JABATAN PELAJARAN SELANGOR

Jabatan Pelajaran Selangor

Jalan Jambu Bol, 4/3E, Seksyen 4,
40604 Shah Alam
Selangor Darul Ehsan

AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI SEKOLAH

Saya
____________________________________________________
_____________________

No.K.

Pengenalan

beralamat
____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
No. Telefon
_______________________________________
bernama di bawah :
Nama

mengaku waris

kepada murid

_______________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan

________________________________

_____________________________

Tingkatan

2.

Saya dengan ini memberikan kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya
menyertai aktiviti berikut :
i. Program
: PERKHEMAHAN LENCANA PERKHIDMATAN PENGAKAP
ii. Tarikh
: 14 HINGGA 15 FEBRUARI 2015
iii. Masa
: 1.00 PETANG (14.2.2015) HINGGA 6.00 PETANG (15.2.2015)
iv. Tempat
: KOLEJ UNIVERSITI ISLAM SELANGOR
v.
Bayaran : RM35.00 (PENGANGKUTAN SENDIRI)

3.

Saya faham bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya
oleh guru/pegawai/urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan
saya terganggu dalam aktiviti berkenaan, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
guru/pegawai/urusetia berkenaan menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan
rawatan perubatan.

4.

Saya dengan ini mengaku bahawa anak / jagaan saya ADA / TIDAK ADA ** mengidap
sebarang
penyakit
kronik
/
berjangkit.
(Jika
ada,
nyatakan
:
_____________________________________)

5.

Saya juga mengakui bahawa anak / jagaan saya ada Perlindungan Insuran Takaful.
Tandatangan Bapa / Ibu / Penjaga :
_________________________
_______________________________________
(Nama : ___________________________________)

Tarikh

**

potong

yang

tidak berkenaan

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PENGAKUAN SAKSI**
Saya dengan ini memperakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas
adalah benar
Tandatangan

__________________________________________

Tarikh : ________________________

Nama

__________________________________________

No. K/ Pengenalan
__________________________________________
(*saksi di kalangan saudara mara / jiran / rakan keluarga / guru yang mengenali keluarga murid)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PENGESAHAN PENGETUA