YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

AKADEMI KEPERAWATAN
Jl. Beliang No. 110 Telp. 3227707

UJIAN PRAKTEK KLINIK (UTEK) MAHASISWA AKPER EKA HARAP

SEMESTER IV ANGKATAN VII TAHUN AKADEMIK 2007/2008
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa

AYU PUSPITA

Nim

S06 004

Tempat Ujian

Ruang A (Penyakit Dalam Pria)

Tanggal pengkajian

4 Agustus 2008 & jam 08.00 WIB

I.

PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama

: Tn. D

Umur

: 34 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Suku/Bangsa

: Dayak/Indonesia

Agama

: Kristen Protestan

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan

: SMP

Status Perkawinan

: Kawin

Alamat

: Jl. Bukit Keminting No. 08 B Palangka Raya

Tgl. Masuk RS

: 3 Agustus 2008

Diagnosa

: Gastro Enteritis Akut ( GEA )

B. RIWAYAT KESEHATAN/ PERAWATAN

1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan : Perut saya terasa sakit dan pagi ini saya buang air besar
cair sebanayk 3 kali.
2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 3 agustus 2008 pasien mengeluh sakit kepala, badan terasa panas
dan kadang kadang menggigil, jika duduk ingin muntah, nyeri perut bagian atas
disertai buang air besar sebanyak 2 kali dengan konsistensi cair. Pasien segera
dibawa oleh keluarga ke RSUD DR Doris Sylvanus Palangka Raya untuk
memeriksakan keadaannya.Di IGD pasien dilakukan tindakan pengambilan darah
dan hasilnya : Malaria negative. Pasien di anjurkan pulang ke rumah untuk
istirahat . Saat di rumah, pasien muntah lagi sebanyak 3 kali disertai rasa nyeri
hebat di bagian atas perut disertai badan panas hingga akhirnya pasien dibawa
kembali ke RSUD DR Doris Sylvanus Palangka Raya. Di IGD pasien diberikan
therapy sebagai berikut : IVFD RL guyur 1 Fls, Injeksi ceftriaxone 1 gram/IV
skin test negative, Injeksi cendantron 1 Ampul/IV dan dilakukan cek
laboratorium. Pasien sudah 1 hari di rawat di ruang A kamar no. 8 dengan
mendapat therapi lanjutan dari IGD(kecuali IVFD RL 30 tpm)
C. Tanda Tanda Vital
S

: 36,5 C

N : 80 X/mnt

T : 110/60 mm/Hg

Axilla

Teratur

Lengan Kiri

Rectal

Tidak Teratur

Lengan Kanan

Oral

Kuat

Berbaring

Lemah

Duduk

RR : 24 x/mnt

HR : - x/mnt
Teratur
Tidak Teratur

D. Body Systems
1. Pernapasan (B1 : Breathing)
a. Hidung

Polip

Benda asing

Sekret

Patent

Lain-lain

Deviasi

: Normal, Tidak ada polip, secret dan benda asing

b. Trachea
Mukus
Lain-lain

Benda asing

Perdagangan

: Normal, tidak ada peradangan dan mukus

c. Bentuk rongga dada

Barrel chest (tong)
Lain-lain

Pigeon chest

: Normal, arterior posterior : tranversum ( 1 : 2 )

d. Type pernapasan
Normal

Orthopnea

Dyspnea

Culmaul

Chent Strokes

e. Bunyi Napas
Vesikuler

Ronchi

Wheezing

Rales

Lokasi
Keluhan lainnya

Crocels

:
: -

Masalah Keperawatan

: -

2. Kardiovaskuler
Kualitas pulsasi vena jugularis : Iktus Cordis

: -

Clubbing finger

: kuku tidak mengalami kecembungan

Oedema

: Tidak terdapat Oedema

Capillary refile time : kembali dalam waktu 3 detik

Warna kulit

: Pucat

Lain-lain

: -

Teraba atau tidak

Arteri katoris
Lain-lain

Pembesaran Lima
: -

Bunyi jantung
Normal, sebutkan

: Lup, Dup (S1, S2)

Pulsasi arteri

Abnormal, sebutkan : Lup, Dup-Dup (S1, S2, ditambah S3)

Masalah Keperawatan

: -

3. Persyaratan
a. Tingkat Kesadaran
Compos mentis

Sopor

Apatis

Koma

Somnolent

Gelisah

b. GCS
E

: 4 (membuka mata spontan)

: 5 (kemampuan berbahasa)

M : 6 (Respon atau gerakan motorik pasien)

c. Penilaian fungsi syaraf cranial
Syaraf cranial I

: tidak dikaji

Syaraf cranial II

: tidak dikaji

Syaraf cranial III

: tidak dikaji

Syaraf cranial IV

: tidak dikaji

Syaraf cranial V

: tidak dikaji

Syaraf cranial VI

: tidak dikaji

Syaraf cranial VII

: tidak dikaji

Syaraf cranial VIII

: tidak dikaji

Syaraf cranial IX

: tidak dikaji

Syaraf cranial X

: tidak dikaji

Syaraf cranial XI

: tidak dikaji

Syaraf cranial XII

: tidak dikaji

d. Pemeriksaan fungsi propriocetion dan motorik

Pergerakan kasar
Keseimbangan

: -

Ekstermitas bawah

: baik, dapat melakukan fleksio dan ekstensio

dengan baik

Ekstermitas atas

: baik, dapat melakukan fleksio dan ekstensio

dengan baik

e. Pemeriksaan sensorik dan motorik

Fungsi sensorik

: Dapat membedakan jenis bau-bauan (normal)

Fungsi motorik

: Bergerak bebas

f. Fungsi refleks
Refleks tendon bagian dalam

: -

Refleks patologis

: -

Masalah Keperawatan

: -

E. Perkemihan
1. Produksi urine

: -

2. Warna

: Kekuningan

3. Bau

: Khas pesing (bau amoniak)

4. Pembedahan

: -

5. Masalah/Keluhan

: -

6. Masalah Keperawatan

: -

F. Pencernaan
1. Mulut

: Bersih, gigi tidak ada yang caries

2. Tenggorokan

: -

3. Abdomen

: Simetris, tidak ada masa, dan nyeri tekan

4. Rectum/Anus

: -

5. BAB

: 1 x/hari

Konsistensi
6. Masalah Keluhan

: Lembek
: -

Masalah Keperawatan

: -

G. Tulang Otot-Integumen
1. Tulang dan Otot
a. Kekuatan

: Baik

b. Pergerakan

: normal, dapat melakukan fleksio dan ekstersio

dengan baik

c. Bentuk tulang

: -

d. Masalah/keluhan

: -

2. Warna Kulit
a. Warna

: Pucat

b. Turgor

: Baik

c. Kebersihan

: Cukup bersih

d. Masalah/keluhan

: -

Masalah Keperawatan

: -

H. Reproduksi
1. Laki Laki
a. Penis

: tidak dikaji

b. Scrotom

: tidak dikaji

c. Testes

: tidak dikaji

d. Lainnya, sebutkan

: tidak dikaji

2. Perempuan
a. Vagina

b. Uretha

c. Payudara

d. Axilla

IV.

e. Siklus haid

f. Lainnya, sebutkan

Masalah Keperawatan

: -

PENGKAJIAN FOKOS/DATA TAMBAHAN

Pasien mengatakan : masih merasa agak pusing. Pasien terlihat pucat, bentuk
badan sedang, berkeringat dingin, mata cekung, konjungtiva pucat, posisi semi
fowler. Semakin pasien ada muntah 2 kali, tetapi hari pasien tidak ada muntah dan
kesadaran compass menthis.

V.

POLA FUNGSI KESEHATAN

A. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit : Pasien mengatakan :
Kesehatannnya sangat penting dan yakin penyakitnya akan sembuh.

B. Fungsi Kesehatan
No
1.

Pola Fungsi Kesehatan

Nutrisi-Metabolisme

Sebelum Sakit

Ketika Sakit

3 kali sehari

3 kali sehari

b. Nafsu makan

Baik

Baik

c. Jenis makanan

Nasi, sayur, lauk

Nasi, sayur, lauk

d. Jenis minuman

Air putih, teh

Air putih, just

e. Jumlah makanan

1 porsi

1 porsi

f. Jumlah minuman

1500 -2000 cc/hari

a. Frekwensi

g. Kebiasaan minuman
h. Berat badan

1500

cc

55 kg

50 kg

/hari

2.

Pola tidur dan istirahat

a. Malam

7 9 jam

7 9 jam

b. Siang

1 2 jam

1 2 jam

a. BAK

3 4 kali sehari

3 4 kali sehari

b. BAB

1 kali sehari

1 kali sehari

4.

Kebersihan diri

Cukup baik

Cukup baik

5.

aktivitas

mandiri

mandiri

c. Kebiasaan waktu luang

3.

Eliminasi

Masalah keluhan

: -

Masalah keperawatan

: -

Kognitif

: pasien cukup mengetahui tentang penyakit

Masalah Keperawatan

: -

C. Persepsi diri/konsep diri

: Pasien tidak merasa rendah diri dan malu

dengan penyakit yang dideritanya sekarang ini.

Masalah keperawatan
D. Peran/Berhubungan

: : Pasien mengetahui bahwa sekarang ia berada di

rumah sakit, hubungan dengan keluarga serta tim kesehatan baik.

Masalah Keperawatan
E. Koping-Toleransi

: : Kalau pasien mengalami masalah, dia bercerita

dan menyelesaikannya dengan bantuan ibunya.

Masalah Keperawatan

: -

F.

Nilai Pola-Keyakinan

: Nilai pola keyakinan pasien tidak bertentangan

dengan tindakan perawatan yang diberikan oleh tim kesehatan.

Masalah Keperawatan

: -

VI. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Berkomunikasi
Bahasa sehari hari

: Dayak

Berbicara
Normal

Gagap

Parau

Tidak dapat menyampaikan

Dengan isyarat

Aphasia

Hubungan dengan keluarga : baik, terlihat keluarga selalu menemani pasien.

Hubungan dengan teman/petugas kesehatan : Baik, pasien selalu memberikan respon

yang baik dengan perawat.
Expresi afek dan emosi
Senang

Sedih

Marah

Takut

Mudah tersinggung

Gelisah

Menjalankan ibadah : Pasien melakukan ibadah, misalnya berdoa ditempat tidur saja.
VII. DATA PENUNJANG
-

Senin, 07 Agustus 2006

IUFD RL 24 tetes/menit

Injeksi Sedantron 1 amp / 8 jam

Injeksi danalgin 1 x 3 amp

Primakuin 1 x 1 per oral.

Palangka Raya, 07 Agustus 2006

Mahasiswa,

AG I AT R I

Analisa Data
No

1.

Data Pendukung

Tanggal

Subyektif dan Obyektif

07 Agustus 2006 DS : Pasien mengatakan masih agak pusing.

DO : -

Pasien terlihat pucat

Bentuk badan sedang

Berkeringat dingin

Mata cekung

Konjungtiva pucat

Posisi semi fowler

Tekanan darah 110/60 mmHg

Terpasang IUFD RL 24 tetes/menit

Kesadaran kompos menthis

Penyebab

Nyeri Kepala

Paraf/Nama

Masalah

Gangguan
nyaman

Mahasiswa
rasa

TABEL (EXEL Lamp. 1)

Inisial Pasien

: Tn. W

No. Reg.

DAFTAR DIAGNOSA SESUAI PRIORITAS

-

Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri kepala

PERENCANA KEPERAWATAN
No

Tanggal

1.

07 Agustus 2006

DIAGNOSA

TUJUAN

KEPERAWATAN

(KRITERIA HASIL)

INTERVASI

RASIONALISASI

Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan tindakan

berhubungan
nyeri kepala

dengan 1 x 6 jam, dengan kriteria

hasil :
-

Pusing pasien berangsur

mengatur posisi
semi fowler

- Agar kondisi pasien

membaik

angsur hilang
-

Pasien tidak berkeringat

dingin
-

Pasien tidak pucat

Konjungtiva normal

berikan pendidikan
kesehatan.

- Agar pasien
mengetahui dan
menjaga kesehatannya

Kolaborasi dengan

(warna merah muda)

tim kesehatan

Tekanan darah normal

lainnya.

- Membantu dalam
proses penyembuhan

120

/80 mmHg
-

Observasi vital
sigu

PELAKSANA DAN EVALUASI

- Mengetahui keadaan
pasien

PARAF/
TTD

DIAGNOSA

EVALUASI

IMPLEMENTASI

KEPERAWATAN
Gangguan rasa nyaman berhubungan

Menganjurkan pasien istirahat

dengan nyeri kepala

Mengukur vital sigu

Mengobservasi keadaan pasien

Mengatur posisi semi fowler

Mengambil darah untuk

pemeriksaan jumlah darah yang

(SOAPIE)
S : Pasien mengatakan pusing mulai
berkurang.
O : - Pasien tidak pucat
-

Tidak
berkeringat dingin

diambil.

Konjungtiva
kembali normal

Tekanan darah
normal 120/80 mmHg

A : Masalah masih belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

PARAF/TT

CATATAN PERKEMBANGAN
No

Tanggal/Jam

Dx

SOAPIER

Para/Nama

(Subyektif, Obyektif, Analisa, Planning, Implementasi, Evaluasi, dan Revisi)

Mahasiswa

DAFTAR PUSTAKA

Isselbacher, Kurt J, et, al. 1999. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam
Volume 2. Edisi 13. Penerbit EGC. Jakarta.
Rampengan, T. H, et, al. 1993. Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak. Penerbit EGC.
Jakarta.
Soedarto. 1990. Penyakit Penyakit Infeksi Di Indonesia Cetakan I. Penerbit Widya
Medika. Jakarta.