Dados do requerente

Nome:________________________________________________________________________
Endereo fsico*:
Cidade*: ______________________ Estado*: ___________________
CEP*: _______________
Endereo eletrnico (e-mail)*:
Telefone (DDD + nmero)*:

) ______________________

) ______________________

* Informar apenas em caso de alterao dos dados cadastrais informados no pedido original
de acesso informao.

Dados do pedido original de acesso informao

Protocolo (NUP): ______________________
Data do pedido*: ______________________
Data da resposta*: ______________________
* informao no obrigatria

Recurso
Instncia do recurso:
1 instncia Autoridade
superior que proferiu a deciso

2 instncia Autoridade
mxima do rgo/entidade

3 instncia CGU

4 instncia Comisso Mista

de Reavaliao de Informaes

Motivo do recurso:
Ausncia de justificativa legal para classificao
Autoridade classificadora no informada
Data da classificao (incio/fim) no informada
Grau de classificao inexistente
Grau de sigilo no informado
Informao classificada por autoridade sem competncia
Informao incompleta
Informao recebida no foi a solicitada
Informao recebida por meio diferente do solicitado
Justificativa para o sigilo insatisfatria/no informada
Prazo de classificao inadequado para o grau de sigilo
Outros

Justificativa do recurso:
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