BAB I

PENDAHULUAN

1.1

LATAR BELAKANG
Banyaknya

kasus

dengan

gejala

struma

menjadikan

bahan

pertimbangan agar mendapat perhatian lebih dan menjadi penelitian

yang berkesinambungan bagi para klinisi agar dalam perkembangan
kasusnya dapat mengurangi angka kesakitan. Pada refreshing kali ini
saya akan sedikit membahas struma secara umum yang dimulai dari
definisi hingga penatalaksanaannya yang sudah biasa diterapkan.
1.2

TUJUAN
Tujuan dari disusunnya refreshing ini adalah sebagai pembelajaran
pribadi yang dapat didiskusikan bersama dan menjadi bahan pemacu
untuk mengembangkan dan menyempurnakan hasil ini. Refreshing ini
juga sebagai tugas yang diberikan dalam melengkapi kewajiban di
stase bedah RSUD Cianjur.

BAB II

ANATOMI, FISIOLOGI DAN HISTOLOGI

II.1

ANATOMI

II.1.1 Embriologi
Perkembangan kelenjar tiroid dimulai pada minggu ke empat masa
embrio dan menjadi kelenjar endokrin pertama yang muncul pada manusia. Kelenjar
tiroid muncul sebagai struktur yang primitif pada minggu ke tiga kehamilan, yang
berasal dari dasar lidah di foramen cecum. Sel endoderm di dasar dari faring menebal
yang menjadi prekursor untuk membentuk prekursor dari tiroid medial yang turun di
leher anterior untuk struktur yang membentuk tulang hyoid dan

laring dan

menimbulkan sel folikel tiroid.

II.1.2 Anatomi Tiroid
Tiroid merupakan suatu kelenjar endokrin yang posisi/letaknya berada
dibagian leher yaitu di anterior cartilago tiroidea dibawah laring setinggi vertebra
cervicalis V sampai vertebra thorakalis I. Pada kelenjar tiroid dewasa akan berwarna
coklat, beratnya sekitar 20 gram. Lobus tiroid letaknya berdekatan dengan cartilago
tiroid dan terdiri dari lobus dextra dan sinistra yang dihubungkan pada medial oleh
isthmus. Kelenjar ini tidak memiliki duktus serta mempunyai beberapa fungsi
diantaranya membantu melekatkan laring. Setiap lobus panjangnya sekitar 5 cm,
sedangkan lebarnya 3 cm dan tebalnya 2-3 cm Isthmus difiksasi pada cincin trakea 2
dan 4. Kelenjar tiroid sendiri di fiksasi pada trakea dan tepi caudal cartilage cricoidea
oleh penebalan fascia pretrachealis yang disebut ligament of Berry . Fiksasi
tersebut menyebabkan kelenjar tiroid turut bergerak pada waktu proses menelan
berlangsung.

Kelenjar tiroid mempunyai kapsul jaringan ikat yang membentuk

stroma organ. Inilah yang disebut kapsul sejati dari kelenjar tiroid. Bagian luar dari
kapsul sejati dikembangkan oleh fascia pretrechal. Ini merupakan kapsul semu yang
disebut perithyroid. Bagian anterior dan lateral fascia berkembang dengan baik,
bagian posterior tipis dan longgar yang memungkinkan pembesaran kelenjar tiroid
posterior.

Arteri
Terdapat tiga arteri yang mengaliri organ tiroid yaitu arteri thyroidea
superior, arteri thyroidea inferior dan terkadang arteri thyroidea ima.
Masing-masing arteri tersebut berasal dari percabangan yang berbeda-beda, pada
arteri thyroidea superior merupakan percabangan dari a. carotis komunis externa.
Pada a. thyroidea inferior kanan berasal dari a. subclavia kanan dan a. thyroidea
inferior kiri berasal dari truncus thyreocervikalis. Arteri thyroidea ima adalah cabang
langsung dari aorta.
Vena
Kelenjar tiroid mempunyai 3 vena yang berkaitan langsung yaitu vena
thyroidea superior dan vena thyroidea medialis yang berujung di vena jugularis
interna, sedangkan vena thyroidea inferior berujung pada vena anonyma kiri.
Persarafan pada kelenjar tiroid
Pada kelenjar tiroid persarafan simpatis simpatis yaitu serabut saraf
dari ganglia simpatis superior dan medial. Serabut saraf parasimpatis yang berasal
dari nervus vagus hingga mencapai kelenjar tiroid melalui percabangan n. laringeus
externus dan n. reccurrens.

Sistem Limfatik
Tiroid mempunyai hubungan dengan sistem limfatik yang luas.Pada
bagian cranial lobus thyroideus sistem limfatik kelenjar tiroid dimulai dan mengalir
mengikuti a. thyroidea superior yang kemudian berujung ke dalam lymphonodi
cervikalis profundus.
II.2

HISTOLOGI

Kelenjar tiroid secara mikroskopik dibagi menjadi beberapa lobulus

yang mengandung 20 40 folikel yang diameter rata-ratanya 30 m. Setiap folikel
dilapisi oleh sel epitel kuboid dan merupakan pusat penyimpanan koloid yang
disekresikan dari sel sel epitel dibawah pengaruh hormone TSH. Tiap folikel
memiliki dua jenis sel yaitu sel folikel dan sel parafolikel atau C yang mensekresikan
hormone kalsitonin. Sel folikel berperan dalam sintesis thyroglobulin, iodinasi,

penyimpanan thyroglobulin, resorbsi dari thyroglobulin, hidrolisis thyroglobulin serta

pelepasan hormone tiroid ke dalam darah dan sistem limfatik.

II.3

FISIOLOGI
Pada kelenjar tiroid terdapat 3 macam hormon yaitu hormon tiroksin

( T4 ), hormon triiodotironin ( T3 ) yang berpengaruh pada kecepatan metabolism

tubuh, kemudian hormon kalsitonin untuk metabolism kalsium. Semua terkait dengan
tiroid stimulating hormone (TSH) dari hipofisis anterior. Fisiologi dari kelenjar tiroid
dibagi menjadi tiga yaitu sintesis hormon tiroid, sekresi dan transport. Rata-rata
jumlah iodium yang dibutuhkan perhari adalah 0,1 mg. Pada prosesnya hormon tiroid
disintesis oleh kelenjar tiroid, hipotalamus akan mensekresi thyrotropin releasing
hormon (TRH) yang merangsang glandula hipofisis anterior untuk mengeluarkan
TSH (Thyroid-stimulating hormon). TSH akan merangsang pertumbuhan serta fungsi
dari folikel kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid yang dirangsang TSH akan mengeluarkan
iodine dan mensintesis hormon tiroksin (T3 dan T4). T3 bersumber dari T4 yang
sudah dikonversi oleh hipofisis. Hormon-hormon ini menimbulkan respon negatif
bagi hipofisis dikarenakan hormon tersebut mengatur pengeluaran dari TSH dan
hormong T3 dapat menghambat pelepasan TRH dari hipotalamus. Hormon tiroid
bebas yang dihasilkan itu akan dibawa ke aliran darah serta mengikuti aliran menuju
membran sel dengan cara difusi atau berikatan dengan protein spesifik ke membran
nucleus. T4 akan diiodinisasi menjadi T3 serta masuk ke nucleus melalui transport
aktif yang akan berkaitan dengan reseptor hormon tiroid.

BAB III
PEMBAHASAN

III.1

DEFINISI
Struma yang biasa disebut Goiter mempunyai definisi yaitu pembesaran

ukuran yang abnormal dari kelenjar tiroid yang dapat disebabkan dari kelainan atau
gangguan pada glandula tiroid.
III.2

ETIOLOGI
Pembesaran atau terdapatnya struma pada kelenjar tiroid dapat terjadi karena

sel-sel yang ada di kelenjar tersebut bertambah besar atau volume jaringan kelenjar
serta sekitarnya yang bertambah sebagai dari akibat pertumbuhan yang tidak
terkontrol yang dapat disebabkan oleh kelainan tiroid. Goiter/struma dapat disebabkan
kekurangan yodium akibat autoregulasi kelenjar tiroid. Terjadi stimulasi oleh TSH
karena rendahnya kadar hormon tiroksin dalam darah. Masuknya bahan yang bersifat
goitrogenik yang biasanya terkandung dalam makanan, obat, air dan rokok yang
sebabkan terganggunya yodium masuk ke dalam sel folikuler kelenjar tiroid. Adanya
gangguan congenital yang menimbulkan gangguan sistem hormon tiroid. Pada
kelebihan yodium sehingga proses iodinisasi dalam kelenjar tiroid menjadi terhambat.
III.3

PATOGENESIS
Kekurangan iodium menyebabkan terjadinya struma yang dapat

menghambat pembentukan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid yang terus berlanjut
menjadi penghambatan pada pembentukan TSH oleh hipofisis anterior. Proses
tersebut menyebabkan hipofisis mensekresi TSH sebanyak mungkin guna memenuhi
kebutuhan sehingga menyebabkan TSH berproduksi lebih dari seharusnya. Karena
berlebihnya sekresi TSH sebabkan sel-sel tiroid mengsekresi tiroglobulin dalam
jumlah yang besar ke dalam folikel serta kelenjar tumbuh makin lama makin
bertambah besar karena proses tersebut. Peningkatan pembentukan T3 dan T4 tidak
tercapai disebabkan kekurangan iodium dan menyebabkan ukuran folikel makin

bertambah besar. Kelainan metabolik kongenital dapat menyebabkan terjadinya

struma yang berakibat menghambat sintesa hormon tiroid, sintesa hormon oleh
goitrogenik terhambat.
III.4

MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinisnya berasal dari peningkatan metabolisme basal

diseluruh tubuh dan organ, yang menyebabkan meningkatnya kebutuhan kalori

sehingga berat badan menurun drastic jika asupan kalorinya tidak tercukupi. Gejalagejala yang didapat pada pasien dengan struma kadang asimptomatis pada struma
non-toksis, namun terkadang beberapa kasus mengeluhkan sensasi tekanan pada leher.
Pada struma yang terus membesar gejala yang dirasakan seperti penekanan (dispnea
dan disfagia). Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan benjolan yang biasanya lunak ,
kelenjar membesar difus atau nodul dari berbagai ukuran dan konsistensi pada kasus
seperti multinodular goiter.
III.5

KLASIFIKASI

a. Eutiroid adalah aktivitas kelenjar tiroid normal

b. Hipotiroid adalah aktivitas kelenjar tiroid yang kurang dari normal
c. Hipertiroid adalah aktivitas kelenjar tiroid yang berlebihan
a. Non-Toksik (eutiroid dan hipotiroid)
- Difusa

: endemik goiter, gravida

- Nodusa : neoplasma
b. Toksik (hipertiroid)
- Difus

: grave, tirotoksikosis primer

- Nodusa : tirotoksikosis skunder

Berdasarkan morfologinya :
a. Struma Hyperplastica Diffusa
Suatu stadium hiperplasi akibat kekurangan iodine (baik absolut ataupun
relatif). Defisiensi iodine dengan kebutuhan excessive biasanya terjadi selama
pubertas, pertumbuhan, laktasi dan kehamilan. Karena kurang iodine kelenjar menjadi
hiperplasi untuk menghasilkan tiroksin dalam jumlah yang cukup banyak untuk

memenuhi kebutuhan supply iodine yang terbatas. Sehingga terdapat vesikel pucat
dengan sel epitel kolumner tinggi dan koloid pucat. Vaskularisasi kelenjar juga akan
bertambah. Jika iodine menjadi adekuat kembali (diberikan iodine atau kebutuhannya
menurun) akan terjadi perubahan di dalam struma koloides atau kelenjar akan menjadi
fase istirahat.
b. Struma Colloides Diffusa
Ini disebabkan karena involusi vesikel tiroid. Bila kebutuhan excessive akan
tiroksin oleh karena kebutuhan yang fisiologis (misal, pubertas, laktasi, kehamilan,
stress, dsb.) atau defisiensi iodine telah terbantu melalui hiperplasi, kelenjar akan
kembali normal dengan mengalami involusi. Sebagai hasil vesikel distensi dengan
koloid dan ukuran kelenjar membesar.
c. Struma Nodular
Biasanya terjadi pada usia 30 tahun atau lebih yang merupakan sequelae dari
struma colloides. Struma noduler dimungkinkan sebagai akibat kebutuhan excessive
yang lama dari tiroksin. Ada gangguan berulang dari hiperplasi tiroid dan involusi
pada masing-masing periode kehamilan, laktasi, dan emosional (fase kebutuhan).
Sehingga terdapat daerah hiperinvolusi, daerah hiperplasi dan daerah kelenjar normal.
Ada daerah nodul hiperplasi dan juga pembentukan nodul dari jaringan tiroid yang
hiperinvolusi.
Tiap folikel normal melalui suatu siklus sekresi dan istirahat untuk
memberikan kebutuhan akan tiroksin tubuh. Saat satu golongan sekresi, golongan lain
istirahat untuk aktif kemudian. Pada struma nodular, kebanyakan folikel berhenti
ambil bagian dalam sekresi sehingga hanya sebagian kecil yang mengalami
hiperplasi, yang lainnya mengalami hiperinvolusi (involusi yang berlebihan/mengecil)

III.6

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Pemeriksaan kadar TSH, T3 total, Free T4, dan T4 total.
2. Radiologi

Thorax adanya deviasi trakea, retrosternal struma, coin lesion (papiler), cloudy
(folikuler).
Leher AP lateral evaluasi jalan nafas untuk intubasi pembiusan.
3. USG
Dilakukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang
secara klinis belum dapat dipalpasi. Di samping itu, dapat dipakai untuk
membedakan nodul yang padat atau kistik serta dapat dimanfaatkan untuk
penuntun dalam tindakan biopsy aspirasi jarum halus.
4. Scanning tiroid
Memakai uptake I131 yang didistribusikan ke tiroid untuk menentukan fungsi
tiroid.

Normalnya

uptake 15-40

dalam

24

jam.

Bila

uptake > normal disebut hot area, sedangkan jika uptake < normal disebut cold
area (pada neoplasma).
5. Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi jarum halus ( FNAB )
Pemeriksaan sel nodul tiroid diperoleh dengan aspirasi jarum halus. Cara
pemeriksaan ini berguna untuk menetapkan diagnosis suspek maligna ataupun
benigna.
III.7

PENATALAKSANAAN
1. Konservatif/medikamentosa
a. Indikasi :
- Usia tua
- Pasien sangat awal
- Struma residif
- Pada kehamilan, misalnya pada trimester ke-3
b. Struma non toksik : iodium, ekstrak tiroid 20-30 mg/dl
c. Struma toksik :
- Istirahat total
- PTU 100-200 mg (propilthiouracil)
Merupakan obat anti-tiroid, dimana bekerjanya dengan prevensi pada sintesis

dan akhir dari tiroksin. Obat ini bekerja mencegah produksi tiroksin (T4). Diberikan

dosis 3x 100 mg/hari tiap 8 jam sampai tercapai eutiroid. Bila menjadi eutiroid
dilanjutkan dengan dosis maintenance 2 x 5 mg/hari selama 12-18 bulan.
Lugol 5 10 tetes
Obat ini membantu mengubah menjadi tiroksin dan mengurangi vaskularisasi
serta kerapuhan kelenjar tiroid. Propanolol lebih baik dalam mengurangi vaskularisasi
dan kerapuhan kelenjar. Dosis 3 x 5-10 mg/hari selama 14 hari.

2. Radioterapi
Menggunakan I131, biasanya diberikan pada pasien yang telah diterapi dengan
obat anti-tiroid dan telah menjadi eutiroid. Indikasi radioterapi adalah pasien pada
awal penyakit atau pasien dengan resiko tinggi untuk operasi dan untuk pasien dengan
hipotiroid rekuren. Radioterapi merupakan kontraindikasi bagi wanita hamil dan
anak-anak.
3. Operatif
a. Isthmulobectomy , mengangkat isthmus
b. Lobectomy, mengangkat satu lobus, bila subtotal sisa 3 gram
c. Tiroidectomi total, semua kelenjar tiroid diangkat
d. Tiroidectomy subtotal bilateral, mengangkat sebagian lobus kanan dan sebagian
kiri.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Brunicardi, F. Charles. Schwartzs Principles of Surgery, ninth edition. The

McGraw-Hill Companies, Inc. United States of America. 2010.

2.

Stephen, A. Falk. Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine,

and Radiotherapy, second edition. Lippincott-Raven Publishers. Philadelphia.
New York. 1997.

3.

Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed. Saunders, An Imprint of Elsevier. 2006

4.

Silbernagl. Stefan. Teks & atlas berwarna patofisiologi, EGC.Jakarta.2007