Rang HP, Ritter JM, Flower RJ, Henderson G. Rang & Dales pharmacology.

AGEN ANESTESI INTRAVENA

Bahkan anestesi inhalasi dengan kerja tercepat, seperti nitrous oxide, membutuhkan
beberapa menit untuk bekerja dan menyebabkan periode excitement sebelum induksi
anestesi. Anestesi intravena bertindak lebih cepat, menghasilkan ketidaksadaran
dalam sekitar 20 detik, segera setelah obat mencapai otak dari tempat injeksi. Obat ini
(misalnya propofol, tiopental dan etomidate) biasanya digunakan untuk induksi
anestesi. Mereka disukai oleh banyak pasien karena injeksi umumnya tidak memiliki
kualitas mengancam terkait dengan masker dalam individu memprihatinkan. Dengan
propofol, pemulihan juga cepat karena metabolisme yang cepat.
Meskipun banyak anestesi intravena tidak cocok untuk mempertahankan anestesi
karena eliminasi mereka dari tubuh relatif lambat dibandingkan dengan agen inhalasi,
propofol dapat digunakan sebagai infus kontinyu, dan durasi kerja ketamin cukup
lama sehingga dapat digunakan sebagai bolus tunggal untuk operasi singkat tanpa
perlu agen inhalasi.
Sifat-sifat anestesi intravena utama dirangkum dalam Tabel 1.
Tabel 1. Sifat-sifat Obat Anestesi Intravena
Obat

Kecepatan Induksi Efek

dan Pemulihan

Propofol

Onset

samping Catatan

utama

cepat, Kardiovaskular dan Cepat

pemulihan cepat

depresi nafas

dimetabolisme
Dapat

digunakan

untuk infus terusmenerus,

menyebabkan nyeri
di tempat injeksi
Tiopental

Cepat
akumulasi,
memberikan

(terjadi Kardiovaskular dan Telah

depresi nafas

digantikan

oleh propofol

pemulihan

yang

Menyebabkan

lambat)

nyeri

di

tempat

infeksi

'Hangover'

Risiko

terkena

porfiria pada pasien

yang rentan
Etomidat

Onset

cepat, Efek

pemulihan

cukup selama induksi dan kardiovaskuler dan

cepat

rangsang Efek

pemulihan
Penekanan
adrenocortical

depresi nafas lebih

jarang

disbanding

tiopental
Menyebabkan
nyeri pada tempat
injeksi

Ketamine

Onset lambat, efek Efek

Menciptakan

samping umumnya psikotomimetik

analgesia yang baik

muncul

dan amnesia

pemulihan

selama setelah pemulihan

Mual, muntah dan
peningkatan air liur
Peningkatan
tekanan
intrakranial

Midazolam

Lebih lambat dari -

Sedikit

obat lain

nafas

depresi
atau

kardiovaskuler

Propofol
Propofol, yang diperkenalkan pada tahun 1983, saat ini sudah menggantikan tiopental
sebagai obat induksi. Onset kerjanya cepat (kurang lebih 30 detik) dan distribusinya

juga cepat (T1/2 2-4 menit). Obat ini mempunyai kelebihan dari tiopental karena sangat
cepat dimetabolisme menjadi konjugat yang inaktif dan quinol, sehingga memberikan
pemulihan yang cepat dengan efek hangover kurang. Obat ini memiliki efek depresi
kardiovaskular yang dapat menyebabkan hipotensi dan bradikardi. Depresi pernafasan
dan nyeri pada injeksi juga dapat terjadi. Propofol memiliki lebih sedikit
kecenderungan untuk menyebabkan gerakan involunter dan supresi adrenokortikal
dibanding etomidate. Hal ini sangat berguna untuk operasi mendadak terutama karena
penggunaannya jarang menimbulkan mual dan muntah bila dibandingkan dengan
anestesi inhalasi.
Propofol juga dapat diberikan sebagai infus kontinyu untuk mempertahankan anestesi
bedah tanpa membutuhkan agen inhalasi. Namun, ada laporan mengenai sindrom
propofol infus terjadi pada sekitar 1 dari 300 pasien ketika dosis tinggi telah diberikan
untuk jangka waktu lama, khususnya untuk pasien sakit terutama anak-anak di unit
perawatan intensif. Hal ini ditandai dengan asidosis metabolik berat, nekrosis otot
rangka (rhabdomyolysis), hiperkalemia, lipaemia, hepatomegali, gagal ginjal, aritmia
dan kolaps kardiovaskular.
Thiopental
Thiopental adalah satu-satunya barbiturat yang masih umum digunakan sebagai obat
anestesi. Obat ini memiliki kelarutan lemak yang sangat tinggi, dan ini berpengaruh
pada kecepatan onset dan efeknya yang cepat hilang bila disuntikkan secara intravena.
Asam bebas tidak larut dalam air, sehingga thiopental diberikan sebagai garam
natrium. Pada injeksi intravena, thiopental menyebabkan hilangnya kesadaran dalam
waktu sekitar 20 detik, yang berlangsung selama 5-10 menit. Efek anestesi
berbanding lurus dengan konsentrasi thiopental dalam darah yang mencapai otak,
karena kelarutan lemak yang tinggi memungkinkan untuk melintasi sawar darah otak
tanpa penundaan yang lama.
Konsentrasi thiopental di darah menurun dengan cepat, sekitar 80% dalam waktu 1-2
menit, mengikuti puncak awal setelah injeksi intravena, karena obat ini
didistribusikan, pertama jaringan dengan aliran darah besar (hati, ginjal, otak, dll) dan
lebih lambat untuk otot. Serapan ke dalam lemak tubuh, meskipun disebabkan oleh
kelarutan lipid yang tinggi thiopental, hanya terjadi secara perlahan, karena aliran

darah yang rendah pada jaringan ini. Namun setelah beberapa jam, sebagian besar
yang thiopental dalam tubuh akan terakumulasi dalam lemak tubuh, dan sisanya telah
dimetabolisme. Pemulihan dari efek anestesi setelah dosis bolus terjadi dalam waktu
sekitar 5 menit, diatur sepenuhnya oleh redistribusi obat ke jaringan dengan perfusi
baik; sangat sedikit yang dimetabolisme saat ini. Setelah penurunan awal yang cepat,
konsentrasi darah menurun lebih lambat, selama beberapa jam, karena obat diambil
oleh lemak tubuh dan dimetabolisme. Akibatnya, thiopental menghasilkan hangover
yang lama. Dosis intravena berulang menyebabkan periode anestesi yang semakin
lama, karena konsentrasi obat pada darah menjadi jauh lebih tinggi karena lebih
banyak obat terakumulasi dalam tubuh. Untuk alasan ini, thiopental tidak digunakan
untuk mempertahankan anestesi bedah tetapi hanya sebagai agen induksi.
Thiopental berikatan dengan albumin plasma (sekitar 85% biasanya terikat). Fraksi ini
kurang terikat dalam keadaan kurang gizi, penyakit hati atau penyakit ginjal, yang
mempengaruhi konsentrasi dan sifat pengikatan obat oleh albumin plasma, dan ini
cukup mengurangi dosis yang diperlukan untuk induksi anestesi.
Injeksi intravena thiopental, larutan yang sangat basa, yang tidak disengaja di sekitar
vena dan bukan ke dalam vena, atau ke dalam arteri, akan menyebabkan nyeri,
nekrosis jaringan lokal dan ulserasi atau spasme arteri parah yang dapat menyebabkan
gangren. Jika injeksi masuk ke dalam arteri maka injeksi langsung prokain, melalui
jarum yang sama, adalah prosedur yang direkomendasikan untuk mendorong
vasodilatasi.
Pengaruh thiopental pada sistem saraf sangat mirip dengan anestesi inhalasi,
meskipun memiliki sedikit efek analgesik dan dapat menyebabkan depresi pernafasan
mendalam bahkan dalam jumlah yang gagal untuk menghapuskan tanggapan refleks
terhadap rangsangan yang menyakitkan. Ini adalah efek yang muncul lama
setelahnya, terkait dengan konsentrasi plasma perlahan menurun, sehingga mengantuk
dan beberapa derajat depresi pernafasan bertahan selama beberapa jam.
Etomidate
Etomidate telah menggeser tempat thiopental karena jarak yang lebih besar antara
dosis anestesi dan dosis yang dibutuhkan untuk menghasilkan depresi kardiovaskular.
Obat ini lebih cepat dimetabolisme dari thiopental, dan dengan demikian kurang

cenderung

menyebabkan

hangover

berkepanjangan.

Obat

ini

juga

kurang

menyebabkan hipotensi dibanding propofol atau thiopental. Dalam hal lain, etomidate
sangat mirip dengan thiopental, meskipun tampaknya lebih cenderung menyebabkan
gerakan involunter selama induksi, mual dan muntah pasca operasi, dan nyeri di
tempat suntikan. Etomidate, terutama dengan infus berkepanjangan, menekan
produksi steroid adrenal, efek yang telah dikaitkan dengan peningkatan mortalitas
pada pasien yang sakit parah. Ini harus dihindari pada pasien berisiko memiliki
insufisiensi adrenal, misalnya pada sepsis. Etomidate lebih baik dibanding thiopental
pada pasien dengan risiko kegagalan sirkulasi.
Ketamine
Ketamine mirip, baik secara kimia dan farmakologi, phencyclidine, yang merupakan
obat jalanan dengan efek pada persepsi sensorik. Kedua obat ini menghasilkan
keadaan anestesi yang sama dan analgesia mendalam, namun ketamin kurang berefek
pada euforia dan distorsi sensorik dibanding phencyclidine dan dengan demikian lebih
berguna dalam anestesi. Kedua obat diyakini bertindak dengan memblokir aktivasi
reseptor NMDA.
Diberikan secara intravena, ketamin memberi efek lebih lambat (1-2 menit) dari
thiopental, dan menghasilkan efek yang berbeda, yang dikenal sebagai 'anestesi
disosiatif', dimana ada hilangnya sensasi dan analgesia, serta amnesia, tanpa
kehilangan kesadaran seutuhnya. Selama induksi dan pemulihan, gerakan involunter
dan pengalaman sensorik aneh sering terjadi. Ketamine tidak hanya bertindak sebagai
depresan SSP, dan menghasilkan efek kardiovaskular dan efek respirasi sangat
berbeda dari kebanyakan obat anestesi. Tekanan darah dan denyut jantung biasanya
meningkat, dan respirasi tidak dipengaruhi oleh dosis efektif anestesi. Hal ini
membuat ketamine relatif aman untuk digunakan dalam institusi kesehatan
berteknologi rendah atau dalam keadaan darurat di lapangan. Namun, ketamin, tidak
seperti obat anestesi intravena lainnya, dapat meningkatkan tekanan intrakranial,
sehingga tidak boleh diberikan pada pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial
atau berisiko iskemia serebral. Kelemahan utama lain dari ketamine adalah bahwa
halusinasi, kadang-kadang delirium dan perilaku irasional, sering ditemukan selama
pemulihan. Efek ini membatasi kegunaan ketamin tetapi dikatakan jarang dijumpai

pada anak-anak, dan ketamine, sering dipakai bersamaan dengan benzodiazepin,

kadang-kadang masih digunakan untuk prosedur minor dalam pediatri.
Midazolam
Midazolam, yang termasuk dalam golongan benzodiazepin, mempunyai onset dan
offset lebih lambat dari obat yang dibahas di atas, tetapi, seperti ketamin, obat ini
kurang menyebabkan depresi pernapasan atau kardiovaskular. Midazolam (atau
diazepam) sering digunakan sebagai sedatif sebelum operasi dan selama prosedur
seperti endoskopi, di mana tidak diperlukan anestesi penuh. I ni dapat diberikan
dalam kombinasi dengan analgesik seperti alfentanyl. Dalam hal overdosis dapat
dibalik dengan flumazenil (lihat Ch. 43).
Neuroleptanalgesia
Penggunaan kombinasi dari obat penenang (misalnya droperidol dopamin antagonis)
terkait dengan obat antipsikotik (Ch. 45) dan analgesik opiat seperti fentanil (Ch. 41)
dapat menghasilkan keadaan sedasi mendalam dan analgesia (dikenal sebagai
neuroleptanalgesia) di mana pasien tetap responsif terhadap perintah-perintah
sederhana dan pertanyaan, tetapi tidak menanggapi rangsangan yang menyakitkan
atau mempertahankan setiap memori prosedur. Hal ini dapat digunakan untuk
prosedur minor seperti endoskopi tetapi jarang digunakan sejak munculnya
midazolam yang memiliki durasi yang lebih singkat dari tindakan. Penggunaan
neuroleptanalgesics lebih sering terjadi pada kedokteran hewan; mereka adalah
komponen farmakologi di panah kimia yang digunakan untuk melumpuhkan binatang
liar.