Identidade n__________________________, rgo expedidor_______________________, e CPF n ____________________________, DECLARO que, no perodo de janeiro a setembro de 2014, no exerci nenhum tipo de atividade remunerada, formal ou informal, e no obtive nenhum tipo de rendimento, auxlio ou ajuda externa de terceiros. Declaro, ainda, sob as penas da lei, a veracidade e a inteira responsabilidade pelas informaes contidas neste instrumento.
___________________________________, ______ de __________________de 2015.
(Local) (dia) (ms)
________________________________________________ Assinatura do declarante, conforme o documento de identificao apresentado.