Laporan Kasus II

Seorang anak dengan DHF Grade I mix

Demam Typhoid

Disusun oleh :
Ruby Kurniawan (406138069)

Pembimbing :
dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A, Msi. Med
dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A, Msi. Med
dr. Slamet Widi, Sp.A
dr. Hartono, Sp. A

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

LAPORAN KASUS II
I. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien

: An. S

Umur

: 10 tahun

Jenis kelamin

: Laki laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Karang Ingas Pedurungan, Semarang

Nama ayah

: Tn. B

Umur

: 29 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SMA

Nama ibu

: Ny. R

Umur

: 28 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMA

No CM

: 15013985

Ruang Rawat

: Nakula IV

Tanggal

: 16 Februari 2015 Pukul 18.45 WIB

II. DATA DASAR

1. Anamnesis ( Alloanamnesis )
Alloanamnesis dengan ibu dan nenek penderita dilakukan pada tanggal 18 Februari
2015 Pukul 12.15 WIB di ruang nakula IV dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan utama

: Panas 5 hari.

Keluhan tambahan

: Kepala pusing, lemas, mual, perut sakit, mencret, nafsu

makan turun, lidah pahit.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sebelum masuk RS :
Pasien datang ke rumah sakit dengan demam 3 hari. Demam tersebut naik turun
sepanjang hari. Pasien juga mengaku keluhan demam juga disertai dengan nyeri
kepala, lemas dan nafsu makan menurun. Pasien juga mengalami mual tetapi tidak
muntah. Pasien juga merasa pegal dan nyeri perut di bagian ulu hati. Pasien belum
buang air besar, buang air kecil lancar sebanyak 4-5 x dalam sehari.
Pasien sudah berobat ke puskesmas dan diberi obat panas namun panas tidak
turun membuat orang tua pasien khawatir dan membawa anak ke RSUD kota
Semarang. Pada saat datang pasien mengalami demam tinggi, nyeri kepala dan
nyeri perut.
Pasien memiliki kebiasaan jajan sembarangan di sekolah dan jarang mencuci
tangan sebelum makan. Pasien mengaku di lingkungan sekolahnya banyak yang
sakit serupa. Riwayat adanya banjir di sekitar rumah disangkal. Riwayat batuk
lama disangkal, riwayat berkeringat malam hari disangkal. Riwayat nyeri saat
berkemih disangkal. Riwayat adanya menggigil yang menyertai demam diikuti
dengan berkeringat saat penurunan suhu disangkal, riwayat sehabis bepergian ke
luar kota disangkal.
Setelah masuk RS :

Saat masuk di IGD RSUD Kota Semarang pasien tampak sakit sedang,
lemas, demam

16/2/15. 0 Hari setelah masuk Rumah Sakit, demam (+), sakit kepala (+), lemas
(+), mual (+), muntah (-), nyeri perut (+),batuk (-), sesak (-), nafsu makan turun,
BAB (-) 2 hari.
HR : 88 x/menit ; RR 20 x/menit ; T : 38,30 C ; N : i/t cukup.
17/2/15. 1 Hari setelah masuk Rumah Sakit, demam (+), sakit kepala (+), lemas
(+), mual (+), muntah (+) 1x, nyeri perut (+), nafsu makan turun, BAB (-) 3 hari.
HR : 98 x/menit ; RR 26 x/menit ; T : 39,50 C ; N : i/t cukup.

 18/2/15. 2 Hari setelah masuk Rumah Sakit, demam (+), sakit kepala (+), lemas
(+), mual (+), muntah (-), nyeri perut (+), BAB (-) 4 hari.
HR : 100 x/menit ; RR 18 x/menit ; T : 37,90 C ; N : i/t cukup.

19/2/15. 3 Hari setelah masuk Rumah Sakit, demam (+), sakit kepala (-), lemas
(+), mual (+), muntah (-), nyeri perut (+), BAB (-) 5 hari.
HR : 92 x/menit ; RR 26 x/menit ; T : 36,90 C ; N : i/t cukup.

20/2/15. 4 Hari setelah masuk Rumah Sakit, demam (-), lemas (-), mual (-),
muntah (-), nyeri perut (-), BAB (+).
HR : 110 x/menit ; RR 19 x/menit ; T : 37,10 C ; N : i/t cukup.
21/2/15. 5 Hari setelah masuk Rumah Sakit, demam (-), lemas (-), mual (-),
muntah (-), nyeri perut (-).
HR : 84 x/menit ; RR 22 x/menit ; T : 36,80 C ; N : i/t cukup.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit serupa disangkal dan tidak pernah menjalani rawat inap di RS
karena penyakit tersebut.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat penyakit serupa disangkal.
Riwayat Persalinan dan Kehamilan :
Anak perempuan lahir dari ibu G1P0A0, hamil 38 minggu, lahir spontan dengan
bantuan bidan, langsung menangis, berat badan lahir 2700 gram, panjang badan 41
cm, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat, tidak ada kelainan
bawaan.
Kesan : neonates aterm, vigorous baby, lahir spontan

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Mulai

saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan pemeriksaan dilakukan
1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki usia kandungan ke-8 bulan, pemeriksaan
rutin dilakukan 2x/bulan hingga lahir. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT
2x. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat
hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat ketuban merembes
sebelum dimulai persalinan disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter
ataupun minum jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal cukup
Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di rumah.
Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal kurang
Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :
Berat badan lahir 2700 gram, panjang badan lahir 41 cm, lingkar kepala dan
lingkar dada ibu tidak ingat. Berat badan sekarang 40 kg, tinggi badan sekarang
134 cm.
Perkembangan anak sesuai dengan usia dan pasien kini dapat bermain
dengan temannya dan mengikuti pelajaran di sekolahnya
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak tidak sesuai dengan umur
Riwayat Imunisasi :
-

Hepatitis B

: 3 x setelah lahir , 1 bulan dan 6 bulan

BCG

: 1x saat pasien berusia 1 bulan di lengan kanan atas

Polio

: 5x setelah lahir, saat umur 2 bulan 4 bulan 6 bulan 2 tahun

Campak

: pernah 2x umur 9 bulan dan di 5 tahun

Kesan : Imunisasi dasar sudah dilakukan

Riwayat Sosial Ekonomi :

Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta, Ibu penderita adalah seorang ibu
rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung menggunakan BPJS Non PBI kelas
III.
Kesan : Sosial ekonomi kurang
Data Keluarga

Pernikahan ke
Umur saat menikah
Pendidikan terakhir
Keadaan kesehatan/ penyakit

AYAH

IBU

I
24 tahun
SMP
Sehat

I
24 tahun
SMA
Sehat

Data Perumahan
Kepemilikan rumah

: Rumah sendiri

Keadaan rumah

: Rumah dengan 2 kamar tidur, 1 ruang tamu dan 1 kamar

mandi. Dinding rumah dari kayu, berlantaikan keramik
beratapkan genteng. Sumber air minum berasal dari air
sumur. Sumber air mandi dan cuci menggunakan air
sumur.

Keadaan lingkungan

: Rumah saling berdampingan dengan tetangga lainnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 18 Februari 2015 Pukul 12.15 WIB di ruang nakula
IV.
Kesan umum :
Tampak sakit sedang, kesadaran composmentis, dan status gizi baik
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi

: 100 x / menit, isi cukup

Pernapasan

: 18x / menit

Suhu

: 37,90C

Status Internus
Kepala

: Normocephal, rambut hitam terdistribusi merata dan tidak mudah

dicabut, kulit kepala tidak terdapat kelainan

Mata

: Pupil bulat, isokor, diameter 3mm/ 3mm, refleks cahaya +/+,

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebral (-/-)

Hidung

: Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)

Telinga

: Bentuk normal, tanda peradangan (-/-), sekret (-/-)

Mulut

: Bibir kering (-), Bibir sianosis (-), stomatitis (-), coated tounge (+)

Leher

: Trakea simetris, tidak teraba pembesaran KGB

Tenggorok

: T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-), kripte

melebar (-), detritus (-)

Axilla

: Tidak teraba pembesaran KGB

Thorax

:
Jantung

o Inspeksi
o Palpasi
o Perkusi
o Auskultasi

: Ictus cordis tidak tampak

: Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari
midclavicula line sinistra
: Batas jantung kiri ICS V MCL sinistra
Batas jantung kanan ICS VI sternal line dextra
Batas jantung atas ICS III parasternal line sinistra
: BJ I - II (N), regular, murmur (-), gallop (-)

Paru paru
o Inspeksi

o Palpasi
o Perkusi
o Auskultasi
Abdomen
o Inspeksi
o Auskultasi
o Perkusi
o Palpasi
Inguinal

: Gerakan hemithorax dalam keadaan statis dan dinamis

simetris, retraksi suprasternal (-), epigastrium (-), intercostalis
(-)
: Stem fremitus dextra et sinistra sama kuat
: Sonor pada seluruh lapang paru
: Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
: Datar, simetris
: Bising usus ( + ) normal
: Timpani (+) pada 4 kuadran abdomen,
: Supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan (+) di epigastrium

: Tidak teraba pembesaran KGB

Alat kelamin

: Laki-laki, dalam batas normal

Anorektal

: Dalam batas normal, hiperemis (-)

Ekstremitas

: Akral dingin -/-, akral sianosis -/-, rumple leed ++

Kulit

: Skrofuloderma (-), turgor kulit kembali cepat

Vertebrae

: Gibbus formation (-), nyeri ketok vertebrae (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal pemeriksaan
16/2/15

17/2/15

S3

S4

S5

S6

S6

S7

Normal

Hb (g/dL)

11,0

10,5

9,9

10,6

10,4

9,7

14.0-18.0

Ht (%)

31,7

30,9

28,7

31,60

30,00

29,7

42-52

Leukosit (/uL)

5.800

5.300

4.300

3.900

5.900

4.900

4.8-10.8

78.000

91.000

98.000

150-400

Pemeriksaan

Trombosit (/uL)
Widal

157.000

18/2/15 19/2/15 19/2/15 20/2/15

123.000 102.000

O (1/160)

Nilai

Negatif

H (1/320)
IgM salmonella

+5

V. PEMERIKSAAN KHUSUS
Data Antropometri :
Status Gizi
Anak laki laki usia 10 tahun
Berat badan

: 30 kg

Tinggi badan

: 135 cm

Pemeriksaan status gizi ( Z score ):

WAZ : (30-31,4)/ 4.6 = -0,30 NORMAL
HAZ : (135-137,5)/6.1 = -0,41 NORMAL
WHZ : ( 30- 29.6)/4.3 = 0,69 NORMAL

Negatif

VI. RESUME
Pasien datang ke rumah sakit dengan demam 5 hari. Demam tersebut naik turun
sepanjang hari. Pasien juga mengaku keluhan demam juga disertai dengan nyeri kepala,
lemas dan nafsu makan menurun. Pasien juga mengalami mual tetapi tidak muntah. Pasien
juga merasa pegal dan nyeri perut di bagian ulu hati. Pasien belum buang air besar, buang
air kecil lancar sebanyak 4-5 x dalam sehari. Pasien memiliki kebiasaan jajan sembarangan
di sekolah dan jarang mencuci tangan sebelum makan. Pasien mengaku di lingkungan
sekolahnya banyak yang sakit serupa.
Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 18 Februari 2015 didapatkan :
Tanda-tanda vital
o Tekanan Darah

: 100/70 mmHg

o Nadi

: 100x / menit, isi dan tegangan cukup

o Pernapasan

: 18 x / menit

o Suhu

: 37,90C

Status Internus : Ditemukan coated tounge (+), nyeri tekan epigastrium, rumple leed (+)
Laboratorium : Ditemukan widal S typhi O + 1/160 dan S typhi H + 1/320, IgM
Salmonella +5, trombositopenia, leukopenia.
Pemeriksaan Khusus : Status gizi baik dan perawakan anak normal
VII. DIAGNOSIS BANDING
-

Demam berdarah dengue

Demam thyfoid
Infeksi saluran kemih
Malaria
TBC
Leptospirosis

VIII. DIAGNOSIS SEMENTARA

-

DHF grade I

Typhoid Fever

IX. TERAPI
Non medikamentosa
i. Tirah baring
ii. Diet : Diet lunak, rendah serat, dan tinggi protein

iii. Mengurangi jajan sembarangan

iv. Mencuci tangan sebelum makan dan sesudah ke kamar mandi
v. Pencegahan demam berdarah :

Penyemprotan masal

Pemberantasan sarang nyamuk

Medikamentosa:
i. Pasang IV line
ii. Berikan cairan resusitasi berupa RL 7cc/kgbb/jam selama 4 jam kemudian
lakukan pemeriksaan pada tanda vital dan laboraturium
iii. Setelah 4 jam bila membaik maka cairan diturunkan hingga 5 cc/kgbb/jam
pantau selama 6 jam lalu turunkan hingga 3 cc/kg/jam hingga 24-48 jam
setelahnya bisa lepas iv line dengan klinis dan laboraturium yang baik.
iv. Bila keadaan tidak membaik lakukan pemberian RL 10cc/kgbb/jam habis dalam
15 menit lalu evaluasi tanda vital dan klinis (tanda preshock) bila tidak membaik
berikan koloid 20-30 mg/kgbb/jam, bila membaik maka turunkan cairan
perlahan sambal mengamati klinis dari penyakit dan efek samping pemberian
cairan.
v. Inj. Ranitidine 2 x 15 mg
vi. Inj Cefotaxime 3 x 500 mg
vii. PO Paracetamol 3 x 500 mg

X. PROGNOSA
-

Quo ad vitam

: Bonam

Quo ad fungsionam : Bonam

Quo ad sanationam : Bonam