LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA BERAT

A. Pengertian Cedera Kepala

Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau
tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas otak (Muttaqin 2008).
Menurut Brain Injury Assosiation of America, 2006. Cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala bukan bersifat congenital ataupun degenerative, tetapi disebabkan
serangan/benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang
mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. Cedera kepala atau
trauma kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul
maupun trauma tajam. Defisit neorologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia
dan pengaruh massa karena hemoragig, serta edema cereblal disekitar jaringan otak.
(B.Batticaca, 2008).
Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala,tengkorak dan otak.
Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yangserius diantara penyakit
neurologik dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya (Smeltzer
& Bare 2001).
B. Penyebab Cedera Kepala
Cedera kepala disebabkan oleh
1. Kecelakaan lalu lintas
2. Jatuh
3. Trauma benda tumpul
4. Kecelakaan kerja
5. Kecelakaan rumah tangga
6. Kecelakaan olahraga
7. Trauma tembak dan pecahan bom (Ginsberg, 2007)
C.
1.
2.
3.

Manifestasi Klinis
Nyeri yang menetap atau setempat.
Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah cranial.
Fraktur dasar tengkorak: hemorasi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di
bawah konjungtiva, memar diatas mastoid (tanda battle), otoreaserebro spiral ( cairan

4.
5.
6.
7.

cerebros piral keluar dari

telinga ), minoreaserebrospiral (les keluar dari hidung).
Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah.
Penurunan kesadaran.
Pusing / berkunang-kunang.Absorbsi cepat les dan penurunan volume intravaskuler

8. Peningkatan TIK
9. Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralysis edkstremita.
10. Peningkatan TD, penurunan frek. Nadi, peningkatan pernafasan
D. Patofisiologi Cedera Kepala
Menurut Tarwoto (2007 : 127) adanya cedera kepala dapat mengakibatkan kerusakan
struktur, misalnya kerusakan pada paremkim otak, kerusakan pembuluh darah,perdarahan,
edema dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis tripospat,perubahan
permeabilitas faskuler. Patofisiologi cedera kepala dapat di golongkan menjadi 2 yaitu
cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder. Cedera kepala primer merupakan suatu
proses biomekanik yang dapat terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan memberi
dampak cedera jaringan otak. Cedera kepala primer adalah kerusakan yang terjadi pada
masa akut, yaitu terjadi segera saat benturan terjadi. Kerusakan primer ini dapat bersifat
( fokal ) local, maupun difus. Kerusakan fokal yaitu kerusakan jaringan yang terjadi pada
bagian tertentu saja dari kepala, sedangkan bagian relative tidak terganggu. Kerusakan
difus yaitu kerusakan yang sifatnya berupa disfungsi menyeluruh dari otak dan umumnya
bersifat makroskopis.
Cedera kepala sekunder terjadi akibat cedera kepala primer, misalnya akibat
hipoksemia, iskemia dan perdarahan.Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma,
misalnya Epidoral Hematom yaitu adanya darah di ruang Epidural diantara periosteum
tengkorak dengan durameter,subdural hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang
antara durameter dengan sub arakhnoit dan intra cerebal hematom adalah berkumpulnya
darah didalam jaringan cerebral.
E. Klasifikasi Cedera Kepala
Cedera kepala dapat diklasifikasikan dalam berbagai aspek yang secara deskripsi dapat
dikelompokkan berdasar mekanisme, morfologi, dan beratnya cedera kepala. (IKABI,
2004).
1. Berdasarkan mekanismenya cedera kepala dikelompokkan menjadi dua yaitu
a. cedera kepala tumpul.
Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan lalu lintas, jatuh/pukulan
benda tumpul. Pada cedera tumpul terjadi akselerasi 7 dan decelerasi yang menyebabkan
otak bergerak didalam

rongga kranial dan melakukan kontak pada protuberas tulang

tengkorak.
b. Cedera tembus
Cedera tembus disebabkan oleh luka tembak atau tusukan.
(IKABI, 2004)
2. Berdasarkan morfologi cedera kepala

Cedera kepala menurut (Tandian, 2011). Dapat terjadi diarea tulang tengkorak yang
a.

meliputi
Laserasi kulit kepala
Laserasi kulit kepala sering didapatkan pada pasien cedera kepala. Kulit kepala/scalp
terdiri dari lima

lapisan (dengan akronim SCALP) yaitu skin, connective tissue dan

perikranii. Diantara galea aponeurosis dan periosteum terdapat jaringan ikat longgar yang
memungkinkan kulit bergerak terhadap tulang. Pada fraktur tulang kepala, sering terjadi
robekan pada lapisan ini. Lapisan ini banyak mengandung pembuluh darah dan jaringan
ikat longgar, maka perlukaan yang terjadi dapat mengakibatkan perdarahan yang cukup
banyak.
b. Fraktur tulang kepala
Fraktur tulang tengkorak berdasarkan pada garis fraktur dibagi menjadi
1) Fraktur linier
Fraktur linier merupakan fraktur dengan bentuk garis tunggal atau stellata pada tulang
tengkorak yang mengenai seluruh ketebalan tulang kepala. Fraktur lenier dapat terjadi jika
gaya langsung yang bekerja pada tulang kepala cukup besar tetapi tidak menyebabkan
tulang kepala bending dan tidak terdapat fragmen fraktur yang masuk kedalam rongga
intrakranial.
2) Fraktur diastasis
Fraktur diastasis adalah jenis fraktur yang terjadi pada sutura tulamg tengkorak yang
mengababkan pelebaran sutura-sutura tulang 8 kepala. Jenis fraktur ini sering terjadi pada
bayi dan balita karena sutura-sutura belum menyatu dengan erat. Fraktur diastasis pada
usia dewasa sering terjadi pada sutura lambdoid dan dapat mengakibatkan terjadinya
hematum epidural.
3) Fraktur kominutif
Fraktur kominutif adalah jenis fraktur tulang kepala yang meiliki lebih dari satu
fragmen dalam satu area fraktur.
4) Fraktur impresi
Fraktur impresi tulang kepala terjadi akibat benturan dengan tenaga besar yang langsung
mengenai tulang kepala dan pada area yang kecal. Fraktur impresi pada tulang kepala
dapat menyebabkan penekanan atau laserasi pada duremater dan jaringan otak, fraktur
impresi dianggap bermakna terjadi, jika tabula eksterna segmen yang impresi masuk
dibawah tabula interna segmen tulang yang sehat.
5) Fraktur basis kranii
Fraktur basis kranii adalah suatu fraktur linier yang

terjadi pada dasar tulang

tengkorak, fraktur ini seringkali diertai dengan robekan pada durameter yang merekat erat
pada dasar tengkorak. Fraktur basis kranii berdasarkan

letak anatomi di bagi menjadi

fraktur fossa anterior, fraktur fossa media dan fraktur fossa posterior. Secara anatomi ada

perbedaan struktur di daerah basis kranii dan tulang kalfaria. Durameter daerah basis krani
lebih tipis dibandingkan daerah kalfaria dan durameter daerah basis melekat lebih erat pada
tulang dibandingkan daerah kalfaria. Sehingga bila terjadi fraktur daerah basis dapat
menyebabkan robekan durameter. Hal ini dapat menyebabkan kebocoran cairan
cerebrospinal yang menimbulkan resiko terjadinya infeksi selaput otak (meningitis).
Pada pemeriksaan klinis dapat ditemukan rhinorrhea dan raccon eyes sign (fraktur
basis kranii fossa anterior), atau ottorhea dan batles sign (fraktur basis kranii fossa
media). Kondisi ini juga 9 dapat menyebabkan lesi saraf kranial yang paling sering terjadi
adalah gangguan saraf penciuman (N,olfactorius). Saraf wajah (N.facialis) dan

saraf

pendengaran (N.vestibulokokhlearis). Penanganan dari fraktur basis kranii meliputi

pencegahan peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak misalnya dengan mencegah
batuk, mengejan, dan makanan yang tidak menyebabkan sembelit. Jaga kebersihan sekitar
lubang hidung dan telinga, jika perlu dilakukan tampon steril (konsultasi ahli THT) pada
tanda

bloody/

otorrhea/otoliquorrhea.

Pada

penderita

dengan

tanda-tanda

bloody/otorrhea/otoliquorrhea penderita tidur dengan posisi terlentang dan kepala miring

ke posisi yang sehat.
c. Cedera kepala di area intrakranial
Menurut (Tobing, 2011) yang diklasifikasikan menjadi cedera otak fokal dan cedera otak
1)

difus Cedera otak fokal yang meliputi.

Perdarahan epidural atau epidural hematoma (EDH) Epidural hematom (EDH) adalah
adanya darah di ruang epidural yitu ruang potensial antara tabula interna tulangtengkorak
dan durameter. Epidural hematom dapat menimbulkan penurunan kesadaran adanya
interval

lusid selama beberapa

jam dan kemudian terjadi defisit neorologis berupa

hemiparesis kontralateral dan gelatasi pupil itsilateral. Gejala lain yang ditimbulkan antara
lain sakit kepala, muntah, kejang dan hemiparesis.
2) Perdarahan subdural akut atau subdural hematom (SDH) akut
Perdarahan subdural akut adalah terkumpulnya darah di ruang subdural yang terjadi akut
(6-3 hari). Perdarahan ini terjadi akibat robeknya vena-vena kecil dipermukaan korteks
cerebri. Perdarahan subdural biasanya menutupi seluruh hemisfir otak. Biasanya kerusakan
otak dibawahnya lebih berat dan 10 prognosisnya jauh lebih buruk dibanding pada
perdarahan epidural.
3) Perdarahan subdural kronik atau SDH kronik
Subdural hematom kronik adalah terkumpulnya darah diruang subdural lebih dari 3
minggu setelah trauma. Subdural hematom kronik diawali dari SDH akut dengan jumlah
darah yang sedikit. Darah di ruang subdural akan memicu terjadinya inflamasi sehingga
akan terbentuk bekuan darah atau clot yang bersifat tamponade. Dalam beberapa hari akan

terjadi infasi fibroblast ke dalam clot dan membentuk noumembran pada lapisan dalam
(korteks) dan lapisan luar (durameter). Pembentukan neomembran tersebut akan di ikuti
dengan pembentukan kapiler baru dan terjadi fibrinolitik sehingga terjadi proses degradasi
atau likoefaksi bekuan darah sehingga terakumulasinya cairan hipertonis yang dilapisi
membran semi permeabel. Jika keadaan ini terjadi maka akan menarik likuor diluar
membran masuk kedalam membran sehingga cairan subdural bertambah banyak. Gejala
klinis yang dapat ditimbulkan oleh SDH kronis antara lain sakit kepala, bingung, kesulitan
berbahasa dan gejala yang menyerupai TIA (transient ischemic attack).disamping itu dapat
terjadi defisit neorologi yang berfariasi seperti kelemahan otorik dan kejang.
4) Perdarahan intra cerebral atau intracerebral hematom (ICH)
Intra cerebral hematom adalah area perdarahan yang homogen dan konfluen yang terdapat
didalam parenkim otak. Intra cerebral hematom bukan disebabkan oleh benturan antara
parenkim otak dengan tulang tengkorak,

tetapi disebabkan oleh gaya akselerasi dan

deselerasi akibat trauma yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah yang terletak lebih
dalam, yaitu di parenkim otak atau pembuluh darah kortikal dan subkortikal. Gejala klinis
yang ditimbulkan oleh ICH antara lain adanya 11 penurunan kesadaran. Derajat penurunan
kesadarannya dipengaruhi oleh mekanisme dan energi dari trauma yang dialami.
5) Perdarahan subarahnoit traumatika (SAH)
Perdarahan subarahnoit diakibatkan oleh pecahnya pembuluh darah kortikal baik arteri
maupun vena dalam jumlah tertentu akibat trauma dapat memasuki ruang subarahnoit dan
disebut sebagai perdarahan subarahnoit (PSA). Luasnya PSA menggambarkan luasnya
kerusakan pembuluh darah, juga menggambarkan burukna prognosa. PSA yang luas akan
memicu terjadinya vasospasme pembuluh darah dan menyebabkan iskemia akut luas
dengan manifestasi edema cerebri.
3. Klasifikasi cedera kepala berdasarkan beratnya
Cedera kepala berdasarkan beratnya cedera,
a.
1)
2)
3)
4)
5)
b.

menurut

(Mansjoer, 2000)

dapat

diklasifikasikan penilaiannya berdasarkan skor GCS dan dikelompokkan menjadi

Cedera kepala ringan dengan nilai GCS 14 15
Pasien sadar, menuruti perintah tapi disorientasi.
Tidak ada kehilangan kesadaran
Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang
Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
Pasien dapat menderita laserasi, hematoma kulit kepala
Cedera kepala sedang dengan nilai GCS 9 13
Pasien bisa atau tidak bisa menuruti perintah, namun tidak memberi respon yang sesuai

dengan pernyataan yang di berikan

1) Amnesia paska trauma
2) Muntah

3)
4)
c.
1)
2)
3)

Tanda kemungkinan fraktur cranium (tanda Battle, mata rabun, hemotimpanum, otorea
atau rinorea cairan serebro spinal)
Kejang
Cedera kepala berat dengan nilai GCS sama atau kurang dari 8.
Penurunan kesadaran sacara progresif
Tanda neorologis fokal
Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium
(mansjoer, 2000)

F. Komplikasi Cedera Kepala

Komplikasi yang sering dijumpai dan berbahaya menurut (Markam, 1999) pada cedera
kepala meliputi
1. Koma
Penderita tidak sadar dan tidak memberikan respon disebut koma. Pada situasi ini secara
khas berlangsung hanya beberapa hari atau minggu, setelah 16 masa ini penderita akan
terbangun, sedangkan beberapa kasus lainnya memasuki vegetatife state. Walaupun
demikian penderita masih tidak sadar dan tidak menyadari lingkungan sekitarnya.
Penderita pada vegetatife state lebih dari satu tahun jarang sembuh.
2. Kejang/Seizure
Penderita yang mengalami cedera kepala akan mengalami sekurang-kurangnya sekali
kejang pada masa minggu pertama setelah cedera. Meskipun demikian, keadaan ini
berkembang menjadi epilepsy
3. Infeksi
Fraktur tulang tengkorak atau luka terbuka dapat merobekkan membran (meningen)
sehingga kuman dapat masuk infeksi meningen ini biasanya berbahaya karena keadaan ini
memiliki potensial untuk menyebar ke system saraf yang lain.
4. Hilangnya kemampuan kognitif
Berfikir, akal sehat, penyelesaian masalah, proses informasi dan memori merupakan
kemampuan kognitif. Banyak penderita dengan cedera kepala mengalami masalah
kesadaran.
5. Penyakit Alzheimer dan Parkinson
Pada khasus cedera kepala resiko perkembangan terjadinya penyakit Alzheimer tinggi dan
sedikit terjadi Parkinson. Resiko akan semakin tinggi tergantung frekuensi dan keparahan
cedera.
G. Penatalaksanaan Cedera Kepala
Pada cedera kulit kepala, suntikan prokain melalui sub kutan membuatluka mudah
dibersihkan dan diobati. Daerah luka diirigasi untuk mengeluarkan benda asing dan
miminimalkan masuknya infeksi sebelumlaserasi ditutup.

1.

.Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan;lepaskan gigi
palsu,pertahankan tulang servikal segaris dgn badan dgnmemasang collar cervikal,pasang
guedel/mayo bila dpt ditolerir. Jikacedera orofasial mengganggu jalan nafas,maka pasien

harus diintubasi.
2. Menilai pernafasan : tentukan apakah pasien bernafas spontan/tidak. Jikatidak beri O2
melalui masker O2. Jika pasien bernafas spontan selidiki danatasi cedera dada berat spt
pneumotoraks tensif,hemopneumotoraks.Pasang oksimeter nadi untuk menjaga saturasi
O2minimum 95%. Jika jalan nafas pasien tidak terlindung bahkan terancan/memperoleh
O2 ygadekuat ( Pa O2 >95% dan Pa CO2<40% mmHg serta saturasi O2 >95%)atau
muntah maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh ahlianestesi.
3. Menilai sirkulasi : otak yg rusak tdk mentolerir hipotensi. Hentikan semua perdarahan
dengan menekan arterinya. Perhatikan adanya cedera intraabdomen/dada.Ukur dan catat
frekuensidenyut jantung dan tekanan darah pasang EKG.Pasang jalur intravena yg
besar.Berikan larutan koloidsedangkan larutan kristaloid menimbulkan eksaserbasi edema.
4. Obati kejang : Kejang konvulsif dpt terjadi setelah cedera kepala dan harusdiobati mulamula diberikan diazepam 10mg intravena perlahan-lahan dandpt diulangi 2x jika masih
kejang. Bila tidak berhasil diberikan fenitoin15mg/kgBB.
5. Menilai tingkat keparahan : CKR,CKS,CKB6.Pada semua pasien dengan cedera kepala
dan/atau leher,lakukan fototulang belakang servikal ( proyeksi A-P,lateral dan
odontoid ),kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh keservikal C1C7normal7.Pada semua pasien dg cedera kepala sedang dan berat :- Pasang infus dgn
larutan normal salin ( Nacl 0,9% ) atau RL cairanisotonis lebih efektif mengganti volume
intravaskular daripada cairanhipotonis dan larutan ini tdk menambah edema cerebriLakukan pemeriksaan : Ht, periksa darah perifer lengkap, trombosit, kimia darah. Lakukan
CT scanPasien dgn CKR, CKS, CKB harusn dievaluasi adanya :1.Hematoma
epidural2.Darah dalam sub arachnoid dan intraventrikel3.Kontusio dan perdarahan
jaringan otak 4.Edema cerebri5.Pergeseran garis tengah6.Fraktur kranium8.Pada pasien yg
koma ( skor GCS <8) atau pasien dgn tanda-tanda herniasilakukan : Elevasi kepala 30,
Hiperventilasi, Berikan manitol 20% 1gr/kgBB intravena dlm 20-30 menit. Dosis ulangan
dapat diberikan 4-6 jam kemudian yaitu sebesar dosis semulasetiap 6 jam sampai
maksimal 48 jam I- Pasang kateter foley-Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi opoerasi
(hematom epidural besar,hematom sub dural,cedera kepala terbuka,fraktur impresi >1
diplo).
H. Nursing Care Plaing

Data dasar pengkajian pasien tergantung tipe,lokasi dan keparahan cederadan mungkin di
persulit oleh cedera tambahan pada organ vitala.
1. Aktifitas dan istirahat
Gejala : merasa lemah,lelah,kaku hilang keseimbangan
Tanda :
a. Perubahan kesadaran, letargi
b. Hemiparese
c. ataksia cara berjalan tidak tegap
d. masalah dlm keseimbangan
e. cedera/trauma ortopedi
f. kehilangan tonus otot
2. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal, Perubahan frekuensi jantung (bradikardia,
takikardia yg diselingi bradikardia disritmiac.
3. Integritas ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresid.
4. Eliminasi
Gejala : Inkontensia kandung kemih/usus mengalami gangguanfungsie.
5. Makanan/cairan
Gejala : mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda : muntah, gangguan menelanf.
6. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope,
tinitus, kehilangan pendengaran, Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya,
diplopia, kehilangan sebagain lapang pandang, gangguan pengecapan dan penciuman
Tanda : Perubahan kesadran bisa sampai koma, Perubahan status mental, Perubahan pupil,
Kehilangan penginderaan, Wajah tdk simetris, Genggaman lemah tidak seimbang,
Kehilangfan sensasi sebagian tubuhg.
7. Nyeri/kenyamanan
Gejala : sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yg berbeda biasanya lama
Tanda : Wajah menyeringai,respon menarik pada ransangan nyeri yg hebat, merintihh.
8. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola nafas, nafas berbunyi, stridor, tersedak,ronkhi,mengii.
9. Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/dislokasi,gangguan penglihatan
10. Kulit : laserasi,abrasi,perubahan warna, tanda batledi sekitar telinga, adanya aliran cairan
dari telinga atau hidung, Gangguan kognitif, Gangguan rentang gerak, Demam

I.

Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

DX 1 : Resiko tinggi peningkatan TIK yang berhubungan dengan desak ruang sekunder
dari kompresi korteks serebri dari adanya perdarahan baik bersifat intraserebral hematoma,
subdural hematoma, dan epidural hematoma.
Tujuan : dalam waktu 2x24 jam tidak terjadi peningkatan TIK pada klien.
Kriteria hasil : klien tidak gelisah, klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual-mual dan
muntah, GCS 4, 5, 6, tidak terdapat papiledema. TTV dalam batas normal.
Intervensi
Rasionalisasi
Mandiri
Deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi,
Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan mengkaji
individu/penyebab koma/penurunan perfusi kegagalan
jaringan

dan

kemungkinan

status
untuk

neurologis/tanda-tanda
menentukan

perawatan

penyebab kegawatan atau tindakan pembedahan.

peningkatan TIK.
Memonitor tanda-tanda vital tiap 4 jam

Suatu keadaan normal bila sirkulasi serebral

terpelihara dengan baik atau fluktuasi ditandai
dengan tekanan darah sistemik, penurunan dari
autoregulator kebanyakan merupakan tanda
penurunan difusi local vaskularisasi darah
serebral. Dengan peningkatan tekanan darah
(diastolic) maka dibarengi dengan peningkatan
tekanan

darah

peningkatan

intrakrinial.

tekanan

darah,

Adanya
bradikardi,

disritmia, dispnea merupakan tanda terjadinya

peningkatan TIK.
Evaluasi pupil, amati ukuran, ketajaman, Reaksi pupil dan pergerakan kembali dari bola
dan reaksi terhadap cahaya.

mata

merupakan

tanda

dari

gangguan

nervus/saraf jika batang otak terkoyak. Reaksi

pupil

diatur

oleh

(okulomotorik)
keseimbangan

saraf

yang
antara

III

cranial

menunjukkan
parasimpatis

dan

simpatis. Respon terhadap cahaya merupakan

kombinasi fungsi dari saraf cranial II dan III.
Monitor temperatur dan pengaturan suhu Panas merupakan refleks dari hipotalamus.
lingkungan.

Peningkatan kebutuhan metabolism dan O 2

akan

menunjang

peningkatan

(Intracranial Pressure).

TIK/ICP

Pertahankan kepala/leher pada posisi yang Perubahan

kepala

pada

satu

sisi

dapat

netral, usahakan dengan sedikit bantal. menimbulkan penekanan pada vena jugularis
Hindari penggunaan bantal yang tinggi pada dan
kepala.

menghambat

aliran

darah

otak

(menghambat drainase pada vena serebral),

untuk

itu

dapat

meningkatkan

intracranial.
Berikan periode istirahat antara tindakan Tindakan
yang
perawatan dan batasi lamanya prosedur.

tekanan

terus-menerus

dapat

meningkatkan TIK oleh efek rangsangan

kumulatif.
Kurangi rangsangan ekstra dan berikan rasa Memberikan suasana yang tenang (colming
nyaman

seperti

masase

punggung, effect) dapat mengurangi respons psikologis

lingkungan yang tenang. Sentuhan yang dan

memberikan

istirahat

untuk

ramah, dan suasana / pembicaraan yang mempertahankan TIK yang rendah.

tidak gaduh.
Cegah/hindarkan

terjadinya

valsava Mengurangi

tekanan

maneuver.

intraabdominal

Bantu klien jika batuk, muntah.

peningkatan TIK.
Aktivitas
ini

intratorakal

sehingga
dapat

intrathorakal/tekanan

dalam

dan

menghindari
meningkatkan
thoraks

dan

tekanan dalam abdomen dimana aktivitas ini

dapat meningkatkan tekanan TIK.
Kaji peningkatan istirahat dan tingkat laku. Tingkah nonverbal ini dapat merupakan
indikasi peningkatan TIK atau memberikan
refleks nyeri dimana klien tidak mampu
mengungkapkan keluhan secara verbal, nyeri
yang tidak menurun dapat meningkatkan TIK.
Palpasi pada pembesaran/pelebaran bladder, Dapat meningkatkan repons otomatis yang
pertahankan drainase urine secara paten jika potensial menaikkan TIK.
di gunakan dan juga monitor terdapatnya
konstipasi.
Berikan penjelasan pada klien (jika sadar) Meningkatkan

kerja

dan keluarga tentang sebab-sebab TIK meningakatkan

perawatan

meningkat.
Observasi tingkat kesadaran dengan GCS.

mengurangi kecemasan.
Perubahan
kesadaran

sama
klien

dalam
dan

menunjukkan

peningkatan TIK dan berguna menentukan

lokasi dan perkembangan penyakit.

Kolaborasi :
Pemberian O2 sesuai indikasi.

Mengurangi

hipoksemia,

dimana

dapat

meningkatkan vasodilatasi serebral, volume

darah, dan menaikkan TIK.
Kolaborasi untuk tindakan operatif evakuasi Tindakan pembedahan untuk evakuasi darah
darah dari dalam intracranial.

dilakukan bila kemungkinan terdapat tandatanda deficit neurologis yang menandakan

Berikan cairan intravena sesuai indikasi.

peningkatan ntrakranial.
Pemberian cairan mungkin di inginkan untuk
mengurangi

edema

serebral,

peningkatan

minimum pada pembuluh darah, tekanan darah

dan TIK.
Berikan obat osmosis diuretic contohnya : Diuretic mungkin digunakan pada fase akut
manitol, furoscide.

untuk mengalirkan air dari sel otak dan

mengurangi edema serebral dan TIK.

Berikan steroid contohnya : dexamethason, Untuk menurunkan inflamasi (radang) dan
methyl prenidsolon.
mengurangi edema jaringan.
Berikan analgesic narkotik contoh : kodein. Mungkin di indikasikan untuk mengurangi
nyeri dan obat ini berefek negatif pada TIK
tetapi dapat digunakan dengan tujuan untuk
Berikan

antipiretik

contohnya

mencegah dan menurunkan sensasi nyeri.

: Mengurangi/mengontrol hari dan pada

asetaminofen.
metabolisme serebral/oksigen yang diinginkan.
Monitor hasil laboratorium sesuai dengan Membantu memberikan informasi tentang
indikasi seperti prothrombin, LED.

efektifitas pemberian obat.

DX 2 : Ketidakefektifnya pola pernapasan yang berhubungan dengan depresi pusat

pernapasan, kelemahan otot-otot pernapasan, ekspansi paru yang tidak maksimal karena
trauma, dan perubahan perbandingan O2 dengan CO2, kegagalan ventilator.
Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam setelah intervensi adanya peningkatan, pola napas kembali
efektif.
Kriteria hasil : Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif, mengalami perbaikan
pertukaran gas-gas pada paru, adaptif mengatasi faktor-faktor penyebab.
Intervensi
Rasionalisasi
Berikan posisi yang nyaman, biasanya Meningkatkan
inspirasi

maksimal,

dengan peninggian kepala tempat tidur. meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi pada
Balik kesisi yang sakit. Dorong klien untuk sisi yang tidak sakit.
duduk sebanyak mungkin.
Observasi fungsi pernapasan, dispnea, atau Distress pernapasan dan perubahan pada tanda
perubahan tanda-tanda vital.

vital dapat terjadi sebagai akibat stress

fisiologi dan nyeri atau dapat menunujukkan

terjadinya syok sehubungan dengan hipoksia.

Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut Pengetahuan apa yang diharapkan dapat
dilakukan untuk menjamin keamanan.

mengembangkan kepatuhan klien terhadap

rencana terapeutik.
Jelaskan pada klien tentang etiologi/factor Pengetahuan apa yang diharapkan dapat
pencetus adanya sesak atau kolaps paru- mengurangi ansietas dan mengembangkan
paru.
kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik.
Pertahankan perilaku tenang, bantu klien Membantu klien mengalami efek fisiologi
untuk control diri dengan menggunakan hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai
pernapasan lebih lambat dan dalam.

ketakutan/ansietas.

Periksalah alarm pada ventilator sebelum Ventilator yang memiliki alarm yang bias
difungsikan. Jangan mematikan alarm.
Tarulah

kantung

resusitasi

dilihat dan didengar misalnya alarm kadar

oksigen, tinggi/rendahnya tekanan oksigen.

disamping Kantung resusitasi/manual ventilasi sangat

tempat tidur dan manual ventilasi untuk berguna

sewaktu-waktu dapat digunakan.
Bantulah

klien

untuk

untuk

mempertahankan

fungsi

pernapasan jika terjadi gangguan pada alat

ventilator secara mendadak.
mengontrol Melatih klien untuk mengatur napas seperti

pernapasan jika ventilator tiba-tiba berhenti. napas dalam, napas pelan, napas perut,
pengaturan posisi, dan teknik relaksasi dapat
membantu memaksimalkan fungsi dan system
pernapasan.
Perhatikan letak dan fungsi ventilator secara Memerhatikan letak dan fungsi ventilator
rutin.
Pengecekan

sebagai kesiapan perawat dalam memberikan

konsentrasi

oksigen, tindakan pada penyakit primer setelah menilai

memeriksa tekanan oksigen dalam tabung, hasil diagnostik dan menyediakan sebagai
monitor manometer untuk menganalisis cadangan.
batas/kadar oksigen.
Mengkaji tidal volume (10-15 ml/kg).

periksa fungsi spirometer.

Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk

Dengan dokter, radiologi, dan fisioterapi.

mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas

Pemberian antibiotik.

pengembangan parunya.

Pemberian analgesic.
Fisioterapi dada.
Konsul foto thoraks.

DX 3 : Tidak efektif bersihan jalan napas yang berhubungan dengan adanya jalan napas
buatan pada trakea, peningkatan sekresi sekret, dan ketidakmampuan batuk/batuk efektif
sekunder akibat nyeri dan keletihan.
Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam terdapat perilaku peningkatan keefektifan jalan napas.
Kriteria hasil : Bunyi napas terdengar bersih, ronkhi tidak terdengar, tracheal tube bebas
sumbatan, menunjukkan batuk yang efektif, tidak ada lagi penumpukan sekret di saluran
pernapasan.
Intervensi
Kaji keadaan jalan napas

Rasionalisasi
Obstruksi mungkin dapat disebabkan oleh
akumulasi

sekret,

sisa

cairan

mucus,

perdarahan, bronkhospasme, dan/atau posisi

dari

endotracheal/tracheostomy

tube

yang

berubah.
Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi Pergerakan dada yang simetris dengan suara
suara napas pada kedua paru (bilateral).

napas yang keluar dari paru-paru menandakan

jalan napas tidak terganggu. Saluran napas
bagian bawah tersumbat dapat terjadi pada
pneumonia/atelektasis

akan

menimbulkan

perubahan suara napas seperti ronkhi atau

wheezing.
Monitor letak/posisi endotracheal tube. Beri Endotracheal tube dapat saja masuk ke dalam
tanda batas bibir.

bronchus kanan, menyebabkan obstruksi jalan

Lekatkan tube secara hati-hati dengan napas ke paru-paru kanan dan mengakibatkan
memakai perekat khusus.
Mohon

bantuan

perawat

klien mengalami pneumothoraks.

lain

ketika

memasang dan mengatur posisi tube.

Catat adanya batuk, bertambahnya sesak Selama intubasiklien mengalami refleks batuk
napas, suara alarm dari ventilator karena yang tidak efektif, atau klien akan mengalami
tekanan yang tinggi, pengeluaran sekret kelemahan

otot-otot

pernapasan

melalui endotracheal/tracheostomy tube, (neuromuscular/neurosensorik), keterlambatan

bertambahnya bunyi ronkhi.

untuk batuk. Semua klien tergantung dari

alternatif yang dilakukan seperti mengisap

Lakukan

penghisapan

lender

lender dari jalan napas.

jika Pengisapan lendir tidak selamanya dilakukan

diperlukan, batasi durasi pengisapan dengan terus-menerus,

dan

durasinya

pun

dapat

15 detik atau lebih. Gunakan kateter dikurangi untuk mencegah bahaya hipoksia.
pengisap yang sesuai, cairan fisiologis Diameter kateter pengisap tidak boleh lebih
steril.

dari 50% diameter endotracheal/tracheostomy

Berikan oksigen 100% sebelum dilakukan tube untuk mencegah hipoksia.

pengisapan

dengan

ambu

bag Dengan

(hiperventilasi).

membuat

hiperventilasi

melalui

pemberian oksigen 100% dapat mencegah

terjadinya

atelektasis

dan

mengurangi

terjadinya hipoksia.
Anjurkan klien mengenai tekhik batuk Batuk yang efektif dapat mengeluarkan sekret
selama pengisapan seperti waktu bernapas dari saluran napas.
panjang, batuk kuat, bersin jika ada
indikasi.
Atur/ubah posisi klien secara teratur (tiap Mengatur pengeluaran sekret dan ventilasi
2jam).
Berikan

segmen
minum

hangat

jika

paru-paru,

mengurangi

risiko

atelektasis.
keadaan Membantu pengenceran sekret, mempermudah

memungkinkan.
pengeluaran sekret.
Jelaskan kepada klien tentang kegunaan Pengetahuan yang diharapkan akan membantu

batuk

efektif

dan

mengapa

terdapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap

penumpukan sekret di saluran pernapasan. rencana terapeutik.

Ajarkan klien tentang metode yang tepat Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan
untuk pengontrolan batuk.
dan tidak efektif, dapat menyebabkan frustasi.
Napas dalam dan perlahan saat duduk Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
setegak mungkin.
Lakukan pernapasan diafragma.

Pernapasan diafragma menurunkan frekuensi

napas dan meningkatkan ventilasi alveolar.

Tahap napas selama 3-5 detik kemudian Meningkatkan volume udara dalam paru,
secara

perlahan-lahan,

dikeluarkan mempermudah pengeluaran sekresi sekret.

sebanyak mungkin melalui mulut.

Lakukan napas kedua, tahan, dan batukkan Pengkajian

ini

membantu

mengevaluasi

dari dada dengan melakukan 2 batuk keefektifan upaya batuk klien.

pendek dan kuat.
Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien Sekresi kental sulit untuk di encerkan dan
batuk.

dapat menyebabkan sumbatan mucus, yang

mengarah pada atelektasis.

Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan Untuk menghindari pengentalan dari sekret
viskositas
hidrasi

sekresi.
yang

adekuat;

mempertahankan atau mosa pada saluran napas pada bagian atas.

meningkatkan

masukan cairan 1000-1500 cc/hari bila

tidak ada kontraindikasi.
Dorong atau berikan perawatan mulut yang Higine mulut yang baik meningkatkan rasa
baik setelah batuk.
kesejahteraan dan mencegah bau mulut.
Kolaborasi dengan dokter, radiologi, dan Ekspektoran
untuk
memudahkan
fisioterapi.

mengeluarkan

lendir

dan

mengevaluasi

Pemberian ekspektoran.

perbaikan kondisi klien atas pengembangan

Pemberian antibiotic.

parunya.

Fisioterapi dada.
Konsul foto thoraks.
Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi Mengatur ventilasi segmen paru-paru dan
seperti

postural

drainage, pengeluaran sekret.

perkusi/penepukan.
Berikan obat-obat bronchodilator sesuai Mengatur ventilasi dan melepaskan sekret
indikasi

seperti

aminophilin,

meta- karena relaksasi muscle/bronchospasme.

proterenol sulfat (alupent), adoetharine

hydrochloride (bronkosol).
DX 4 : Nyeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot
sekunder.
Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam nyeri berkurang/hilang.
Kriteria hasil : Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi, dapat
mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri, klien tidak gelisah.
Intervensi
Rasional
Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan Pendekatan dengan menggunakan relaksasi
pereda nyeri nonfarmakologi dan non- dan
invasif.

nonfarmakologi

lainnya

telah

menunujukkan keefektifan dalam mengurangi

nyeri.

Ajarkan relaksasi :
Teknik-teknik
ketegangan

untuk
otot

rangka,

menurunkan Akan melansarkan peredaran darah sehingga

yang

dapat kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi dan

menurunkan intensitas nyeri dan juga akan mengurangi nyerinya.

tingkatkan relaksasi masase.
Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut. Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal
yang menyenangkan.
Berikan kesempatan waktu istirahat bala Istirahat akan merelaksasikan semua jaringan
terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman sehingga akan meningkatkan kenyamanan.
misalnya ketika tidur, belakangnya dipasang
bantal kecil.
Tingkatkan pengetahuan tentang penyebab Pengkajian yang optimal akan memberikan
nyeri dan respons motorik klien, 30 menit perawat data yang objektif untuk mencegah
setelah pemberian obat analgesic untuk kemungkinan

komplikasi

dan

melakukan

mengkaji efektivitasnya serta setiap 1-2 jam intervensi yang tepat.

setelah tindakan perawatan selama 1-2 hari.
Kolaborasi dengan dokter, pemberian Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga
analgetik.

nyeri akan berkurang.

DX 5 : Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah

(nemongi, nemotuma), edema serebral ; penurunan TD sistemik / hipoksia.
Tujuan : Dalam waktu 2x24 jam fungsi serebral membaik, penurunan fungsi neurologis
dapat d minimalkan /distabilkan.
Kriteria hasil : mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan

motorik/sensorik, mendemonstrasikan vital sign yang stabil dan tidak ada tanda-tanda
peningktan TIK,
Intervensi
Kaji ulang tanda-tanda vital

Rasional
Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat

klien dan status relirologis klien

kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan

bermanfaat dalam menentukan lokasi,

Monitor tekanan darah, catat adanya

perluasan dan perkembangankerusakan ssp.

Peningkatan tekanan darah sistemik yang

hipertensi sistolik secara teratur dan

diikuti penurunan tekanan darah distolik (nadi

tekanan nadi yang makin berat, obs, ht,

yang

pada klien yang mengalami trauma

membesar) merupakan tanda terjadinya

multiple.

peningkatan TIK, juga diikuti ( yang

berhubungan
dengan trauma kesadaran.Hipovolumia/ Ht
(yang berhubungan dengan trauma multiples)
dapat

Monitor Heart Rate, catat adanya

mengakibatkan kerusakan / iskemik serebral.

Perubahan pada ritme (paling sering

bradikardi, takikardi atau bentuk disritmia

bradikardia) dan disritmia dapat timbul yang

lainya.

encerminkan
adanya depresi / trauma pada batang otak pada
pasien yang tidak mempunyai kelainan jantung

Monitor pernafasan meliputi pola dan

sebelumnya.
Nafas tidak teratur menunjukkan adanya

ritme, seperti periode apnea setelah

gangguan

hiperventilasi

serebral/ peningkatan TIK dan memerlukan

(pernafasan cheyne stokes).

intervensi lebih lanjut termasuk kemungkinan

Kaji perubahan pada penglihatan

dukungan nafas buatan.

Gangguan penglihatan dapat diakibatkan oleh

( penglihatan kabur, ganda, lap. Pandang

kerusakan mikroskopik pada otak,

menyempit

merupakan konsekuensi terhadap keamanan

dan kedalaman persepsi.

Pertahankan kepala / leher pada posisi

dan juga akan mempngaruhi pilihan intervensi

Kepala yang miring pada salah satu sisi

tengah/ pada posisi netral. Sokong dengan

menekan vena jugularis dan menghambat

handuk kecil /

aliran darah lain yang selanjutnya akan

bantal kecil. Hindari pemakaian bantal

meningkat TIK.

besar pada kepala

Kolaborasi Tinggikan kepala pasien 15

Meningkatkan aliran balik vena dari kepala,

45o sesuai indikasi / yang dapat ditoleransi. sehingga mengurangi kongesti dan edema
/ resiko terjadinya peningkatan TIK.
Kolaborasi pemberian O2 tambahan sesuai Menurunkan hipoksemia yang mana dapat
indikasi

menaikkan vasodilatasi dan vol darah serebral

yang meningkatkan TIK.

Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi : Untuk menurunkan air dari sel otak,
- Diuretik

menurunkan edema otak

- Steroid

TIK.

- Analgetik sedang
- Sedatif

Menurunkan inflasi, yang

selanjutnya menurunkan edema
jaringan.
Menghilangkan nyeri dan dapat berakibat
pada TIK tetapi harus digunakan dengan hasil
untuk mencegah gangguan
pernafasan.
Untuk mengendalikan
kegelisahan agitas

DX 6 : gangguan nutrisi : kurang dari kbutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan

kemampuan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan metabolisme.
Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.
Kriteria hasil : mengerti tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh, memperlihatkan kenaikan
berat badan sesuai dengan pemeriksaan laboratorium.
Intervensi
Rasional
Mandiri
Klien dengan tracheostomy tube mungkin
Evaluasi kemampuan makan klien

sulit untuk makan, tetapi klien dengan

endotracheal tube dapat menggunakan mag

Observasi/timbang berat badan jika

slang atau memberi makanan parenteral.

Tanda kehilangan berat badan (7-10%) dan

memungkinkan.

kekurangan intake nutrisi menunjang

terjadinya masalah katabolisme, kandungan
glikogen dalam otot, dan kepekaan terhadap

pemasangan ventilator.
Catat pemasukan peroral jika diindikasikan. Nafsu makan biasanya berkurang dan nutrisi
anjurkan klien untuk makan

yang masuk pun berkurang. menganjurkan

klien memilih makanan yang di senangi dapat
dimakan ( bila sesuai anjuran).
Mencegah terjadinya kelelahan, memudahkan

Berikan makanan kecil dan lunak

masuknya makanan, dan mencegah gangguan

pada lambung.
Diet tinggi kalori, protein, karbohidrat sangat

Kolaborasi

Aturlah diet yang diberikan sesuaii keadaan diperlukan selama pemasangan ventilator
klien

untuk mempertahankan fungsi otot-otot

respirasi. karbohidrat dapat berperan dan
penggunaan lemak meningkat untuk
mencegah terjadinya produksi co2 dan

Lakukan pemeriksaan laboratorium yang

pengaturan sisa respirasi.

Memberikan informasi yang tepat tentang

diindikasikan seperti serum,

keadaan nutrisi yang dibutuhkan klien.

transverin,BUN/kreatinin dan glukosa.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E.1999.Rencana Asuhan Keperawatan ed-3. Jakarta : EGC

Muttaqin, Arif.2008.Buku Ajar asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
sistem persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Smeltzer, Suzanne C.2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol 3 ed-8.
Jakarta : EGC
http://www.scribd.com/doc/20357839/Cedera-Kepala
http://asuhan-keperawatan-yuli.blogspot.com/2009/11/laporan-pendahuluan-cederakepala.html