MODELO DECLARAO DE POBREZA COMUM

Eu,

(nome do declarante),

DECLARO, nos termos da Lei n 7.115, de 29 de agosto de 1983 e, para os

devidos fins, de que sou pobre na acepo jurdica do termo, no dispondo de
condies econmicas para custear

(nome do servio solicitado),

sem sacrifcio do meu sustento e de minha famlia.

Por ser a expresso da verdade e estar ciente que a falsidade destas
declaraes importar na minha responsabilidade civil e criminal, nos termos da
legislao vigente, assino a presente declarao para que produza seus efeitos
legais.
(Cidade), (Dia), de (Ms) de (Ano).

(assinatura do declarante)