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Vigilncia sanitria

Prevalncia da Legionella pneumophila


em guas de diferentes provenincias
das regies norte e centro de Portugal
no perodo de 2000 a 2006
CATARINA RODRIGUES MANSILHA
CARLA ALEXANDRA COELHO
MARIA ALCINA REINAS
ANA MARGARIDA HEITOR

A Legionella uma bactria amplamente distribuda capaz


de sobreviver em condies ambientais hostis por longos
perodos, o que contribui para a sua fcil disseminao, da
resultar uma elevada probabilidade de exposio do
Homem a este agente. O seu habitat natural consiste em
reservatrios de gua, nomeadamente: rios, lagos, nascentes, fontes hidrotermais e solos hmidos, onde sobrevive
como parasita intracelular de alguns protozorios que funcionam como seu reservatrio natural. Tambm pode ser
encontrada em sistemas artificiais de circulao de gua,
como os circuitos de gua quente sanitria, de gua fria
para consumo humano, de rega por asperso, filtros de
aparelhos de ar condicionado e suas condutas, sistemas de
refrigerao, condensadores de evaporao, nebulizadores
e humidificadores. Nestes ltimos a Legionella encontra-se
frequentemente associada a biofilmes que providenciam os
nutrientes e o ambiente necessrio sua manuteno e proliferao. Esta capacidade peculiar de adaptao a novas
condies ambientais responsvel pela frequente contami-

Catarina Rodrigues Mansilha investigadora no Instituto Nacional


de Sade Dr. Ricardo Jorge Porto.
Carla Alexandra Coelho tcnica superior no Instituto Nacional
de Sade Dr. Ricardo Jorge Porto.
Maria Alcina Reinas tcnica de diagnstico e teraputica no
Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge Porto.
Ana Margarida Heitor tcnica superior, assessora no Instituto
Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge Porto.
Submetido apreciao: 18 de Junho de 2007.
Aceite para publicao: 20 de Setembro de 2007.

VOL. 25, N.o 2 JULHO/DEZEMBRO 2007

nao de sistemas de distribuio de gua artificiais e pela


dificuldade de erradicao da Legionella de estruturas contaminadas.
A Legionella pneumophila est associada a duas doenas: a
Doena dos Legionrios e a febre de Pontiac, cuja incidncia depende do grau de contaminao dos reservatrios de
gua, da susceptibilidade da pessoa exposta e da intensidade da exposio. A infeco transmite-se por via respiratria a partir de bioaerossis de gua contaminada com
este agente.
Pela importncia que representa em Sade Pblica, a
Doena dos Legionrios, e porque a sua monitorizao
apenas pelo sistema de notificao de doenas transmissveis de declarao obrigatria (DDO) se tem mostrado
insuficiente, considera-se fundamental a pesquisa e quantificao da Legionella nas amostras ambientais para uma
melhor vigilncia e preveno desta patologia.
Mtodo: Este trabalho resulta de um estudo estatstico,
realizado a partir de 1674 amostras de gua recebidas no
Centro de Qualidade Hdrica do Porto do INSA (Instituto
Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge), durante os anos de
2000 a 2006, para pesquisa de Legionella pneumophila e
Legionella spp. no L. pneumophila. Os resultados foram
avaliados por local e ponto de colheita, tendo sido efectuado
igualmente um estudo da variao sazonal de amostras
positivas ao longo desse perodo de tempo.
Resultados: A partir da anlise dos resultados laboratoriais
obtidos de 2000 a 2006 verificou-se uma diminuio do
nmero de amostras positivas em guas minerais naturais
termais, com 9 e 11 resultados positivos em 2000 e 2001,
respectivamente, e ausncia de casos positivos em 2006, e
um aumento do nmero de casos em hospitais, hotis e
centros comerciais nos dois ltimos anos, com 24 casos

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Vigilncia sanitria

positivos em 2005 e 2006 contra apenas trs casos positivos


durante os anos de 2000, 2001 e 2002.
Quanto aos resultados por ponto de colheita, verificou-se
uma elevada prevalncia de Legionella pneumophila nas
torres de refrigerao. Concluiu-se tambm que a
Legionella pneumophila predomina relativamente s
Legionella spp. no pneumophila nas amostras positivas,
com igual incidncia de Legionella pneumophila serogrupo
1 e serogrupo 2-14. Em relao distribuio sazonal de
amostras positivas observou-se, contrariamente ao que
seria de esperar, uma maior incidncia nos meses de Fevereiro, Maro, Outubro e Novembro.
Concluses: O problema das doenas causadas pela
Legionella pneumophila real e merece uma maior divulgao, nomeadamente, no que diz respeito ao conhecimento
actual sobre os lugares e condies favorveis ao desenvolvimento desta bactria, de modo a possibilitar a implementao de medidas preventivas adequadas e eficazes. As
autoridades competentes tm que tomar conscincia deste
tema e promover legislao, normas e regulamentos adaptados aos sistemas mais afectados podendo contribuir,
desta forma, para a reduo do risco de contgio e constituir uma mais valia para a Sade Pblica nacional.
Palavras-chave: Legionella pneumophila; legislao; sistemas de gua; sade pblica; avaliao estatstica.

Introduo
O gnero Legionella engloba bactrias com parede
celular tpica de Gram-negativo, aerbicas e nutricionalmente exigentes, que apresentam a forma de
pequenos bastonetes pleomrficos geralmente com
2 a 5 m de comprimento. Dispem de flagelos que
facilitam o seu movimento, algumas espcies so
produtoras de pigmentos fluorescentes e so capazes
de sobreviver num amplo intervalo de temperaturas,
multiplicando-se rapidamente entre 20C e 45C
(Harrison, T. G. e Taylor, A. G., 1988). As legionelas
so parasitas intracelulares facultativos, sobrevivendo fagocitose por macrfagos atravs do bloqueio da fuso fagossoma-lisossoma e tambm inibindo a gerao de radicais livres. Utilizam os
aminocidos como fonte primria de carbono e energia, sendo auxotrficas para a L-cistena, componente essencial dos seus meios de cultura (Ferreira,
W. F. e Sousa, J. C., 2000).
Os microrganismos do gnero Legionella so conhecidos desde 1976 e, at agora, j foram descritas
cerca de 48 espcies de Legionella e 70 serogrupos,
sendo a Legionella pneumophila, serogrupo 1, a responsvel por aproximadamente 80% das infeces
no Homem (Fields, B. S., Benson, R. F. e Besser,
R. E., 2002; Delgado-Viscogliosi, P. et al., 2005;
Pearson, W. E., 2003). A sua descoberta deu-se no

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seguimento de uma pesquisa intensa, levada a cabo


pelo Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) dos EUA acerca de um surto de pneumonia
que afectou os participantes da conveno anual da
diviso de Pennsylvania da Legio Americana, realizada no Bellevue-Stratford Hotel em Philadelphia.
A doena, inicialmente baptizada pela imprensa
como Doena dos Legionrios, hoje conhecida por
Legionelose.
O estudo tem como objectivo estimar a prevalncia
de Legionella pneumophila em amostras de gua de
diversas provenincias das regies Norte e Centro de
Portugal, de 2000 a 2006, e a anlise de resultados
por local e ponto de colheita, bem como o estudo da
variao sazonal ao longo desse perodo.

Aspectos ecolgicos
A Legionella tem o seu habitat permanente e generalizado na natureza, independentemente da estao
do ano, multiplicando-se massivamente quando se
conjugam determinados factores. So bactrias
capazes de sobreviver numa ampla gama de condies ambientais que incluem, por exemplo, variaes de temperatura dos 5C aos 63C e de pH dos
5,5 aos 8,9 (Fields, B. S., Benson, R. F. e Besser,
R. E., 2002). As bactrias do gnero Legionella
colonizam, assim, os mais variados tipos de
ambientes aquticos naturais, como rios, lagos, nascentes e solo hmido, e ambientes artificiais, tais
como, sistemas de distribuio de gua potvel,
principalmente em edifcios com grande volume de
gua em circulao e canalizaes envelhecidas,
sistemas de circulao e distribuio de gua
quente, cilindros e caldeiras de aquecimento, torneiras e chuveiros e, principalmente, sistemas de condicionamento de ar que envolvem recirculao de
gua, nomeadamente, torres de arrefecimento ou
dispositivos de evaporao ou humidificao onde,
alis, podem sobreviver longos meses (Pearson,
W. E., 2003; Yu, V. L., 2002).
Em algumas ocasies, em instalaes mal projectadas, sem manuteno ou com manuteno inadequada, favorece-se o estagnamento da gua e a
acumulao de produtos capazes de funcionar como
nutrientes para a bactria como: lodo, outra matria
orgnica, materiais de corroso e microrganismos
simbiticos (algas, amibas, protozorios ciliados),
formando biofilmes (Alary, M. e Joly, J. R., 1991).
A presena de biofilmes, associada a uma temperatura propcia, explica a concentrao de Legionella
at nveis infectantes para o Homem. Se existir na
instalao um mecanismo produtor de aerossis, a
bactria pode dispersar-se no ar e penetrar, por ina-

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lao, no aparelho respiratrio (E.P.A., 2001). Os


hotis podem, ento, ser um foco de contaminao,
bem como os hospitais, locais particularmente preocupantes na medida em que a presena destas bactrias constitui um elevado factor de risco para indivduos imunocomprometidos, principalmente pacientes
sujeitos a transplantao renal e cardaca (Borella, P.
et al., 2005; Leoni, E. et al., 2005). Outros edifcios
climatizados (empresas, centros de escritrios, bancos e seguradoras, centros comerciais e grandes
superfcies), piscinas e spas, com seus jacuzis e
hidromassagens, tambm podem albergar a
Legionella. Esta pode ser encontrada igualmente em
fontes ornamentais que embelezam as nossas cidades
e que, no Vero, renem as condies ptimas para
a sua multiplicao caso as guas no sejam convenientemente tratadas, colocando a Legionella num
lugar de destaque em termos de risco para a Sade
Pblica (Portugal. Direco-Geral da Sade. Direco-Geral do Turismo, 2001; Leoni, E. et al., 2001;
Emmerson, A. M., 2001).
Estudos epidemiolgicos conduzidos desde 1976
demonstram que em certos pases da Unio Europeia
parte significativa do nmero total de casos de
Doena dos Legionrios ocorre em indivduos que
viajam (no prprio pas ou no estrangeiro). Por isso,
esta forma associada a viagens (que resulta da visita
ou estadia em determinados empreendimentos tursticos) de grande importncia (Ricketts, K. e Joseph,
C., 2004; Ricketts, K. D. e Joseph, C. A., 2006). Os
empreendimentos tursticos (hotis, hotis-apartamentos, apartamentos, aldeamentos, etc.) constituem,
assim, elementos essenciais na compreenso do processo de transmisso da doena, quer no que respeita
origem da fonte da infeco quer s aces que
visam a sua preveno e controlo (European
Working Group for Legionella Infections, 2003; Hsu,
B. et al., 2006).
Importa, por isso, desenvolver procedimentos de
controlo da doena de molde a contribuir para a
segurana das pessoas, atravs da cooperao
interinstitucional e entre os sectores pblico e privado.
O carcter ubiquitrio desta bactria em meios aquticos naturais e em nichos artificialmente criados
pelo Homem, aliado s dificuldades da sua
irradicao, favorecem ento o aparecimento de surtos epidmicos de Legionelose.

acomete sobretudo indivduos adultos com mais de


50 anos de idade (duas a trs vezes mais homens do
que mulheres), fumadores ou portadores de doenas
crnicas debilitantes (alcoolismo, diabetes, cancro,
insuficincia renal, etc.) e doenas com compromisso
da imunidade ou que imponham medicao com
corticosterides ou quimioterapia (Mulazimoglu, L. e
Yu, V. L., 2001). Os sintomas no so patognomnicos da doena e incluem, inicialmente, dor de cabea,
dores musculares, febre (> 39C) e calafrios associados a transpirao, logo seguidos por tosse seca, pulmes congestionados e possvel afectao dos rins e
do fgado. Tem-se registado igualmente diarreia e
vmitos num tero dos casos, assim como comportamentos confusos e delirantes em 50% dos casos. As
formas mais graves resultam em pneumonia aguda
ou infeco grave extra-pulmonar que pode ser fatal.
Em relao ao tratamento, so usados antibiticos
como os macrlidos ou as quinolonas azitromicina
ou levofloxacina (Akbas, E. e Yu, V. L., 2001). No
se dispe de vacina contra a Doena dos Legionrios.
As infeces causadas por Legionella incluem, para
alm da Doena dos Legionrios, outras infeces
difceis de diagnosticar no associadas a pneumonia,
geralmente referenciadas como febre de Pontiac.
A febre de Pontiac uma doena no pneumnica,
autocontrolada, tipo gripe, caracterizada por um
acesso sbito e agudo de febre, tremores, mal-estar e
dores de cabea e musculares, mas sem complicaes
e que no requer tratamento especfico (WHO,
2007).
Ambas as doenas so transmitidas por via area,
atravs de aerossis de gua contaminada com estirpes virulentas de Legionella, ou seja, a bactria utiliza o ar como via de propagao e, por isso, basta
uma simples inalao para que possa ocorrer contgio, sendo importante referir que no se transmite de
pessoa a pessoa, nem pela ingesto de gua contaminada (U. K. PHLS Atypical Pneumonia Working
Group, 2002).
As gotas e partculas de um aerossol, de tamanho
menor que 4mm, so as mais perigosas porque
podem penetrar profundamente no aparelho respiratrio. As infeces por Legionella podem surgir em
epidemias ou casos espordicos, sendo que as epidemias so devidas ao contacto com a mesma fonte de
microrganismos e no transmisso entre pessoas
infectadas (Fields, B. S., Benson, R. F. e Besser, R.
E., 2002; Atlas, R. M., 1999).

Clnica e transmisso
Epidemiologia
A Doena dos Legionrios, que constitui a manifestao clnica mais expressiva da infeco por
Legionella, uma infeco sistmica oportunista que

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A morbilidade e mortalidade associadas Doena


dos Legionrios e febre de Pontiac so difceis de

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calcular, principalmente porque grande parte das


ocorrncias, espordicas ou epidmicas, no so
correctamente diagnosticadas ou notificadas e, portanto, no constam das estatsticas de Sade
Pblica. No entanto, e contrariamente convico
popular, a Doena dos Legionrios uma doena
comum. Na Europa, constatou-se um acrscimo do
nmero total de casos de infeces por Legionella
de 1161 em 1994 para 4546 em 2004 (WHO, 2007;
European Working Group for Legionella Infections,
2003; Fields, B. S., Benson, R. F. e Besser, R. E.,
2002). Segundo uma publicao do Ministre de la
Sant et des Solidarits da Direction Gnrale de la
Sant, em Frana, o nmero de casos declarados em
2004 foi 1202, o que representa uma incidncia
anual de dois casos por 100 000 habitantes. A letalidade foi de 14%, atingindo os 40% em relao a
doentes hospitalizados, tendo sido a Legionella responsabilizada por 0,5% a 5% das pneumonias
comunitrias com necessidade de internamento hospitalar. Os casos nosocomiais representaram 9% do
total de casos declarados em 2003 e 6% em 2004
(France. Ministre de la Sant et des Solidarits,
2005). Dados da Division of Bacterial and Mycotic
Diseases do CDC (Legionellosis (General): DBMD)
referem uma incidncia de Doena dos Legionrios
de 8000 a 18000 casos por ano nos EUA, embora
muitos no sejam diagnosticados como Doena dos
Legionrios, mas sim reconhecidos apenas como
pneumonia (Fields, B. S., Benson, R. F. e Besser, R.
E., 2002; Marston, B. J. et al., 1997). Tambm nos
EUA e Austrlia, constatou-se que cerca de 5% das
pessoas expostas ao contacto com elevadas concentraes da bactria contraam a doena, sendo a taxa
de mortalidade de 14% para as infeces nosocomiais e 5% a 10% para as infeces adquiridas
na comunidade (Benin, A. L. et al., 2002; Howden,
B. P. et al., 2003). Na Europa a taxa global de mortalidade por Legionella ronda os 12% (WHO,
2007).
Segundo os dados da Diviso de Epidemiologia da
Direco de Servios de Informao e Anlise da
Direco-Geral da Sade de 2005 e 2006 sobre
Doenas de Declarao Obrigatria, entre os anos
de 2000 a 2005 foram diagnosticados 229 casos de
Doena dos Legionrios, predominantemente na
regio Norte (51,5%) e atingindo maioritariamente
os grupos etrios compreendidos entre os 35 e os
54 anos (49,3%).

Aspectos regulamentares
A nvel europeu, foi criado, em 1986, pela Comunidade Europeia o EWGLI European Working

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Group for Legionella Infections, que Portugal integra


desde o incio e no qual se congregam as vertentes
clnica e ambiental de preveno da Doena dos
Legionrios. A harmonizao das metodologias e a
elaborao de normas tcnicas de orientao e controlo constituem a sua base regulamentar. O EWGLI
(http://www.ewgli.org/) um centro de informao e
controlo epidemiolgico, tendo como objectivos a
vigilncia e o desenvolvimento de metodologias de
diagnstico, manuteno e tratamento, em articulao com outros organismos internacionais. Posteriormente, foi criada a Rede Europeia de Vigilncia da
Doena dos Legionrios associada a viagens
(EWGLINET), que funciona em ligao com o Programa de Controlo de Doenas Transmissveis da
Unio Europeia.
A 2 de Julho de 2003, o Parlamento e o Conselho
da Europa, pela Deciso n.o 2119/98/EC, aprovaram Guidelines para o Controlo e Preveno da
Doena dos Legionrios, abrangendo os seguintes
tpicos:

A Doena dos Legionrios e as viagens;


Definies e Procedimentos para comunicao e
resposta em caso de Doena dos Legionrios
associada a viagens;
Procedimentos para Avaliao de Riscos, Investigao Ambiental e Controlo e Preveno de
Legionella em Redes de gua;
Metodologia de Investigao e Controlo de Surtos de Legionella em Instalaes Hoteleiras;
Orientaes Tcnicas para Controlo e Preveno
de Legionella em Redes de gua;
Mtodos de Tratamento;
Listagem de orientaes nacionais em alguns pases da EU.

Prescries legislativas
e normativas em Portugal
Em Portugal a Doena dos Legionrios foi pela primeira vez descrita em 1979 (publicao em boletim
da OMS).
A qualidade da gua destinada ao consumo humano
regulamentada pelo Decreto-Lei n.o 243/01, de 5 de
Setembro, e, de acordo com 1.a reviso da Directiva
Comunitria 98/83/EC, no exigida a pesquisa de
Legionella para monitorizao da qualidade de gua
de uso domstico.
No entanto, tal como outras doenas transmissveis, a
Doena dos Legionrios est includa na lista das
doenas de declarao obrigatria desde 1999 de
acordo com a Portaria n.o 1071/98 de 31 de Dezembro. A definio de Caso para notificao clnica e

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laboratorial a que consta na Circular Normativa


n.o 03/DSIA de 30/03/99. A declarao da responsabilidade de todos os mdicos, quer exeram a actividade no Servio Nacional de Sade ou no sector
privado. Por outro lado, o Autoridade de Sade
Concelhia tem competncia para conduzir aces de
inspeco, tanto preventivamente como aps a notificao de um ou mais casos de doena.
Data de 2000 a portaria dos Ministrios da Economia
e da Sade (Portaria n.o 1220/2000 de 29 de Dezembro) que, pela primeira vez, refere especficamente a
pesquisa de Legionella spp. e Legionella pneumophila como parmetros inerentes qualidade microbiolgica das guas minerais naturais e das guas de
nascente destinadas a serem utilizadas em estabelecimentos termais. Segundo a referida portaria, para
poder ser considerada bacteriologicamente prpria a
gua dever estar isenta de L. pneumophila em 1 litro
de amostra analisada e o valor de referncia para o
nmero total de Legionella no L. pneumophila de
100 UFC/L.
Em relao a procedimentos de controlo direccionados para as unidades hoteleiras, as primeiras orientaes surgiram em 2001 (Doena dos Legionrios.
Procedimentos de controlo nos empreendimentos
tursticos, 2001. Direco-Geral de Sade e Direco-Geral de Turismo).
As Circulares Normativas da Direco Geral da
Sade (Circular Normativa n.o 5/DEP, 22/04/04
Notificao Clnica e Laboratorial de Casos e Circular Normativa n.o 6/DEP, 22/04/04 Investigao
epidemiolgica. Inqurito epidemiolgico e Ambiental), de 2004, destinam-se orientao do procedimento de investigao e tratamento de casos ou surtos de Legionella direccionadas, neste caso, para os
servios de Sade Pblica.
Mais recentemente, o Decreto-Lei n.o 79/2006, sobre
climatizao e qualidade do ar interior refere, no
artigo 29.o respeitante a Requisitos de Qualidade do
Ar, no ponto 8, que as concentraes mximas de
referncia de poluentes no interior dos edifcios
abrangidos pelo presente Regulamento so: para
microrganismos, 500 Unidades Formadoras de Colnias (UFC) sendo detectados bactrias e fungos; e no
ponto 9 que, em edifcios com sistemas de climatizao em que haja produo de aerossis, nomeadamente onde haja torres de arrefecimento ou
humidificadores por gua lquida, ou com sistemas
de gua quente para chuveiros onde a temperatura de
armazenamento seja inferior a 60C, as auditorias
incluem tambm a pesquisa de Legionella em amostras de gua recolhidas nos locais de maior risco,
nomeadamente, tanques das torres de arrefecimento,
depsitos de gua quente e tabuleiros de condensa-

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o, no devendo ser excedido um nmero superior


a 100 UFC. Neste Documento reconhece-se que, em
termos gerais, no passado:
..., a no existncia de requisitos exigenciais
quanto a valores mnimos de renovao do ar, o
pouco controlo da conformidade do desempenho
das instalaes com o respectivo projecto
aquando da sua recepo e a continuada falta de
uma prtica efectiva de manuteno adequada
das instalaes durante o seu funcionamento
normal tm levado ao aparecimento de problemas de qualidade do ar interior, alguns dos quais
com impacte significativo ao nvel da sade
pblica.

Mtodos
A pesquisa e quantificao de Legionella em amostras de gua efectua-se no Laboratrio de Microbiologia de guas do INSA desde a dcada de 80, e
actualmente baseia-se na Norma ISO 11 731: 1998.
Esta norma descreve o mtodo de cultura para isolamento de Legionella e a estimativa do seu nmero
em amostras ambientais. O mtodo aplicvel a
todos os tipos de amostras ambientais, incluindo
guas potveis, industriais e naturais, bem como a
materiais associados, tais como sedimentos, depsitos e lamas. Em relao identificao e
serotipagem de Legionella pneumophila utilizado
o kit comercial da Oxoid (Oxoid s.a., Dardilly,
France Legionella latex test) que permite distinguir Legionella spp. no pneumophila e L.
pneumophila serogrupo 1 e serogrupos 2-14. As
colheitas foram realizadas segundo as normas do
EWGLI.

Resultados
Nos ltimos sete anos (2000-2006) foram analisadas
1674 amostras de gua para pesquisa de Legionella
pneumophila, decorrentes de inquritos epidemiolgicos, vigilncia sanitria e particulares, cuja distribuio est representada na Figura 1.
O ano de 2004 foi o que apresentou maior nmero de
pedidos para pesquisa de Legionela em amostras de
gua. Contudo, foi em 2005 que houve uma maior
percentagem de resultados positivos (22,0%) para
Legionella pneumophila.
As anlises efectuadas foram requisitadas por diversas entidades, particulares e pblicas, como se mostra
no Quadro I e Figuras 2a) e 2b).

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Vigilncia sanitria

Figura 1
Distribuio do nmero de amostras de gua para pesquisa de Legionella pneumophila de 2000 a 2006, por ano

350
13

300
Nmero de amostras

15

19

250

14

16

24

200
150

212

258

254

216

290

209

235

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

100
50
0
Ano
Positivos
Total

Quadro I
Distribuio do nmero total de amostras e percentagem de resultados positivos por local de colheita. Entre
parntesis encontra-se o nmero efectivo de amostras positivas

2000
Local de Colheita

2002

2003

2004

2005

2006

P%

nt

P%

nt

Empreendimentos tursticos

23 13,0 19 15,8 35 17,1 25 28,0 27


(3)
(3)
(6)
(7)

Hospitais

11

10

Centros comerciais

Empresas e edifcios

28 25,0 46
(7)

4,3
(2)

32

6,3
(2)

Complexos piscinas

33,3
(1)

16

Fontes decorativas

16

Particulares

20

5,0
(1)

18

16

19

34
84

Termas

72

2001

nt

P%

nt

P%

nt

P%

nt

P%

nt

Total
P%

nt

P%

7,4 137 15,3


(2)
(21)

13 23,1 37 21,6 80 13,8


(3)
(8)
(11)
7

57,1 24 16,7
(4)
(4)

23 17,4 38 15,8 47 17,0 90


(4)
(6)
(8)

5,6 304 11,2


(5)
(34)

165 5,5 170 6,5 162 1,9 141 5,0 160 0,6
(9)
(11)
(3)
(7)
(1)

50,0
(3)

39 10,3
(4)

27

111 0,9
(1)

3,6
(3)

70

952 3,6
(34)

0,0
(0)

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Vigilncia sanitria

Da anlise crtica do Quadro I e das Figuras 2a) e


2b) pode concluir-se que, de uma maneira geral, o
maior nmero de amostras recebidas foi oriundo de
estncias termais, o que natural uma vez que a
legislao obriga a vigilncia nestes locais desde

Dezembro de 2000 (Portaria 1220/2000). Relativamente aos empreendimentos tursticos, verificou-se


um acrscimo do nmero total de amostras desde
2001, ano de publicao do Guia Prtico da Doena
dos Legionrios nestes empreendimentos sendo, em

Figura 2 a)
Distribuio do nmero total de amostras de gua para pesquisa de Legionella pneumophila, por entidade, de 2000
a 2006
Termas

300

Particulares
Nmero total de amostras

250
Fontes decorativas

200

Complexos de
piscinas

150

Empresas e edifcios
Centros comerciais

100

Hospitais
50
Hotis
0
2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Ano
Figura 2 b)
Distribuio do nmero de amostras de gua contendo Legionella pneumophila, por entidade, de 2000 a 2006
Termas

25

Nmero de amostras positivas

Particulares
20

Fontes decorativas

15

Complexos de
piscinas

10

Empresas e edifcios
Centros comerciais
Hospitais

Hotis
0

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Ano

VOL. 25, N.o 2 JULHO/DEZEMBRO 2007

73

Vigilncia sanitria

termos relativos, os que apresentam o segundo maior


nmero de amostras positivas (19,2%), cabendo o
primeiro lugar s empresas e edifcios com 31,2%
que tambm apresentam, em termos absolutos, o
mesmo nmero de amostras positivas (34) que os
estabelecimentos termais ao longo destes 7 anos
(Figura 3). O acentuado acrscimo do nmero de
amostras para pesquisa de Legionella no ano
transacto por parte das empresas e grandes edifcios
poder estar relacionado com a publicao do DL 79/
2006 e com o facto de muitas empresas serem filiais
de multinacionais sediadas em pases onde a pesquisa
e quantificao da Legionella faz parte do sistema
regulamentar.
Nos Quadros II e III apresenta-se o nmero de amostras positivas para Legionella pneumophila nos
vrios pontos de colheita analisados.
Da anlise dos Quadro II e III pode-se inferir que,
em relao a uma distribuio por ponto de colheita,
as torres de refrigerao apresentam o maior nmero
de resultados positivos (42), superior aos resultados
obtidos em guas termais (34). Desta anlise destacam-se tambm os resultados em chuveiros e torneiras, com 8 e 13 amostras respectivamente, facto que
poder estar relacionado com a formao de
biofilmes neste tipo de dispositivos. Quanto s guas

termais, os resultados positivos distribuem-se apenas


por 3 pontos: tcnicas ORL, tcnicas de duche e tcnicas de imerso. As tcnicas ORL englobam irrigao nasal, inalao oral ou nasal, aerossol oral nasal
e facial, nebulizao e pulverizao farngea. As tcnicas de duche referem-se a agulheta, circular, subaqutico, pulverizado e massagem tipo vichy e tipo
bertholaix. As tcnicas de imerso so de imerso
simples, corrente, aerobanho, hidromassagem simples ou computorizada, manilvio-pedilvio e hidropressoterapia.
Como se explicou anteriormente, a metodologia utilizada no Laboratrio de Microbiologia de guas
do INSA-Porto permite detectar a presena de
L. pneumophila ou de outras espcies de Legionella
sem especificao (denominadas como Legionella spp.).
Uma anlise dos resultados positivos obtidos ao
longo destes sete anos revela que 84,5% das amostras
correspondem a Legionella pneumophila (109 amostras) contra apenas 15,5% de Legionella spp. no
pneumophila (20 amostras).
Quanto aos serogrupos de Legionella pneumophila, o
serogrupo 1, mais importante pela sua patogenicidade para o Homem, foi encontrado com frequncia
(53,2% 58 amostras) apenas ligeiramente superior

Figura 3
Percentagem de amostras de gua contendo Legionella pneumophila por entidade, ao longo dos sete anos de estudo

Amostras positivas

Hotis
19%

Termas
31%

Hospitais
10%

Particulares
1%
Complexos de piscinas
4%

74

Empresas e edifcios
31%
Centros comerciais
4%

REVISTA PORTUGUESA DE SADE PBLICA

Vigilncia sanitria

Quadro II
Distribuio do nmero total de amostras e % de resultados positivos para Legionella pneumophila por ponto de
colheita. Entre parntesis encontra-se o nmero efectivo de amostras positivas
2000
Local de colheita

nt

2001

P%

nt

2002
P%

nt

2003
P%

nt

2004

P%

nt

2005
P%

2006

Total

nt

P%

nt

P%

84

4,2
(3)

70

nt

P%

Termais

165 6,0 170 7,3 162 2,3 141 5,5 160 0,8
(9)
(11)
(3)
(7)
(1)

Torres refrigerao

18 38,9 25
(7)

Ar condicionado

10

32

Caldeiras

50,0
(1)

12,5
(1)

Depsitos

10 10,0
(1)

22

4,5
(1)

Cisternas

Chuveiros

15

6,7
(1)

28

3,6

18
(1)

5,6
(1)

41

4,9
(2)

42

7,1
(3)

29

Torneiras

22

21

4,8
(1)

24 12,5 23 30,4 12 16,7 116 11,2


(3)
(7)
(2)
(13)

Fontes ornamentais

16

Piscinas

Jacuzis

Diversos

12

16

16

5,6
(2)

8,0
(2)

952 3,6
(34)

14 14,3 17 35,3 28 17,9 28 10,7 91 18,7 221 19,0


(2)
(6)
(5)
(3)
(17)
(42)

180 4,4
(8)

27

33,3
(2)

22,2
(2)

20 18,8 19
(6)

98

8,2
(8)

Quadro III
Distribuio do nmero total de amostras e percentagem de resultados positivos para Legionella pneumophila, por
ponto de colheita, em guas minerais naturais utilizadas nos estabelecimentos termais. Entre parntesis encontra-se o nmero efectivo de amostras positivas
2000
Local de colheita

2001

2002

2003

2004

2005

2006

nt

P%

nt

P%

nt

P%

nt

P%

nt

P%

nt

Tcnicas ORL/
/Vias respiratrias

30

6,7
(2)

40

5,0
(2)

35

24

8,3
(2)

38

2,6
(1)

17 11,8 14
(2)

198 4,5
(9)

Tcnicas de duche

62

8,1
(5)

65

9,2
(6)

54

47

2,1
(1)

50

24

23

325 3,7
(12)

Tcnicas de imerso

42

4,8
(2)

36

8,3
(3)

44

6,8
(3)

49

8,2
(4)

45

25

4,0
(1)

28

269 4,8
(13)

Outros pontos

31

29

29

21

27

18

160

VOL. 25, N.o 2 JULHO/DEZEMBRO 2007

P%

nt

Total
P%

nt

P%

75

Vigilncia sanitria

frequncia dos serogrupos 2-14 (46,8% 51


amostras) Quadro IV.
A Figura 4 apresenta a distribuio mensal das
amostras analisadas ao longo dos sete anos em
estudo.
No que respeita ocorrncia temporal de casos positivos pode verificar-se que, contrariamente ao que
seria de esperar, se detectaram mais amostras contaminadas por Legionella pneumophila nos meses de
Fevereiro, Maro, Outubro e Novembro e no nos
meses mais quentes, sendo esta distribuio diferente
da correspondente ao nmero total de amostras recebidas. Uma anlise das condies meteorolgicas

referentes a estes meses dos anos de 2000 a 2006 no


revelou qualquer aumento significativo de temperatura relativamente aos valores considerados normais
para a poca.

Discusso
Mais de 25 anos aps a descoberta da Legionella
pneumophila, a sua deteco em reservatrios aquticos ambientais, naturais e artificiais cada vez mais
importante numa tentativa de evitar a infeco
humana, uma vez que as manifestaes patolgicas

Quadro IV
Distribuio percentual dos sub-grupos de Legionella pneumophila e Legionella spp., segundo o ano
Nmero positivos/ano

2000
(20)

2001
(17)

2002
(8)

2003
(15)

2004
(14)

2005
(28)

2006
(27)

Total
(129)

L. pneumophila ser 1
L. pneumophila ser 2-14
Legionella spp.

60,0
20,0
20,0

35,3
52,9
11,8

62,5
37,5
0,0

26,7
66,7
6,7

57,1
35,7
7,1

32,1
53,6
14,3

51,9
18,5
29,6

45,0
39,5
15,5

Figura 4
Distribuio percentual mensal do total de amostras de gua recebidas e de amostras contendo Legionella
pneumophila, no perodo de 2000 a 2006

0,3

14,0
0,9

12,0

0,4

0,6

0,6
0,4
0,8

10,0
1,2

6,0

0,7

0,4

8,0
0,2

0,2
4,0
2,0
0,0
Jan.

Fev.

Maro

Abril

Maio

Junho

Julho

Agosto

Set.

Out.

Nov.

Dez.

Percentagem de amostras positivas


Percentagem de amostras recebidas

76

REVISTA PORTUGUESA DE SADE PBLICA

Vigilncia sanitria

podem revestir-se de extrema gravidade, com elevada taxa de mortalidade tratando-se, por isso, de um
problema real de sade pblica.
A melhor forma de preveno da doena reside na
actuao a nvel das potenciais fontes de contgio.
Para isso, urge criar legislao de carcter obrigatrio
que determine a anlise peridica de controlo de
parmetros importantes colonizao de ambientes
hdricos por bactrias do gnero Legionella e
implementao obrigatria de medidas de higiene e
de construo de instalaes e equipamentos de fornecimento de gua potvel, de uso domstico e
industrial. De momento, esse tipo de legislao
abrange unicamente as estncias termais e sistemas
de climatizao no mbito da qualidade de ar interior, estando ainda a descoberto os sistemas de distribuio e armazenamento de gua em edifcios como
hotis e estncias tursticas, hospitais e tambm piscinas, jacuzis, ginsios, embarcaes e fontes pblicas, contrariamente ao que acontece em Espanha em
que existe uma legislao bastante abrangente desde
2003 (Ministerio de Sanidad y Consumo, Real
Decreto 865/2003 de 4 de Julho).
A partir da anlise dos resultados laboratoriais obtidos nos ltimos sete anos possvel tirar algumas
concluses nomeadamente no que diz respeito eficcia real da aplicao e cumprimento da Portaria
1220/2000, referente a guas minerais naturais termais, revelada pela diminuio do nmero de amostras positivas e ausncia de resultados positivos em
2006. igualmente notrio o aumento do nmero de

casos em hospitais, hoteis e centros comerciais nos


dois ltimos anos o que, de certa forma, fundamenta
a necessidade de criao de nova legislao.
Quanto aos resultados por ponto de colheita, verifica-se uma elevada prevalncia de Legionella pneumophila nas torres de refrigerao, fundamentando a
necessidade imperiosa de cumprimento do DecretoLei 79/2006. Relativamente s guas termais, so as
tcnicas ORL, de duche e de imerso as que requerem maior controlo, principalmente as tcnicas de
ORL que so tcnicas de inalao directa de aerossis. O risco de contaminao por Legionella nestes
casos muito elevado, sendo uma das situaes mais
preocupantes para a Sade Pblica, como se pode
verificar analisando os critrios de valorizao de
risco sugeridos para a Legionella (Quadro V).
Conclui-se tambm que a Legionella pneumophila
predomina nas amostras positivas com frequncia
idntica de Legionella pneumophila serogrupo 1 e
serogrupo 2-14.
Quanto distribuio sazonal de amostras positivas
observa-se uma maior frequncia nos meses de Fevereiro, Maro, Outubro e Novembro. Este facto pode
estar relacionado no s com um menor controlo e
manuteno dos vrios equipamentos nestes meses
do ano, como tambm com uma menor taxa de
ocupao dos empreendimentos tursticos e termais,
o que favorece a criao de condies que propiciam
a eventual formao de nichos, capazes de facilitar a
multiplicao de bactrias do gnero Legionella nos
sistemas e redes de gua. Uma vez a gua contami-

Quadro V
Critrios de valorizao de risco sugeridos para a Legionella
Legionella UFC/ml

Torres de arrefecimento

Redes de gua quente

Humidificadores/nebulizadores

<1
1-9
10-99
100-999
> 1000

BAIXO
BAIXO
BAIXO
MODERADO
ALTO

BAIXO
BAIXO
MODERADO
ALTO
ALTO

BAIXO
MODERADO
ALTO
ALTO
ALTO

Fonte: NSW Health department: code of practice for the control of Legionnaires Disease, New South Wales.

VOL. 25, N.o 2 JULHO/DEZEMBRO 2007

77

Vigilncia sanitria

nada, o processo de tratamento , sem dvida, muito


mais difcil. necessrio estabelecer polticas de
controlo com vista realizao de uma avaliao
analtica repartida ao longo do ano para poder levar
a cabo um correcto controlo das instalaes.
Actualmente o laboratrio dispe para a pesquisa de
Legionella spp. e Legionella pneumophila de um sistema PCR em Tempo Real (GeneSystems), que
permite a obteno de resultados em apenas 4 horas
e que tem demonstrado ser um mtodo alternativo
rpido e mais sensvel que os convencionais, conferindo maior poder qualitativo e quantitativo a este
tipo de anlises (Yaradou, D. F et al., 2006).
A tcnica PCR em Tempo Real vem obviar problemas relacionados com as anlises, nomeadamente,
tempo de anlise, deteco da bactria em guas com
elevada interferncia de matriz, forte contaminao
ou interferentes, presena da Legionella em biofilmes
e em baixas concentraes, permitindo-nos fazer a
sua deteco por PCR e no pelo mtodo cultural
quando o inverso no se aplica. Um entrave utilizao da tcnica como nico mtodo de pesquisa,
nomeadamente em termos legislativos, continua a
ser, ainda, a ausncia de correspondncia entre Unidades de Genoma (UG) e Unidades Formadores de
Colnias (UFC).
As infeces causadas por este agente bacteriano tm
cada vez maior importncia no s em meio hospitalar como tambm na comunidade, com especial
nfase na infeco de viajantes. Nesse contexto, a
criao de grupos de trabalho a nvel europeu
(EWGLI, EWGLINET) tem vindo a revelar-se uma
mais valia no sentido da vigilncia epidemiolgica da
Doena dos Legionrios no espao fsico referido.
Contudo, apesar de se tratar de um importante problema de sade pblica e doena de declarao obrigatria, e dos esforos mltiplos (embora dispersos)
para sensibilizar todos os grupos profissionais que,
directa ou indirectamente, lidam com este problema,
a sub-notificao da Doena dos Legionrios uma
realidade, o que muito prejudica a investigao epidemiolgica da relao causal gua-doente. de
salientar, de acordo com dados recentes do EWGLI,
que apenas cerca de 8% dos casos chegue ao conhecimento das entidades competentes (Autoridades de
Sade).
A criao do Programa de Vigilncia Epidemiolgica Integrada da Doena dos Legionrios, coordenado pelo INSA em parceria com outras instituies,
introduziu de forma sistemtica a componente laboratorial na vigilncia epidemiolgica, que veio apoiar
a monitorizao da referida entidade pelo Sistema de
Notificao das Doenas Transmissveis de Declarao Obrigatria. Este reforo da vigilncia, visando a
anlise conjunta das informaes clnicas e laborato-

78

riais (VigLab), permitiria, teoricamente, a execuo


em tempo til da investigao epidemiolgica,
nomeadamente a confirmao e caracterizao do
caso, pesquisa de casos relacionados, identificao de
nichos da doena e a deteco do reservatrio
ambiental da bactria (fonte de infeco). Contudo, o
esforo cai por terra, novamente, devido subnotificao dos casos, que reflexo no s de alguma
inrcia, mas porventura de subdiagnstico. Alm
disso, e apesar do INSA ter j um papel importante
nos inquritos epidemiolgicos, deveria poder
desempenhar outra funo, silenciada pelo sigilo profissional: dar a conhecer respectiva Autoridade de
Sade os casos de amostras de gua contaminada por
Legionella pneumophila. Desta forma, poder-se-ia
efectuar o estudo de todos os focos passveis de contaminao, o que permitiria debelar a colonizao
mesmo antes de existirem casos de infeco humana.

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VOL. 25, N.o 2 JULHO/DEZEMBRO 2007

Abstract
PREVALENCE OF LEGIONELLA PNEUMOPHILA IN DIFFERENT WATER SAMPLES FROM THE NORTH AND
CENTRE REGIONS OF PORTUGAL IN
THE PERIOD
2000 TO 2006.
Introduction: Legionella species are ubiquitous bacteria, capable of survive in adverse environmental conditions for long
periods of time which contributes for their dissemination and
for a great probability of man exposure to these infectious
agents. Water is the major reservoir for Legionella. They are
found in freshwater environments worldwide such as rivers,
lakes, natural thermal springs and wet soil, where they survive
as intracellular parasites of free-living protozoans, which are
their natural hosts. But Legionella can also be found in manmade aquatic environments, including hot sanitary water systems, drinking water systems and conduits, agricultural water
systems, air conditioning equipments, humidifiers and air
washers, cooling towers and evaporative condensers. In building water systems, Legionella are frequently associated with
biofilms that provide shelter and nutrients and support their
survival and multiplication even outside a host cell. These
peculiar abilities to grow are responsible for the frequent contamination of artificial water systems, as well as difficulties in
eradicating Legionella from contaminated waters and the lack
of biocide efficacy.
Legionella pneumophila is associated with two different
pathologies: Legionnairesdisease and Pontiac fever which
incidence depends on water contamination levels and susceptibility of the person exposed. Legionnaires disease is normally acquired through the respiratory system by breathing in

79

Vigilncia sanitria

air that contains Legionella bacteria in an aerosol. Case to


case transmission between humans has never been demonstrated.
For its importance to public health, the surveillance of
Legionnairesdisease should not only be based on the mandatory notification system, clearly insufficient according to the
under notification of cases, but also be reinforced by laboratory
analysis of the environmental sources.
Method: This study included a statistic analysis of 1674 water
samples received in Centro de Qualidade Hdrica do Porto do
INSA for the detection and quantification of Legionella
pneumophila and Legionella spp. not pneumophila during the
years 2000 to 2006. The results were analyzed according the
sampling area, point of source and seasonal variation.
Discussion: Through the analysis of the laboratory results, we
can notice a gradual decrease of the positive samples in hot
spring waters and an increase of the positive cases in hospitals,
hotels and shopping centers in the last two years.

80

The analysis of the results according to the point of source


showed a great prevalence of Legionella pneumophila in cooling towers. We can also see that Legionella pneumophila predominates in positive samples rather than Legionella spp. with
an equal incidence of Legionella pneumophila serogroup 1 and
2-14. According to the monthly distribution of positive samples, we can observe, contrary to what was expected, an incidence in February, March, October and November.
Conclusions: The problem of Legionnairesdisease is severe
and implies more public information about places and conditions favorable for Legionella pneumophila proliferation. The
competent authorities must promote legislation and guidelines
to reduce the contamination of water systems and to threat the
contaminated ones efficiently, giving their contribution to a
considerable improvement of our public health system.
Keywords: legionella pneumophila; legislation; water systems;
public health; statistical evaluation.

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