SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN

____________________________________________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama lengkap mahasiswa

: Kharisma
Tempat/Tgl lahir
: Parepare, 12 juni 1994
Alamat rumah
: Jl. Pengayoman blok. FA2/12
Nomor Induk Mahasiswa (NIM): O11112106
Mahasiswa tahun akademik
: 2014/2015
Fakultas
: Kedokteran
Jurusan/Program Studi
: Kedokteran Hewan
Jenjang Program
: S.1
Semester
: 6 (enam)

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada tahun akademik 2014/2015 tidak sedang
menerima beasiswa/ikatan dinas dari instansi/lembaga tertentu. Apabila dikemudian hari
ternyata saya terbukti menerima beasiswa lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan
bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.

Makassar,27 April 2015

Yang membuat pernyataan,

Kharisma

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN
____________________________________________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama lengkap mahasiswa

: Andi Atikah Khairana
Tempat/Tgl lahir
: Pangkep, 8 Januari 1994
Alamat rumah
: Komp. Balitserel, Jl. Padi no. 8 Maros
Nomor Induk Mahasiswa (NIM): O11112111
Mahasiswa tahun akademik
: 2014/2015
Fakultas
: Kedokteran
Jurusan/Program Studi
: Kedokteran Hewan
Jenjang Program
: S.1
Semester
: 6 (enam)

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada tahun akademik 2014/2015 tidak sedang
menerima beasiswa/ikatan dinas dari instansi/lembaga tertentu. Apabila dikemudian hari

ternyata saya terbukti menerima beasiswa lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan
bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.

Makassar,27 April 2015

Yang membuat pernyataan,

Andi Atikah Khairana

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN
____________________________________________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

4.
5.
6.
4.
10.
11.
12.
13.
14.

Nama lengkap mahasiswa

:
Tempat/Tgl lahir
:
Alamat rumah
:
Nomor Induk Mahasiswa (NIM): O11112001
Mahasiswa tahun akademik
: 2014/2015
Fakultas
: Kedokteran
Jurusan/Program Studi
: Kedokteran Hewan
Jenjang Program
: S.1
Semester
: 6 (enam)

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada tahun akademik 2014/2015 tidak sedang
menerima beasiswa/ikatan dinas dari instansi/lembaga tertentu. Apabila dikemudian hari
ternyata saya terbukti menerima beasiswa lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan
bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.

Makassar,27 April 2015

Yang membuat pernyataan,