HISTORIA CLINICA NEUROLOGIA

Datos de filiacin

HC: 484781 Sexo: Masculino Edad: 26 aos Estado civil: Soltero

Ocupacin: Albail Procedencia: Machala Residencia: Chiquintad.
Fecha de ingreso: 16 de septiembre

Motivo de consulta
Cefalea, Vrtigo, Hipoacusia Izquierda
Enfermedad actual
Paciente refiere que hace 5 aos presento parlisis facial izquierda sin recibir
tratamiento, ni exmenes complementarios. Hace aproximadamente 6 meses
presenta cefalea tipo punzante 8/10 que inicia en regin fronto parietal
izquierda luego generalizndose, hipoacusia izquierda, acompaando con
vrtigo lo cual no le permite deambular.
Antecedentes personales patolgicos:
Septoplastia hace un ao.
Antecedentes personales no patolgicos:
Dieta: hipercalrica con preferencia a HC
Sueo: 8 horas diarias.
Actividad Fsica: sedentario
Hbitos: no refiere
Antecedentes familiares:
Madre: diabtica
CONDICIN SOCIOECONMICA: bajo riesgo para la enfermedad
Fuente: Directo

Examen fsico
Signos vitales: Presin arterial: 110/72, Frecuencia cardiaca: 90 Frecuencia
respiratoria: 20x
Temperatura: 36.2
Apariencia general y Estado Nutricional: Bueno
Posicin: Decbito dorsal activo
Piel y Faneras: piel seca, elstica, sin cicatrices.
Cabeza: normoceflica.
Cuello: movimientos normales, sin dolor a la palpacin, sin adenopatas.
Ojos: pupilas simtricas, normo reactivas,

Boca: mucosas orales semihumedas.

Nariz: fosas nasales permeables
Odo: Conducto auditivo externo permeable
Trax:
Pulmones:
Inspeccin: simtrico, movimientos respiratorios normales en ambos
lados.
Palpacin: Elasticidad, expansibilidad y frmito conservado
Percusin: claro pulmonar conservado
Auscultacin: murmullo vesicular conservado
Corazn:
R1 y R2 normal, sincrnicos con el pulso, sin R3 y R4, sin presencia de soplos.
Abdomen:
Blando depresible no doloroso a la palpacin
RHA: normales
Sin viceromegalia
Examen Neurolgico
Estado de conciencia: Paciente en estado alerta, orientado en T-E-P
Nervios craneales: I Normal, II Agudeza visual normal, III Pupilas simtricas,
reactivas a la luz, reflejo fotomotor y consensual normal. IV Normal. V Abolicin
del reflejo corneal en ojo izquierdo, Hipoalgesia en hemicara izquierda. VI
Diplopa al mirar a la izquierda, Endotropia ojo izquierdo, parlisis de abduccin
del ojo izquierdo, nistagmo horizontal. VII Parlisis facial perifrica izquierda.
VIII Hipoacusia izquierda. IX-X Abolicin de reflejo nauseoso del lado izquierdo.
XII Musculo trapecio y esternocleidomastoideo normal. XII Lengua en lnea
media.
Motor: Fuerza muscular 5/5 en miembros superiores e inferiores.
Reflejos: REM en miembros superiores e inferiores izquierdos ++++ y derechos
+++.Reflejo plantar indiferente bilateral.
Coordinacin-marcha: Dismetra en MSI, disdiadococinesia izquierda. Marcha
Atxica con desviacin a la izquierda.
Sensibilidad: exteroceptiva, propioceptiva, estereognosia normal.
Signos menngeos: ausentes.