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Fisiologia Humana e Comparativa 1 BIF 211

Profa. Dbora R. Fior Chadi

TRABALHO SOBRE DISTURBIOS EMOCIONAIS: DISTRBIOS ALIMENTARES

Grupo Noturno:
Alexandre Igari
Eleonora Aguiar
Ilton Narita
Juliana Paz
Kalina Endo
Miguel Romero

I O QUE E COMO SE MANIFESTA


O que Distrbio Alimentar?
Distrbio Alimentar uma condio em que a pessoa se importa demais com o seu peso e sua
aparncia fsica e tm um comportamento alimentar anormal. H dois tipos principais de
distrbios alimentares: anorexia nervosa e bulimia nervosa. Em vrios casos, o paciente
anorxico torna-se bulmico.
A causa dos distrbios alimentares uma combinao de fatores psicolgicos, sociais e
biolgicos. No passado, pensava-se que a causa dos distrbios alimentares era a recusa da
jovem a crescer e se tornar mulher. No entanto, estudos recentes mostram que ao lado dessa
teoria, a personalidade do indivduo, uma imagem distorcida do prprio corpo, relaes
familiares e o stress ambiental podem ser tambm causas psicolgicas e sociais dos distrbios
alimentares. Mais adiante sero abordadas em mais detalhes as causas biolgicas dos
distrbios.
O que Anorexia?
Anorexia Nervosa uma condio (usualmente afeta mulheres, mas tambm afeta homens)
em que o afetado tem um medo mrbido de engordar. uma obsesso em ser magro. No
passado, anorexia era vista predominantemente como uma condio fsica ao invs de uma
condio psicolgica. Atualmente, largamente reconhecida como psicolgica. Estima-se que
1% das estudantes secundrias so anorxicas. As vtimas tambm esto sujeitas a a
tendncias bulmicas, como abusos com laxantes e diurticos. Os mdicos diagnosticam uma
pessoa como anorxica depois que ela tenha perdido mais que 15% do seu peso normal.
Como a Anorexia se manifesta:

A pessoa tem medo de ganhar peso, mesmo que seja um ganho pequeno
A pessoa no mantm o seu peso normal pois submete-se a jejum
A pessoa sempre acredita que tem que comer menos
Elas negam que esto com fome

Elas se imaginam sempre gordas ou no-magras


Elas ficam muito cansadas, mas permanecem muito ativas
Apresentam amenorria (perda do perodo menstrual)
Esto sempre com frio
Tm dificuldade de concentrao
Tm baixa auto-estima
Isolam-se de amigos e da famlia
Tm um crescimento anormal dos plos corporais
Apresentam perda de cabelo
Apresentam constipao e dor abdominal
Sintomas comportamentais:

Restrio severa de alimentao


Comportamento alimentar ritualstico, como contar mordidas, cortar comida em pedaos

pequenos, brincar com a comida no prato e preparar comida para os outros recusando-se a
com-la.
Comportamento obsessivo por coisas menores
Exerccio excessivo para perder peso
Medo excessivo de engordar
Veste-se com roupas largas ou sobrepostas para esconder a perda de peso
Pode vomitar, usar laxantes, diurticos ou enemas para se livrar do que comeram
Mudanas de humor
Sentimento de insegurana sobre suas habilidades
Sentimento de auto-avaliao determinada em funo do que est comendo

Riscos:

Freqente tontura e desmaios


Fadiga
Desbalanceamento eletroltico
Anemia
Desidratao
Diminuio dos rgos internos
Pulso baixo
Problemas renais
Arritmia cardaca levando a possveis ataques cardacos
Osteoporose
Ressecamento da pele
O que Bulimia?
A bulimia uma sndrome caracterizada por acessos repetidos de hiperfagia e uma
preocupao excessiva com relao ao controle do peso corporal conduzindo a uma
alternncia de hiperfagia e vmitos ou uso de purgativos. Este transtorno partilha diversas
caractersticas psicolgicas com a anorexia nervosa, dentre as quais uma preocupao

exagerada com a forma e peso corporais. Os vmitos repetidos podem provocar perturbaes
eletrolticas e complicaes somticas. Nos antecedentes encontra-se freqentemente, mas
nem sempre, um episdio de anorexia nervosa ocorrido de alguns meses a vrios anos antes.
Como a Bulimia se manifesta:

As compulses peridicas parecem caracterizar-se mais por uma anormalidade na

quantidade de alimentos consumidos do que por uma avidez por determinados nutrientes,
como carboidratos. Tipicamente, o alimento consumido durante os ataques inclui doces e
alimentos com alto teor calrico, tais como sorvetes ou bolos.
A compulso peridica freqentemente prossegue at que o paciente se sinta desconfortvel,
ou mesmo dolorosamente repleto.
A caracterstica essencial da Bulimia Nervosa o uso recorrente de comportamentos
compensatrios inadequados para prevenir o aumento de peso.
A tcnica compensatria mais comum a induo de vmito aps um episdio de compulso
peridica. Este mtodo purgativo empregado por 80 a 90% dos pacientes com Bulimia
Nervosa que se apresentam para tratamento em clnicas de transtornos alimentares.
Em alguns casos, o vmito torna-se um objetivo em si mesmo, de modo que a pessoa come
em excesso para vomitar ou vomita aps ingerir uma pequena quantidade de alimento.
Os pacientes em geral se tornam hbeis na induo de vmitos e por fim so capazes de
vomitar quando querem.

Sintomas comportamentais:

Os pacientes com Bulimia Nervosa tipicamente se envergonham de seus problemas

alimentares e procuram ocultar seus sintomas. As compulses peridicas geralmente


ocorrem em segredo, ou dissimuladas tanto quanto possvel.
A compulso peridica tipicamente desencadeada por estados de humor disfricos,
estressores interpessoais, intensa fome aps restrio por dietas, ou sentimentos
relacionados a peso, forma do corpo e alimentos.
A compulso peridica pode reduzir temporariamente a disforia, mas autocrticas e humor
deprimido freqentemente ocorrem logo aps.
Os pacientes com Bulimia Nervosa podem jejuar por um dia ou mais ou exercitar-se
excessivamente na tentativa de compensar o comer compulsivo.
Os pacientes com Bulimia Nervosa colocam uma nfase excessiva na forma ou no peso do
corpo em sua auto-avaliao, sendo esses fatores, tipicamente, os mais importantes na
determinao da auto-estima.
As pessoas com o transtorno podem ter estreita semelhana com as que tm Anorexia
Nervosa, em seu medo de ganhar peso, em seu desejo de perder peso e no nvel de
insatisfao com seu prprio corpo.

Riscos:

Desequilbrio metablico
Depresso com risco de suicdio
Perda de peso acentuado com comprometimento do estado geral
Hipopotassemia seguida de arritmia cardaca
Casos de comportamento multiimpulsivo (abuso de lcool, drogas, automutilao,
cleptomania, promiscuidade sexual).

O que o Comer Compulsivo (Binge Eating)?


um distrbio caracterizado pelo consumo exagerado de alimentos, no acompanhado de
purgao. Neste caso, h uma ingesto excessiva de calorias e muito comum em indivduos
obesos, tornando-se mais prevalente com o aumento do peso corpreo. As pessoas que
apresentar o comer compulsivo tendem a ser mais velhas do que aquelas que apresentam
anorexia nervosa ou bulimia nervosa, sendo a proporo maior nos homens. Geralmente, os
comedores compulsivos obesos apresentam depresso em algum nvel e um potencial para
problemas vasculares devido ao sobrepeso.
Ainda no h um tratamento teraputico comum para o comer compulsivo e so adotadas as
tcnicas utilizados na bulimia nervosa. A maioria dos pacientes que apresenta o distrbio
tratada em programas convencionais de perda de peso, que no consideram a questo do
comer compulsivamente (deve-se salientar que entre 10% a 20% dos participantes destes
programas apresentam esse problema).
Tratamentos especficos encontram-se em fase de desenvolvimento e, alm da psicoterapia,
incluem a utilizao de antidepressivos e inibidores de apetite.
Como o Comer Compulsivo se manifesta:

A pessoa come muito sem estar com fome


A pessoa come muito rpido
H desconforto aps comer
A pessoa come sozinha por se sentir envergonhada
H sentimento de culpa e depresso aps comer
Abandona atividades devido vergonha com o tamanho
Sucesso e fracasso atribudos ao peso
Ganho de peso no explicvel por condies mdicas
Sintomas comportamentais:

Come escondido ou sozinho


Ganha peso apesar de comer pouco na frente dos outros
Evita eventos sociais
Mudanas de humor
Usa a comida para compensar o stress
Sensao de falta de controle com comida
Sentimento de auto-estima determinado pelo peso e pelo que ou no comido
Riscos:

Oscilaes de peso
Sobre-peso
Problemas de mobilidade
Diabetes
Hipertenso
Problemas cardacos

II POR QUE ACONTECE REA ENCEFLICA ENVOLVIDA E NEUROTRANSMISSORES

As causas da anorexia e da bulimia no so bem conhecidas, mas variam entre fatores


biolgicos e psicolgicos. Entre os fatores biolgicos esto a predisposio gentica e
alteraes de substncias neuroqumicas (neurotransmissores), havendo conseqentemente, a
desorganizao do comportamento alimentar normal e manuteno do peso. H alteraes de
vias dopamingicas, serotonrgicas e de peptdeos opiides.
Uma possvel causa destes tipos de distrbios seria uma alterao nos mecanismos da
neurotransmisso de noradrenalina, 5-HT e opiides, em pessoas com anorexia, e de
noradrenalina e 5-HT, em pessoas com bulimia. Muitos estudos tm revelado alteraes nos
nveis hormonais de pacientes anorxicos, mas estas mudanas so provavelmente os efeitos
do transtorno, no as causas.
Alguns pesquisadores sugeriram que o neuropeptdio Y (NPY) pode estar envolvido na
anorexia. Indivduos anorxicos apresentam nveis elevados de NPY no lquido
cerebroespinhal. Deste modo, acredita-se que o aumento do nvel de NPY seja um resposta
perda de peso e que seria parcialmente responsvel pela obsseso por alimento que tpica
da anorexia. Alm disso, o nvel alto de NPY provavelmente seria a causa da ausncia de
menstruao observada em mulheres anorxicas.
Como poderia se esperar, os nveis de leptina so baixos em anorxicos que esto abaixo do
peso. Entretanto, se eles voltam a comer, seus nveis de leptina alcanam valores normais,
mesmo antes de seus pesos voltarem ao normal, o que pode dificultar a manuteno do ganho
de peso.
Um dos fatores associados aos distrbios alimentares so as disfunes identificadas na
atividade dos hormnios e dos neurotransmissores, que mantm o equilbrio entre dispndio de
energia e ingesto de alimentos. Essa regulao constitui um processo complexo que envolve
diversas regies do crebro e vrios sistemas orgnicos.
As vias nervosas que descendem do hipotlamo, na base do crebro, controlam os nveis de
hormnios sexuais, tireide, e a secreo do hormnio adrenal, cortisol, os quais exercem
influncia sobre o apetite, sobre o peso corporal, sobre o estado de nimo e tambm sobre as
respostas ao stress. Os neurotransmissores serotonina e norepinefrina so encontrados
nessas vias hipotalmicas. Estudos farmacolgicos revelam a importncia da serotonina como
um modulador dos padres de consumo normal de alimentos. As substncias que atuam de
modo seletivo sobre o sistema serotoninrgico exercem importantes efeitos sobre a conduta
alimentar. No mbito dos pacientes com transtornos alimentares observam-se alteraes da
serotonina cerebral e de seus metablitos.
Os transtornos da conduta alimentar, por sua vez, podem ser corrigidos, ao menos
parcialmente, mediante a administrao de substncias serotoninrgicas (Silva, 1994).
Observa-se tambm a participao da leptina, hormnio produzido em clulas adiposas
brancas, que uma vez na corrente sangnea, interage com receptores prprios em vrios
centros hipotalmicos.

Hoje em dia, investiga-se a hiptese de que a obesidade possa resultar de uma diminuio da
sensibilidade do organismo aos efeitos da leptina. Negro (1998) realizou estudo para verificar
se h uma diferena no padro de secreo diria de leptina entre os sexos. Concluiu que as
mulheres necessitam do dobro da concentrao plasmtica de leptina, quando comparadas
aos homens, indicando que uma possvel resistncia leptina pode contribuir para que as
mulheres sejam mais suscetveis que os homens a transtornos acompanhados de alteraes
neuroendcrinas.
Outra hiptese que os distrbios alimentares sejam influenciados pela atividade das
encefalinas e endorfinas, substncias similares aos opiceos produzidos no corpo. Como a
maioria dos distrbios psiquitricos, existem tambm indicaes de que a anorexia e a bulimia
fazem parte do histrico familiar. A taxa de anorexia entre mes e irms de mulheres
anorxicas de 2% a 10%. Num estudo comparativo, a anorexia foi constatada em 9 de 16
gmeos univitelinos de pacientes anorxicos, mas apenas em 1 dos 14 gmeos fraternos.
Alm disso, um estudo sugere relao entre anorexia e sistema imunolgico Um defeito no
sistema imunolgico pode ser responsvel por alguns casos de anorexia e bulimia. Cientistas
encontraram evidncias de que as doenas alimentares podem ser resultantes de distrbios
imunolgicos semelhantes queles que, acredita-se, estariam por trs da esclerose mltipla e
da artrite. Os pesquisadores, do Instituto Karolinska, em Estocolmo, analisaram amostras de
sangue de mulheres que sofrem de anorexia, bulimia ou das duas condies para verificar a
presena de agentes qumicos do sistema imunolgico, os anticorpos. Em circunstncias
normais, os anticorpos atacam infeces e agentes estranhos que podem representar uma
ameaa ao organismo. Mas ocasionalmente, distrbios imunolgicos podem levar os
anticorpos a atacar os tecidos do prprio organismo. Os pesquisadores descobriram que a
maior parte dos pacientes produz anticorpos que se acoplam a clulas de duas estruturas
encontradas nos crebros o hipotlamo e a glndula pituitria. Ambas as estruturas secretam
substncias qumicas que regulam o metabolismo humano. No est claro se - ou como - os
anticorpos afetam os crebros de mulheres com distrbios alimentares. Mas os pesquisadores
acreditam que os anticorpos podem destruir ou interferir indiretamente nos sinais do crebro
que regulam a ingesto de comida e o peso do corpo. No entanto, eles enfatizam que a
presena dos anticorpos no garante que uma pessoa desenvolva um distrbio alimentar. Os
mesmos anticorpos foram encontrados em uma pequena quantidade de pessoas saudveis.
Mas h vrias razes para o envolvimento do hipotlamo e da glndula pituitria, uma vez que
essas estruturas regulam o apetite e a imagem do corpo.

III O QUE TEM SIDO FEITO PARA CONTROLE DROGAS E INTERVENES

Procedimento de cura para os distrbios alimentares


Para que a disfuno seja completamente sanada, necessrio que o tratamento aborde tanto
a parte fsica quanto psicolgica do paciente. Num primeiro estgio, o tratamento se concentra
principalmente na recuperao fsica. No caso da anorexia e bulimia, o tratamento psicolgico
no surte efeito nesta fase inicial, principalmente porque o paciente no reconhece o estado
crtico em que se encontra. Quando o peso estiver a 85% do normal, aproximadamente, iniciase o tratamento psicolgico. Se o paciente permanecer numa fase boa por trs a cinco anos,
considera-se que a cura foi completa.
Apesar de ainda no haver uma maneira de se prevenir a anorexia ou bulimia, pode-se
detectar este tipo de distrbio em seus estgios iniciais, por exemplo, atravs do

acompanhamento do peso de estudantes com idades entre 12 e 15 anos, nas escolas. Nesta
fase da vida, o peso tende a aumentar naturalmente com o passar dos anos. Um peso
constante ou o seu declnio ao longo do tempo seria indicativo de algum problema e um sinal
de alerta para que os pais fossem notificados a encaminhar a criana para um hospital. A
adoo de uma poltica de divulgao nas escolas poderia ajudar a combater a doena, por
exemplo, quando uma criana percebe que a outra no est comendo suficientemente e ento
perguntar se est tudo bem com ela. Essa percepo tambm vir dos educadores, uma vez
que as crianas passam um bom perodo na escola.
As trs fases para a reabilitao
Fase de Avaliao
Quando um paciente inicia um tratamento para distrbio alimentar, ele avaliado por um
psiquiatra e um nutricionista, que realiza uma srie de avaliaes nutricionais. O objetivo
recolher informaes dos hbitos alimentares e o desenvolvimento dos sintomas, detectar
complicaes relacionados com o problema de alimentao e realizar diagnsticos.
Reunindo e avaliando todos os dados, um plano de tratamento realizado. Geralmente
recomenda-se o tratamento no hospitalizado do paciente, exceto nos casos em que o
distrbio coloque o paciente em risco de morte ou quando apresente srios problemas mdicos
nestas situaes recomenda-se a hospitalizao parcial ou intensiva.
Fase de tratamento
Nesta fase, o tratamento focado nas condies fsicas e necessidades emocionais. Uma vez
analisado o problema e feito um plano de tratamento, a teraputica se utiliza de uma ou mais
das seguintes modalidades:
Terapia individual, familiar ou em grupo
Aconselhamento nutricional
Psicoeducao
Medicao, quando necessrio
O tratamento deve ser reavaliado e o seu plano individual atualizado de acordo com o
progresso mdico e psicolgico do paciente.
Preveno contra recada
Durante o tratamento, aplica-se gradativamente tcnicas novas e mais efetivas no combate
contra o problema, de modo a manter o paciente num estgio seguro e controlado. Geralmente,
aps a internao, aplica-se o tratamento no hospitalizado para consolidar o progresso na
recuperao do paciente. Depois, a terapia reduzida gradualmente para que as recm
adquiridas habilidades de controle alimentar sejam cuidadosamente monitoradas.
Alm disso, o paciente pode ingressar em um grupo de apoio, onde poder partilhar das suas
experincias com os demais participantes, alm de aprender e receber apoio dos que esto
num estgio mais avanado do tratamento.
Tratamentos especficos
Anorexia
A principal dificuldade fazer com que a paciente entre num plano de tratamento, pois a
negao da doena faz parte do quadro clnico. As pacientes geralmente consideram os
mdicos como inimigos e como pessoas que apenas querem realiment-las. Assim, os
profissionais da sade devem encorajar os hbitos saudveis de alimentao, sem que isto se
torne o foco nico do tratamento.
Em situaes clnicas em que seja necessria a internao da paciente, muitas vezes devido
caquexia, so adotados procedimentos de correo hidroeletroltica, dieta hipercalrica,

correo de alteraes metablicas e tratamento psiquitrico, mesmo contra a vontade do


paciente.
O encorajamento, a adoo de atitudes mais sadias por parte da paciente deve ser
recompensada com elogios e diminuio da restrio de sua mobilidade. indicado o uso de
psicoterapia para modificao de comportamento, crenas e esquemas falhos de pensamento.
indispensvel o uso de frmacos, geralmente, antidepressivos que contenham tricclicos e
que apresentem como efeito colateral o estmulo do apetite e o ganho de peso, como o caso
da maprotilina, amitriptilina ou clomipramina. No caso de necessidade de sedao, recomendase que seja feita com neurolpticos, preferencialmente com aqueles que tambm aumentem o
apetite, como a levomeprozamina.
Recadas so frequentes e o acompanhamento deve ser feito durante anos.
Bulimia
Os pacientes geralmente so tratados em nvel ambulatorial, exceto nos casos em que o
desequilbrio metablico exija uma interveno mais intensiva, sendo, nestes casos,
associadas a complicaes como: depresso com risco de suicdio, perda de peso acentuado
com comprometimento do estado geral, hipopotassemia seguida de arritmia cardaca e
comportamento multiimpulsivo (uso de lcool, drogas, automutilao, cleptomania,
promiscuidade sexual).
A prescrio da adoo de um plano de alimentao regular, onde a alimentao,
pensamentos, sentimentos e comportamentos experimentados em cada situao so
registrados e discutidos de forma tranqila e franca.
O uso da psicoterapia na linha cognitiva e/ou comportamental pode ajudar o paciente no
entendimento dos seus aspectos dinmicos e orient-lo em questes prticas como, por
exemplo, no planejamento antecipado dos horrios das atividades e refeies, tentar comer
acompanhado, no estocar alimentos em casa, pesar-se apenas na consulta mdica, etc.
Os antidepressivos tm demonstrado mais eficcia na diminuio dos episdios bulmicos e
incluem antidepressivos tricclicos, ou ISRS (inibidores seletivos da recaptao da serotonina),
por exemplo fluoxetina e fluvoxamina, mesmo na ausncia de depresso coexistente.
Transtorno do Comer Compulsivo (Binge-Eating disorder)
Atualmente em estudo, caracterizado pelo fato de os pacientes apresentarem episdios de
voracidade fgica. Estes pacientes so na maioria das vezes, obesos e se distinguem dos
obesos que no apresentam estes episdios por apresentarem mais co-morbidade psiquitrica
e pelo fato da obesidade ser de maior gravidade.
Adota-se o uso de medicamentos que inibem o apetite, denominados anorexgenos. Entretanto,
um estudo de quase quatro anos utilizando duas drogas anorexgenas, a fentermina e a
fenfluramina, aliadas a modificao de comportamento, dieta e exerccios, mostrou resultados
pouco otimistas em relao obesidade grave e mais otimista em obesidades menos graves.
As anfetaminas representam o principal grupo das substncias que inibem a fome, portanto,
das drogas anorexgenas. Sintetizadas pela primeira vez em 1887, as anfetaminas so drogas
consideradas estimulantes, ou seja, estimulam ou aceleram o funcionamento do crebro e do
sistema nervoso central so consideradas drogas psicotrpicas e a sua utilizao ilegal
sem o acompanhamento mdico.

importante, do ponto de vista psiquitrico, saber que a perda de peso com dieta, costuma
causar depresso, ansiedade, irritabilidade, fraqueza e preocupao com alimentos. Por isso,
juntamente com anorexgenos, os antidepressivos e ansiolticos devem ser recomendados.
A Fluoxetina um antidepressivo com propriedades anorticas. Inibe a recaptao de
serotonina nas terminaes sinpticas. Pode ser utilizada em dosagens que vo de 40 a
80mg/dia divididas em duas tomadas. Pode causar ansiedade, distrbios do sono, sudorese e
nuseas. Sua utilizao indicada em obesos com sndrome depressiva associada.
A Sibutramina tem tanto uma ao serotoninrgica, inibindo a recaptao da serotonina, como
tambm um efeito catecolaminrgio. Aumentando a serotonina, a Sibutramina aumenta a
sensao da saciedade, agindo tambm sobre a compulso alimentar, enquanto que,
aumentando outras catecolaminas, promove um efeito inibidor na sensao de fome.
Enfim, o tratamento para a obesidade objetiva a diminuio do impulso de super-alimentao
do paciente. O uso de medicamentos, em associao psicoeducao, so procedimentos
adotados no combate ao distrbio.

Medicamentos
Distrbio Alimentar

Categoria

Princpio
Ativo

Antidepressivos

Tricclicos

Sedativos

Neurolpticos

Antidepressivos

Tricclicos

Anorexia

Bulimia
Antidepressivos
(ISRS) *

Obesidade
(inclusive bingeeating disorder)

Fluoxetina

Nome Comercial
(exemplos)
Maprotilina, Amitriptilina,
Clomipramina
Levomeprozamina

Maprotilina,
Amitriptilina,Clomipramina
Prozac Verotina, Eufor, Deprax,
Psiquial, Fluxene, Daforin, Nortec

Fluvoxamina

Luvox

Dietilpropiona
ou
Anfepramona

Dualid, Inibex Hipofagin, Moderine

Femproporex

Lipomax Desobesi

Mazindol

Dasten, Absten, Moderamin


Fagolipo Inobesin
Lipese
Diazinil

Metanfetamina

Pervitin

Antidepressivo
(ISRS) *

Fluoxetina

Prozac Verotina, Eufor, Deprax,


Psiquial, Fluxene, Daforin, Nortec

Antidepressivos

Sibutramina

Plenty e do Reductil

Anorexgenos
ou
Anfetaminas

ISRS *: Inibidores Seletivos da Recaptao da Serotonina

IV - FONTES CONSULTADAS:
Carlson, N. C. 2001. Fisiologia do Comportamento. Ed.Manole. S.Paulo, Brasil. 1 ed. 699p.
http://library.thinkquest.org/C007274
http://library. thinkquest. org/277 55
http://www.nead.uncnet.br/revista/psicologia
http://www.bbc.co.uk/portuguese/noticias/021210_anorexiamv.shtml
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516http://www.psiqweb.med.br/anorexia.html
http://www.psiqweb.med.br/bulimia.html
http://www.psiqweb.med.br/trats/obesitrat.html
http://www.mentalhelp.com/antidepressivo.htm