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FACULTAD DE ENFERMERIA
Departamento de Enfermera
La terapia Cognitivo-Conductual en la
Esquizofrenia y la psicosis: A propsito de un caso.
Autor: Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
Director: Dr. D. Jos Manuel Hernndez Garre
FACULTAD DE ENFERMERIA
Departamento de Enfermera
La terapia Cognitivo-Conductual en la
Esquizofrenia y la psicosis: A propsito de un caso
Autor: Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
Director: Dr. D. Jos Manuel Hernndez Garre
ALUMNO
(1) Si
el trabajo est dirigido por ms de un Director tienen que constar y firmar ambos.
Facultad de Enfermera
Campus de Los Jernimos. 30107 Guadalupe (Murcia)
Tel. (+34) 968 27 8 808 Fax (+34) 968 27 8 649
AGRADECIMIENTOS
Hay muchas personas que forman parte de mi camino hacia este
momento, que han marcado una diferencia en mi vida y que me han ayudado a
llegar hasta aqu. Sobre todo quiero agradecer y dar las gracias a:
Los profesores de la Facultad de Enfermera de la UCAM por todo lo que
me habis enseado, y en especial a mi director del TFG Jos Manuel
Hernndez Garre por su ayuda y paciencia conmigo y a Jos Luis Daz Egea
por todo lo que he aprendido en las simulaciones.
Mi hijo, Sebastian, eres mi mundo!
Mis padres por siempre apoyarme, Bente y Pl, sin vosotros esto no
hubiese sido posible, os quiero.
Mi hermana Kine, que siempre sabes hacerme rer, y mi hermano Snorre
que ha sido mi inspiracin para este trabajo; No te rindas, que tu puedes!
Mi mejor amiga y apoyo Helle, gracias por siempre estar ah.
Mimmim, mi abuela, que nunca dej de creer en m. Eres mi fuerza y mi
inspiracin. Te echo de menos cada da.
Marta, Mara y Adrin, mis compaeros de clase, por todo lo que hemos
compartido, os llevar conmigo siempre.
Mis tutores: Esther, Rebeca, Roco, Jorge, Felipe y Paco por compartir
conmigo vuestros conocimientos y depositar vuestra confianza en m.
Al Hospital de Torrevieja, donde he realizado la mayora de mis
prcticas, y he conocido a personas que han marcado mi estancia ah. Segun y
Roco: gracias por esas 6 semanas inolvidables.
Mi familia, mis amigos, conocidos: a cada uno que ha credo en mi y que
ha contribuido a que mi sueo se ha hecho realidad: Sabis quienes sois, y yo
ms!
Dame
la
serenidad
de
aceptar
las
cosas
que
no
puedo
Valor para cambiar las cosas que puedo; y sabidura para conocer la diferencia.
cambiar;
10
NDICE
RESUMEN.p.19
ABSTRACT....p.21
1. INTRODUCCIN..p.23
2. OBJETIVOS..p.27
2.1Objetivo General
2.2 Objetivos Especficos
3. MARCO TERICO..p.29
3.1.0 Esquizofrenia...p.29
3.1.1 Pronstico....p.33
3.1.2 Diagnosis..p.34
3.1.3 Prevalencia..p.35
3.1.4 Etiologa de la esquizofrenia....p.36
3.1.5 Comorbilidad en la esquizofrenia y la psicosis..p.37
3.2.0 Terapia cognitivo-conductual....p.37
3.2.1 El modelo de terapia cognitivo-conductual.p.37
3.2.2 Objetivos de la terapia cognitivo-conductual..p.40
3.2.3 El abordaje cognitivo-conductual en la esquizofrenia..p.42
3.2.3.1 Establecimiento de la alianza teraputica.......p.44
3.2.3.2 La recopilacin de informacin y la evaluacin de los sntomas
psicticos...p.46
3.2.3.3 Evaluacin longitudinal...p.48
3.2.3.4 Formulacin de caso...p.49
3.2.3.5 El abordaje de los delirios..p.50
11
12
13
14
15
16
NDICE DE ABREVIATURAS
17
18
RESUMEN
19
20
ABSTRACT
21
22
INTRODUCCIN
1. INTRODUCCIN
Hasta hace poco se supona que los sntomas psicticos como delirios y
alucinaciones
no
podran
ser
abordados
con
psicoterapia.
Nuevas
24
INTRODUCCIN
Personas con esquizofrenia suelen tener un periodo prodrmico antes
del brote psictico. Este periodo puede durar desde unas semanas hasta aos
y se caracteriza por alteraciones leves o moderadas en la percepcin, la
cognicin, el lenguaje, la funcin motora, la voluntad, la iniciativa, el nivel de
energa y la tolerancia del estrs. En este periodo prodrmico donde los
sntomas empiezan a manifestarse, los sntomas se diferencian del pleno brote
psictico en intensidad, frecuencia y/o duracin. En personas con alto riesgo de
desarrollar una psicosis es muy buen momento para intervenir con TCC para
evitar o atrasar la psicosis. La esquizofrenia y las psicosis son trastornos
altamente incapacitantes, recurrentes y con mucha frecuencia son ya de por
vida. Incluyen tambin un alto coste econmico para el paciente, la familia y el
estado. La posible prevencin de estos trastornos es un hallazgo muy
importante. Por todo ello hemos decidido centrar nuestro anlisis en este objeto
de estudio, con el objetivo de describir una terapia que ha sido desestimada en
muchas ocasiones por los itinerarios asistenciales oficiales.
25
26
OBJETIVOS
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo General:
-Determinar la utilidad de la terapia cognitivo-conductual (TCC) en los
pacientes con patologa psictica.
-Realizar un plan de cuidados a un paciente con patologa psictica
utilizando el modelo bifocal de Carpenito y la taxonoma NANDA, NIC, NOC.
27
28
MARCO TERICO
3. MARCO TERICO
3.1.0 Esquizofrenia.
El desarrollo del concepto esquizofrenia lo debemos principalmente a
tres psiquiatras del siglo pasado, Kraeplin, Bleuler y Schneider. Emil Kraeplin la
denomin demencia precoz y la defini como una enfermedad de curso crnico
y deteriorante. El trmino esquizofrenia viene del griego y significa mente
escindida o mente dividida, trmino puesto por Eugen Bleuler, que
estableci que sus elementos fundamentales eran la disociacin del
pensamiento y el denominado sistema de defecto de las cuatro aes:
alteracin de la asociacin de las ideas, la afectividad y la actividad y
comportamiento autista. Posteriormente, Kurt Schneider estableci la presencia
en la esquizofrenia de sntomas de primer (percepciones delirantes y
alucinaciones) y segundo rango: retraimiento social, pobreza de lenguaje,
aplanamiento afectivo y falta de iniciativa e inters. (7)
La esquizofrenia es una enfermedad mental que, a pesar de los avances
cientficos en las ltimas dcadas, sigue siendo una enfermedad grave. Se
caracteriza por una importante alteracin del <Yo> y sus funciones, con
distorsin del pensamiento (tanto en su curso como en su contenido), prdida
del contacto con la realidad, ausencia de sentimientos de enfermedad,
retraimiento social y dificultad para la introspeccin. Es grave porque a
diferencia de otras enfermedades mentales como por ejemplo la depresin, es
muy difcil conseguir la recuperacin total de las alteraciones. (8) Se puede
considerar como una enfermedad progresiva y degenerativa porque despus
de cada brote y a lo largo del tiempo se van quedando secuelas. La perdida de
intereses y motivaciones y de la capacidad de relacionarse con los dems
contribuye a un deterioro global de la personalidad. Los denominados brotes se
caracterizan por una exacerbacin de los sntomas positivos presentes en la
enfermedad, lo que se suele llamar un brote psictico. En la esquizofrenia, un
brote psictico puede ser predecible por su periodo prodrmico, un periodo que
puede durar desde unas semanas hasta 3 aos donde ambas sintomatologas
de la esquizofrenia son apreciables, tanto los negativos como los positivos,
aunque al principio de la fase predominan los negativos, pero se manifiestan en
29
MARCO TERICO
presenta en el mundo externo. , Pueden ser de tipo auditivas, tctiles, visuales,
gustativas y olfativas.
Delirio: se trata de una conviccin errnea de origen patolgico que se
manifiesta a pesar de razones contrarias y sensatas. El alcance con la realidad
est restringido. El paciente ve el delirio como la nica realidad vlida. Aunque
los propios pensamientos son contrarios a las leyes de la lgica, el enfermo es
inaccesible a esta objecin. Cuando se advierte de este estado, a veces no hay
que pensar el inicio de un tratamiento o la hospitalizacin, ya que la
desesperanza que puede llegar a producir en el paciente hace que haya
intentos de suicidio. Tipos: persecucin, de culpa, de grandeza, religioso,
somtico, de referencia...
Trastornos del pensamiento: la manera de hablar suele darnos
indicios significativos sobre el pensamiento trastornado. Relatan a menudo que
han perdido control sobre sus pensamientos, que estos le han sido sustrados,
impuestos o que son dirigido por extraos poderes o fuerzas relacionados con
el lenguaje tenemos: descarrilamiento, tangencialidad, ilogicalidad, presin del
habla, distraibilidad. En las crisis psicticas, estos sntomas anteriores descritos
pueden ir acompaados de:
Sntomas
positivos
en
el
mbito
de
sentimientos: angustia,
excitabilidad
Sntomas positivos vegetativos: insomnio, palpitaciones, sudores,
mareos, trastornos gastrointestinales, trastornos respiratorios.
Sntomas positivos de la motricidad: comportamiento, agresivo y/o
agitado, inquietud corporal, movimientos extraos y absurdos, conducta
repetitiva.
Sntomas Negativos:
Pobreza afectiva: Se manifiesta como un empobrecimiento de la
expresin de emociones y sentimientos, disminuye la capacidad emocional; se
manifiesta en aspectos del comportamiento como: expresin facial inmutable:
la cara parece helada, de madera, mecnica. Movimientos espontneos
disminuidos y escasez de ademanes expresivos: no usa las manos para
31
32
MARCO TERICO
Problemas cognitivos de la atencin: Problemas en la concentracin y
en la atencin, Slo es capaz de concentrarse espordicamente, Se distrae en
medio de una actividad o conversacin: se manifiesta en situaciones sociales;
se le va la mirada, no sigue el argumento de una conversacin, le interesa poco
el tema; acaba bruscamente una discusin o tarea aparente.
3.1.1 Pronstico
33
Mal pronstico
Edad precoz
Edad ms avanzada
familiares de esquizofrenia
y catatnica
estructurales
Sexo masculino
estructurales
Sexo femenino
de
MARCO TERICO
Mundial de la Salud) se estaba informando de grandes variaciones en la
incidencia y prevalencia de la enfermedad. Mientras DSM, CIE y sistemas
similares han mejorado la fiabilidad y consistencia del diagnstico, existe una
considerable controversia en cuanto a si un diagnstico de la esquizofrenia
representa realmente un nico trastorno subyacente. Los dos manuales
diagnstico, DSM-IV y CIE-10 concuerdan en el grupo de sntomas que
confirma el diagnostico de la esquizofrenia. Hay tres reas principales,
incluyendo: sntomas positivos, como alucinaciones, ideas delirantes, conducta
extraa o extragavante y alteraciones en el discurso; sntomas negativos como
abulia-apata, anhedonia, asociabilidad, pobreza del discurso, embotamiento
afectivo, falta de atencin; y el tercero y menos frecuente, catatonia. CIE-10
requiere que mnimo uno de los sntomas diagnsticos de las tres categoras
est claramente presente durante 1 mes, tambin confirma el diagnostico si
dos sntomas han estado presente durante el mismo tiempo, pero menos claro.
El manual DSM-IV concuerda con el CIE-10 en que los sntomas diagnsticos
tienen que estar presentes al menos durante un mes, tambin estipula que los
sntomas tienen que estar presentes durante un mnimo de 6 meses.
Para muchas personas que son diagnosticados de esquizofrenia, las
experiencias son frecuentemente dolorosas y aterradoras, y la discapacidad
que suele acompaar a la enfermedad ocurre sin o con el diagnstico. Por otra
parte, sera difcil mejorar los tratamientos y servicios para este grupo de
pacientes sin una categora diagnstica operativa con el que llevar a cabo la
investigacin y asignacin de recursos. A pesar de este requisito prctico para
las categoras de diagnstico, es necesario tener cuidado para evitar hacer
pronsticos
excesivamente
simplistas
para
los
usuarios
de
servicios
3.1.3 Prevalencia
La prevalencia de la esquizofrenia es de entre el 0,5% y el 1% de la
poblacin. La edad de inicio se encuentra entre los 15 y 35 aos, y no suele
35
MARCO TERICO
urbana, adversidad social, trauma, uso excesivo de cannabis, migracin y
eventos estresantes de la vida aumentarn el riesgo de desarrollar
esquizofrenia. (21, 22, 23, 24, 25)
3.1.5 Comorbilidad en la esquizofrenia y psicosis
Es muy importante valorar la comorbilidad en relacin a la psicosis. Problemas
concomitantes frecuentes son trastornos de ansiedad (26), depresin (27), y
drogodependencias (28). Un tema especialmente importante es el riesgo de
suicidio, las tasas indican que hasta un 13% se suicida. La desesperanza, el
aislamiento social, la hospitalizacin, el deterioro de la salud despus de tener
un alto nivel de funcionamiento, reciente prdida o rechazo, el apoyo limitado, y
el estrs de la familia o la inestabilidad son factores de riesgo de suicidio en
pacientes esquizofrenia. (29)
MARCO TERICO
5) Educativo, permitiendo al paciente entender el proceso de la terapia;
6) Utilizando el descubrimiento guiado como motor de cambio;
7) Involucrar deberes asignados; y, finalmente
8) Ser limitado en el tiempo.
Histricamente se pueden distinguir tres paradigmas o cosmovisiones
sobre la psicosis (35). En primer lugar est el paradigma de la enfermedad que
fue introducido por Kraeplin al principio del siglo XX. Aqu dominaba la idea de
una divisin muy clara entre normalidad y anormalidad, y de la existencia de un
nmero determinado de enfermedades mentales diagnosticables donde todos
se deban a trastornos cerebrales, probablemente hereditarios. Hoy se cree
que los problemas mentales se encuentran en un continuum con lo normal, y
que no son diferentes cualitativamente. La idea de un nmero determinado de
diagnsticos tambin crea un problema, ya que los mismos sntomas se
encuentran en diferentes diagnsticos. Adems, la idea de que los trastornos
mentales se deben a enfermedades cerebrales, no deja mucho espacio para
las intervenciones psicolgicas y sociales.
El segundo paradigma es el modelo de vulnerabilidad-estrs (36) que
afirmaba que individuos biolgicamente predispuestos podan desarrollar una
psicosis si estaban expuestos a situaciones muy estresantes. Aunque los
trastornos psicticos todava estn categorizados dentro de los diagnsticos
generales, esto permite un abordaje ms optimista. Se cree que los diversos
trastornos, como por ejemplo la esquizofrenia, se encuentran en un continuum
con el comportamiento normal y las experiencias normales, y que as se abren
las posibilidades de conseguir un cambio teraputico al influir en el ambiente
del paciente.
El tercer paradigma es el paradigma de enfoque sintomtico. Aqu se
enfatiza en cada sntoma, por ejemplo alucinaciones auditivas, delirios y
depresin ms que utilizar categoras amplias de diagnsticos. Los sntomas
psicticos se supone que se encuentran en el continuum de las experiencias
normales, y se ha visto que son ms frecuentes en la poblacin general de lo
que se supona. Sobre esta base, se ha argumentado que los sistemas
39
Objetivos
de
la
terapia
cognitivo-conductual
en
la
esquizofrenia
Al igual que la TCC para otros tipos de problemas, la TCC en
esquizofrenia consiste en primer lugar en establecer una relacin terapeutapaciente basado en la confianza y la colaboracin, esa alianza es de gran
importancia para poder sentar la base del tratamiento. Juntos desarrollan una
comprensin comn del problema, fijan metas y se ensea tcnicas o
estrategias para reducir o afrontar los sntomas. El objetivo de la TCC no es
curar la esquizofrenia, sino mejorar la capacidad de la persona para funcionar
de manera independiente, gestionar su esquizofrenia, y reducir el malestar que
experimentan en su vida diaria. El abordaje especfico en el tratamiento de la
40
MARCO TERICO
esquizofrenia
incluye
la
reestructuracin
cognitiva,
experimentos
de
Un
50%
de
los
que
abandonan
la
medicacin
presentan
Tratar comorbilidades.
41
demostrado por Johns et al., entre otros (45). Ellos encontraron que las
personas con alucinaciones se inclinaban a atribuir la retroalimentacin de su
propia voz, es decir, que escucharon una versin alterada de su propia voz
mientras lea en voz alta, a una fuente externa. Sin embargo, existen varias
teoras acerca de la causa de este error. Algunos investigadores sostienen que
la atribucin externa es debido a un deterioro cognitivo, mientras que otros
creen que se debe a un sesgo en el proceso psicolgico normal. (35) Las
explicaciones
tericas de
centrarse
en
los
mecanismos cognitivos, algo que puede tener una importancia clnica reducida.
Porque en la prctica clnica, sin embargo, el enfoque es considerar lo que
hace que las voces son percibidas como desagradables para el paciente, y el
tema principal en el trabajo teraputico con los pacientes son las
consecuencias emocionales que uno experimenta en relacin a sus
alucinaciones auditivas. (44, 46)
Tradicionalmente los delirios eran considerados suposiciones anormales,
cualitativamente diferentes de las suposiciones normales. Ahora se considera
estar en el extremo final de un continuum de suposiciones, en lugar de
representar anomalas categricas. (47) En la actualidad hay varios estudios
42
MARCO TERICO
que sugieren la presencia de un sesgo cognitivo en personas con delirios, en
las que estos desequilibrios se reflejan principalmente en trminos de
razonamiento, atencin selectiva, la atribucin, y la metacognicin. (48)
El abordaje cognitivo trata de comprender cmo los pacientes dan
sentido a las experiencias de la vida, y cmo los sesgos cognitivos pueden
distorsionar la vivencia de estas experiencias. Entre estos sesgos cognitivos
encontramos: sesgos egocntricos (eventos irrelevantes son transformados en
auto relevantes), sesgos externalizantes (percepciones sensoriales internos
son atribuidos a agentes o circunstancias externos), y por ltimo, sesgos
intencionales (el paciente atribuye intenciones malvadas y hostiles a las
acciones de otras personas). Los sesgos cognitivos aparecen en mayor grado
cuando el resultado de una situacin es considerado como importante, se
siente vulnerable y la situacin se percibe como una amenaza personal. (42)
La terapia cognitivo-conductual es educativo y se basa en la
colaboracin con el paciente. Esto significa que los dos, el paciente y el
terapeuta, juntos fijan la meta del tratamiento, y que juntos encuentran maneras
de resolver los problemas. En la TCC se utiliza principalmente el mtodo
socrtico (descubrimiento guiado), lo que significa que en vez de darle las
respuestas al paciente de sus preguntas o problematizar los pensamientos
negativos, el terapeuta formula preguntas de tal manera que le ayuda al
paciente a que l mismo busca las respuestas. De esta manera, el paciente
participa activamente en el proceso teraputico. Es de gran importancia que el
paciente se siente seguro y que tenga confianza con el terapeuta.
La TCC es estructurada y orientada a los problemas: cada sesin
empieza con la decisin conjunta del paciente y el terapeuta sobre el tema a
abordar, y se especifica los problemas a tratar y qu informacin educativa es
necesario aprender en la sesin actual.
Se suele considerar que el proceso teraputico va en fases o etapas,
aunque las fases no siguen necesariamente un orden especfico. En la prctica
se superponen y los elementos de una fase pueden aparecer en otra. (49) La
primera etapa, al igual que con otros tipos de tratamiento, es el establecimiento
de una alianza teraputica. Esto es muy importante y en pacientes con psicosis
43
MARCO TERICO
tanto fuera del alcance de la comprensin y la empata, algo que
probablemente se ver reflejado en los sentimientos y el comportamiento del
terapeuta hacia el paciente, y tambin en su expectativa de cambio teraputico.
Adems, el paciente puede venir a la terapia con expectativas y suposiciones
que podran bloquear el proceso. Muchos temen que el terapeuta abusa de su
poder, como por ejemplo el aumento de la dosis de los medicamentos si el
paciente habla acerca de sus sntomas psicticos. Adems, el paciente puede
tener miedo de que sus supuestos perspectivas y experiencias son
rechazados. Por tanto, es importante tranquilizar al paciente dicindole cmo
trabajan los terapeutas cognitivos, qu visin humano tienen, y cmo procede
la terapia. Tambin es importante discutir cualquier incremento o reduccin de
la medicacin, e informarle que si sucede, es por el bien del paciente.
Muchos pacientes tienen una historia de relaciones interpersonales
difciles, y pueden experimentar la interaccin de uno-a-uno como estresante.
El enfoque puede fcilmente estar en lo que perciben como una conducta
amenazante y repelente del terapeuta, y se hace difcil para el paciente
participar en una relacin teraputica. En tales casos, puede ser til hacer las
sesiones ms cortas y ms "formales" en un principio. Adems, el aumento de
la estructura en las sesiones puede ayudar.
Un problema potencial, que generalmente ocurre en la terapia, es ver a
los delirios como creencias y no hechos. Los pacientes pueden experimentar
esto como si otra persona ms no les cree. Por tanto, es importante no tratar
de convencer al paciente de que l o ella est equivocado y que el terapeuta
tiene razn. En su lugar, se recomienda el uso de preguntas socrticas. Esto
puede ayudar al paciente a que l mismo descubra dudas y experiencias que
pueden apuntar a una comprensin alternativa de las experiencias psicticas.
Otro reto en la terapia trata de la creacin de una lgica comn para
desafiar los delirios. Es difcil de implementar una intervencin si el paciente no
tiene una idea clara de cul es su propsito y qu beneficios potenciales puede
resultar de la intervencin. Por lo tanto, es importante identificar la incomodidad
y los problemas de comportamiento asociados a los delirios del paciente.
Despus hay que explorar cmo el delirio afecta a la vida de la paciente, las
45
46
MARCO TERICO
contacto con el paciente y de ese modo desarrollar la relacin teraputica
necesaria para que haya un cambio teraputico. Por otra parte, la fase de
evaluacin es una buena oportunidad para compartir informacin normalizante,
y as ser una intervencin teraputica en s mismo. Animar al paciente al
autocontrol puede disminuir la aparicin de ciertos sntomas (51).
Morrison et al (35) han descrito algunos puntos que deben formar parte
de la evaluacin. Los ms importantes son:
al
intentar
controlar
los
supuestos
subyacentes
los
47
especficas,
pensamientos
comportamientos
Los
componentes fisiolgicos.
Las
respuestas
fsicas
deben
los
componentes
anteriores
pueden
actuar
como
MARCO TERICO
que los sntomas psicticos, por definicin, difiere de las normas
culturales, es importante examinar los antecedentes culturales del
paciente. Temas que se repiten en la prctica clnica son
experiencias sexuales no deseadas, intimidacin en el colegio o el
trabajo y agresiones fsicas. Es importante andar con cuidado y
delicadeza al abordar estos temas, para que el paciente se sienta
seguro y protegido.
el
mantenimiento
de
situaciones
problemticas
demandas
inflexibles
(exigencias
absolutistas)
llamadas creencias
50
MARCO TERICO
Tabla 2. Modelo A-B-C de Chadwick et al.
A
activador (A)
en
respuesta
la
que
se
creencia
(B)
tiene
sobre
el
acontecimiento activante
(A)
Fuente: Gonzalez M B, Tratamiento cognitivo para los sntomas positivos de la esquizofrenia. Tesina 156.
Belgrano; 2005
51
52
MARCO TERICO
afrontamiento es intentar disminuir las actividades que incrementan las voces,
e incrementar las actividades que reducen las voces.
El segundo abordaje se trata de estrategias de enfoque. Uno de los
propsitos de este tipo de abordaje es acostumbrar al paciente, a travs de una
exposicin gradual, a centrar la atencin en las voces en vez de evitarlas. Otro
objetivo de este enfoque es que el paciente aprenda a reinterpretar las voces
como autogeneradas. Para conseguirlo se utiliza tcnicas cognitivas y
conductuales,
como
por
ejemplo
autocontrol,
desafos
cognitivas
54
MARCO TERICO
3.2.4 La eficacia de la TCC en la esquizofrenia y la psicosis.
La terapia cognitiva-conductual tiene un fuerte apoyo emprico para el
tratamiento de diversos problemas y trastornos psiquitricos. Sin embargo, a
pesar de que Beck describi ya en el ao 1952 tratamientos psicolgicos
exitosos de los sntomas psicticos (58), es slo en los ltimos aos que han
comenzado a examinar los efectos de la terapia cognitiva en los sntomas
psicticos (59, 60, 61).
Aunque el tratamiento farmacolgico con antipsicticos sigue siendo de
primera eleccin, su impacto objetivo en los sntomas sigue quedando en un
nivel medio referente a la eficacia. Hasta un 60% de los pacientes en
tratamiento exclusivo de frmacos antipsicticos presentan sntomas positivos
y negativos persistentes, incluso cuando tienen adherencia al tratamiento. (62)
Adems, la adherencia al tratamiento sigue siendo un gran problema a pesar
de la introduccin de los antipsicticos atpicos o de segunda generacin.
Estudios demuestran que hasta un 74% de los pacientes, tanto ambulatorios
como hospitalizados interrumpen su tratamiento. (63) La evidencia de la
eficacia de la TCC en el tratamiento de pacientes con sntomas persistentes de
la esquizofrenia ha progresado a partir de estudios de casos, casos de series y
ensayos no controlados a los ensayos metodolgicamente rigurosos, aleatorios
y controlados que incluyen pacientes tanto en la fase aguda (64) como
pacientes crnicos (65, 66, 67). Meta-anlisis (68) y revisiones sistemticas
han reforzado an ms la evidencia.
En una meta-anlisis de siete ensayos controlados aleatorios (69) sobre
la eficacia de la TCC en esquizofrenia se encontr que la media del tamao del
efecto en TCC en combinacin con el tratamiento farmacolgico era de 1.31,
mientras que la media del tamao del efecto en terapia de apoyo en
combinacin con tratamiento farmacolgica era del 0.63. La mejora clnica en
los sntomas positivos se mantena en el periodo de seguimiento en un 1.48
con la TCC, en comparacin con la terapia de apoyo que era de un 0.64.
55
de
los
conocimientos
profesionales,
habilidades
clnicas,
MARCO TERICO
pacientes que lo hayan recibido. Al ao del seguimiento, los participantes que
recibieron TCC tenan significativamente ms conciencia de enfermedad y
menos sntomas negativos. La terapia protege contra la depresin con la
mejora de conciencia de enfermedad, y contra la recada. El tiempo de estancia
hospitalaria se redujo bastante en los que tuvieron recadas y se retras el
momento de la admisin. El estudio demuestra que educar a las enfermeras de
salud mental en brindar TCC es seguro y eficaz. (72)
Como antes mencionado, el tratamiento farmacolgico tiene sus
limitaciones ya que hasta un 60% de los pacientes tienen sntomas psicticos
resistentes. A parte, la no adherencia al tratamiento farmacolgico es otro
aspecto. Se ha visto que al educar a la enfermera de salud mental en TCC se
puede mejorar estos nmeros. (73)
Las habilidades teraputicas de las enfermeras de salud mental se
pueden mejorar mediante el uso de la TCC (74), la investigacin analiza la
aplicacin de la TCC en el tratamiento de los pacientes con esquizofrenia y las
consecuencias posteriores para la prctica de enfermera en salud mental.
Afirman que las enfermeras de salud mental juegan un papel clave en la
rehabilitacin de los pacientes, y que un papel importante es ofrecer
psicoterapia individual, grupal y familiar. Dado el contacto continuo con los
pacientes, opinan que los enfermeros de salud mental son los profesionales
idneos para ofrecer la TCC. Identifican dos retos para las enfermeras de salud
mental que persiguen su papel como terapeutas cognitivo-conductuales. En
primer lugar, que desarrollan la autonoma sobre su prctica y en segundo
lugar que ganan reconocimiento de otros profesionales de la salud, en que
tienen las competencias y los conocimientos para ofrecer y practicar la TCC.
Llegan a la conclusin de que la TCC puede y debe ser integrado en el papel
del enfermero de salud mental.
La TCC tiene mejor efecto en pacientes en la fase aguda de la psicosis
(75) que en pacientes con sntomas psicticos persistentes. En pacientes al
inicio de la psicosis, la intervencin temprana puede evitar que los delirios sean
persistentes. (76) Para sostener la mejora de los sntomas, las intervenciones
cognitivas se tienen que mantener a lo largo del tiempo. (77) Los pacientes que
57
58
METODOLOGA
4. METODOLOGA
4.1 Diseo del estudio
Investigacin cualitativa tipo estudio de caso.
4.2 Sujeto del estudio
Paciente diagnosticada de trastorno psictico no especificado, cuyo
ingreso fue el tercero desde enero 2009.
4.3 mbito y periodo del estudio
El estudio ha sido realizado en la unidad psiquitrica de agudos en el
Hospital de Torrevieja en el periodo comprendido entre el 14 de Enero y el 24
de febrero del 2013.
4.4 Procedimiento de recogida de informacin
4.4.1 Fuentes de informacin
Los principales instrumentos de recogida de datos han sido:
La observacin directa.
La historia clnica de la paciente.
Los registros de evolucin mdica y enfermera.
La valoracin de enfermera.
La revisin de la evidencia cientfica se realizado fundamentalmente en las
siguientes
bases
de
datos:
Cochrane,
BIBSYS,
CINAHL
60
METODOLOGA
(MeSH). Las bsquedas realizadas se resumen en la tabla 3.
Base de datos
Descriptores
y Artculos
operadores
encontrados
Artculos
validados
booleanos
Pubmed
CBT and
187
Schizophrenia
Scielo
Schizophrenia
638
Cochrane
CBT and
103
schizophrenia
Cuiden
Esquizofrenia
64
BIBSYS
Kognitiv
329
94
146
3925
Nursing,
psychosis
delusion,
cognitive therapy
49
CBT
131
atferdsterapi
Cochrane
Psychosis
and
CBT
Cochrane
cognitivebehavioral
therapy
and
schizophrenia
PubMed
cognitivebehavioral
therapy
and
schizophrenia
CINAHL
/NAHC
BIBSYS
62
RESULTADOS
5. RESULTADOS.
INTRODUCCIN
Plan de cuidados realizado en una Unidad de Psiquiatra
ANTECEDENTES PERSONALES:
Personales: natural de Lituania, hija nica lleva unos 6 aos en Espaa,
vive con su hijo de 7 aos y su pareja, trabaja de camarera.
Familiares: sin inters. Los padres viven, no se refieren antecedentes
familiares de enfermedad mental.
Somticos: sin inters, TC craneal realizada en marzo 2011 por episodio
psictico: Exploracin TC craneal efectuada dentro de los lmites de la
normalidad.
Txicos: sin inters
Psiquitricos: diagnosticada de trastorno psictico, en seguimiento
psiquitrico desde el ao 2009. Realiz un ingreso en este centro en marzo
2011 por descompensacin de su enfermedad de base. Dej de tomar el
tratamiento.
En seguimiento con su psiquiatra en el centro de salud de La Mata
enTorrevieja, tratamiento pautado con Abilify 10mg/d.
63
EXPLORACION AL INGRESO:
Consciente y orientada en tiempo y espacio y persona, colaboradora,
discurso fluido, disgregado, incoherente, afecto inadecuado, se re de forma
inadecuada, desorganizada, refiere que esperando en el box en urgencias
escuchaba a su novio que deca que tobo iba bien(ella estaba sola), inquietud
psicomotriz, ambivalente refiere que est bien, luego que no est bien.
Firma
el
ingreso
voluntario.
Permitidas
visitas
64
llamadas.
RESULTADOS
VALORACIN POR PATRONES DE MARJORY GORDON
T/A: 110/ 76
FR: 23
65
66
RESULTADOS
9. Patrn Sexualidad Reproduccin. No Alterado/No valorado
Menarqua a los 14 aos. Presenta menstruaciones regulares.
Una gestacin: Un parto a trmino.
Segn bibliografas consultadas muchos pacientes con trastornos psicticos y/o
esquizofrnicos refieren que sus relaciones sexuales han cambiado y que
desde que estn enfermos son insatisfactorias. Dada que mi paciente est
presentando ideas delirantes y pensamientos disgregados e incoherentes
sobre el amor, el dolor del corazn, que refiere necesitar tener otro hijo con su
ex pareja y que piensa que todo se soluciona de esa manera, decido no
proceder con la valoracin de este patrn.
67
68
RESULTADOS
(00095) Insomnio r/c ansiedad m/p el paciente informa de dificultad para
conciliar el sueo.
Dominio 4: Actividad/reposo
Clase1: Sueo/reposo
Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que deteriora el
funcionamiento
69
70
RESULTADOS
RED DE RAZONAMIENTO
(00069) Afrontamiento
ineficaz r/c trastorno
en el patrn de
apreciacin de las
amenazas m/p falta
de resolucin de los
problemas
(00146) Ansiedad
r/c cambios en el
estado de salud
m/p insomnio y
agitacin
(00122) Trastorno de
la percepcin
sensorial auditiva r/c
alteracin de la
recepcin sensorial
m/p alucinaciones
(00055)
Desempeo
inefectivo del rol r/c
trastorno mental
m/p afrontamiento
inadecuado
(00096) Deprivacin de
sueo r/c terrores
nocturnos m/p
alucinaciones
(00078)
Gestin ineficaz de la
propia salud r/c
percepcin de gravedad
m/p fracaso al incluir el
rgimen de tratamiento
la vida diaria.
Trastorno psictico no
especificado
en mujer de 27 aos
(00079)
Incumplimiento del
tratamiento r/c
habilidades personales
m/p evidencia de
exacerbacin de los
sntomas
(00002)Desequi
librio nutricional: ingesta
inferior a las
necesidades r/c
factores psicolgicos
m/p informe de ingesta
inferior a las cantidades
diarias recomendadas.
(00099) Mantenimiento
ineficaz de la salud r/c
afrontamiento individual
ineficaz m/p antecedentes
de falta de conductas de
bsquedas de salud
71
RESULTADOS
He decidido no poner flechas salientes de todos los diagnsticos porque
considero que se vera muy poco claro al tener un diagnostico del que salen
nueve flechas y otros dos de los cuales saldran ocho y siete flechas, por lo
tanto he decidido explicarlo en el prrafo anterior.
PLANIFICACIN
Diagnstico enfermero principal:
(00069) Afrontamiento ineficaz r/c trastorno en el patrn de apreciacin de las
amenazas m/p falta de resolucin de los problemas
Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia al estrs
Clase 2: Respuestas de afrontamiento
Puntuacin
Inicial/Diana
Tiempo
Aceptacin:
estado de salud (1300)
Def:
Def:
Utilizacin
de
un
proceso de ayuda interactiva
centrado en las necesidades,
problemas o sentimientos del
paciente y sus seres queridos
para fomentar o apoyar la
capacidad
de
resolver
problemas y las relaciones
interpersonales.
Reconciliacin con
cambios significativos en
las circunstancias de salud
Dominio: Salud psicosocial (III)
Clase: Adaptacin psicosocial
(N)
Indicadores
130008
Reconocimiento
de
la
realidad de la situacin de
salud
NIC Intervenciones/
Actividades
Asesoramiento (5240)
Inicial/Diana
Tiempo
1/3
13 das
Actividades
-Establecer
una
relacin teraputica basada en
la confianza y el respeto.
3/4
13 das
73
-Demostrar
simpata,
1/3
13 das
130019 Clarificacin
de prioridades vitales
calidez y autenticidad.
-Establecer
metas.
-Proporcionar
informacin
objetiva segn sea necesario y
si
procede.
-Ayudar
al
paciente
a
identificar el problema o la
situacin
causante
del
trastorno.
-Expresar
oralmente
las
discrepancias
entre
los
sentimientos y la conducta del
paciente.
-Ayudar al paciente a que
identifique sus puntos fuertes y
reforzarlos.
-Fomentar la sustitucin de
hbitos indeseados por hbitos
deseados.
Actividades
-Explorar
con
paciente
que
desencadenado
emociones.
el
ha
las
-Escuchar
las
expresiones de sentimientos y
creencias.
-Favorecer la conversacin o el
llanto como medio de disminuir
la
respuesta
emocional.
-Permanecer con el paciente y
proporcionar sentimientos de
seguridad durante los periodos
de
ms
ansiedad.
74
RESULTADOS
-No exigir demasiado del
funcionamiento
cognoscitivo
cuando el paciente est
enfermo o fatigado.
Potenciacin
de
la
conciencia de s mismo
(5390)
Def:
Ayudar a un paciente
a que explore y comprenda
sus
pensamientos,
sentimientos, motivaciones y
conductas.
Actividades
-Ayudar al paciente a
identificar las prioridades en la
vida.
-Ayudar al paciente a
identificar el impacto que tiene
la
enfermedad
sobre
el
concepto de s mismo.
-Manifestar
verbalmente la negacin de la
realidad por parte del paciente,
si procede.
-Ayudar al paciente a
identificar las conductas que
sean autodestructivas.
1-Nunca demostrado, 2-Raramente demostrado, 3-A veces demostrado, 4-Frecuentemente demostrado, 5Siempre demostrado
75
Afrontamiento
problemas (1302)
de
Aumentar el afrontamiento
(5230)
Def:
Def:
Acciones
personales para controlar
los factores estresantes
que ponen a prueba los
recursos del individuo.
Ayudar al paciente a
adaptarse a los factores
estresantes,
cambios
o
amenazas perceptibles que
interfieran en el cumplimiento
de las exigencias y papeles de
la vida cotidiana.
Indicadores
130204
Refiere
disminucin de estrs
130205
Verbaliza
aceptacin de la situacin
130210
Adopta
conducta para reducir el
estrs
130213 Evita situaciones
excesivamente estresantes
Inicial/Diana
Tiempo
3/4
13 das
1/3
13 das
1/3
13 das
2/4
13 das
1/3
13 das
130214 Verbaliza la
necesidad de asistencia
Actividades
-Ayudar al paciente a
identificar objetivos adecuados
a corto y largo plazo.
-Valorar la comprensin
del paciente del proceso de
enfermedad.
-Proporcionar
informacin objetiva respecto
del diagnstico, tratamiento y
pronstico.
--Fomentar
la
identificacin de valores vitales
especficos.
-Ayudar al paciente
examinar fuentes disponibles
para cumplir con los objetivos.
-Disminuir los estmulos
del ambiente que podran ser
malinterpretados
como
amenazadores.
-Determinar el riesgo
del paciente para hacerse
dao.
-Instruir al paciente en
76
RESULTADOS
el uso de tcnicas de
relajacin, si resulta necesario.
-Animar al paciente a
evaluar
su
propio
comportamiento.
Presencia (5340)
Def:
Permanecer con otra
persona durante los momentos
de necesidad, tanto fsica
como psicolgica.
Actividades
-Estar
fsicamente
disponible como elemento de
ayuda.
-Permanecer con el
paciente
para
fomentar
seguridad y disminuir miedos.
Distraccin (5900)
Def:
Enfoque intencionado
de la atencin para alejarla de
sensaciones indeseables.
77
Tcnica
de
relajacin
(5880)
Def: Disminucin de la
ansiedad del paciente que
experimenta angustia aguda.
Actividades
-Sentarse y hablar con
el paciente.
-Favorecer
respiracin lenta,
intencionalmente.
una
profunda,
con
el
Utilizar la distraccin, si
procede.
-Administrar
medicamentos ansiolticos si
fuera necesario.
1-Nunca demostrado, 2-Raramente demostrado, 3-A veces demostrado, 4-Frecuentemente demostrado, 5Siempre demostrado
78
RESULTADOS
EJECUCIN
hacer
la
entrevista.
Decido utilizar este da de primer contacto con ella en intentar establecer una
relacin de confianza. Me resulta un poco difcil, porque la paciente presenta
varios sntomas positivos de su trastorno y no tiene conciencia ninguna de su
enfermedad, refiere que necesita salir de la unidad, y me pide ayuda para
poder salir. Presenta risas inmotivadas, intranquila, refiere necesidad de hablar
con su novio y le facilito la llamada. Observo que se tranquiliza al hablar con su
pareja. Sobre las 12 horas empieza a alterarse, entra en otras habitaciones,
grita en la sala de estar. Decidimos apartarla de estmulos exgenas y le
acompao a su habitacin. Permanezco con ella media hora, le escucho, pero
me cuesta entender lo que quiere transmitir ya que su discurso es algo
disgregado. Cuando me repite que necesita salir, le pregunto sobre porque
cree ella que est aqu, en esta unidad. Se queda mirndome, pero no
responde a la pregunta. Dice que necesita descansar y me salgo de la
habitacin.
Le
digo
que
si
me
necesita,
que
me
busque.
80
RESULTADOS
15 de febrero 2013, turno de 8 pm-8 am
Despus del relevo leo lo siguiente en el historial de la paciente, escrito
por el enfermero del turno saliente:
Exaltada, pide el alta para irse a Lituania, se enfada con el personal y
pacientes, se le contiene en la habitacin, se ponen contenciones mecnicas
sin llegar a cerrarlas por golpear las paredes y ventanas. Increpa al personal y
pacientes
El enfermero de turno decide contener a la paciente en su habitacin
antes de la cena por insultar al personal de enfermera. Bajo mi punto de vista
fue resultado de no responder adecuadamente a las demandas de la paciente.
Despus de la cena paso un tiempo con ella, me cuenta sus preocupaciones
sobre su hijo, piensa que nadie cuida de l ya que ella no puede salir del
hospital. Le puedo contar que est con su padre y la paciente se tranquiliza, me
da las gracias por la informacin, que no lo saba. Le administro la medicacin
de la noche y lo acepta, igual que los otros das. Se queda dormida pronto y
descansa hasta las 6.30 de la maana.
82
RESULTADOS
Tenemos varias conversaciones a lo largo del da sobre lo mismo, el
estado de su salud, donde le intento reforzar sus pensamientos coherentes
sobre l.
24 de febrero, turno de 8 am-8 pm
La enfermera saliente dice que la paciente ha preguntado por mi, que
necesita verme. Le busco y me dice que ha pensado mucho en lo que
hablamos sobre su salud, y que por la noche cuando se encontraba mal y no
poda dormir hacia los ejercicios que le haba enseado el otro da. Me ensea
una carta que est escribiendo al psiquiatra, con la esperanza de que al da
siguiente le va a dar el alta. Puedo observar que si que ha mejorado, pero
sigue teniendo un discurso un poco incoherente y desorganizado con
pensamientos fluctuantes.
Hasta ahora al preguntarle por sus alucinaciones auditivas me las
negaba, pero hoy por primera vez me confirma que s, y que a veces piensa
que los de la televisin le hablan a ella. Pienso que por fin he conseguido que
confe en m.
Reconoce que necesita tomar medicacin, pero que
ya no est
enferma del alma como cuando ingres. Me pregunta que si yo creo que le
dan el alta al da siguiente. Le digo como es, que yo creo que necesita estar un
tiempo ms, que es mejor salir cuando realmente est preparada y no antes,
porque puede que tenga que volver pronto si no. Seguimos hablando de su
comportamiento, que hace cosas descontroladas cuando no se encuentra bien.
Refiere intentar controlarlas ms a menudo, entiende que no se puede dar
golpes ni tirarse al suelo.
La paciente sabe que hoy es mi ltimo da y me dice al despedirnos: Te
prometo que voy a pensar en lo que hemos hablado, me voy a poner bien.
83
Aceptacin:
estado
de
salud (1300)
130008
Reconocimiento
de la realidad de
la situacin de
salud
130003
Puntuacin
Inicial
Puntuacin
Diana
Puntuacin
Obtenida
Calma
130019
Clarificacin de
prioridades
vitales
Puntuacin Inicial
Afrontamiento
de problemas
(1302)
Puntuacin Diana
Puntuacin
Obtenida
130204
Refiere
disminucin de
estrs
130205
Verbaliza
aceptacin de la
situacin
84
RESULTADOS
130210
Adopta
conducta
para
reducir el estrs
130213
Evita
situaciones
excesivamente
estresantes
130214
Verbaliza
la
necesidad
de
asistencia
85
miocarditis,
hipotensin
hiperlipidemia,
ortosttica,
extrapiramidales,
aumento
diabetes
agranulocitosis,
de
mellitus
sedacin,
peso,
tipo
II
hiperprolactinemia,
(DMII),
convulsiones
efectos
interferir
86
RESULTADOS
Las posibles complicaciones potenciales son los siguientes:
1.
2.
Traumatismo
3.
Hiperglucemia
4.
5.
Sedacin
6.
Sobrepeso
Sobrepeso
Traumatismo
Trastorno
psictico sin
especificar
Efectos adversos
medicamentosam
edicamentosa
Dism. Gasto cardiaco
Mujer 27 aos
DMII
Hiperglucemia
Sedacin
Sedacin
Sobrepeso
Hiperglucemia DMII
Hepatotox.
cido
valproico
Olanzapina
Aripiprazol
Lorazepam
Clotiapina
X
X
87
88
RESULTADOS
Objetivos NOC
Respuesta
la
medicacin
(2301)
Salud
fisiolgica
(II)
Inicial:
Efectos adversos
3
Moderadamente
comprometido.
Punt
diana:
No
Punt
diana:
No
comprometido.
Tiempo consecucin: 13 das.)
230107
(Punt.
Inicial:
Interaccin medicamentosa
3
Moderadamente
comprometido.
comprometido.
Tiempo consecucin: 13 das.)
Intervenciones NIC
Manejo de la medicacin (2380): Facilitar la utilizacin segura y
efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensacin.
paciente.
medicacin.
89
medicacin.
medicacin.
Ejecucin de PC
Al ingresar se le realiza una analtica de sangre bioqumica, hemograma
y coagulacin, adems de una analtica de txicos de orina. Todos los valores
estn dentro del rango normal y no se encuentran txicos ni en sangre ni en
orina. Se le realizan analticas de control cada semana sin desviacin de los
rangos normales. Con respecto al efecto adverso sedacin se le realiza la
valoracin de riesgo de cada mediante la escala de downtown donde no
obtiene puntuacin mayor que 1 punto en ninguna ocasin. Para ser
considerado alto riesgo tiene que ser >2 puntos. Cada 4 das se le realiza
control de glucemia en ayunas mediante puncin capilar, en ninguna ocasin
presenta hiperglucemia.
Evaluacin del PC
La evaluacin del NOC manejo de la medicacin es:
230101
90
RESULTADOS
Puntuacin al terminar las prcticas: 5
230106
(Punt.
Inicial:
Efectos adversos
3
Moderadamente
comprometido.
Punt
diana:
No
Punt
diana:
No
Inicial:
Interaccin medicamentosa
3
Moderadamente
comprometido.
91
92
DISCUSIN
6. DISCUSIN
Existe mucha controversia sobre la eficacia de la TCC, es importante
recordar el objetivo principal de la terapia, que es reducir el malestar asociado
a los sntomas psicticos, no eliminar los sntomas en s. La terapia consiste en
brindarle al paciente mejor comprensin de sus sntomas y aportarle
herramientas para afrontar su enfermedad.
Se basa en el modelo de
DISCUSIN
y con diagnostico esquizofrenia siguen experimentando sntomas psicticos
recurrentes frecuentes a pesar del tratamiento extenso con frmacos
antipsicticos. Tambin hay muchos pacientes que son resistentes a los
frmacos antipsicticos, o abandonan los medicamentos por sus efectos
secundarios o por no tener conciencia de enfermedad, etc. (9, 79, 88) Algo que
demuestra la gran necesidad de un tratamiento complementario.
La terapia cognitiva es una terapia solicitada en varios pases de Europa
y el resto del mundo. Tradicionalmente, este tratamiento se reservaba para los
psiclogos y los mdicos, pero la formacin en terapia cognitiva para
enfermera se est extendiendo. (72)
Las competencias de enfermera en la terapia cognitivo-conductual no
estn
muy
desarrollados
en
Espaa
todava,
pero
varios
estudios
6.1. Limitaciones
En cuanto a las limitaciones presentadas a la hora de realizar el estudio
se destaca la falta de tiempo que nos impide un seguimiento a largo plazo del
paciente.
96
CONCLUSIONES
7. CONCLUSIONES
Tras la realizacin de nuestro trabajo hemos llegado a las siguientes
conclusiones:
- Se ha podido comprobar que la terapia cognitivo conductual en los
trastornos psicticos es de gran ayuda a la hora de reducir el estrs emocional
y el malestar asociado a los sntomas psicticos, mejor adherencia al
tratamiento farmacolgico y brindarle a los pacientes estrategias para afrontar
su enfermedad de una manera ms efectivo en relacin a sus habilidades
psicolgicos y sociales.
- Tras la realizacin del proceso enfermero hemos podido constatar que
uno de los principales diagnstico de este tipo de pacientes es el
Afrontamiento ineficaz, asociado la complicacin potencial principal Efectos
adversos.
- A pesar de los avances farmacolgicos en los antipsicticos, siguen
habiendo nmeros elevados de pacientes resistentes a ellos y otros que
abandonan el tratamiento farmacolgico, algo que implica la necesidad de un
tratamiento complementario. Estudios demuestran mejora en lo anterior
mencionado cuando la TCC se emplea en conjunto con los psicofrmacos. En
los casos donde hay pacientes que se niegan a someter al tratamiento
farmacolgico se puede ofrecer la TCC como alternativa.
-Es de gran utilidad educar a la enfermera en la terapia cognitivoconductual, dado la formacin de base que tiene a la hora de tratar con el
paciente y planificar sus cuidados, un proceso que se asemeja bastante a el de
la TCC, y el contacto continuo que tiene con el paciente en el mbito
hospitalario es la persona idnea para brindar los cuidados cognitivos.
-En pacientes que ya estn diagnosticados de esquizofrenia y que hayan
experimentado una psicosis se puede atrasar con la TCC la transicin hacia la
psicosis e incluso el tiempo de estancia intrahospitalaria, pero no se ha podido
encontrar evidencias que respaldan la teora de que en personas con alto
riesgo de desarrollar una psicosis se puede evitar o atrasar la transicin hacia
la psicosis.
97
98
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