LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

FRAKTUR MAXILLA

OLEH :
KADEK AYU ASTRI NOVITASARI, S.Kep
14.901.0951

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI
2015
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Pengertian
Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik.
Kekuatan dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang, dan jaringan lunak disekitar
tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap.
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan
luasnya. Fraktur adalah setiap retak atau patah tulang yang utuh.
Fraktur maxilla adalah kerusakan pada tulang maxilla yang seringkali terjadi akibat
adanya trauma, periodonitis (reaksi peradangan pada jaringan sekitar gigi yang terkadang
berasal dari peradangan gingivitis di dalam periodontium) maupun neoplasia.
2. Etiologi
Fraktur maxilla dapat disebabkan oleh trauma atau karena proses patologis
a. Traumatic Fracture
Fraktur yang disebabkan oleh pukulan saat :
1) Perkelahian
2) Kecelakaan
3) Tembakan
b. Pathologic Fracture
Fraktur yang disebabkan oleh keadaan patologis dimana tulang dalam keadaan
sakit, tulang tipis atau lemah, sehingga bila ada trauma ringan seperti
berbicara, makan dan mengunyah dapat terjadi fraktur.
Terjadi karena
:
1) Penyakit tulang setempat
a) Kista
b) Tumor tulang jinak atau ganas
c) Keadaan dimana resorpsi tulang sangat besar sekali sehingga
dengan atau tanpa trauma dapat terjadi fraktur, misalnya pada
osteomielitis
2) Penyakit umum yang mengenai tulang sehingga tulang mudah patah
a) Osteomalacia
b) Osteoporosis
c) Atrofi tulang secara umum
3. Patofisiologi
Trauma langsung

Trauma tidak
langsung

Kondisi patologis

Fraktur
Diskontinuitas
tulang
Perubahan jaringan
sekitar
Pergeseran fragmen
tulang
Deformitas
Gangguan fungsi
pergerakan

Pergeseran
fragmen tulang

Spasme otot
Peningkatan
tekanan kapiler
Pelepasan histamine

Tindakan bedah
Nyeri Akut
Kerusakan
fragmen tulang
Tekanan
sumsum tulang
lebih tinggi dari
kapiler
Melepaskan
katekolamin

Protein plasma
hilang

Laserasi kulit

Edema

Bergabung dengan
trombosit
Emboli

Putus vena/arteri

Penekanan
pembuluh darah

Menyumbat
pembuluh darah

Kerusakan
Integritas Kulit
Resiko Infeksi

Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan
Perifer

Kehilangan Volume
Cairan

Efek anastesi

Luka insisi

Mual, muntah

Inflamasi
bakteri

Ketidakseimba
-ngan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
Metabolisme asam
tubuh
lemak

Hambatan
Mobilitas Fisik

Perdarahan

Post Op

Resiko Infeksi

Nyeri Akut

Resiko Syok
(Hipovolemik)

4. Klasifikasi Fraktur
a. Single Fracture
Fraktur dengan satu garis fraktur
b. Multiple Fracture
Terdapat dua atau lebih garis fraktur yang tidak berhubungan satu sama lain.
Unilateral = jika kedua garis fraktur terletak pada satu sisi
Bilateral = jika satu garis fraktur pada satu sisi dan garis fraktur lain pada sisi
lain
c. Communited Fracture
Tuang hancur atau remuk menjadi beberapa fragmen kecil 1 atau berkepingkeping, misalnya symphis mandibularis dan di daerah anterior maxilla
d. Complicated Fracture
Terjadi suatu dislokasi/displacement dari tulang sehingga mengakibatkan
kerusakan tulang-tulang yang berdekatan, gigi dan jaringan lunak yang
berdekatan
e. Complete Fracture
Tulang patah semua secara lengkap menjadi dua bagian atau lebih

f. Incomplete Fracture
Tulang tidak patah sama sekali, tetapi hanya retak juga penyatuan tulang tidak
terganggu. Dalam keadaan seperti ini, lakukan dengan bandage dan rahang
diistirahatkan 1-3 minggu
g. Depressed Fracture
Bagian tulang yang fraktur masuk ke dalam satu rongga. Sering pada fraktur
maxilla yaitu pada permukaan fasial dimana fraktur tulang terdorong masuk ke
sinus maxillaris
h. Impacted Fracture
Dimana fraktur yang satu didorong masuk kef ragmen tulang lain. Sering pada
tulang zygomaticus

5. Pembagian Area Fraktur pada Rahang

a. Rahang Atas Maxilla (Killey)
1) Dento Alveolar Fracture
Suatu fraktur di daerah prosessus maxillaries yang belum mencapai
daerah Le Fort I dan dapat terjadi unilateral maupun bilateral. Fraktur ini
meliputi processus alveolaris dan gigi-gigi.
Gejala Klinik
:
Extra Oral :
a) Luka pada bibir atas yang dalam dan luas. Luka laserasi pada bibir
sering disertai perdarahan, kadang-kadang terdapat patahan gigi
dalam bibir yang luka tersebut
b) Bibir bengkak
c) Echymosis dan hematoma pada muka
Intra Oral

a) Luka laserasi pada gingival daerah fraktur dan sering disertai

perdarahan
b) Adanya subluxatio pada gigi, sehingga gigi tersebut bergerak,
kadang-kadang berpindah tempat
c) Adanya alvulatio gigi, kadang-kadang disertai tulang alveolusnya
d) Fraktur corona gigi dengan atau tanpa terbukanya kamar pulpa
2) Le Fort I
Pada fraktur ini, garis fraktur berada diantara dasar dari sinus maxillaris
dan dasar dari orbita. Pada Le Fort ini seluruh processus alveolaris
rahang atas, palatum durum, septum nasalis terlepas dari dasarnya
sehingga seluruh tulang rahang dapat digerakkan ke segala arah. Karena

tulang-tulang ini diikat oleh jaringan lunak saja, maka terlihat seperti
tulang rahang tersebut mengapung (floating fracture). Fraktur dapat
terjadi unilateral atau bilateral. Suatu tambahan fraktur pada palatal dapat
terjadi, dimana terlihat sebagai suatu garis echymosis.
Gejala Klinik
:
Extra Oral :
a) Pembengkakan pada muka disertai vulnus laceratum
b) Deformitas pada muka, muka terlihat asimetris
c) Hematoma atau echymosis pada daerah yang terkena fraktur,
kadang-kadang

terdapat

infraorbital

echymosis

dan

subkonjunctival echymosis
d) Penderita tidak dapat menutup mulut karena gigi posterior rahang
atas dan rahang bawah telah kontak lebih dulu
Intra Oral

a) Echymosis pacta mucobucal rahang atas

b) Vulnus laceratum, pembengkakan gingival, kadang-kadang disertai
goyangnya gigi dan lepasnya gigi
c) Perdarahan yang berasal dari gingiva yang luka atau gigi yang
luka, gigi fraktur atau lepas
d) Open bite maloklusi sehingga penderita sukar mengunyah
3) Le Fort II
Garis fraktur meliputi tulang maxillaris, nasalis, lacrimalis, ethmoid,
sphlenoid dan sering tulang vomer dan septum nasalis terkena juga
Gejala Klinik
:
Extra Oral :
a) Pembengkakan hebat pada muka dan hidung, pada daerah tersebut
terasa sakit
b) Dari samping muka terlihat rata karena adanya deformitas hidung
c) Bilateral circum echymosis, subkonjungtival echymosis
d) Perdarahan dari hidung yang disertai cairan cerebrospinal
Intra Oral

a) Mulut sukar dibuka dan rahang bawah sulit digerakkan ke depan

b) Adanya maloklusi open bite sehingga penderita sukar mengunyah
c) Palatum mole sering jatuh ke belakang sehingga dorsum lidah
tertekan sehingga imbul kesulitan bernapas
d) Terdapat kelainan gigi berupa fraktur
e) Pada palpasi, seluruh bagian rahang atas dapat digerakkan, pada
bagian hidung terasa adanya step atau bagian yang tajam dan terasa
sakit
4) Le Fort III

Fraktur ini membentuk garis fraktur yang meliputi tulang-tulang nasalis,

maxillaries, orbita, ethmoid, sphlenoid dan zygomaticus arch. Sepertiga
bagian tengah muka terdesak ke belakang sehingga terlihat muka rata
yang disebut Dish Shape Face. Displacement ini selalu disebabkan
karena tarikan ke arah belakang dari M. Ptergoideus dimana otot ini
melekat pada sayap terbesar tulang sphlenoid dan tuberositas maxillary.
Gejala Klinik
:
Extra Oral :
a) Pembengkakan hebat pada muka dan hidung
b) Perdarahan pada palatum, faring, sinus maxillaries, hidung dan
telinga
c) Pergerakan bola mata terbatas dan terdapat kelainan N.opticus dan
saraf motoris dari mata yang menyebabkan diplopia, kebutaan dan
paralisis bola mata yang temporer
d) Deformitas hidung, sehingga muka terlihat rata
e) Adanya cerebrospinal rhinotthea dan umumnya bercampur darah
f) Paralisis N.Fasialis yang sifatnya temporer atau permanen yang
menyebabkan Bells Palsy
Intra Oral
a)
b)
c)
d)

Mulut terbuka lebih lebar karena keadaan open bite yang berat
Rahang atas dapat lebih mudah digerakkan
Perdarahan pada palatum dan faring
Pernapasan tersumbat karena tertekan oleh dorsum lidah

6. Manifestasi Klinis
a. Nyeri pembengkakan
b. Tidak dapat menggunakan dagu bawah
c. Terdapat trauma (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, penganiayaan,
tertimpa benda berat, trauma olah raga)
d. Deformitas
e. Kelainan gerak
f. Krepitasi atau datang dengan gejala-gejala lain
7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Rontgen
: Menentukan lokasi/luasnya fraktur/trauma
b. Scan tulang, tomogram, CT Scan/MRI : Memperlihatkan fraktur juga dapat
digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak
c. Arteriogram
: Dilakukan bila kerusakan vascular dicurigai
d. Hitung darah lengkap
: Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau
menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma
multiple). Peningkatan jumlah SDP adalah respons stress normal setelah
trauma

e. Kreatinin : Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klien ginjal

f. Profil koagulasi : Perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfuse
multiple atau cedera hati
8. Penatalaksanaan Medik
a. Konservatif
: Imobilisasi, mengistirahatkan daerah fraktur
b. Operatif
: Dengan pemasangan Traksi, Pen, Plate, Screw, Wire
9. Komplikasi
Komplikasi terbagi dua pada saat kecelakaan atau luka dan setelah penatalaksanaan
atau operasi. Pada saat kecelakaan komplikasi yang terjadi syok dan tekanan pada saraf,
ligament, tendon, otot, pembuluh darah atau jaringan sekitarnya.
Komplikasi post operatif berhubungan dengan penatalaksanaan fraktur rahang
termasuk maloklusi, osteomyelitis, sequester tulang, penundaan union, non union,
deformitas wajah, fistula oronasal dan berbagai macam abnormalitas bentuk gigi.
10. Discharge Planning
a. Meningkatkan masukan cairan
b. Dianjurkan untuk diet lunak terlebih dahulu
c. Dianjurkan untuk istirahat yang adekuat
d. Kontrol sesuai jadwal
e. Minum obat seperti yang diresepkan dan segera periksa jika ada keluhan
f. Menjaga masukan nutrisi yang seimbang
g. Aktivitas sedang dapat dilakukan untuk mencegah keletihan karena mengalami
kesulitan bernapas
h. Hindari trauma ulang
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Aktivitas/Istirahat
Tanda
: Keterbatasan/kehilangan fungsi pada bagian yang terkena
(mungkin segera, fraktur itu sendiri, atau terjadi secara sekunder,
dari pembengkakan jaringan, nyeri).
b. Sirkulasi
Tanda

: Hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai respons terhadap

nyeri/ansietas) atau hipotensi (kehilangan darah), takikardia
(respons stress, hipovolemia), penurunan/tak ada nadi pada
bagian distal yang cedera, pengisian kapiler lambat, pucat pada
bagian yang terkena, pembengkakan jaringan atau massa

hematoma pada sisi yang cedera.

c. Neurosensori

Gejala

Hilang

gerakan/sensasi,

spasme

otot,

kebas/kesemutan

Tanda

(parestesia)
: Deformitas lokal, angulasi abnormal, pemendekan rotasi,
krepitasi (bunyi berderit), spasme otot, terlihat kelemahan atau

hilang fungsi
d. Nyeri/Kenyamanan
Gejala
: Nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi
pada area jaringan/kerusakan tulang, dapat berkurang pada
imobilisasi), tak ada nyeri akibat kerusakan saraf, spasme/kram
otot (setelah imobilisasi)
e. Keamanan
Tanda

: Laserasi kulit, avulsi jaringan, perdarahan, perubahan warna,

pembengkakan lokal (dapat meningkat secara bertahap atau tibatiba)

2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

Pre Op
a. Nyeri akut b/d agen cedera fisik
b. Kerusakan integritas kulit b/d laserasi kulit
c. Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan muskuloskeletal
d. Resiko infeksi b/d pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
e. Resiko syok b/d hipovolemi
f. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d trauma
Post Op
a. Nyeri akut b/d agen cedera fisik
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d factor biologis
c. Resiko infeksi b/d prosedur invasif
3. Rencana Keperawatan
Pre Op
a.

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b/d agen cedera fisik

Tujuan & Kriteria Hasil : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24
jam diharapkan nyeri berkurang atau terkontrol, dengan kriteria hasil :
1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri)
2) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
3) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

N
O
1

INTERVENSI
Kaji skala nyeri dengan PQRST

RASIONAL
Nyeri merupakan pengalaman subjektif
dan

harus

dijelaskan

oleh

pasien.

Identifikasi karakteristik nyeri dan factor

yang berhubungan merupakan suatu hal

yang

amat

intervensi

penting
yang

untuk

cocok

dan

memilih
untuk

mengevaluasi keefektifan dari terapi yang

2

Observasi

adanya

tanda-tanda

diberikan
nyeri Merupakan indikator/derajat nyeri yang

nonverbal, seperti : ekspresi wajah, posisi tidak langsung yang dialami. Sakit kepala
tubuh,

gelisah,

menarik
3

diri,

menangis/meringis, mungkin bersifat akut atau kronis. Jadi

perubahan

frekuensi manifestasi fisiologis bisa muncul atau

jantung/pernapasan, tekanan darah

Ajarkan teknik distraksi/pengalihan nyeri

tidak
Mengajarkan pasien pengendali nyeri
dan/atau dapat mengubah mekanisme
sensasi nyeri dan mengubah persepsi

nyeri
Anjurkan untuk beristirahat dalam ruangan Menurunkan stimulasi yang berlebihan

yang tenang
yang dapat mengurangi nyeri
Lakukan kompres dingin/es 24-48 jam Menurunkan
edema/pembentukan

pertama dan sesuai keperluan

hematoma, menurunkan sensasi nyeri
Berikan penjelasan kepada keluarga dan Pengenalan
segera
meningkatkan
pasien jika nyeri tersebut muncul segera intervensi dini dan dapat menurunkan

melaporkan kepada petugas kesehatan

Kolaborasi dalam pemberian analgetik

beratnya serangan
Analgetik dapat memblok nyeri sehingga
nyeri dapat berkurang

b.

Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas kulit b/d laserasi kulit

Tujuan & Kriteria Hasil : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24
jam diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas kulit, dengan kriteria hasil :
a. Menyatakan ketidaknyamanan hilang
b. Menunjukkan
perilaku/teknik
untuk
mencegah
kerusakan
kulit/memudahkan penyembuhan sesuai indikasi
c. Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu/penyembuhan lesi terjadi
d. Perfusi jaringan baik
e. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cedera berulang

N
O

INTERVENSI

RASIONAL

Inspeksi kulit terhadap perubahan warna,

turgor, vascular. Perhatikan kemerahan,
ekskoriasi. Observasi terhadap ekimosis,
purpura

Pantau masukan cairan atau hidrasi kulit Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi
dan membran mukosa
yang berlebihan yang mempengaruhi
sirkulasi dan integritas jaringan pada
tingkat seluler

Inspeksi area tergantung terhadap edema

Ubah posisi dengan sering, gerakkan Menurunkan tekanan pada edema,

pasien dengan perlahan, beri bantalan pada jaringan dengan perfusi burukuntuk
tonjolan tulang
menurunkan
iskemia.
Peninggian
meningkatkan aliran balik statis vena
terbatas/pembentukan edema

Selidiki keluhan gatal

Meskipun dialysis mengalami masalah

kulit yang berkenaan dengan uremik,
gatal dapat terjadi karena kulit adalah
rute ekskresi untuk produk sisa

Pertahankan linen kering, bebas keriput

Menurunkan iritasi dermal dan risiko

kerusakan kulit

Anjurkan menggunakan pakaian katun Mencegah iritasi dermal langsung dan

longgar
meningkatkan evaporasi lembab pada
kulit

c.

Menandakan
buruk/kerusakan
menimbulkan
dekubitus/infeksi

Jaringan
edema
rusak/robek

area
sirkulasi
yang
dapat
pembentukan

lebih

cenderung

Diagnosa Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan

muskuloskeletal
Tujuan & Kriteria Hasil : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24
jam diharapkan klien dapat melakukan mobilitas fisik tanpa hambatan, dengan
kriteria hasil :
a. Klien meningkat dalam aktivitas fisik

b. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas

c. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
d. Mempertahankan posisi fungsional
N
O

INTERVENSI

RASIONAL

Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan
oleh cedera/pengobatan dan perhatikan diri/persepsi diri tentang keterbatasan
persepsi pasien terhadap imobilisasi
fisik
actual,
memerlukan
informasi/intervensi untuk meningkatkan
kemajuan kesehatan

Dorong
partisipasi
pada
aktivitas
terapeutik/rekreasi. Pertahankan rangsang
lingkungan contoh : radio, TV, Koran,
barang
milik
pribadi/lukisan,
jam,
kalender, kunjungan keluarga/teman

Instruksikan klien untuk/bantu dengan Kontraksi otot isometric untuk membantu

rentang gerak pasien/aktif pada daerah mempertahankan kekuatan dan masa otot
yang sakit dan yang tak sakit

Bantu/dorong perawatan diri/kebersihan Meningkatkan kekuatan otot dan

(contoh mandi, mencukur)
sirkulasi, meningkatkan kontrol pasien
dalam
situasi
dan
meningkatkan
kesehatan diri langsung

Berikan/bantu dalam mobilisasi

Awasi TD dengan melakukan aktivitas. Hipotensi postural adalah masalah umum

Perhatikan keluhan pusing
menyertai tirah baring lama dan dapat
memerlukan intervensi khusus

Ubah posisi secara periodic dan dorong Mencegah/menurunkan

Memberikan
kesempatan
untuk
mengeluarkan energi, memfokuskan
kembali perhatian, meningkatkan rasa
kontrol diri/harga diri dan membantu
menurunkan isolasi sosial

Mobilisasi dini menurunkan komplikasi

tirah baring (contoh flebitis) dan
meningkatkan
penyembuhan
dan
normalisasi fungsi organ

insiden

untuk latihan batuk/napas dalam

komplikasi kulit/pernapasan (contoh :

dekubitus, atelektasis, pneumonia)

Auskultasi bising usus. Awasi kebiasaan

eliminasi dan berikan keteraturan defekasi
rutin. Tempatkan pada pispot bila
mungkin. Berikan privasi

Tirah baring, penggunaan analgesik, dan

perubahan dalam kebiasaan diet dapat
memperlambat
peristaltik
dan
menghasilkan
konstipasi.
Tindakan
keperawatan yang dapat memudahkan
eliminasi dapat mencegah/membatasi
komplikasi.

Dorong peningkatan masukan cairan Mempertahankan

hidrasi
tubuh,
sampai 2000-3000 ml/hari, termasuk air menurunkan resiko infeksi urinarius,
asam/jus
pembentukan batu dan konstipasi

10

Berikan diet tinggi protein, karbohidrat,

vitamin
dan
mineral.
Pertahankan
kandungan protein sampai setelah defekasi
pertama

11

Kolaborasi :
Berguna dalam membuat aktivitas
Konsul dengan ahli terapi fisik/okupasi individual/program latihan. Pasien dapat
dan/atau rehabilitasi spesialis
memerlukan bantuan jangka panjang
dengan gerakan, kekuatan dan aktivitas
yang mengandalkan berat badan, dan
juga penggunaan alat.

12

Kolaborasi :
Dilakukan untuk meningkatkan evakuasi
Lakukan program defekasi (pelunak feses, usus
enema, laksatif) sesuai indikasi

d.

Pada adanya cedera musculoskeletal,

nutrisi
yang
diperlukan
untuk
penyembuhan berkurang dengan cepat,
sering mengakibatkan penurunan berat
badan sebanyak 20-30 pon selama traksi
tulang. Ini dapat mempengaruhi masa
otot, tonus dan kekuatan

Diagnosa Keperawatan : Resiko infeksi b/d pertahanan tubuh primer yang

tidak adekuat
Tujuan & Kriteria Hasil : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24
jam diharapkan infeksi tidak terjadi, dengan kriteria hasil :
1) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

2) Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi

penularan serta penatalaksanaanya
3) Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
4) Jumlah leukosit dalam batas normal
5) Menunjukkan perilaku hidup sehat
N

INTERVENSI

RASIONAL

O
1

Pantau tanda dan gejala infeksi

selanjutnya
Pantau/batasi pengunjung. Berikan isolasi Membatasi

Evaluasi awal, menentukan intervensi

bila memungkinkan

pemajanan

bakteri/infeksi.

terhadap

Perlindungan

isolasi

dapat dibutuhkan pada anemia aplastik,

3

bila respon imun sangat terganggu

Pantau suhu. Catat adanya menggigil dan Adanya
proses
inflamasi/infeksi

4
5

takikardi dengan atau tanpa demam

membutuhkan evaluasi atau pengobatan
Amati eritema/cairan luka
Indikator infeksi local
Pertahankan teknik aseptik ketat pada Menurunkan risiko kolonisasi/infeksi

prosedur/perawatan luka
bakteri
Berikan perawatan kulit, perianal, oral Menurunkan

dengan cermat
kulit/jaringan dan infeksi
Dorong perubahan posisi/ambulasi yang Meningkatkan ventilasi semua segmen

risiko

kerusakan

sering, latihan batuk dan napas dalam

paru dan membantu memobilisasi sekresi

Tingkatkan masukan cairan adekuat

untuk mencegah pneumonia

Membantu dalam pengenceran sekret
pernapasan

untuk

mempermudah

pengeluaran dan mencegah stasis cairan

9

tubuh (mis : pernapasan & ginjal)

Berikan penjelasan kepada keluarga dan Mencegah kontaminasi bakteri
pasien agar mencuci tangan yang baik dan

10

benar
Ambil specimen untuk kultur/sensitivitas Membedakan
sesuai indikasi

11

Berikan
sistemik

antiseptik

adanya

mengidentifikasi patogen khusus dan

topikal,

mempengaruhi pilihan pengobatan

antibiotik Mungkin digunakan secara propilaktik
untuk menurunkan kolonisasi atau untuk
pengobatan proses infeksi lokal

e.

infeksi,

Diagnosa Keperawatan : Resiko syok b/d hipovolemi

Tujuan & Kriteria Hasil : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24
jam diharapkan syok tidak terjadi, dengan kriteria hasil :
1) Nadi dalam batas yang diharapkan (60-100 x/menit)
2) Irama jantung dalam batas yang diharapkan
3) Tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg)
4) Natrium dalam batas normal (135-153 mEq/L)
5) Kalsium dalam batas normal (8,5-10,5 mEq/L)
6) Kalium dalam batas normal (3,5-5,1 mEq/L)
7) Klorida dalam batas normal (98-109 mEq/L)
8) Magnesium dalam batas normal (1,5-2,5 mEq/L)
9) PH dalam batas normal (5-8)
N
O
1

INTERVENSI

RASIONAL

Monitor keadaan umum pasien

Untuk memonitor kondisi pasien selama

perawatan

terutama

saat

terjadi

perdarahan. Perawat segera mengetahui

2

Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih

tanda-tanda pre syok/syok

Perawat perlu terus mengobservasi vital
sign untuk memastikan tidak terjadi pre

syok/syok
Jelaskan pada pasien dan keluarga tanda Dengan melibatkan pasien dan keluarga
perdarahan, dan segera laporkan jika maka
terjadi perdarahan

trombosit

pemeriksaan

perdarahan

dapat

segera diketahui dan rindakan yang cepat

dan tepat dapat segera diberikan
Cairan intravena diperlukan

Kolaborasi :
Pemberian cairan intravena
Kolaborasi

tanda-tanda

untuk

mengatasi kehilangan cairan tubuh secara

:

Hb,

hebat
PCV, Untuk mengetahui tingkat kebocoran
pembuluh darah yang dialami pasien dan
untuk acuan melakukan tindakan lebih
lanjut

f.

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d

trauma
Tujuan & Kriteria Hasil : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24
jam diharapkan perfusi jaringan perifer optimal, dengan kriteria hasil :
a. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan (Systole :
110-120 mmHg; Diastole : 70-80 mmHg)
b. Nadi perifer teraba kuat

c. Warna kulit dalam batas normal

d. CRT 2 detik
e. Temperatur ekstremitas hangat
N
O

INTERVENSI

RASIONAL

Lakukan penilaian sirkulasi perifer secara Evaluasi awal mengetahui fungsi perifer
komprehensif (cek nadi perifer, edema, klien dengan menentukan intervensi
CRT, warna dan temperatur ekstremitas)
selanjutnya

Evaluasi nadi perifer

Catat adanya takikardi, penurunan tekanan Merupakan gejala awal kemungkinan

darah, penurunan CRT dan diaphoresis
terjadinya syok yang dapat memperburuk
kondisi klien

Monitor status cairan meliputi intake dan Status cairan membantu dalam hidrasi
output
tubuh yang adekuat

Monitor hal-hal yang berhubungan dengan Evaluasi awal dalam menentukan respon
penghantaran oksigen ke jaringan
klien terhadap intervensi yang telah
diberikan dan menentukan dalam
penetapan intervensi selanjutnya

Turunkan ekstremitas untuk meningkatkan Posisi tubuh yang sejajar memperlancar

sirkulasi arterial
jalannya
sirkulasi
darah
karena
kesejajaran dengan letak jantung

Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk Darah yang kental akibat hidrasi yang
menjaga kekentalan darah
tidak adekuat memperlambat laju
sirkulasi dan perfusi jaringan

Pertahankan kepatenan akses IV

Nadi perifer dapat melemah atau hilang

sama sekali karena penurunan jumlah sel
darah untuk perfusi ke perifer

Membantu dalam meningkatkan status

cairan dan hidrasi

Berikan penjelasan kepada klien untuk bed

rest dan batasi aktivitas

Aktivitas yang banyak memerlukan O2

yang
banyak
sehingga
dapat
memperburuk kondisi klien karena
ketidakmampuan tubuh dalam menyuplai
O2 yang dibutuhkan

10

Kolaborasi
dalam
pemeriksaan Mengidentifikasi
defisiensi
dan
laboratorium, mis : Hb/Ht dan GDA
kebutuhan pengobatan/respon terhadap
terapi

11

Kolaborasi dalam pemberian

tambahan sesuai indikasi

oksigen Memaksimalkan transpor oksigen ke

jaringan

Post Op
a.

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b/d agen cedera fisik

Tujuan & Kriteria Hasil : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24
jam diharapkan nyeri berkurang atau terkontrol, dengan kriteria hasil :
1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri)
2) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
3) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

N
O
1

INTERVENSI

RASIONAL

Kaji skala nyeri dengan PQRST

Nyeri merupakan pengalaman subjektif

dan

harus

dijelaskan

oleh

pasien.

Identifikasi karakteristik nyeri dan factor

yang berhubungan merupakan suatu hal
yang

amat

intervensi

penting
yang

untuk

cocok

dan

memilih
untuk

mengevaluasi keefektifan dari terapi yang

2

Observasi

adanya

tanda-tanda

diberikan
nyeri Merupakan indikator/derajat nyeri yang

nonverbal, seperti : ekspresi wajah, posisi tidak langsung yang dialami. Sakit kepala
tubuh,
menarik

gelisah,
diri,

menangis/meringis, mungkin bersifat akut atau kronis. Jadi

perubahan

frekuensi manifestasi fisiologis bisa muncul atau

jantung/pernapasan, tekanan darah

tidak

Ajarkan teknik distraksi/pengalihan nyeri

Mengajarkan pasien pengendali nyeri

dan/atau dapat mengubah mekanisme
sensasi nyeri dan mengubah persepsi

nyeri
Anjurkan untuk beristirahat dalam ruangan Menurunkan stimulasi yang berlebihan

yang tenang
yang dapat mengurangi nyeri
Lakukan kompres dingin/es 24-48 jam Menurunkan
edema/pembentukan

pertama dan sesuai keperluan

hematoma, menurunkan sensasi nyeri
Berikan penjelasan kepada keluarga dan Pengenalan
segera
meningkatkan
pasien jika nyeri tersebut muncul segera intervensi dini dan dapat menurunkan

melaporkan kepada petugas kesehatan

Kolaborasi dalam pemberian analgetik

beratnya serangan
Analgetik dapat memblok nyeri sehingga
nyeri dapat berkurang

b.

Diagnosa Keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b/d faktor biologis
Tujuan & Kriteria Hasil : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24
jam diharapkan klien dapat mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat,
dengan kriteria hasil :
1)
2)
3)
4)
5)
6)

N
O
1

2
3

Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
INTERVENSI

RASIONAL

Kaji status nutrisi : Perubahan berat badan, Menyediakan data dasar untuk memantau
Pengukuran
antopometrik,
Nilai perubahan dan mengevaluasi intervensi
laboratorium (elektrolit seru, BUN,
kreatinin, protein,transferin, dan kadar
besi)
Kaji pola diet nutrisi pasien
Pola diet dahulu dan sekarang dapat
dipertimbangkan dalam menyusun menu
Kaji faktor yang berperan dalam merubah Menyediakan informasi mengenai faktor
masukan nutrisi
lain yang dapat diubah atau dihilangkan
untuk meningkatkan masukan diet

4
5

Menyediakan makanan kesukaan pasien Mendorong peningkatan masukan diet

dalam batas-batas diet
Tingkatkan masukan
protein
yang Protein
lengkap
diberikan
untuk
mengandung nilai biologis tinggi seperti : mencapai keseimbangan nitrogen yang
telur, produk susu, dan daging
diperlukan untuk pertumbuhan dan
penyembuhan
Anjurkan camilan tinggi kalori, rendah Mengurangi makanan dan protein yang
protein, rendah natrium, diantara waktu dibatasi dan menyediakan kalori untuk
makan
energy,
membagi
protein
untuk
pertumbuhan dan pertumbuhan jaringan
Ciptakan lingkungan yang menyenangkan Faktor yang tidak menyenangkan yang
selama waktu makan
berperan
menimbulkan
anoreksia
dihilangkan.
Timbang berat badan harian
Untuk memantau status cairan dan nutrisi

8
9

10

Kaji bukti adanya masukan protein yang Masukan protein yang tidak adekuat
tidak adekuat
dapat menyebabkan penurunan albumin
dan protein lain, pembentukan edema,
dan perlambatan penyembuhan
Tingkatkan dan dorong Oral hygiene dengan sOral hygiene mengurangi kekeringan
sering
membrane mukosa mulut
Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering

11
12

Kolaborasi dengan
rencana diet

c.

ahli

gizi

Mencegah terjadinya muntah sehingga

dapat membantu kenaikan berat badan

tentang Membantu dalam membuat rencana diet

untuk memenuhi kebutuhan individual

Diagnosa Keperawatan : Resiko infeksi b/d prosedur invasif

Tujuan & Kriteria Hasil : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24
jam diharapkan infeksi tidak terjadi, dengan kriteria hasil :
1) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2) Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaanya
3) Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
4) Jumlah leukosit dalam batas normal
5) Menunjukkan perilaku hidup sehat

N
O
1

INTERVENSI
Pantau tanda dan gejala infeksi

RASIONAL
Evaluasi awal, menentukan intervensi
selanjutnya

Pantau/batasi pengunjung. Berikan isolasi Membatasi

bila memungkinkan

bakteri/infeksi.

pemajanan

terhadap

Perlindungan

isolasi

dapat dibutuhkan pada anemia aplastik,

3

bila respon imun sangat terganggu

Pantau suhu. Catat adanya menggigil dan Adanya
proses
inflamasi/infeksi

4
5

takikardi dengan atau tanpa demam

membutuhkan evaluasi atau pengobatan
Amati eritema/cairan luka
Indikator infeksi local
Pertahankan teknik aseptik ketat pada Menurunkan risiko kolonisasi/infeksi

prosedur/perawatan luka
bakteri
Berikan perawatan kulit, perianal, oral Menurunkan

dengan cermat
kulit/jaringan dan infeksi
Dorong perubahan posisi/ambulasi yang Meningkatkan ventilasi semua segmen

risiko

kerusakan

sering, latihan batuk dan napas dalam

paru dan membantu memobilisasi sekresi

Tingkatkan masukan cairan adekuat

untuk mencegah pneumonia

Membantu dalam pengenceran sekret
pernapasan

untuk

mempermudah

pengeluaran dan mencegah stasis cairan

9

tubuh (mis : pernapasan & ginjal)

Berikan penjelasan kepada keluarga dan Mencegah kontaminasi bakteri
pasien agar mencuci tangan yang baik dan

10

benar
Ambil specimen untuk kultur/sensitivitas Membedakan
sesuai indikasi

11

Berikan
sistemik

antiseptik

adanya

infeksi,

mengidentifikasi patogen khusus dan

topikal,

mempengaruhi pilihan pengobatan

antibiotik Mungkin digunakan secara propilaktik
untuk menurunkan kolonisasi atau untuk
pengobatan proses infeksi lokal

4. Implementasi
Implementasi diseuaikan dengan intervensi yang telah dibuat

5. Evaluasi
No
Dx
Pre Op
1

EVALUASI

a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik

b.
c.
a.
b.

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri)

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Menyatakan ketidaknyamanan hilang
Menunjukkan perilaku/teknik untuk mencegah kerusakan kulit/memudahkan

penyembuhan sesuai indikasi

c. Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu/penyembuhan lesi terjadi
d. Perfusi jaringan baik
e. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
3

terjadinya cedera berulang

a. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
b. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
c. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
d. Mempertahankan posisi fungsional
a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
b. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
a.

penularan serta penatalaksanaanya

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Nadi dalam batas yang diharapkan (60-100 x/menit)
Irama jantung dalam batas yang diharapkan
Tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg)
Natrium dalam batas normal (135-153 mEq/L)
Kalsium dalam batas normal (8,5-10,5 mEq/L)
Kalium dalam batas normal (3,5-5,1 mEq/L)
Klorida dalam batas normal (98-109 mEq/L)
Magnesium dalam batas normal (1,5-2,5 mEq/L)
PH dalam batas normal (5-8)
Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan (Systole : 110-

b.
c.
d.
e.

120 mmHg; Diastole : 70-80 mmHg)

Nadi perifer teraba kuat
Warna kulit dalam batas normal
CRT 2 detik
Temperatur ekstremitas hangat

Post Op
1
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik

b.
c.
a.
b.
c.
d.
e.
f.

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri)

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

b. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaanya
c. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
d. Jumlah leukosit dalam batas normal
e. Menunjukkan perilaku hidup sehat

DAFTAR PUSTAKA
Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran edisi 3 jilid 1 dan 2. Jakarta : Media
Aesculapius
Nurarif, Amin Huda. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
& NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : MedAction
Price, Sylvia Anderson, Wilson, Lorraine Mc Carty. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis
Proses-proses Penyakit, Ed.6, volume 1&2. Jakarta : EGC
Sjamsuhidajat R, Jong W. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi II. Jakarta : EGC
Suardi, NPEP & AA GN Asmara Jaya. 2012. Fraktur pada Tulang Maksila. Bagian Ilmu
Bedah RSUP Sanglah : Fakultas Kedokteran Universitas Udayana