiveis, irei enfocar as abordagens dindimicas do tratamento. Como dis- cutido no Capitulo 15, a ndo-aceitagaio da medi- cago prescrita € um problema continuo no tra- tanento de muitos pacientes esquizofrénicos Psiquiatras dindmicos envolvidos no manejo @ longo prazo de pacientes sofrendo de esquizo- frenia devem considerar a aceitagao da medica- ‘#0 como uma preocupagao do tratamento, Cada Paciente deve ser educado em relagao 4 proba- bilidade de recaida se a medicagao for interrom= Dida, sobre sinais de discinesia tardia e manejo eles colaterais mais benignos. Além disso, ignificado da medicagao para o paciente deve menstigada de tempos em tempos, principal enfa Ra sinal de ndo-aderéncia. core as lo no Capitulo 5, a prescrigao de Hs ‘tng ee deve ocorrer no contexto i aint? ferapéutica que ¢ cuidadosamests Giana Por meio da sensibitidade @ experi’? 'ema do paciente em todos os tratamentos PSICOTERAPIA INDIVIDUAL i Para os pacientes cujos sintomas positives cn ne rer de medicagao antip- ‘atamento recém comegou. Mesmo quando desapareceram as alucinagdes, 0 desa- fio da vida pode ser uma sobrecarga. As rela- gOes parecem carregadas de perigo. Cada dia pode trazer uma nova onda de terror indeserit vel e miltiplas incertezas. As exigéncias de um emprego parecem fora de questo. As expecta- tivas da familia do paciente podem parecer du- ras € ireais. Para navegar nestas Aguas perigo- Sas, estes pacientes necessitam de um: humana consistente, confiavel e apoiadora Apesar da existéncia de uma rica tradiga0 clinica em psicoterapia individual psicanalitica com pacientes esquizofrénicos, pesquisas tém se empenhado muito em demonstrar que a média esquizofrénicos provavelmente obtém um beneficio significativo destes esfor- 0s (Gomez-Schwartz, 1984). © Camarillo Sta- te Hospital Study (maio de 1968) é com freqiién- cia citado por ter sido o primeiro estudo em lar- ga escala que comparou resultados de pacientes esquizofrénicos quanto a estarem sendo tratados com psicoterapia ou com medicagao neurolépti- -a, Os grupos de pacientes que receberam medi- cago apresentaram uma melhora significativa- mente maior que os que no a receberam ¢ que 0s que receberam apenas psicoterapia, Além di 50, nenhum efeito de interagao foi observado entre a psicoterapia e a medicagao antipsicot ca. Entretanto, este estudo foi criticado por ter confiado em terapeutas inexperientes que nao tinham qualquer habilitagao especial com 0 tipo de psicoterapia que eles foram instruidos a pra- ticar com as pessoas investigadas. Igualmente, as medidas dos resultados ndo eram suficiente- mente sensiveis para identificar mudan funcionamento interpessoal e psicol6gico geral fevem responder especificamente & psico~ tchik, 1986). Dois outros es- tudos que também foram afetados por Be mas metodol6gicos (Grinspoon € cols. 1972 Ro" gers ¢ ools., 1967) encontraram um pie Guestiondvel na psicoterapia. Karon & ‘Vanden- hora mais signifi- 1981) demonstraram me! Bas (1981 deme sguotenos tales Por ferapeutas experientes, quando ‘comparados am rela que di terapia (Conte ¢ Plu PsiQuiaTRIA PSICODINAMICA / 139de pacientes que rec fa com fenotiazina e terapia de dologicos como falta de distribui- zada ao acaso ¢ transfe de pacientes do grupo de tratamento medi “eamentoso para uma unidade de crdnicos (Keith € Matthews, 1984; Klein, 1980) De longe o estudo de desenho mais elegante sobre os efeitos da psicoterapia em pacientes esquizofrénicos foi o estudo de Boston relatado por Stanton, Gunderson ¢ colegas (Gunderson e cols., 1984; Staton ¢ cols,, 1984), Uma falha prin cipal em estudos prévios foi a falta de definigao quanto a forma de psicoterapia administrada por terapeutas do projeto, No estudo de Boston, pa- ientes esquizofrénicos nio-crdnicos de diferen- tes instituigdes ¢ locais de atendimento ambula- torial foram eneaminhados ou para a psicotera~ pia de adaptagao a realidade e de apoio (ARA), ou para a psicoterapia expl Inia orientada insight (EON), Os incluidos na analise (95 dos 164 pacientes originais) permaneceram na mo- dalidade de tratamento para a qual foram enca- minhados por pelo menos 6 meses, No segui- mento de 2 anos os investigadores obtiveram dados completos sobre 47 da mostra original. Neste ponto da andlise dos dados, os pacientes tecebendo ARA apresentaram menos recidiva e melhor desempenho. Por outro lado, pacientes que receberam EOI obtiveram melhoras mais significativas na cognigao ¢ funcionamento do ego. Os investigadores concluiram que todas as diferengas entre 05 dois grupos eram relativa- ‘mente pequenas, Infelizmente, apesar da sofisticada metodo logia e plano do estudo de Boston, a capacidade de generalizagdo dos resultados ¢ limitada por diversas razdes. Primeiro, apenas 47 pacientes completaram 0 segundo ano do projeto; logo, muitas das comparagdes definitivas foram ba. seadas em aproximadamente 20 pessoas em cada grupo de tratamento (Carpenter, 1984). Segun- do, a coleta de dados foi suspensa depois de dois anos. Muitos terapeutas experientes de pacien- tes esquizofrénicos considerariam do ano inteiro para conseguirem dizer “oi” para » médico. Além disso, 0 fato de se esperar que um 1a siga um modelo mais ou menos expres terapeut sivo ou um modelo mais ou menos suportivo no rento de um paciente esquizofrénico intro ma artificialidade no tratamento avaliado Em nenhuma situagdo a flexibilidade ¢ mais im. portante que na psicoterapia da esquizofrenia Como salientado no Capitulo 4, num ambiente naturalista, a psicoterapia ira oscilar de interven Ges expressivas a suportivas, dependendo das necessidades do paciente num determinado mo- mento, Os proprios investigadores (Glass e cols. 1989) subseqtientemente avaliaram o processo real da terapia num estudo cego através de trans- crigdes e concluiram que 0 achado precoce de poucas diferengas no todo entre os dois grupos “gcultou discretos processos nas terapias que tém efeitos importantes e especificos” (p. 607). Os terapeutas avaliados como habilitados para a in- vestigagao dinamica produ: nificativas na psicopatologia global, ne; doenga e retardo-apatia Finalmente, uma outra diferenga iredutivel entre as necessidades de pesquisa e 0 ambiente da pratica clinica deve ser levada em considera- {¢40 na interpretagao de dados do estudo de Bos- ton. As motivagdes, tanto conscientes quanto inconscientes, que levam um psicoterapeuta a entrar no que poderia vir a ser um compromisso de toda a vida no tratamento de pacientes esqui- Zofténicos, sao misteriosas e altamente pessoais. Quaisquer que sejam as forgas que levam pa- Giente e terapeuta a “escolherem” wm ao outro Sao ignoradas por projetos de grande grupo que exigem uma indicagao cientifica randomizada do Paciente para o terapeuta (Milller, 1984). Somen- te 0 estudo intensivo de casos individuais pode chamar a atengdo para este significativo fator contribuinte para o sucesso psicoterapéutico Num relato subseqiiente, Gunderson (1987) admitiu a dificuldade de envolyer pacientes Icos num processo psicoterapéutico # longo prazo. Ele observou que seu estudo ¢ ot fos sugeriram que aproximadamente 2/3 dos ics irdo sair da psicoter®- im melhoras sig aio da Pia quando encaminhados de forma ndo-especi- fica como lum estudo de pesquisa. Gun- n ‘examinou os dados do+e Boston para determinar carneterist Fee ee pinto flo fo deel saracterizacios por isolamento social, af seeoerente ue 0 grupo que abandona, Ele ‘ bem dete nou que a média de abandono ¢ nix no meio hospital aa Pi ta plo, pacientes do hospital da Admini \os utilizados no estudo tinham jos Vetera maior probabilidade de abi jzados no Hospital Mele 6 padrdio do trat ‘nto ™ hospital doverapia € clement onde a psi: mento. Gun- Tambem concluitl que a hospitalizagio a x20 pode ser titil NO engajamento dos pacientes. Quando ele dividiu os pacientes de Ponda com aterapia ARA ou EOL, ele determi- neque pacientes emocionalmente distantes, mn desorganizagio do pensamento e com wna aio otimista de sua doenga tinham maior pro- ubilidade de continuar com a primeira modali- dade, enquanto os pacientes que tinham a pro- Jabildade de continuar como diltimo tratamen- fotinham um teste de realidade quase intacto, ‘elacionamentos interpessoais relativ mente bons ‘econsideravam episddios psicdticos ¢o um azar, 0s achados de Gunderson aincia com os do estudo de seguimento a longo prazo de McGlashan (1984, 1987) tratados em Chesnut Lodge. Neste estudo 163 pacientes es quizofténicos previamente hospitalizados em Chesmut Lodge recebendo psicoterapia intenst- ‘ade orientagdio psicanalitica foram avalizados ‘yroximadamente 15 anos depois da alta, Apro- Nimadamente 1/3 destes pacientes tiveram evo~ Te de boa a moderada (McGlashan, 1984). ai grupos identificdveis cuja psicose foi tpi erupo tenon integrar 8 experién- etic em suas vidas. Eles acteditavam Feit obtido importantes informagdes & episodio psicotico e tinham curiosida~ oO ea i peito do significado de seus sintomas derso" Jango ra pen Mosououto ‘caminho para are- Pedra estivel, ou seja, o de colocar wma edn doenga, Estes pacientes apresen- te su “le de ter uma visiio fixa e negatl- loenga e nenhum interesse na com Seus sintomas psicdticos. Embora sonvelncng a Ros team aleangado afutes ae stiveis, aqueles que integraram, Parecem ter tido evolugdes um Periéncias pouco melhores stes achados su conscpuennnlo® Sueerem que os pacientes q ar uma experiénci: Hea, periéncia psicética em s poalem se beneficiar do trabalho de quan agH© No contexto da psicotrapia, en que os que tentam i Psicdtico e esau gnorar um episddic Provavelmente nao irdo se beneficiar podem até mesn D ser prejudicados tentes tentativas de invest elas persis 0, Mesmo psic terapias que envolvam um apoio si |gum insight irdo exist nificativo por parte i or parte do terapeuta. A distingdo expressiv: Se rae de apoio é certamente me- a na psicoterapia da esquizofrenia que No talamento de pacientes com um funciona mento de mais alto nivel. Independente de se trabalho de investigagao acompanha os estorsos de apoio do terapeuta t nica podem orientar paciet certos principios de téc psicoterapia de qualquer fe esquizofrénico (Tabela 7-1), 1. Oprincipal foco deve ser sobre a formagao de um relacionamento. Pelo fato de muitos pacientes esquizofrénicos sentirem o rela namento humano como empreendimentos de risco, eles com frequéncia precisam se es- forgar muito para confiar suficientemente num ‘TABELA 7- PSICOTERAPIA DE PACIENTE’ ESQUIZOFRENICOS T 0 principal foeo deve ser sobre a formagio de uma relagio 2. 0 terapeuta deve manter uma posiclo flexivel em relagio a forma e conteudo da terapia. 3, Para que a psicoterapia prossiga, terapeuias ¢ Pe ramtesdevem encontrar emanter uma distancia ma 44 O terapeuta deve criar um ambiente acalhedon £ c.terepautadeveinenre emmarcorsnest” Pt ° ciente 4c Prfecnpena deve server como um 0 ss Pi* ciente i = preps ° P " Ge gmepume sme uta decicaexeja soit * oe epee ey emo de do paciente de estar 00 siquiaTaia PsicopinAMicA 141jossam formar uma ali- veatien Tosiavia, ¢ provavel que fo trabalho terapéutico significa- info seja dada uma cuidadosa aten- ‘construgio de uma solida alianga tera~ jpeutica, Quando Frank e Gunderson (1990) fexaminaram o papel da alianga terapéutica no curso ¢ resultado do tratamento de 143 pacientes esquizofrénicos envolvidos no Es- tudo de Boston sobre Psicoterapia, eles des cobriram que ela podia prever 0 sucesso ou no do tratamento. O pacientes que forma- ram boas aliangas terapéuticas com seus te~ rapeutas tinham maior probabilidade de per- manecer em psicoterapia, de aceitar as me- dicagdes prescritas e de obter melhores re- sultados no final de dois anos. Além disso, eles no geral necessitavam de menos medi- cago que os pacientes que nao formavam boas aliangas terapéuticas Muito do trabalho inicial da psicoterapia deve ser diretivo e determinado a reparar os déficits do paciente que impedem o desen- volvimento da alianga terapéutica (Selzer, 1983, Selzer e Carsky, 1990; Selzer e cols., 1989). Os terapeutas devem ajudar seus pa cientes a testar a realidade, fortalecer os li- mites de seu ego (assinalando o que pertence ao paciente € 0 que pertence aos outros) & ajuda-los a cultivar um ego observador de forma que estes pacientes possam manter al- ‘guna objetividade em relagao a suas expe- riéncias e conseqiientemente refletira respeito delas, Selzer e Carsky (1990) salientaram a importancia de encontrar um objeto organi- zado, que pode ser uma pessoa, uma idéia ou um objeto inanimado, que permite ao paciente ¢ terapeuta falarem sobre 0 que esta ocor rendo entre eles. Neste estigio do tratamen- to 0s pacientes com freqiiéncia séo incapa- zes de admitir que esto doentes e necessi- tam de tratamento, € 0 foco principal deve sera formagao da relagdo. A alianga terapéuti- ccaé formada em grande escala pela ligagaio com 08 aspectos nao-psicdticos do paciente, que existem em todas as pessoas que sofrem da doenga. Enfocando a interagao com 0 terapeu- ta os pacientes gradualmente desenvolvem um senso de que duas pessoas esto trabalhando Juntas em diregao a um objetivo comum, 142 / Gaspard 2, Oterapeuta deve manter uma posigdo flexi vel em relagao a forma ¢ contetido da tera guns pacientes podem sentir que sim pia. Al ivel sentar e falar num plesmente nao é po: consuiltorio, Com estes pacientes o terapeuta pode ter que conduzir a terapia enquanto ca- ininha um pouco ou senta para tomar uma xicara de café. Alguns pacientes podem se comunicar muito melhor por meio da expres- so artistica, como desenho ou pintura, e 0 terapeuta deve estat preparado para envol- ver os pacientes naquilo em que eles se sin- tam mais confortaveis. O jogo de cartas ou ténis de mesa possibilita que alguns pacien- tes falem, os quais de outro modo permane- ceriam a sesso em siléncio © ansiosos. De certa forma o modelo de ludoterapia utiliza do por psiquiatras infantis é aplicavel a psi- coterapia da esquizofrenia, no sentido que ia de rigidez na rela implica ausén paciente. 3. Para que a psicoterapia prossiga, terapeuta € paciente devem encontrar e manter uma distancia 6tima. Limites interpessoais estdo sujeitos a percepgdes altamente idiossi ticas e distorgdes pelo paciente esquizofré- nico, Os terapeutas devem permitir que seus pacientes adotem uma distancia espacial ¢ temporal que libere o paciente da ansiedade excessiva. Por exemplo, os pacientes devem ser informados que podem mover sua cadei- Ta para qualquer lado do consultorio onde se Sentirem confortaveis. De forma semelhan- te, a freqiéncia de encontros deve ser deci- dida em conjunto com o paciente. Uma pa- Ciente hospitalizada diz a seu médico, a quem vinha vendo quatro vezes na semana, que se sentia pressionada por estas visitas freqii tes ¢ simplesmente nao podia falar por causa desta pressio. Ela prometeu que se ele vies- se apenas duas vezes na semana, ela teria muito a dizer. A qualidade das sessdes me- Thoraram muito depois que o terapeuta con- cordou com seu Pedido. Além disso, 0 tera- euta no deve ser rigido em encontros de SO minutos, Muitos pacientes se sentem muito mais confortaveis em encontros de 25 ou 30 minutos que em sessdes menos freqiientes de 50 minutos. O estabelecimento de uma dis- tancia 6tima também permite siléncio. Alguns inacientes mantém uma distincia confortavel pa ge fechando” periodicamente, e o terapeuta deve ser capaz de aceitar este isolamentc como uma quebra necessdria da intensidade de seu relacionamento. Orerapeuta deve criar um ambiente acol dor MeGlashan e Keats (1989) enfatizaram cima de tudo, a psicoterapia deve off abrigo. Os pacientes devem sentir cada coterapéutica como “um local se- que sesso ps muro” onde eles so envoltos pelos cuidados Epreocupagao do terapeuta. Os sentimentos € pensamentos de que os outros nao os en- tendem so aceitos pelo psicoterapeuta, De forma semelhante, 0 isolamento ou conduta bizarra so aceitos ¢ compreendidos sem qualquer solicitagdo de que o paciente mude para ser aceito, Muito deste aspecto da téc- nica consiste em “estar com” (McGlashan ¢ Keats, 1989), um desejo de consistentemen- te colocar a pessoa na companhia de outro ser humano sem que sejam feitos pedidos imoderados. Oterapeuta deve servir como “continente” para o paciente. Sentimentos poderosos s40 desencadeados na relagdo terapéutica e 0 pa ciente pode necessitar projetar estes afetos perturbadores no terapeuta para ganhar dis- tincia deles. O terapeuta deve ser eapaz de processar e detoxificar estes afetos sem atua- los Grotstein, 1976; Ogden, 1980). O tera- peuta entao possui sentimentos tanto de trans feréncia quanto de contratransferéncia e ofe- rece um novo modelo de relagao a ser rein- temalizado pelo paciente. Embora esta fun- 0 continente possa parecer rotina para 0 Psicoterapeuta, ela representa um formidi- vel desafio e pode levar a rupturas na relagao terapéutica, Como Karon (1992) assinalou, terror € 0 afeto primadrio do paciente esquu 2ofiénico. Os terapeutas devem ser capazes de aceitar sentimentos de terror quando es {es sdo projetados neles, evitar o isolamento € nio se sentirem sobrecarregados frente a ¢stes afetos poderosos. O terapeuta deve servir como um ego auxt- llar para o paciente. A profunda fraqueza 49 ego encontrada no paciente esquizofréni- £0 pode ser amparada pela atividade do tera- Peuta Se o julgamento do paciente esta pre- pensar na pode ter que ajudaet conseqiéncias de suas atitudes. o teste de realidade do paciente ¢ falho, terapeuta pode ter que chamar a atengo para 1 diferenga entre estimulo externo e interno, A fungao de ego auxiliar pode ser particu larmente itil na situagdo aqui-e-agora da relagaio terapéutica. Por exemplo, um pa: ciente disse a seu terapeuta; “Vocé esta com fome, nfo esta?” O terapeuta respondeu: Eu acabei de almogar antes de nos encon: nou que eu também esti O terapeuta deve ser A caracteristica de opacida 0 paciemte anonimato da posigdo analitica clissica nao € adequada para o tratamento de pacientes esquizofrénicos, que tem necessidade deses: perada de uma relagao genuina, Se todos os sentimentos negativos so negados e dissc ciados na relagdo terapéutica, 0 paciente irs sentir 0 terapeuta como irreal. Além disso, a habilidade aparente do terapeuta de transcen- der todos os sentimentos de raiva, enfado, 6dio e frustragao irdo simplesmente aumen tar a inveja do paciente do terapeuta (Sear les, 1967). Esta postura nao implica qu terapeuta deva envolver-se em extensas auto- revelagdes ou expressdes insensiveis de afe- tos negativos em relagdo ao paciente. Entre tanto, os terapeutas podem compartilhar itens de interesse pessoal com o paciente ¢ dese- jar validar a percepgao do paciente de senti- mentos como irritagao, tristeza, enfado ¢ ou- tras sensagdes desagradaveis, O terapeuta deve postergar a interpretacae ané que a alianga terapeutica esteja solidifi ‘cada, MeGlashan ¢ Nayfack (1988) estud: ram os registros detalhados de trés diferen- tes processos psicoterapéuticos de um pacien- te hospitalizado em Chestnut Lodge. O pri- meiro terapeuta, trabalhando com um mode- o defesa-conflito, fez freqiientes interpreta- sgbes de conteiidos inconseientes, enquanto 5 iltimos dois empregaram uma estratégia predominantemente suportiva, Os autores Pbservaram que 0 paciente se beneficiou truuito mais dos esforgos dos dois tiltimos te- Tapeutas para o estabelecimento de uma re- sicopinAmica / 143 PSIQuiaTRIA |iva e de confianga que dos do pri- ta para a andlise do significado fente, Eles observaram que solic fntensas de relagio e exploragao pro- ida tém a probabilidade de promover re- ‘caida em pacientes esquizofrénicos, Em ve disso, a resisténcia deve ser respeitada e gen- tilmente desfeita ao longo de um prolongado periodo de tempo por meio da curiosidade afavel mas persistente. Assim como um ci- rurgido deve utilizar a anestesia para operar, © terapeuta deve cuidadosamente criar um ambiente de relagao de confianga para abrir © caminho para a interpretagao. 9. O terapeuta deve manter respeito pela ne- cessidade do paciente de estar doente. Nao importando quao patologica seja, a esquizo- frenia representa uma forma de solugao in- trapsiquica para 0 paciente. A fantasia oni- potente de salvar o paciente da esquizofrenia é fadada ao fracasso; é a pior atitude psicolégi- ca possivel de um terapeuta (McGlashan, 1983). Os terapeutas devem sentir-se a von- tade frente 4 possibilidade de que os pacien- tes irdo preferir “o deménio que eles conhe- ‘cem” a enfrentar as incertezas da mudanga damelhora. A psicoterapia eficaz requer uma atitude no terapeuta que permita que o dese- jo do paciente de permanecer doente seja uma alternativa aceitavel para a mudanga psico- terapéutica (Searles, 1979). Por que entao os clinicos deveriam fazer psicoterapia com pa- cientes esquizofrénicos, considerando-se a falta de dados de pesquisa para demonstrar sua eficdcia e conhecendo-se a freqiiente len- tidao e atribulagdes psicologicas do proces- so em si? Os projetos de grupos de pesquisa mascaram 0 brilho do sucesso de historias de pacientes individuais. De forma mais sig- nificativa, pequenas melhoras nas perturba- goes das relagdes interpessoais e sintomas negativos, seguindo-se a remissdo de sinto- ‘mas positivos por meio de medicagdio antip- sicotica, podem melhorar de forma significa- tiva a qualidade de vida do paciente esquizo- frénico. De um ponto de vista pritico, uma alianga terapéutica sélida leva a maior ade- réncia ao resto do tratamento com o terapeu- ta. Quarenta e oito por ‘cento dos pacientes esquizofrénicos no aceitam amedicagao no 144 / Gaspard primeiro ano, e 0 niimero cresce para 74 nos primeiros dois anos (Corrigan ¢ ¢o} 1990). Um ambiente psicoterapéutico of ce uma oportunidade para a exploragig 4, atureza da relutancia em tomar a medic, ¢40. O terapeuta deve também ter em mente que aproximadamente 57% dos paciente esquizofrénicos tém transtornos de person, lidade associados ao Eixo II (Hogg e co 1990). Estes padrdes caracteriolégicos p, dem exigir um manejo psicoterapéutico para impedir que interfiram num plano de trata mento bem estabelecido. Na literatura técnj ca recente, os pacientes esquizofrénicos fa Jaram eloqiientemente sobre os beneficios da psicoterapia individual (Andnimo, 1986 Ruocchio, 1989). Estes pacientes comentan sobre a importancia de terem uma figura con sistente em suas vidas, que esta presente em quaisquer adversidades ao longo de muit anos. Estes pacientes transmitem como as ex periéncias subjetivas de si mesmos ¢ de suas vidas foram significativamente alteradas po uma relagdo psicoterapéutica a longo prazc mesmo que medidas de resultados possam nao ser suficientemente sensiveis para regi trar estas alteragdes. Nas palavras de um pa ciente (Anénimo, 1986), “um ego fragil dei xado s6 permanece fragil. A medicagao ou 0 apoio superficial isolados nao substituem sentimento de ser entendido por outro ser liv: mano” (p. 70) PSICOTERAPIA DE GRUPO. Estudos sobre psicoterapia de grupo com Pacientes esquizofrénicos sugerem que esta m0 dalidade pode ser titil, mas enfatizam 0 momen to de sua implementagao. A época otima parece ser depois dos sintomas positivos terem sido ¢s- tabilizados por meio de intervengao farmacolo ica (Kanas ¢ cols., 1980, Keith ¢ Matthews 1984). O paciente agudamente desorganizado ¢ ineapaz de selecionar estimulos ambientais, ¢ 0° miiltiplos estimulos presentes em um ambien'® de grupo podem sobrecarregar 0 ja debilitad® Paciente exatamente quando esta tentando res- tabelecer-se. Uma revistio de estudos controla~ dos de terapia de grupo da esquizofrenia (K~ ates ienas, 1986) encontrou consideravel evidéncia da ia da eficae jntenados, 1a inyeso em nidades de crOnicos do que em uni- dades de agudos. Depois de a sintomatologia po- sativa ser controlada, grupos de pacientes inter- tados podem ser altamente suportivos para pa- Hentes esquizofrenicos quando estdo se reorga- fizando e vendo 0s outros se preparando para a alia Estudos de eficadcia sugerem que, como uma fnodalidade ambulatorial, a terapia de grupo pode ter tao eficaz quanto a individual (O’Brien, 1983), Para o paciente que estabilizou coma me- dicagdo, sesses semanais de 60 a 90 minutos podem Ser iteis para criar confianga e ofere- cer um grupo de apoio no qual os pacientes possam conversar livremente sobre as preo- cupagdes acerca de como manejar alucinagdes auditivas como lidar com o estigma da doen- ga mental psicoterapia de grupo de pacientes uma clara tendéncia de maior INTERVENGAO FAMILIAR Na literatura da investigagao empirica sobre acficacia das intervengdes psicossociais na es- quizofrenia, nenhuma modalidade foi mais subs- tanciada que as intervengdes familiares. Nume- rosos estudos (Falloon ¢ cols., 1982; Goldstein ecols., 1978; Hogarty, 1984; Leffe cols., 1982) demonstraram que o tratamento familiar mais a medicagdo antipsicotica é trés vezes mais eficaz. que a medicagao isoladamente na prevengao da ‘eeaida. Estas investigagdes utilizaram um fator conhecido como emogao expressa (EE), identi- ficado pela primeira vez por Brown ¢ colabora- ores (1972). Este termo foi criado para des- ever um estilo de interagao entre membros da ilia ¢ 0 paciente, que é caracterizado por um "%cessivo e intenso envolvimento ¢ critica ex- “ssiva, Embora este conceito nao acuse os pais fiat" 08 causadores da esquizofrenia de seus hos, ele admite que as familias sao afetadas ihe ti@ofrenia e que podem tornar-se con- [uintes secundarios para a recaida por meio ‘ma intensificagao de suas interagdes com 0 fac alf ¢s4uizofrénico. Resumidamente, fami- ‘om alto EE produzem maior freqiiéncia de las at hum membro esquizofrénico que fami- om baixo EE, As extensas pesquisas sobre BE levaraitt desenvolvimento de uma sofisticada abordagem Psicoeducacional com familias de pessoas esqui- zofrénicas. As familias sao treinadas a reconhe- cerem sinais prodromicos ¢ sintomas que anu ciam a recaida, aprendem a reduzir a critica € 0 excessivo envolvimento ¢ so ajudadas a ver que um programa de medicagao consistente pode Preservar 0 funcionamento 6timo. Outras areas, de educagao incluem as instrugdes sobre os efei- tos colaterais das medicagdes ¢ seu manejo, 0 curso a longo prazo e o progndstico da esquizo- frenia e a base genética ¢ biologica da mesma Clinicos utilizando esta abordagem podem de forma eficaz observar que a ajuda da familia colabora para a prevengao da recaida Entretanto, os impressionantes resultados obtidos com este modelo conceitual de interven- 40 familiar foram recentemente questionados. Alguns investigadores questionaram se 0 con- trole do EE € 0 fator exclusivo envolvido na pre- yengao da recaida. Um estudo (MacMillan e cols., 1986) mostrou que a ingesta regular de medicagao neuroléptica e a duragdo do periodo anterior é hospitalizagao eram fatores que, quan- do levados em consideragao, anulavam o efeito do EE na previsao da recaida. Um estudo mais recente (Parker e cols., 1988) examinou 57 pa- cientes esquizofrénicos a partir do nivel de EE da familia. A recaida foi prevista numa familia que tinha apenas um dos pais ¢ a partir da consi- deragao de um curso anterior da doenga pobre, ‘mas o nivel de EE nao era previsivel. Os investi- gadores especularam que aqueles pacientes com um curso pobre podem despertar respostas em familiares que tém alta EE, principalmente se os pacientes residem em lares com apenas um dos pais. Falloon (1988) chamou a atengao para o fato de que a pesquisa sobre EE nao incluiu medidas seriadas de EE que ajudariam a determinar se distirbios do comportamento em pacientes ¢s- 1uizofrénicos provocam altas respostas EE nos pais A pesuliam de estresse de relagbes com alto EE Foram levantadas questdes adicionais sobre oconstruto de alto EE e as intervengdes familia- res que isto influencia. Muitas familias de pa- cientes esquizofrénicos sentem que esto sendo acusados pela recaida quando estdio meramente respondendo a uma situagao dificil da melhor forma que podem (Lefley, 1992). Como obser- PsiquiaTaia Psicopinaica / 145iboradores (1987a), se as fa- te induzidas a no serem in jem falhar em responder ade {quando um comportamento provo- falia de controle so apresentados pelo ‘esquizofrénico da familia, Alem disso, alguns casos se assumi que una modifica- ‘¢40 de alto para baixo EE provocou melhora nos pacientes quando de fato a familia simplesmen- te baixou seu EE como resultado da melhora do paciente (Hogarty e cols., 1986). Os pesquisa- dores também se questionam se EE & um co truto estavel ao longo do tempo (Lefley, 1992). Outras preocupagies incluem a observagiio de que alto EE esta relacionado a outras doengas além da esquizofrenia, o fato de que apenas uma certa proporgao de pessoas com esquizofrenia & influenciada de alguma forma por alto EE ¢ a percepedo de que todo 0 construto é essencial- ‘mente cultural (Jenkins e Kamo, 1992). Considerando-se a controvérsia em torno da relagao entre recaida e EE, os clinicos podem se confundir sobre as intervengdes mais titeis a se- rem feitas com as familias. Kanter ¢ colabora- dores (1987a) salientaram que esforgos psicoe- ducacionais envolvendo informagdes a respeito da doenga, apoio e recomendagao podem pro- duzir resultados tao impressionantes quanto os dados dos estudos de EE. Hatfield (1990) chamou a atengo para 0 fato de que a educagiio provavel- mente ajuda mais que o tratamento no trabalho com, familias e que intervengdes especificas nao sio necessarias. Todavia, devido ao fato de haver uma_ tendéncia de ser dificil para os pacientes esquizo- frénicos lidarem com ambientes altamente estimu- Jantes, existe uma profunda sabedoria na redugao daintensidade do estimulo ambiental, Numa tenta- tiva de sintetizar a literatura, Kanter e colaborado- res (1987b) concluiram que a maioria dos pesqui- sadores hoje concorda que “a emogao expressa de familias ndo causa a recaida, mas ao contrario é um barémetro do estresse familiar em resposta a sintomas perturbadores, condutas ou estilos de vida de seus familiares esquizofrénicos” (p. 1119), TRATAMENTO HOSPITALAR Hospitalizagio breve. Para o paciente es- quizofrénico que tem uma crise psieética aguda, 146 / Gasparp ahospitalizagaio breve oferece “um interval tuma oportunidade de voltar a conviver em gru po ¢ orientar-se novamente para o futuro, A Jo antipsicotica alivia a maior parte dos sintomas positivos. A estrutura da unidade hos- pitalar oferece um abrigo seguro para evitar que 08 pacientes causem danos a si mesmos ou aos ‘outros. Membros da equipe de enfermagem de- sempenham fungdes de ego auxiliar para 0 pa- ciente, A equipe de tratamento pode também identificar estressores do Eixo IV do DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) que contribuam para um episédio psicdtico neste pe- riodo em especial da vida do paciente. Um es- forgo psicoeducacional pode iniciar com 0 pa- ciente e a familia estabelecendo um 6timo am- biente apés a alta. Eles devem estar preparados para 0 fato de que eles estao lidando com uma doenga da vida inteira e que 0 objetivo é mini- mizar a incapacidade e nao efetuar uma cura duradoura, A importancia de manter a medica- 40 € enfatizada, ¢ 0 conceito de EE pode ser também explicado. Ao mesmo tempo, a equipe de tratamento precisa transmitir esperanga. E ‘com freqiiéncia itil chamar a atengao para o fato de que embora a doenga seja crénica, pesquisas consideraveis sugerem que pacientes esquizof nicos tomam-se cada vez mais funcionais coma idade (Harding e cols., 1987), O efeito da hospitalizagao breve é contra-te- gressivo. As defesas so restauradas, ¢ o paciente deve retornar ao funcionamento anterior to pron tamente quanto possivel. Se o paciente nao esti- ver em psicoterapia, o hospital pode ser utiliza- do como uma fase preparatoria para que 0 pa- ciente fique pronto para um processo de psico- terapia ambulatorial (Selzer, 1983), A onipotén- cia do paciente ¢ desafiada pela necessidade de acomodagao das necessidades de outros. Impon- do um horario de rotina as vidas dos pacientes. alguma frustragdo de suas necessidades ¢ de: jos ¢ inevitavel, Este nivel timo de frustrag0 ajuda os pacientes a melhorarem o teste de re0- lidade e outras fungdes do ego (Selzer, 1983) Sea psicoterapia pode ser iniciada durante a hios- pitalizagao, 0 paciente pode entdo manter um se" so de continuidade ao ver o terapeuta fora do hospital. Depois da sintomatologia positiva do paciente ter sido um pouco aliviada, pode set iniciado 0 tratamento de grupo que ser conti- medicamado em nivel ambulatorial, dependendo da adaptabilidade do paciente ao formato do gru- po. Para alguns pacientes ambulatoriais isolada- imente, encontros de grupo podem ser seu tinico gontato social significativo, Se a reabilitagdio psicos @o foi uma parte do tratamento do paciente, a equipe de tr: tamento deve tentar ajudar o paciente para que esta seja iniciada antes da alta. A reabilitagao psicossocial, que ¢ comumente definida como uma abordagem terap@utica que estimula pacien- tes a desenvolverem todas as suas capacidades por meio de apoio ambiental e procedimentos de aprendizado (Bachrach, 1992), deve ser a principal parte do modem tratamento de qual- quer pessoa sofrendo de esquizofrenia, Esta abor- dagem individualmente planejada envolve a ca- pitalizagao da forga © competéncia do paciente, devolvendo esperanga ao mesmo, maximizando set potencial vocacional, estimulando 0 envol- vimento ativo do paciente em seu proprio trata- mento € desenvolvendo habilidades sociais, Hospitalizagao prolongada. Embora a hos- pitalizagaio breve com rapida restauragaio da fun- gilo e retomo a vida pés-hospitalizagdo seja 0 cenario 6timo, uma porcentagem significativa de pacientes esquizofrénicos simplesmente esto ‘muito doentes para funcionar neste modelo. Este subgrupo requer hospitalizagao prolongada. Es- tes pacientes incluem aqueles que obstinadamen- terecusam a medicagao, no respondem amedi- cagdo, so implacavelmente autodestrutivos ou Suigidas, agressivos com os outros e nao tém @poio ou outro sistema de suporte familiar para ‘judi-los a manejarem as vicissitudes da vida didria, Estes pacientes necessitam de uma abor- agem ambiental sofisticada que combine trata- ‘mento hospitalar dinamicamente informado, psi- olerapia e reparo de déficits vocacionais, S0- ‘iais € cognitivos (Munich e cols., 1985) Para os pacientes com sintomas predominan- ‘cmente negativos, o diagnéstico € a medieagao Podem ser reavaliados, Existem razdes secun- {érias que respondem pelos sintomas negativos, ‘imo depressao, ansiedade e efeitos colaterais *medicagaio? De forma semelhante, 0 proces csoterapéutico, se continuo, pode ser rea~ lado com a colaboragdo do terapeuta para eteninar se deve fazer uma modificagdo na “Natégia. O trabalho com a familia deve seguir ocial modelo psicoeducacional, € os membrOl ‘amilia podem ser investigados na busca de €8 Possam impedir o pa Ciente de responder ao tratamento convencional Mais que todos, 0 grupo o tressores continuados que om sintomas negati- Vos necessita de reabilitagao social e vocacio- nal. Os grupos de habilidades sociais que enfo. ¢am melhoras comportamentais na condutas sim. ples didrias como alimentagao, conversagio, caminhar e boas maneiras podem ser extraord hariamente valiosos para o grupo com sintomas negativos. De forma semelhant sa avaliagao vocacional num , uma cuidado- mbiente supery sionado no qual habilidades concretas de trab: tho sejam ensinadas ¢ desenvolvidas ¢ um com. ponente essencial da hospitalizagao prolongada Como Munich e colaboradores observaram (1985), “o tratamento prolongado orientado para provo- car apenas a redugao de sintomas e insight do conflito intrapsiquico é insuficiente para fazer com que pacientes esquizofrénicos retornem a comunidade e nela se mantenham” (p. 161) As pesquisas sobre o ajustamento pos-alta ¢ taxas de reinterago demonstram que os pacien- tes tém maior probabilidade de ficarem fora do hospital quando foi ensinado a eles condutas e habilidades adaptativas ¢ eles aprenderam a con- trolar condutas sintomaticas e mal-adaptativas durante sua permanéncia no hospital (Mosher ¢ Keith, 1979). Apesar do foco comportamental destes programas ambientais poderem parecer antiéticos para psiquiatras dinamicos, este foco na verdade pode trabalhar de forma sinérgica com abordagens dinamicas. Os pacientes que melho- ram suas relagSes interpessoais como resultado de treinamento comportamental de habilida- des sociais passardo a experimentar muda ‘gas em suis relagdes objetais, as quais entao irao produzir material para discussio em psi- coterapia. Os pacientes esquizofrénicos que si tentes a tratamento e conseqiientemente neces- sitam de hospitalizagao prolongada podem tam- bém apresentar um quadro predominante de re- ages interpessoais desorganizadas. Estes pa ccientes com freqiiéncia apresentam sérias difi- culdades caracteriologicas que coexistem com a esquizofrenia, Os clinicos muitas vezes tém a tendéncia de esquecerem que cada paciente es- quizofrénico também tem wma personalidade resis- Psiquiate1a PsicopinAmica / 147\teriol6gicos podem con- sultar em néo-aceitagaio da me- mento de membros da familia e ou- pas apoiadoras do ambiente, negagdo penca ¢ incapacidade de funcionar no am- nte de trabalho. A hospitalizagao prolongada jpode ser 0 local ideal para a abordagem da di- mensfo caracteriolgica que acompanha a es- quizofrenia e para exame do que esté por tras da nfio-aderéncia do paciente. Num sentido mais amplo, 0 tratamento hospitalar destes pacientes segue 0 modelo salientado no Capitulo 6. Por meio da identificagao projetiva os pacientes ten- tam restabelecer seu mundo objetal interno no hospital. Os membros da equipe do hospital con- tém estas projegdes e oferecem novos modelos de relacionamento para a reinternalizagao. Além disso, 0s pacientes sao informados a respeito dos padres interacionais mal-adaptativos a medida que ocorrem no aqui-e-agora do ambiente hos- lar. Muitos dos prinefpios de tratamento deseri- tos neste capitulo sto ilustrados no seguinte exemplo de um caso O Sr. J, um homem solteiro de 22 anos, natural do sudeste dos Estados Unidos, tinha uma historia de trés anos de esquizoftenia que ndo havia respon- «ido atratamento ambulatorial com medicagio nem tho era graduado numa escola médica de prestigio ¢ sua irma mais velha era uma estudante brithante de seu programa de mestrado. O proprio paciente ha via por pouco tempo frequentado a faculdade, mas foi forcado a abandoné-la depois do inicio de sus doenga, Ele queixou-se de hipersensibilidade ao ba. rulho em seu dormitdrio € expressou preocupagig de que outros pudessem estar falando dele. Ee f nalmente pediu para ser levado para casa para nio ser humilhado pelos outros homens jovens no dor. mitdrio, que ele disse estarem chamando-o de “per. dedor’”, “bicha” e"louco” no meio da noite Depois de sair da faculdade, 0 Sr. J voltou « viver com seus pais, tendo passadoa demandar muito ‘tempo deles. Quando seu pai tentava sair para tra- balhar pela manha, o paciente corria para fora da porta atras dele e por vezes pulava sobre a tampa do motor do carro para evitar que ele saisse. Tam- bem acordava seu pai no meio da noite para pedir que ele escutasse uma ladainha de suas queixas fisi- as. Repetidamente acusou seu pai de negligéncia dizendo: “O que vocé vai fazer em relagdo a minha dor?” O Sr J havia sido examinado por muitos es pecialistas na area, sem qualquer diazndstico de doenga fisica Ele insistiv no fato de que precisava de continuo “monitoramento” de seus pais de for ‘ma que eles ficassem cientes do aumento e diminui lo de seus sintomas, O Sr J era abengoado por pais amorosos e preocupados, que tentavam apazi guar seus pedidos de atengao passando longos pe- tiodos com ele. Numa ocasiio, o pai do paciente sentou € escutou as preocupagdes somaticas do ps ciiente por dez horas sem intervalo. Sr Jtambém continuou a ouvir vores conde ‘nando-o € num momento ele agrediu um estranho ‘a rua por estar convencido de que esse estranho __estava dizendo coisas desagradaveis a seu sespeito ‘antipsicdticas diferentes varias ve- as vezes paciente interrompeu a medice nezagio de que tivesse uma condi¢i® necessitasse de medicacao psicotroP colaterais que 0 incomodava™ sda admissdo, um exame do est ¢ 0 paciente continuava 8 so ‘embora nao se quer"de hospitalizagho, ele conttontou raivosamente ou. syatn Todos veomentemente negaram terem fala ppeito dele. Além disso, 0 Sr. J achou dificil oniplelar vn pensamento devido a um transtorno 4 form do pensamento que consistia em bloqueio « desnureuagho. Tile parava no meio da frase, mu. comegava outra frase 0 81 J presentava muita ansiedade no hospital pula thio de nenhum membro da equipe “monitori- Af” ses sintomas fisicos como faziam seus pais Como esperado,o pacentetentou recriar sua situa a funiliat m0 meio. Ele criow intensas ligagdes (snnsferenc nédico e sua enfermeira, a ase com ele todo o tempo nédico deixou a unidade depois de um ‘enconito com ele, 0 St, J tentou correr para fora da porta atrhe dele exatamente como havia tentado impedir que seu pai fosse Para o trabalho. O8 exames fisico © Neurologic nao revelaram achatos significativos. Depois de uma cuidadosa avaliagho psiquidtrica, a equipe de tratamento de- senvolveu um formulagio explicativa, As preocu- pages paranbides do paciente © preocupacées so- ‘iticas mascaravam uma auto-estima extraordina- flamente baixa. O Sr. J havia crescido se sentindo como wwma “ovelha negra” da familia, pelo fato de sas limitagbes terem impedido a competigao com ‘andes realizadores que o cercavam. Para pre- vervar algum grau de auto-estima ele formou uma ‘dentidade de “vitima’ de problemas fisicos incapa- ‘lanes que o impediam de ter um desempenho num ‘ivel normal O Sr J era capaz de atribuir suas fa- ‘hs a escola ¢ em varios empregos a doengas fisicas. ‘As preocupagdes somiticas também ofereciam um foco de organizagio para os pensamentos do ¢,impedindo assim um estado mais profun- 9 de fraymentagio psicotica ou autodissoluczo. elas preocupagdes somiticas severas estavam i- das 4 949 percepcao parandide de ridiculo por ‘arte do outros por meio do mecanismo de introje- (40 © projegio Cedo na vida o Sr. J internalizou {Como objetos perseguidores) as expectativas e so- de seus pais. Logo, estranhos na rua ou * hull de entrada que eram percebidos como es- ‘ando falando dele haviam se tornado estes objetos Persewiidores que ele havia projetado no ambiente. & perseguidores eram reintrojetados eles ‘4 er perseguidores internos sob a forma. 4 vias dores requerendo imediata ateng4o. Con- quem esperava qu Quando seu equientemente o paciente sentia-se constail ‘ercado de um bando de atormentadores, (ant R®. ambiente quanto em seu corpo, um nivel neurofisioloyico, a ineapacidade do $1. J de selecionar varios estimulos pode ter com 10 Seu Sentimento de numerosas fontes de dor ¢ tormento. Finalmente, a somatizagio teve ainda outra fungdio {nica forma que o paciente tinha para manter as relagbes objetais e consequentemen te defender-se contra a severa ansiedade de separa gio. Este paciente claramente tinha pouco interesse €m qualquer avaliagio diagndstica ou sugestio de tratamento dos consultores. Estes achados e reco- mendagies eram muito menos significativos para ele que sua preocupagio de ser continuamente “moni: torizado” A ladainha de queixas fisicas do paciente no era verdadeiramente destinada a causar uma res- posta melhorada daqueles a sua volta; ao contratio, 4 presenga ex. objetivo era manter uma co tera de forma que ele ndo precisasse enfrentar sua ansiedade em relagao a0 abandono, Paradoxalmen- te, sua carga de queixas tendia a evocar a resposta ‘posta, ou seja, isolar e afastar 08 outros. Inicial mente a equipe de terapéutica tentou controlar os sintomas positivos do Sr J por meio de medicagio Entretanto, 0 paciente inflexivelmente recusou a medicagao pelo fato de associs-la a médicos ante riores que haviam dito a ele que sua dor “estava toda na sua cabega” Respeitando as necessidades do Sr. J de preser var a auto-estima e organizar seu pensamento por meio de investimento intenso em sintomas fisicos, ‘seu médico no hospital garantiu a ele que ninguém estava questionando a severidade da sua dor O ‘médico explicou que a doenga do paciente tinha tan- 10 aspectos psicologicos quanto fisicos, 0 médico posteriormente explicou que uma manifestagdo fi ca da doenga era a dificuldade de selecionar v estimulos no ambiente € no corpo. Através desta abordagem educacional o médico do Sr J conven- ‘ceu o paciente de que a medicagao antipsicotica era ‘uma tentativa vida por ter frequentemente um efei- ‘to benéfico no sistema de “filtragdo” Depois de o paciente ter concordado em tomar a medicagio, seu transtorno de pensamento melhorou muito, permi- tindo a ele falar de forma mais coerente a membros da equipe ¢ outros pacientes. Suas alu- ‘cinagées avditivas continuaram apesar da med ‘cago, mas diminuiram um pouco em intensidadeHU ento reparar alguns dos défi- jente funcionando como ego au: Sifo, por exemplo, uma e [0 Sr J numa sala fechada na una Iquando ele comegou a dizer que as pessoas falando dele no lado de fora do hall de en- 9 havia ningue! ‘enfermeira abriu a porta e caminhou com 0 Sr. J até © hall de entrada. Ela entio explicou a0 paciente que sua doenga envolvia vozes vindas de dentro dele Esta abordagem foi reforgada pelo feedback de pa- cientes em encontros de grupo Este paciente foi inicialmemte mantido fora dos encontros de grupo da unidade devido a natureza ‘excessivamenteestimulante desta modalidade de tra- “Tamento, Entretanto, depois de estabilizar com a medicagao, o Sr J comegou a fiequentar os grupos € seguidamente trazia sua preocupagio de que os ‘outros estivessem falando dete. Os outros pacientes rapidamente negaram estas acusagdes ¢ todos 0 es- timularam a “checar” sempre que escutasse vozes As acusagdes hostis do paciente em relagio aos ‘outros pacientes € aos membros da equipe gra- dualmente mudaram para perguntas gentis a me- dida que ele percebeu que as vozes realmente sa- iam de dentro ‘0 Sr. J obteve maior controle sobre seus sinto- ‘mas positivos, e 0 foco do tratamento mudou para seu relacionamento interpessoal desordenado, Por meio da identificacao projetiva, o paciente tentou estabelecer o mesmo relacionamento com seu mé- dico que ele tinha com seu pai, O médico deseo- briu-se passando mais tempo com o Sr J que com ‘qualquer outro paciente A urgéncia com a qual 0 Sr J apresentava suas queixas de diarréia, dores de estmago, dores articulares e assim por diante fize- am com que seu médico relutasse em desligar-se do Sr. J sair da unidade. Um dia, quando 0 Sr. J freneticamente seguiu-o até fora da unidade e con- tinuou a descer a calgada com ele, 0 médico perce- ‘beu até que ponto o paciente havia repetido sua si- tuagao familiar no hospital. 0 Sr. J sentiu-se como se ele merecesse a total atengo de seu médico no considerava as necessidades de outros pacien- tes que compartilhavam 0 mesmo médico. Este en- tio disse a0 Sr. J que ele deveria diminuir suas ex- pectativas em relagdo a quanto tempo permanece- tia com ele. © médico explicou ao Sr. J que estipu- {aria 30 minutos de encontro com ele e nao se en- contraria com ele em outros momentos, Esta limi- 150 / Gannarp 3 tagdo de tempo dirigia-se ao senso de ser especial do paciente Esta abordagem também apresentava uma nova forma de relagdes objetais para o paciente internal zar. O paradigma da relagdio objetal de um self quei x00 ¢ solicitante ligado a um objeto indulgente foi modificado pela experiéncia do Sr. J. de um nove ‘objeto que estava cuidando, mas também colocan. do limites. A experiéncia com este novo objeto tam bém trouxe mudangas na auto-representacao do paciente, Embora inicialmente frustrado, ele tornou- se mais tolerante quanto as auséncias do médico ¢ passou a aceitar mais as limitagdes de suas expecta tivas em relagio aos outros. Além disso, as limita ‘ges que o Sr. J. encontrou neste relacionamento Jevou-o a conversar a respeito da ansiedade de se- paragao com seu médico. O Sr. J passou a expres: sar preocupagao de que na auséncia de uma figura cuidadora suas necessidades basicas nao seriam pre cenchidas ‘Quando o paciente foi capaz de abordar estas ¢ outras preocupagdes psicol6gicas, ele foi encami nhado @ um psicoterapeuta individual nfo-ligado unidade, A fase inicial desta psicoterapia foi carac terizada pelos extensos relatos do paciente sobre seus sintomas fisicos. O terapeuta do paciente es eutou seus relatos com interesse e preocupasao,e1- fatizando sua necessidade de enfocar 0 somiatico a0 invés do psicologico. Entretanto, periodicamente o terapeuta comentava que ele realmente era incapaz de ajudar 0 paciente em qualquer indisposigao fis ‘ca por no ter nada a acrescentar ao extenso traba tho da equipe hospitalar e dos consultores. A med: da que era criada confianga, o paciente come conversar sobre seus profundos sentimentos de in ferioridade no seu contexto familiar. Embora se irmAo e sua irma tenham se distinguido academica- ‘mente, sua tinica distingao era 0 fato de que cle o- fria de uma variedade de doencas que o impediam deter um sucesso semelhante, A negacio da doen- @ psiquidtrica por parte do paciente, sua falta de sofisticago psicoldgica e sua falta de curiosidade ‘em relagdo a todos seus sintomas levaram o ter peutaa adotar uma abordagem predominantement® de apoio. Dentro deste contexto o paciente foi f nalmente eapaz de explorar uma gama surpreende”- temente maior de sentimentos em relagdo a si mes: ‘mo e seu lugar na familia, ‘Como parte de todo o plano de tratamento, © paciente envolveu-se com um grupo de habilidadessociais com um pequeno niimero de colegas. Neste ambiente ele recebeu afivel confrontagio quanto a seus problemas de higiene, sua falha em responder a perguntas coloquiais, sua auto-absorgao ¢ seu es quecimento das necessidades dos outros. Ele co: megou a melhorar em todas estas areas, além de apresentar uma melhora geral no seu funcionamen to interpessoal. Por exemplo, ele comegou a dizer “hom dia” a outros que falavam com ele e até mes- mo perguntava como estavam pasando. O pacien- te também fez uma avaliacdo vocacional e progra- ma de treinamento onde teve que desempenhar ta: refas simples sob supervisio, O terapeuta encarre- ado do programa era cuidadoso para ajustar o ni ‘el de complexidade das tarefas a habilidade do pa- ciente de forma que sua auto-estima nao fosse se- riamente ameagada. Finalmente uma abordagem psi- coeducacional foi emprezada com os pais do pa- ciente para ajuda-los a accitar as limitagdes de seu filho. Foi dito a eles que 0 excessivo envolvimento as expectativas elevadas seriam contraproducen- tes pelo fato de o paciente vivencié-las como pres- slo para progredir além de suas capacidades. Este fragmento de tratamento de orientagao dinamica ilustra como todas as trés estruturas teoricas discutidas no Capitulo 2 podem set no tratamento de um paciente. Os principios da psicologia do ego levaram a equipe de tratamen- toauma consciéneia empatica das necessidades deste paciente de manter a auto-estima, € Os que tratam conseqiientemente escolheram nao ques tionar sua somatizagao. A estrutura te6rica de relagdes objetais facilitou a compreensdo por parte do médico do relacionamento problemati- co deste paciente com o mesmo, Finalmente, a Perspectiva da psicologia do ego foi itil de duas formas: 1) foi aplicado um modelo de déficit de eo sob a forma de técnicas de construgaio de €20 pela equipe de enfermagem e 2) um modelo de conflto foi utilizado para a compreensdo das alucinagdes auditivas. As vozes persecutorias ue este paciente escutava chamando-o de “per- 4edor” ou “Iouco” surgiam de um conflito dolo- Toso entre as expectativas internalizadas de seus Pais (sob a forma de ideal de ego e superego) & tealidade de suas limitagdes (funcionamento re- ‘lista do ego). Estas vozes sempre pareciam mais *videntes depois do paciente ter passado por ‘alquer falha em seu programa vocacional. estumo, os pacientes com esquizofrenta precisam figuras terapéuticas em suas vidas. Eles hecessitam de ajuda ao navegarem em meio as complicadas realidades do sistema de satide mental, Eles também necessitam de alguém que facilite sua compreensio dos medos e fantasias que os impedem de concordar com os varios componentes de todo o seu plano de tratamento Embora 0 manejo do caso seja orientado para a realidade e adaptagao, surg renci \ sfe- em questdes contratransferenciais; os que manejam © caso devem entiio ser capazes de oferecer in- tervengdes psicoterapéuticas eficazes (Kanter 1989). Do que os pacientes esquizofrénicos mais, necessitam, sejam as pessoas que deles cuidam chamadas de administradores de caso ou psico- terapeutas, so de pessoas preocupadas que pos sam oferecer relacionamentos humanos compas- sivos como refiigio de um mundo confuso e amea- _gador REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS American Psychiatric Association: Diagnostic and Sta~ tistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994 Andreasen NC, Olsen SA, Dennert JW ef al: Ventri- cular enlargement in schizophrenia: relationship to Positive and negative symptoms. Am J Psychiatry 139:297-302, 1982 Andreasen NC, Flaum M, Swayze VW ef al.: Positi- ve and negative symptoms in schizophrenia’ a cri- tical reappraisal, Arch Gen Psychiatry 47.616-621 1990 ‘Anonymous: Can we talk? 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  4/5 (9486)