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MOVIMENTO ARTÍSTICO DE COIMBRA Junto com a ficha deve acompanhar:

RUA JOÃO CABREIRA Nº 18 - 2º Dtº


3000‑223 COIMBRA
- 2 fotos tipo passe

Telefone -239 821 255 / Telemov. - 913730545 EM CASO DE SER ARTISTA

E - mail:movimentoartisticocoimbra@gmail.com - Curriculum e 2 fotos de Trabalhos -


www.mac-online.info 20€ de Quota (Anualidade)
www.movimentoartisticocoimbra.blogspot.com

Nome Completo______________________________________________________
___________________________________________________________________

Rua________________________________________Nº____________

Cod Postal_______ - _____ . ________ Nome Artístico -___________________

B.Identidade nº__________________ Data de Nascimento______/_____/______

Natural de______________________ Estado Civil______________________

Profissão________________________
ARTISTA
È autodidacta? _________
Telef_______________./.Telem____________ Frequentou alguma escola de
Formação Artística? __________
Qual? _________________________
E-mail————————————————
NÃO ARTISTA

Nome da Mãe_________________________________________________________________________________

Nome do Pai___________________________________________________________________________________

Escultura Biblioteca Pelo Proponente___________________________


_______________nº________________
Pintura Serviço à Sede do M.A.C.

Fotografia Revista Aprovado em reunião de Direcção de ___/___/___


Com o Nº__________
Visitas Culturais Coleccionismo

Artes Decorativas Internet

Cerâmica Dinamização de grupo


Nota: A ficha deve ser devidamente preenchida.
- No quadradinho coloque um X conforme a sua
Formas de colaboração com o M.A.C.,quais? conveniência.
_______________________________________ - Nas perguntas coloque sim ou não e complete
_______________________________________ conforme a afirmação.